Terminalidade, morte e luto

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Letícia Wilke Franco Martins 
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TANATOLOGIA
Maior desenvolvimento da tanatologia após as guerras mundiais (Hermann Feifel, 1959 – The meaning of dead).
Kübler-Ross e Sauders (déc 60) – trabalho com pacientes em estado terminal.
(KOVÁCS, 2008)
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TANATOLOGIA
Dificuldades na pesquisa:
Quantificação dos dados (déc 80)
Redução da profundidade da discussão
Morte como tabu
= mecanismo de defesa dos pesquisadores
(KOVÁCS, 2008)
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TANATOLOGIA
Wilma Torres foi a primeira psicóloga brasileira que se dedicou à sistematização da área no Brasil (RJ)
1980 – Livro Psicologia e morte.
Maria Júlia Kovács (USP)
Desde 1987 estudando a morte e o morrer.
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A pesquisa sobre a morte e suas dificuldades
Kübler-Ross
“A estranha”
“assunto doentio”
“exploração e violência para com os pacientes”
“O profissional de saúde mental deve ser suficientemente criativo para encontrar táticas que permitam enfrentar situações aparentemente inabordáveis com colegas, pacientes e familiares” (CASSORLA In BOTEGA, p. 418, 2002).
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Os estágios de Kübler-Ross
Existência de padrões de fantasias, comportamentos, ansiedades e defesas utilizados pelo paciente ante a ameaça de morte.
Agrupou em cinco estágios pelos quais os pacientes passam desde que se afirma o mau prognóstico.
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Os estágios de Kübler-Ross
NEGAÇÃO
RAIVA
NEGOCIAÇÃO
DEPRESSÃO
ACEITAÇÃO
Não necessariamente em ordem.
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Negação
Costuma ser o primeiro mecanismo utilizado;
Recusar o contato com o fato 
= não promover sofrimento e turbulência emocional;
Pode impedir uma desestruturação mental 
= o mundo interno ganha tempo
Negações mais intensas nos pacientes que utilizam predominantemente mecanismos de cisão e identificação projetiva (posição esquizoparanóide).
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Raiva
Quando o paciente não pode mais negar, ou se o impacto sentido foi tão grande que a negação se tornou impossível, ele se sente tomado pelo ódio, pode apresentar condutas violentas, mostra-se agressivo e opositor. Pode recusar-se a efetuar procedimentos médicos.
= dificuldades para a família e para a equipe.
Questões básicas: “por que eu?”, “por que agora?”
Necessidade de encontrar responsáveis
= brigas consigo, com Deus.
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Negociação
O paciente tenta efetuar barganhas que lhe possibilitem manter uma visão não totalmente realística dos fatos, apesar de já terem começado a aceitar a realidade.
Neste estágio mesclam-se vários mecanismos, como projeção, idealização, negação maníaca, revisão e tentativas de anulação de culpas, tendências à reparação, etc.
Somente é possível em pessoas que já estão alcançando algum contato razoável com a realidade.
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Depressão
Nesse estágio a pessoa está elaborando lutos.
O paciente apresenta-se retraído, triste, sofrendo intensamente e evita contato com pessoas que não respeitem seu momento. Mas necessita muito de companhia, de alguém sensível que o acompanhe nesse estágio, mas sem invadi-lo ou pertubá-lo.
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Aceitação
Chegam a esse estágio pacientes que superaram os anteriores.
A chance disso ocorrer é maior se tiverem ajuda durante todo o processo.
Pode manifestar-se uma grande paz e tranquilidade. O paciente parece desligado, dorme bastante, como que repousando de um sofrido processo.
Será o apoio emocional que lhes permitirá chegar a esse estágio, caso não tenham recursos próprios.
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A percepção da morte nas crianças
Grande capacidade de observação;
Pode expressar em palavras, mas pode não ser compreendida;
O adulto mente acreditando defender a criança do sofrimento;
Acha que a criança não vai entender;
Confunde a sua dor com a explicação da situação.
Sua angústia pode ser expressada por sintomas ou dificuldades de conduta.
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A morte da criança desperta no adulto a ansiedade de alguém que morre sem ter-se realizado;
A morte dos pais ou de um irmão é uma grande dor para uma criança e falar nela não é aumentar o sofrimento
A verdade alivia o sofrimento e ajuda a elaborar a perda
O mais importante é esclarecer que aquela pessoa não vai mais voltar, que não poderá vê-la de novo.
Uso de fantasias e representações (céu, estrelas, anjos...) ajudam depois, mas antes ela precisa estar consciente de que a morte não tem volta.
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O ocultamento da morte dificulta o trabalho do luto, transtorna seu desenvolvimento e perturba o vínculo da criança com o mundo adulto. 
E o terapeuta, como fica?
A primeira reação à perda de um ente amado é a negação, porém ocultando, o adulto ajuda essa negação e dificulta a passagem pelas outras fases de elaboração do luto.
Querer morrer é uma reação comum = seguir o destino do objeto
Microssuicídios: se colocar em perigo, parar de comer, distúrbios do sono.
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Luto
Parkes (1987)
Perdas afetam estruturas de significado na vida – profunda transição existencial.
Efeitos do processo de luto no sistema imunológico – sintomas do luto ≠ patologias.
Diferenças nas respostas do luto (gênero, parentesco e quanto ao tipo de morte).
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Luto
Rando (1992)
Processos importantes para a elaboração do luto:
Reconhecer o luto;
Reagir à separação;
Recolher e re-vivenciar as experiências com a pessoas perdida;
Abandonar ou se desligar de relações antigas;
Reajustar-se a uma nova situação;
Reinvestir energia em novas relações.
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Luto complicado
Kastenbaum (1969)
 
 número de idosos
Muitos apresentam fatores de risco para o luto complicado (problemas financeiros, isolamento, doenças graves)
Somados à perda de um filho, por exemplo.
SOBRECARGA DE LUTOS
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Luto complicado
Rando (1992)
É necessária cuidadosa avaliação. É fundamental:
Identificar fatores de risco;
Delinear tendências sócio-culturais e que possam exarcebá-las;
Observar o que é necessário ser trabalhado para se evitar um luto complicado.
Ficar atento a processos de negação e repressão ligadas à perda e à dor. 
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Luto não autorizado
Aborto
Adultério
AIDS
Adolescentes costumam não ter seu luto reconhecido.
Se isolam ou se retraem dando a ideia equivocada de que não estão envolvidos com a situação.
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A Espiritualidade e a Psicologia
Espiritualidade 
Transcendência
Compreensão do sentido da vida
Religiosidade intrínseca
contemplação e reflexão sobre as experiências da vida.
Espiritualidade pode envolver, além disso, um sistema de crenças, por vezes ligadas às religiões tradicionais, mas antes de tudo, em nosso ponto de vista, tem um elemento fundamental de construção do próprio sujeito.
(KOVÁCS, 2007)
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A Espiritualidade e a Psicologia
A fé faz parte das religiões tradicionais e da busca pessoal pela religiosidade e pode passar por vários estágios. A fé está vinculada à força espiritual e à busca em acreditar num sentido maior. 
Segundo Fowler (1992), a fé tem relação com a vivência existencial, tendo, por isto, uma tonalidade mais subjetiva.
“É transformar a imagem de um graveto que é levado pela correnteza, para um graveto que se conduz na correnteza” (Breitbart, 2003). 
(KOVÁCS, 2007)
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A Espiritualidade e a Psicologia
O caminho deve ser trilhado pela pessoa com suas próprias descobertas. Não pode ser induzido, forçado, mas pode sim ser estimulado (KOVÁCS, 2007).
CASO
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Cuidados paliativos
A Organização Mundial da Saúde (1990/2002) define Cuidados Paliativos como: Cuidados ativos totais de pacientes cuja doença não responde mais ao tratamento curativo. Controle da dor e de outros sintomas e problemas de ordem psicológica, social e espiritual são prioritários. O objetivo dos cuidados paliativos é proporcionar a melhor qualidade de vida para os pacientes e familiares.
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Cuidados paliativos
IDADE MÉDIA
Hospices
Pallium
SÉC XX
Possibilidade de re-humanização do morrer;
A morte deixa de ser algo a ser combatido e volta a ser vista como parte do processode vida;
No adoecimento, os tratamentos devem visar à qualidade dessa vida e ao bem-estar da pessoa, mesmo quando a cura não é possível.
(BORGES et al, 2006)
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Na Região Sul
Grupo Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico – GISTO; no Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba, Paraná;
Grupo Interdisciplinar de Estudo da Dor Oncológica – GIEDO, em 1986, em Florianópolis, Santa Catarina.
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