retratamento endodontico

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Retratamento Endodôntico
Não-Cirúrgico
PATRÍCIA ALVAREZ RUIZ
“O retratamento endodôntico é um procedimento
realizado em um dente que recebeu uma tentativa
anterior de tratamento definitivo que resultou em
uma condição que requer um novo tratamento
endodôntico adicional para obtenção de um
resultado bem sucedido”
CARR, 2000
LOVDAAHL, GUTMANN, 1999
INDICAÇÕES
Razões 
Preventivas
Infiltração 
coronária
Colocação de novas coroas ou pinos
Não 
restauração
Retratamento Endodôntico
MACHTOU, REIT, 2006
Insucesso de 
tratamento 
anteriores
Etiologia do Insucesso Endodôntico
Fatores Locais
 Fatores microbianos
 Fatores inerentes ao 
tratamento endodôntico
 Selamento coronário
 Fatores intrínsecos
 Fatores extrínsecos
Fatores Sistêmicos
SOARES, GOLDBERG, 2002
 Idade
 Desnutrição
 Doenças crônicas
 Distúrbios hormonais
 Deficiências imunológicas
 Infecção na porção apical
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
WALTIMO, 1999; EVANS et al., 2002
 Capacidade de sobrevivência  Escassez de 
nutrientes
 Acesso aos tecidos perirradiculares
 Patogenicidade
 Número suficiente
Insucesso
SUNDE et al., 2002 – Microbiota of periapical lesions refractory 
to endodontic treatment. J Endod, v. 28, n. 4, p. 304-310, 2002.
 Microbiota diferente da infecção primária
Infecção primária
Infecção mista
Gram positivos  Gram negativos
Anaeróbias estritas
MONOINFECÇÃO
Gram positivas
Infecção persistente
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
Enterococcus faecalis
• MÖLLER et al. 1996 (29%), SUNDQVIST et al. 1998 (38%), MOLANDER et al. 1998 (69%), 
PECIULIENE 2000 (70%), HANOCK III et al. 2001 (30%)
Fungos – Candida
• SUNDQVIST et al. 1998, MOLANDER et 
al. 1998, HANOCK III et al. 2001, 
PECIULINE et al. 2001
Actinomyces radicidentis
• KALFAS et al. 2001
SIQUEIRA JR et al., 2004
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
 Microbiota resistente ao tratamento endodôntico
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
SOARES, GOLDBERG, 2002
 Crateras radiculares
ANWAR, 1900; CARLSSON, 1997; SIQUEIRA JR., VENTURIM, 1997; SOARES, GOLDBERG, 2002
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
 Biofilme bacteriano extra-radicular
 Detecção impossível
 Tratamento: cirurgia parendodôntica
BYSTRÖM, 1987 – Healing of periapical lesions of pulpless 
teeth after endodontic treatment with controlled asepsis. 
Endod Dent Traumat, v. 3, n. 2, p. 58-63, 1987.
 Tratamento endodôntico convencional de 79 dentes
com lesão periapical
 Proservação por 2 a 5 anos
 Sucesso  74,7%
Insucesso relacionado à persistência bacteriana nos 
tecidos periapicais
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
HAPPONEN, BERGENHOLTZ, 2006
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES MICROBIANOS
SOARES, GOLDBERG, 2002
 Sobreinstrumentação e sobreobturação
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES INERENTES AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Mecânicos
 Sobreinstrumentação e sobreobturação
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES INERENTES AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Mecânicos
FRIEDMAN, 2002
•  índice de sucesso
• Toxicidade ??  Materiais biocompatíveis
◦ Não induzem ou perpetuam lesão periapical
• Fracasso  Presença de infecção
◦ Selamento apical insatisfatório
◦ Percolação de fluidos  Substrato para m.o.
◦ Sobreinstrumentação  Raspas de dentina
infectada
 Subinstrumentação e subobturação  Infecção
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES INERENTES AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Mecânicos
SJÖGREN et al., 1990 – Factors affecting the long term 
results of endodontic treatment. J Endod, v. 16, n. 10, p. 
498-504, 1990.
 Instrumentação no CDC  90% de reparo
Instrumentação aquém do CDC  65% de reparo
 Obturação a 2 mm do ápice  94% de reparo
Obturação aquém de 2 mm do ápice  68% de reparo
Nível apical de instrumentação e obturação 
Índice de sucesso
 Qualidade da obturação
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES INERENTES AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Mecânicos
INGLE, 1962
• Falta de densidade da obturação 
espaço para crescimento bacteriano
• Quanto menor a densidade, maior a 
probabilidade de insucesso
SOARES, GOLDBERG, 2002
 Material obturador
 Medicação intracanal
 Substâncias irrigadoras
Biocompatibilidade
Insucesso Endodôntico – Etiologia
FATORES INERENTES AO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
 Químicos
Passagem de solução irrigadora pelo forame apical
• VANDE VISSE, BRILLIANT, 1975
• FAIRBOURN, MCWALTER, MONTGOMERY, 1987
• MCKENDRY, 1990
• AL-OMARI, DUMMER, 1995
• LOPES et al., 1997
• VANSAN et al, 1997
• REDDY, HICKS, 1998
• FERRAZ et al., 2001
• LAMBRIANIDIS, TOSOUNIDOU, TZOANOPOULOU, 2001
Insucesso Endodôntico – Etiologia
Solução irrigadora não irritante, com ação
antibacteriana e que estimule ou não
interfira no processo de reparo da região
periapical
Hipoclorito de sódio
HCT20
Insucesso Endodôntico – Etiologia
RICUCCI et al., 2000
“O selamento coronário adequado exerce
extrema relevância no resultado do tratamento
endodôntico”
SAUNDERS, SAUNDERS, 1994
Tratamento
Endodôntico
Restauração
Provisória
Sucesso
Bom Boa 81%
Bom Ruim 71%
Ruim Boa 56%
Ruim Ruim 57%
Insucesso Endodôntico – Etiologia
SELAMENTO CORONÁRIO
Insucesso Endodôntico – Etiologia
SELAMENTO CORONÁRIO
Exposição da obturação do canal à saliva
Conclusão do tratamento  Restauração 
definitiva o mais rápido possível
 TORABINEJAD et al. (1990)  24 dias
 KHAYAT et al. (1993)  25 a 28 dias
 SIQUEIRA JR. et al. (2000)  30 dias
Recontaminação
 Produtos de degeneração tecidual
• Ex: Cristais de colesterol
FATORES INTRÍNSECOS
FATORES EXTRÍNSECOS
 Reação de corpo estranho
• Cones de guta-percha (talco)
• Cones de papel (celulose)
• Alimentos
Insucesso Endodôntico – Etiologia
SOARES, GOLDBERG, 2002
 Idade
 Desnutrição
 Doenças crônicas
 Distúrbios hormonais
 Deficiências imunológicas
SOARES, GOLDBERG, 2002
FATORES SISTÊMICOS
Insucesso Endodôntico – Etiologia
HistológicosClínicos
Radiográficos
Critérios para determinação do
sucesso da terapia endodôntica
GUTMANN et al. 1999
• Sem evidência de sintomas subjetivos
• Ausência de sintomas à percussão e palpação
• Ausência de edema ou fístula
• Sem sinais de infecção
• Ausência de doença periodontal
• Mobilidade normal
• Função na arcada
• ELP normal ou espessamento insignificante
• Eliminação de rarefação perirradicular prévia
• Lâmina dura normal
• Ausência de reabsorção
Critérios clínicos e radiográficos
Critérios para determinação do sucesso da terapia endodôntica
Variação dos critérios de análise
Qualificação do avaliador   % de insucesso
Tempo de proservação  6 meses a 10 anos
Clínicos Radiográficos
Critérios para determinação do sucesso da terapia endodôntica
SOARES, GOLDBERG, 2002
• Reparação das reabsorções de cemento e dentina 
por cemento neoformado
• Reposição do osso, quando reabsorvido, por tecido 
ósseo neoformado
• Produção e inserção de novas fibras periodontais 
nos tecidos duros neoformado
• Restauração da dimensão normal do espaço do LP
• Ausência de fenômenos inflamatórios nos tecidos 
periapicais
Critérios histológicos
Critérios para determinação do sucesso da terapia endodôntica
Reparo ideal
Condições muito favoráveis
• Selamento biológico
Reparo aceitável
Condições favoráveis
• Cemento neoformado 
• Tecido conjuntivo fibroso
Ausência de reparo
Condições desfavoráveis
• Tecido cronicamente inflamado
“O controle clínico e
radiográficoperiódico é,
em última análise, o meio
que dispomos para
estabelecer o êxito ou
fracasso do tratamento
endodôntico”
LOPES, COSTA FILHO, 1987
Critérios para determinação do sucesso da terapia endodôntica
“A ausência de sintomas clínicos
não serve de parâmetro para
determinar o sucesso ou o fracasso
de um tratamento endodôntico, sem
a integração de outros fatores”
GUTMANN et al., 1999
“A determinação de êxito ou fracasso baseada
meramente em critérios radiográficos não é
aconselhada”
Critérios para determinação do sucesso da terapia endodôntica
Insucesso da terapia endodôntica
Retratamento 
Não-cirúrgico
Retratamento 
Cirúrgico
• Acesso ao canal
• Localização e situação anatômica do dente
• Envolvimento com peças protéticas (custos)
• Qualidade do tratamento endodôntico
• Envolvimento periodontal
Retratamento não-cirúrgico é a primeira opção
MACHTOU, REIT, 2006
Retratamento
Endodôntico
Não-cirúrgico
MACHTOU, REIT, 2006
 Tecnicamente complicado  Maior habilidade
 Coroas protéticas
 Canais obstruídos
 Retentores
 Materiais obturadores
insolúveis
 Instrumentos fraturados
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
“ZIP” Laceração 
Perfuração
BloqueioTransporte 
do forame
Degrau Perfuração 
apical
 Erros de procedimento
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
 Avaliar:
 História clínica
 Situação clínica atual
 Dificuldades anatômicas
 Tipo e qualidade do material obturador
 Presença de iatrogenias
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
 História clínica
 Sintomatologia prévia
 Situação anterior da polpa (vital ou necrótica)
 Formação de abscesso – presença de fístula
 Tempo decorrido do último tratamento
 Radiografias antigas para comparação
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
 Situação clínica atual
 Sintomatologia
 Imagem radiográfica sugestiva de lesão 
periapical
 Possibilidade de remoção da restauração 
coronária e/ou retenção intra-radicular
 Avaliação periodontal
 Proporção coroa-raiz
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
 Dificuldades anatômicas 
 Dentes anômalos
 Canais extremamente calcificados, curvos
 Raízes divergentes
 Canais extranumerários não tratados
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
 Favorece ocorrência de acidentes
 Tipo e qualidade do material obturador 
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
Material Obturador
 Solubilidade
 Cimentos rígidos
 Sólidos
 Tipo e qualidade do material obturador 
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
Qualidade da obturação
 Bem obturado
Mal obturado
 Limites
 Iatrogenias 
 Instrumentos e/ou brocas fraturadas
 Degraus, zips, perfurações
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
PROSSIBILIDADE DE SUCESSO DO RETRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
 Possíveis razões do fracasso do tratamento 
anterior
 Possíveis complicações
 Relação custo-benefício
 Prognóstico
http://www.purol.de/images/Anamnese_Erhebung.jpg
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico
INFORMAR AO PACIENTE
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Etapas Críticas
“Retratamento é um procedimento para remover
os materiais obturadores da cavidade pulpar e,
novamente, instrumentar (limpar e modelar) e
obturar os canais radiculares”
Glossário de Terminologia Contemporânea para Endodontia 
Associação Americana de Endodontistas, 1994
STABHOLZ et al., 1997
Retratamento
Endodôntico
Não-cirúrgico
Acesso ao canal
radicular
Nova instrumentação
Nova obturação
Acesso à área apical
Tratamento
antimicrobiano
MACHTOU, REIT, 2006
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico - Etapas
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Acesso ao Canal Radicular
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Evitar bloqueio do canal por raspas da 
restauração
 Evidência de restauração defeituosa ou 
sofrendo corrosão
 Infiltração durante o tratamento
 Invasão de microrganismos
MACHTOU, REIT, 2006
Restaurações coronárias simples
 Razões para remoção
Restaurações de resina ou amálgama devem ser 
totalmente removidas antes de iniciar o novo tratamento
MACHTOU, REIT, 2006
 Restaurações mal posicionadas  Impedem o 
acesso direto aos canais
 Localização de orifícios calcificados
 Estabelecimento de condições de restauração do 
dente, especialmente em perfurações de câmara
 Substituição prevista no plano de tratamento
Restaurações coronárias simples
 Razões para remoção
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Recente
 Bem adaptada
 Atender aos requisitos estéticos, 
funcionais e periodontais
 Acesso não a afetar severamente
 Necessária para o isolamento
Restaurações coronárias simples
 Razões para manter
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Favorecem o isolamento
 Mantêm o dente em função
 Mantêm a estética original
 Razões para manter
Restaurações coronárias complexas
BRAMANTE et al.,2003
Impedem 
visualização da 
câmara pulpar
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Abertura coronária através de coroas
 Avaliação radiográfica cuidadosa
 Usar sistema de fibra óptica
 Acesso inicial sem dique de borracha
 Estimar a profundidade de penetração
 Avisar ao paciente sobre possível fratura
 Abundante irrigação
 Dar forma expulsiva às paredes da cavidade
 Se necessário, abrir o contorno coronário além do 
acesso padrão
Cuidados
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
“ Os problemas que surgem com a obtenção do acesso
através de coroas podem ser evitados com sua remoção”
GUTMANN, LOVDAHL, 1999
 Razões para remoção
 Estabelecimento do eixo real do dente e da estrutura
coronária remanescente
 Remoção de cáries recorrentes ou ocultas
 Procura de trincas e canais extras negligenciados no
primeiro tratamento
 Diagnóstico de fraturas
 Melhorar a orientação do clínico
 Substituição prevista no plano de tratamento
Restaurações coronárias complexas
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Remoção de coroas e pontes por tração
 Impacto na coroa  Quebra do agente 
cimentante
 Saca-prótese
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Agressivo e perigoso para estrutura 
dentária  Força aplica no colo ana-
tômico da coroa  Fratura
 Desconfortável e doloroso para o 
paciente
MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de coroas e pontes por desgaste
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
BRAMANTE et al., 2003
 Posterior remoção do metal
 Materiais cerâmicos: Pontas diamantadas
 Remoção de coroas e pontes por desgaste
 Mais seguras
 Materiais metálicos:
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Desgaste total ou seccionamento
LOPES et al., 2004; MACHTOU, REIT, 2006
Broca transmetal Broca esférica carbide 
de haste longa
 Remoção de coroas e pontes por desgaste
 Confecção de sulco na face V (margem 
gengival até meio da superfície oclusal)
 Materiais metálicos: Técnica
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
LOPES et al., 2004; MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de coroas e pontes por desgaste
 Ponta ultra-sônica Quebra do cimento
 Materiais metálicos: Técnica
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
BRAMANTE et al., 2003; MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de coroas e pontes por desgaste
 Espátula para deslocar a coroa
 Materiais metálicos: Técnica
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
LOPES et al., 2004; MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de coroas e pontes – Técnicas 
alternativas
 Simples, altamente eficiente
Mínimo dano à coroa protética e estrutura 
dentária subjacente
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
MACHTOU, REIT, 2006
 Metalift
• Orifício na sup. metálica oclusal
• Pressão contra dentina
• Quebra do cimento
• Deslocamento da coroa
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
1. Exposição do metal
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
2. Confecção do orifício
piloto
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
3. Confecção de um canal preciso
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
4. Enfraquecimento do metal
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
5. Rosqueamento do metal
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
www.metalift.com
 Metalift - Técnica
6. Remoção da ponte
 Remoção de coroas e pontes – Técnicas 
alternativas
 Mantém a integridade da coroa
 Alto custo: U$ 1.990
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
MACHTOU, REIT, 2006
 Coronaflex
 Sistema: pistola + acessórios
Lingüeta Alças Ganchos
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Coronaflex – Técnica (lingüeta)
• Posicionar nas margens 
da coroa
• Pistola posicionada contra 
o arco da pinça (tração no 
eixo axial)
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Coronaflex – Técnica (alça)
• Passar alça pelo pôntico • Pistola posicionada contra 
o suporte da alça (tração 
no eixo axial)
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Coronaflex – Técnica (gancho)
• Prender o gancho no 
colo anatômico
• Pistola posicionada contra 
o gancho (tração no eixo 
axial)
BRAMANTE et al., 2003
 Núcleos de resina ou amálgama
 Facilmente removidos com brocas de alta rotação
 Amálgama  movimentos concêntricos
Núcleos de preenchimento
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
BRAMANTE et al., 2003
 Impedem acesso direto e localização da
câmara pulpar e orifício de entrada dos canais
Retentores Intra-radiculares
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Retentores Intra-radiculares
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Considerar tipo, comprimento e largura
Pinos muito largos ou 
compridos  Maior 
risco de fratura
Rosqueável Metálico fundidoFibra de carbono
Curto Largo e comprido
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Tração – Pinça removedora de pino
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Tração – Pequeno gigante
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Possuem duas garras que se prendem ao
retentor e dois apoios para o ombro cervical da
raiz
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Tração – Pequeno gigante
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Tração – Pequeno gigante
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Nivelamento da raiz
Retentor com lados paralelos (broca)
BRAMANTE et al., 2003
 Remoção de retentores intra-radiculares
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Tração – Técnica “Pára-quedas”
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
MACHTOU, REIT, 2006
Aplicar força no eixo do dente
 Perfuração do pino com broca transmetal
 Alça de fio metálico
 Coronaflex ou saca prótese
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Fragmentação do cimento  Facilita remoção
 Ultra-som
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
MACHTOU, REIT, 2006
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Ultra-som
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Aplicação direta
Pinça Hemostática
Aplicação indireta
Hedströem
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Uso de brocas de haste longa e pequeno 
diâmetro
 Técnica demorada  Perigo de perfuração
 Não deve ser usado nos casos em que os 
pinos apresentem desvios e comprimento 
longo
 Desgaste
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Desgaste
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
BRAMANTE et al.., 2003
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Desgaste
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Controle radiográfico constante para verificar 
eixo de penetração da broca
 Remoção de retentores intra-radiculares
 Desgaste
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso ao Canal Radicular
Controle radiográfico constante para verificar 
eixo de penetração da broca
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Acesso à área apical
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
 Remoção do material obturador e/ou 
instrumentos fraturados
 Guta-percha associada a cimento
 Cimentos ou pasta à base de OZE
 Cimentos rígidos
 Cones de prata
MACHTOU, REIT, 2006
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
 Instrumentação no sentido coroa-ápice
MACHTOU, REIT, 2006
COROA-
ÁPICE
 Evita obstrução 
definitiva do canal
 Não empurra detritos 
para os tecidos 
periapicais
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
1
2
3
Terço médio
Até C.T.P.
Porção apical
ETAPAS
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
MACHTOU, REIT, 2006
REMOÇÃO DA GUTA-PERCHA
 Guta-percha é um material de fácil remoção
MANUAL
MECÂNICA
ULTRA-SOM
COMBINAÇÕES
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DA GUTA-PERCHA
 Indicações:
 Obturações densas
 Canais curvos (evitar degraus ou perfurações)
 Clorofórmio – mais eficaz e rápido  carcinogênico e 
mutagênico
 Eucaliptol – mais lento  menos tóxico
 Xilol – mais rápido que eucaliptol  mais tóxico
 Óleo de laranja – biocompatível
 Halotano – alta volatilidade   quantidade de solvente 
residual. Não é encontrado no comércio
 Terenbitina branca retificada – fraco solvente, requer 
aquecimento (71° C)
SOLVENTES
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DA GUTA-PERCHA
 Cuidados:
 Pequena quantidade levada à entrada dos canais 
 Evitar transbordamento da câmara pulpar
 Gotejamento do solvente com seringa ou pinça 
clínica  2 a 3 gotas
Todos os solventes são tóxicos e sempre que
possível o retratamento deve ser realizado sem
o uso de solventes (BARBOSA et al., 1994)
SOLVENTES
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Qual técnica utilizarpara remover a guta-percha?
 Avaliação radiográfica da densidade da obturação
 Guta-percha bem condensada
 Difícil remoção
 Instrumentos rotatórios + solventes e 
limas
 Guta-percha mal condensada
 Fácil remoção
 Limas Hedströem
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
1. Avaliação radiográfica
 Densidade da obturação
 Anatomia do canal
 Iatrogenias
 Instrumentos fraturados
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
2. Cálculo do C.A.D
C.A.D
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
3. Determinação do C.T.P.
C.T.P. = C.A.D – 3 mm
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
4. Remoção do material obturador até o terço médio
Condensação boa
 K 15, 20 25
(com solvente)
 GG 2, 3, 4
 H 55, 60
(irrigação / aspi-
ração)
1 Terço médio
Condensação ruim
 H 55, 60
(irrigação / aspi-
ração)
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
5. Remoção do material obturador até o C.T.P.
2 Até C.T.P.
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
5. Remoção do material obturador até o C.T.P.
Condensação boa
 K 15, 20, 25
 H 15, 20
(com solvente)
Condensação ruim
 K 15, 20, 25
 H 15, 20
(irrigação / aspi-
ração)
2 Até C.T.P.
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
5. Remoção do material obturador até o C.T.P.
2 Até C.T.P.
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
6. Determinação do C.R.T.
C.R.T. = C.R.D. – 1 mm
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
7. Remoção do material obturador da porção apical..
3 Porção apical
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
7. Remoção do material obturador da porção apical..
3 Porção apical
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção da guta-percha
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
7. Remoção do material obturador da porção apical
3 Porção apical
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE CIMENTOS E PASTAS
É necessário que o cimento residual seja
eliminado das paredes do canal, pois bactérias
podem alorjar-se na sua interface (WILKOX et
al., 1987)
A remoção completa permite a irrigação das
paredes contaminadas durante a nova
instrumentação (MACHTOU, REIT, 2006)
 Freqüentemente é negligenciada
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE CIMENTOS E PASTAS
 Técnica
 Instrumentação coroa-ápice
Mesmas etapas da remoção da guta-perha
 Até o terço médio
 Até o C.T.P.
 Porção apical
 Cimentos à base de OZE  Limas + solvente
 Xilol, eucaliptol, óleo de laranja
 Cimentos resinosos, CIV, fosfato de zinco  Limas + 
ultra-som
 Não existem solventes eficientes
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
MACHTOU, REIT, 2006; STABHOLTZ et al., 1994
REMOÇÃO DE CONES DE PRATA
 Canais obturados com cone de 
prata  selamento apical e coro-
nário defeituosos  corrosão 
do material  efeito citotóxico
 A remoção depende de:
 Capacidade de apreendê-lo
 Anatomia do canal (possibilidade de ultrapassá-
lo com lima K)
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de cones de prata
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
1. Avaliação radiográfica
 Comprimento e diâmetro do 
cone
 Porção coronária do cone 
presente na câmara pulpar
 Iatrogenias
 Instrumentos fraturados
MACHTOU, REIT, 2006
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de cones de prata
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
2. Inundar a cavidade de acesso com solvente 
 Solubilizar o cimento ao redor do cone
MACHTOU, REIT, 2006
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de cones de prata
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
MACHTOU, REIT, 2006
3. Ultrapassar lima K 8, 10 e 15
 Quebrar o cimento ao redor do cone
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de cones de prata
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
MACHTOU, REIT, 2006
4. Ponta ultra-sônica 15
 Movimentos de penetração e tração de pequena 
amplitude
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de cones de prata
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
MACHTOU, REIT, 2006
5. Segurar a porção coronária com a pinça Steiglitz 
e puxar o cone 
 Utilizar a estrutura do dente como apoio
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
MACHTOU, REIT, 2006
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Instrumento fraturado não é causa direta do 
insucesso  impede a limpeza, modelagem e 
obturação da porção apical
 Deve-se retirar o instrumento fraturado ou pelo 
menos ultrapassá-lo
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
BRAMANTE et al., 2003
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Tipo de instrumento fraturado
 Instrumentos farpados são mais difíceis que 
os lisos
 Considerar:
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Tamanho do fragmento
 Fragmentos maiores  nível da embocadura 
do canal  remoção mais fácil
 Fragmentos menores  nível apical  remoção 
mais difícil
 Considerar:
 Calibre do instrumento
 Instrumentos mais calibrosos tendem a se 
travar mais no canal  mais difícil ultrapas-
sagem e remoção
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Localização do dente
 Dentes anteriores  amplitude e direção dos 
canais  remoção mais fácil que posteriores
 Superiores  força da gravidade facilita re-
moção
 Considerar:
 Tipo de canal
 Canais curvos e atrésicos mais trabalho 
maior possibilidade de acidentes 
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Nível da fratura
 Cervical  maior probabilidade de resolução 
que as do terço médio e apical
 Considerar:
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
MACHTOU, REIT, 2006
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
REMOÇÃO DE INSTRUMENTOS FRATURADOS
 Presença da curvatura
 Fragmento antes da curvatura  maior possi-
bilidade de remoção
 Considerar:
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
1. Ultrapassar e tentar remover o fragmento 
 Dilatar o canal até o nível do fragmento
 Ultrapassar Lima K 10 ou 15 pelo fragmento  mo-
vimento de cateterismo cuidadoso e lento
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
1. Ultrapassar e tentar remover o fragmento 
 Tentativa de ultrapassar o frag-
mento de uma única vez, forçando 
a lima, pode determinar degrau, 
perfuração ou fratura
 Radiografia importante para se 
detectar possíveis desvios 
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS1. Ultrapassar e tentar remover o fragmento 
 Dilatar o canal cuidado para não forçar o fragmento 
apicalmente
 Tracioná-lo com a lima
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
1. Ultrapassar e tentar remover o fragmento 
 Irrigação é um auxiliar importante 
 fragmento deslocado pode ser 
removido pelo refluxo
 Não usar EDTA  amolece a denti-
na  facilita desvio do instrumento 
 degrau e/ou perfuração
 Recursos adicionais: ultra-som, Kit 
Masseran e Endo Extractor
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
KIT MASSERAN
1. Dilatador de canal semelhante à 
GG
2. Trépano (oco) – cânula com den-
tes em uma das extremidades
3. Dispositivo de apreensão
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
1. Ampliação do canal até o fragmento
BRAMANTE et al., 2003
KIT MASSERAN
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
2. Desgastar em volta do fragmento com o trépano 
BRAMANTE et al., 2003
KIT MASSERAN
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
3. Introduzir o dispositivo de apreensão
BRAMANTE et al., 2003
KIT MASSERAN
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
4. Remoção do conjunto dispositivo de apreensão /
fragmento  movimento de rotação no sentido 
anti-horário
BRAMANTE et al., 2003
KIT MASSERAN
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ENDO EXTRACTOR
 Brocas, trépano, extrator
 Técnica semelhante a do Kit Masseran
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
1. Ampliação do canal até o fragmento
BRAMANTE et al., 2003
2. Desgastar em volta do fragmento com o trépano 
ENDO EXTRACTOR
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
3. Selecionar o extrator e aplicar cola rápida na sua 
extremidade
BRAMANTE et al., 2003
4. Introduzir o extrator e esperar a cola secar
ENDO EXTRACTOR
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
5. Remoção do conjunto extrator / fragmento 
movimento de rotação no sentido anti-horário
BRAMANTE et al., 2003
ENDO EXTRACTOR
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
2. Se não for possível remover o fragmento 
 Tentar ultrapassá-lo e incorporá-lo na massa 
obturadora
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
MACHTOU, REIT, 2006
2. Se não for possível remover o fragmento 
 Cimento de boa radiopacidade mascara a presença 
do fragmento
 Não traz nenhum inconveniente ou seqüela para o 
dente
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
3. Se o instrumento não puder ser ultrapassado
 Limpar o canal até a posição do fragmento e obturar
 Proservação
 Cirurgia parendodôntica
BRAMANTE et al., 2003
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
ESTRATÉGIAS CLÍNICAS
MACHTOU, REIT, 2006
3. Se o instrumento não puder ser ultrapassado
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Remoção de instrumentos fraturados
 Condição do tecido pulpar no momento da fratura
 Polpa necrosada  infecção  sucesso menor
 Nível da fratura
 Nível apical tratamento cirúrgico mais conservador
 Anatomia dos canais
 Raízes com dois canais terminando em um forame 
único  melhor prognóstico
BRAMANTE et al., 2003
 Prognóstico depende de:
3. Se o instrumento não puder ser ultrapassado
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
COMPLICAÇÕES DURANTE O ACESSO À 
ÁREA APICAL
 Extravasamento de material obturador pelo forame
 Analisar tipo de material e quantidade
 Fratura dentária
 Remoção de retentor intra-radicular
 Dor
 Substâncias químicas
 Técnica de esvaziamento
 Extrusão de resíduos do material obturador e/ou 
raspas de dentina contaminada
 Perfurações
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
 Prognóstico depende do tamanho e do nível
O que 
fazer ?
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Resolver o problema
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
“As possibilidades clínicas de
tratamento das perfurações
dependem de localização, amplitude e
ausência de contaminação”
Bramante, 2003
• Tamponamento com material
biológico via canal
• Tração ortodôntica
Tratamento das 
perfurações
Tratamento 
Conservador
Tratamento 
Cirúrgico
• Rebatimento de retalho + 
selamento
• Odontosecção
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento Conservador: Pequena, nível cervical
• Tamponamento com • Tração ortodôntica
material biológico
Infra-óssea Supra-óssea
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento Conservador: Tamponamento com 
material biológico
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento Conservador: Furca
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento Conservador: Tração ortodôntica
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Rebatimento de retalho + selamento
Tratamento cirúrgico: Grande, nível médio e apical, 
fracasso do tratamento conservador
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento cirúrgico: Rebatimento de retalho + 
selamento
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Acesso à área apical
Complicações
 Perfurações
Tratamento cirúrgico: Furca - Odontosecção
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Nova instrumentação
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Nova instrumentação
 Instrumentação manual ou acionada à motor
 Coroa-ápice / ápice coroa  avanço apical passivo
 Patência foraminal
MACHTOU, REIT, 2006
 Remodelagem de um canal já 
instrumentado pode promover 
desgaste excessivo  avaliar as 
zonas de perigo cuidadosamente
 Cuidado com a formação de degraus 
e desvios
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
1. Escalonamento coroa-ápice (durante a remoção 
do material obturador)
2. Preparo do batente apical
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Nova instrumentação
SEQÜÊNCIA TÉCNICA
3. Escalonamento ápice-coroa
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Nova instrumentação
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Tratamento antimicrobiano
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Tratamento antimicrobiano
 Microbiota diferente da infecção primária (persistente)
 Monoinfecção
 Anaeróbios facultativos
 E. faecalis
 Candida
 Actinomyces
HANOCK III et al. 2001; HAPPONEN, 1986;KALFAS et al. 2001;
MOLANDER et al., 1998; PECIULIENE et al., 2001; SE et al., 1995;
SUNDE, et al., 2002; SUNDQVIST et al., 1998; WALTIMO et al.,
1999
Medicação intra-canal está indicada na maioria dos 
casos
ESTRATÉGIA ANTIMICROBIANA
 Remoção da camada residual (EDTA – 3 minutos)
 Irrigação
 Secagem
 Preenchimento do canal com medicação
 Ca (OH)2
 Ca (OH)2 + Iodo (MACHTOU, REIT, 2006; MOLANDER 
et al., 1998; SAFAVI et al., 1990)
 Selamento coronário
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Tratamento antimicrobiano
Retratamento Endodôntico 
Não-cirúrgico
Nova obturação
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Nova obturação
 Guta-percha associada a cimento
 Técnica de condensação ou plastificação
 Nível da instrumentação (C.R.T.)
1,0 mm aquém
Retratamento Endodôntico Não-cirúrgico – Nova obturação