Resumão Prática - Cuidar 3

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Elaborado por: Edwallace A. de Amorim em 04.10.2013 - xakals@hotmail.com - www.xakals.com.br 
RESUMÃO AV1 – SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR 3/PRÁTICA 
Autor: Edwallace A. Amorim – 01.10.2013 
PROCEDIMENTOS E EVOLUÇÕES 
 
1. SNG – SONDA NASOGÁSTRICA: 
OBSERVAÇÕES: 
 Procedimento não estéril. 
 Indicações: lavagem e descompressão gástrica. (Não se usa mais para alimentação). 
 Pode ser ABERTA: drenar líquidos ou ar intra-gástricos. 
 Pode ser FECHADA: coleta de secreção para exames. 
 Contraindicações: desvio de septo, adenoide, trauma de base de crânio, complicações no trato gastrointestinal. 
 Execução do procedimento: Enfermeiros. 
 
MATERIAIS: 
1) Luvas de procedimento; 
2) SNG calibre: Drenagem: 14 a 22; 
3) Seringa de 20 ml; 
4) Estetoscópio; 
5) Lubrificante gel hidrossolúvel (anestésico); 
6) Gaze e Solução desengordurante (SF ou Benjoin); 
7) Toalha, lenço de papel; 
8) Cuba rim; 
9) Esparadrapo hipoalérgico; 
10) Coletor de drenagem, se necessário. 
 
PROCEDIMENTO: 
1) Olhar prontuário e conferir a prescrição médica. 
2) Lavar as mãos. 
3) Reunir o material. 
4) Promover privacidade. 
5) Preparar o esparadrapo para a marcação e para fixação da sonda. 
6) Calçar as luvas de procedimento. 
7) Identificar-se e explicar o procedimento ao paciente 
8) Colocar o paciente em posição de fowler ou semi-fowler. 
9) Remover dentaduras se necessário; colocar cuba rim e toalhas de papel ao alcance do paciente. 
10) Selecionar o número da sonda de acordo com o diâmetro da narina do paciente e com a função da mesma. 
11) Proteger o tórax com toalha de rosto e pedir ao paciente que assue o nariz e limpe as narinas ou fazer a limpeza por ele caso não consiga. 
12) Inspecionar a melhor narina para o procedimento. 
13) Desengordurar a testa e o nariz com auxílio da gaze e soro fisiológico ou solução de benjoin. 
14) Abrir um pacote de gaze, acrescentar gel hidrossolúvel na gaze. 
15) Medir a sonda: distância do lóbulo da orelha à ponta do nariz e daí ao apêndice xifoide, marcando-a. 
 Acrescentar 5 cm abaixo deste local (não é obrigatório). 
16) Lubrificar os primeiros 8cm sonda com gel hidrossolúvel. 
17) Solicitar ao paciente que permaneça com o queixo levemente fletido em direção ao tórax, se necessário, auxiliá-lo. 
18) Observar sinais de desconforto no cliente: tosse seca, dispneia (caso esteja consciente). 
19) Introduzir a sonda pela narina do paciente fazendo movimentos para cima e para trás. 
20) Após a sonda passar pela orofaringe, solicitar ao paciente que faça movimento de deglutição (oferecer água se não houver contra-indicação). 
21) Introduzir até a marcação realizada anteriormente. 
22) Fixar a sonda no nariz do paciente com cuidado para não haver tração. 
 Fixar com esparadrapo contendo a data e hora do procedimento e trocar diariamente. 
23) Comprovar localização da sonda: 
 Introduzir de 10 a 20 ml de ar através da sonda e auscultar com estetoscópio, logo abaixo do apêndice xifoide. 
 Aspirar ar e resíduo gástrico com seringa de 20 ml e observar características do resíduo. 
 Se a SNG for para drenagem, conectar a um SNG ao coletor de sistema aberto abaixo do nível do paciente. 
 Se for para lavagem gástrica, conectar o equipo da Solução (SF) na SNG e infundir conforme prescrição medica. Em seguida desconectar 
equipo da SNG e drenar por gavagem para um frasco coletor. Repetir procedimento até liquido de retorno saia claro. 
24) Retirar as luvas. 
25) Lavar as mãos. 
26) Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar. 
27) Manter o setor em ordem. 
 
 
EVOLUÇÃO - SNG: 
Data e Hora, introduzida SNG nº 12, conforme prescrição medica, em narina (direita ou esquerda), sem resistência, com reflexo de tosse, porém 
colaborando com reflexo de deglutição possibilitando a introdução da sonda. Verificado o posicionamento da mesma através da ausculta e aspiração do 
resíduo gástrico, o mesmo apresentando coloração (amarelo, esverdeado, sanguinolenta), com aproximadamente 20ml. Ass. do Enfermeiro, COREN + 
carimbo. 
 
 
 
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2. SNE – SONDA NASOENTERAL: 
OBSERVAÇÕES: 
 Procedimento não estéril. 
 A SNE tem ponta radiopaca e fio guia interno. 
 Na mensuração deve acrescentar de 10 a 15cm abaixo do processo xifoide. 
 Indicações: administração de dietas de NE, líquidos e medicamentos. 
 Contraindicações: desvio de septo, adenoide, trauma de base de crânio, complicações no trato gastrointestinal. 
 Execução do procedimento: Enfermeiros. 
 
MATERIAIS: 
1) Luvas de procedimento; 
2) SNE calibre: Alimentação: 10 ou 12; 
3) Seringa de 20 ml; 
4) Estetoscópio; 
5) Lubrificante gel hidrossolúvel (anestésico); 
6) Gaze e Solução desengordurante (SF ou Benjoin); 
7) Toalha, lenço de papel; 
8) Cuba rim; 
9) Esparadrapo hipoalérgico; 
10) Coletor de drenagem, se necessário. 
 
PROCEDIMENTO: 
1) Olhar prontuário e conferir a prescrição médica. 
2) Lavar as mãos. 
3) Reunir o material. 
4) Promover privacidade. 
5) Preparar o esparadrapo para a marcação e para fixação da sonda. 
6) Calçar as luvas de procedimento. 
7) Identificar-se e explicar o procedimento ao paciente. 
8) Colocar o paciente em posição de fowler ou semi-fowler. 
9) Remover dentaduras se necessário; colocar cuba rim e toalhas de papel ao alcance do paciente. 
10) Selecionar o número da sonda de acordo com o diâmetro da narina do paciente e com a função da mesma. 
11) Proteger o tórax com toalha de rosto e pedir ao paciente que assue o nariz e limpe as narinas ou fazer a limpeza por ele caso não consiga. 
12) Inspecionar a melhor narina para o procedimento. 
13) Desengordurar a testa e o nariz com auxílio da gaze e soro fisiológico ou solução de benjoin. 
14) Abrir um pacote de gaze, acrescentar gel hidrossolúvel na gaze. 
15) Medir a sonda depois da ponta radiopaca: distância do lóbulo da orelha à ponta do nariz e daí ao apêndice xifoide, marcando-a. 
 Acrescentar entre 10 e 15 cm abaixo deste local. 
16) Lubrificar os primeiros 8cm sonda com gel hidrossolúvel. 
17) Solicitar ao paciente que permaneça com o queixo levemente fletido em direção ao tórax, se necessário, auxiliá-lo. 
18) Observar sinais de desconforto no cliente: tosse seca, dispneia (caso esteja consciente). 
19) Introduzir a sonda pela narina do paciente fazendo movimentos para cima e para trás. 
20) Após a sonda passar pela orofaringe, solicitar ao paciente que faça movimento de deglutição (oferecer água se não houver contra-indicação). 
21) Introduzir até a marcação realizada anteriormente. 
22) Fixar a sonda no nariz do paciente com cuidado para não haver tração. 
 Fixar com esparadrapo contendo a data e hora do procedimento e trocar diariamente. 
23) Comprovar localização da sonda: 
 Introduzir de 10 a 20 ml de ar através da sonda e auscultar com estetoscópio, logo abaixo do apêndice xifoide. 
 Aspirar ar e resíduo gástrico com seringa de 20 ml e observar características do resíduo. 
 Encaminhar paciente para realizar Raio X para confirmação do posicionamento. 
 A dieta só pode ser liberada após confirmação de posicionamento por Raio X e prescrição medica. 
 Confirmado a liberação do procedimento, retirar o fio guia, e conectar SNG a dieta. 
 Guardar fio guia identificando-o: nome completo do paciente, leito e data de nascimento. 
 Posicionar o paciente em decúbito lateral direito para facilita a progressão da sonda para o intestino; 
24) Retirar as luvas. 
25) Lavar as mãos. 
26) Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar. 
27) Manter o setor em ordem. 
 
EVOLUÇÃO - SNE: 
Data e Hora, introduzida SNE conforme prescrição medica, em narina (direita ou esquerda), sem resistência, com reflexo de tosse, porém colaborando 
com reflexo de deglutição possibilitando a introdução da sonda. Verificado o posicionamentoda mesma através da ausculta e aspiração do resíduo 
gástrico, o mesmo apresentando coloração (amarelo, esverdeado, sanguinolenta), com aproximadamente 20ml. Encaminhado o paciente para o Raio-X 
para confirmação do posicionamento. Ass. do Enfermeiro + carimbo contendo registro do COREN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. LAVAGEM INTESTINAL – ENTEROCLISMA E ENEMAS: 
OBSERVAÇÕES: 
 Pode ser: por Sonda Retal (gota a gota) ou por frasco de ENEMA. 
 Procedimento não estéril. 
 Indicações: Facilitar eliminação fecal; Administração de soluções medicamentosas; Limpeza intestinal; 
Combater a constipação; Preparo do cólon para pré-operatório, exames do trato gastrintestinal. 
 Contraindicações: Perfuração intestinal; Patologia cardíaca; Patologia renal; 
Dores abdominais acompanhadas de febre; Condição abdominal aguda de origem desconhecida. 
 Execução do procedimento: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares. 
 Obs.: Técnicos e Auxiliares só podem realizar a Lavagem Intestinal ou ENEMA desde que não haja administração de medicação. 
 
MATERIAIS: 
1) Luvas de procedimento; 
2) EPIs hospitalares (gorro, óculos, mascara e capote); 
3) Solução prescrita; 
4) Sonda retal (22 ou 24 para mulheres) (24 ou 26 para homens); 
5) Irrigador completo (com equipo); 
6) Suporte de soro; 
7) Lubrificante hidrossolúvel; 
8) Bacia com água morna e sabão; 
9) Gaze; 
10) Toalha e papel Higiênico; 
11) Lençol/ Impermeável; 
12) Comadre; 
13) Biombo, se necessário. 
 
PROCEDIMENTO: 
1) Olhar prontuário e conferir a prescrição médica. 
2) Lave as mãos; 
3) Prepare o material necessário; 
4) Identificar-se e explicar o procedimento ao paciente; 
5) Promover privacidade (biombo ou levar o paciente para o leito adequado); 
6) Posicione o cliente adequadamente (decúbito lateral esquerdo ou SIMS); 
7) Cobrir o paciente com lençol, expondo somente a área retal; 
8) Monte o sistema: bolsa de solução unida ao cateter retal e pendurar em suporte com altura de 30 a 40cm 
acima do paciente; 
9) Abra o controlador de fluxo do dispositivo, observando o gotejamento da solução na cuba rim ou comadre, 
até que saia todo o ar. 
10) Pince o cateter ou feche o controlador de fluxo inferior; 
11) Calçar luvas de procedimento, EPIs e coloque a travessa impermeável; 
12) Lubrificar os 10 a 15cm inicias da sonda retal cerca com o gel disposto em uma gaze; 
13) Afaste a região glútea do paciente com sua mão esquerda com auxílio de gazes, de modo a visualizar o ânus; 
14) Proceda a higiene do local (água morna) e faça a inspeção estática e dinâmica; 
 Se o paciente não possuir controle adequado do esfíncter, posicione-o sobre a comadre, pois não serão capazes de reter a solução. 
 Explique ao paciente que é comum haver um pouco de cólica e leve distensão abdominal. 
15) Posicionar a comadre de modo a facilitar o acesso; 
16) Avise ao paciente que procederá à introdução do cateter, pedindo para inspirar profundamente; 
17) Afaste as nádegas e introduza a sonda lentamente no ânus, cerca de: 
 (10cm - adultos e adolescentes), (5 a 7,5cm - crianças), (2,5 a 3,75cm - bebês); 
18) Abra o dispositivo mantendo o frasco pendurado 30 cm acima do ânus para permitir a administração lenta da solução e diminuir a pressão. 
19) Após a entrada de toda a solução, feche o controlador de fluxo inferior, ou pince se não houver este dispositivo; 
20) Retire cuidadosamente a sonda retal e descarte-a; 
21) Deixe o paciente na mesma posição, se possível, por 10 a 15 minutos; 
22) Leve-o até o banheiro ou coloque comadre: 
 Se o paciente for ao banheiro oriente a não da descarga; 
 Observar consistência, cor, odor, e quantidade das fezes; 
 Fazer higiene em pacientes impossibilitados; 
23) Reúna o material, despreze luvas; 
24) Lave as mãos; 
25) Proceda às anotações de enfermagem (inclusive as características das eliminações fecais); 
26) Manter o setor em ordem. 
 
SE A LAVAGEM FOR FEITA COM UM FRASCO ENEMA COM BICO: 
 Os procedimentos do (01 até 06) são iguais aos da Lavagem Intestinal; 
 Remover a tampa plástica da extremidade do frasco (o mesmo já vem lubrificado, mas pode aplicar mais gel); 
 Separar delicadamente as nádegas e localizar o ânus; 
 Proceder à limpeza do local e as inspeções estática e dinâmica; 
 Retirar o ar de dentro do frasco de ENEMA; 
 Inserir o bico delicadamente no canal anal, inclinar o frasco em direção ao umbigo; 
 Espremer o frasco de baixo para cima até que toda solução tenha entrado no reto e no cólon; 
 Retire o frasco ENEMA e descarte-o; 
 Instruir o paciente para reter a solução até sentir urgência de defecar (2 a 5 min.); 
 Os procedimentos do (16 até 20) são iguais aos da Lavagem Intestinal; 
 
CUIDADOS IMPORTANTES 
1) Obter o consentimento informado do paciente; 
2) Feche o dispositivo da sonda retal em caso de 
desconforto e dor; 
3) A infusão da solução deve ser lenta para não causar 
desconforto, espasmo e dificuldade de retenção da 
solução no cólon; 
4) O cateter retal jamais poderá ser forçado, poderá 
lesionar a mucosa retal; 
5) Quando a impactação fecal for grande que não há 
condições de realizar o procedimento de lavagem, 
as fezes deverão ser removidas com as mãos 
enluvadas e lubrificadas, ou através de 
instrumentos específicos em centro cirúrgico, 
situação essa chamada de Fecaloma. 
Elaborado por: Edwallace A. de Amorim em 04.10.2013 - xakals@hotmail.com - www.xakals.com.br 
EVOLUÇÃO – LAVAGEM INTESTINAL: 
Data e Hora, realizada a lavagem intestinal (gota a gota) conforme prescrição medica, infundido aproximadamente 450ml da solução, tempo de 
retenção de (minutos), quando o retorno fecal se fez presente apresentando características com: (consistência, odor, coloração...), sem intercorrências. 
Ass. do Enfermeiro + carimbo contendo registro do COREN. 
 
Data e Hora, realizada a lavagem intestinal (gota a gota) conforme prescrição medica, infundido aproximadamente 450ml da solução, tempo de 
retenção de (minutos), quando o retorno fecal se fez presente apresentando características com: (consistência, odor, coloração...). Paciente apresentou 
intercorrências com: (cólicas, distensão abdominal leve ou moderada) durante o procedimento. Ass. do Enfermeiro + carimbo contendo registro do 
COREN. 
 
Data e Hora, realizada a lavagem intestinal (gota a gota) conforme prescrição medica, infundido apenas 250ml da solução, devido a desconforto 
abdominal importante no paciente impossibilitando o termino do procedimento. Ass. do Enfermeiro + carimbo contendo registro do COREN. 
 
4. TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA: 
OBSERVAÇÕES: 
 Procedimento não estéril. 
 Verificar tipos de bolsa; 
 Inspecionar e avaliar aspecto do estoma e da pele periostomal quanto a: integridade, sujicidade, localização, tamanho e forma; 
 Execução do procedimento: Enfermeiros. 
 
MATERIAIS: 
1) Luvas de procedimento; 
2) EPIs hospitalares (gorro, óculos, mascara e capote); 
3) 01 bolsa própria para estoma; 
4) 01 marcador de diâmetro de estoma; 
5) 01 clamp; 
6) Tesoura; 
7) Pomada; 
8) Bacia com água morna e sabão neutro ou solução de limpeza da bolsa; 
9) Gaze e toalha; 
10) Impermeável. 
 
PROCEDIMENTO: 
1) Olhar prontuário e conferir a prescrição médica. 
2) Orientar o paciente portador de estoma quanto à troca da bolsa; 
3) Lavar as mãos; 
4) Reunir o material; 
5) Promover privacidade ao paciente; 
6) Calçar as luvas de procedimento; 
7) Colocar o impermeável na porção inferior do abdome; 
8) Preparar o equipamento (bolsa+medidor) adequadopara fazer a troca; 
9) Fazer limpeza ao redor do estoma com água morna e sabão neutro; 
10) Secar ao redor do estoma com gaze ou toalha limpa; 
11) Inspecionar localização, tamanho, forma e coloração do estoma; 
12) Fazer a mensuração do diâmetro do estoma com medidor próprio fornecido pelo fabricante; 
13) Escolher a bolsa adequada para o tipo de estoma; 
14) Recortar a bolsa na medida correta oferecida pelo medidor; 
15) Fazer encaixe da bolsa com estoma; 
16) Retirar todos os adesivos da bolsa, fixando à pele; 
17) Fechar a bolsa com clamp caso seja sistema aberto; 
18) Retirar as luvas; 
19) Lavar as mãos; 
20) Fazer as anotações de enfermagem no prontuário do paciente. 
 
EVOLUÇÃO - TROCA DE BOLSA DE COLOSTOMIA: 
Data e Hora, realizado troca de bolsa de colostomia conforme prescrição medica em (quadrante tal) sem intercorrências. Região periestomal (integra, 
hiperemiada ou com lesão), higienizada com água morna e sabão neutro. Estoma (integro, hiperemiado ou com lesão), medindo (tantos cm de 
circunferência), localizado em (flanco direito), apresentando forma (tal), normocorado e úmido. Conteúdo fecal se fez presente apresentando 
características com: (consistência, odor, coloração). Ass. do Enfermeiro + carimbo contendo registro do COREN.