Propedeutica 1a prova

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PROPEDEUTICA
Rafaela Sorpile Araujo
Aula 1 (Márcio)
Síndrome: conjunto de sinais e sintomas de diferentes causas. 
Acurácia: capacidade do exame evidenciar doença, quando ela existe, e afastá-la quando ela não existe.
-Sensibilidade: capacidade de um exame detectar uma doença em um ambiente de rastreio, não deixa passar. Ex: o exame mais sensível para o teste de câncer de colo de utero é o preventivo, já para o HIV é o ELISA. 
-Especificidade: confirmação de diagnóstico. Ex: Western-blot.
-Padrão ouro: teste de maior acurácia, com o qual os demais serão comparados, apresenta, também, imperfeições. O teste padrão ouro para pneumonia bacteriana é biópsia pulmonar, para o tromboembolismo pulmonar é a arteriografia, para a doença do refluxo gastroesofágico é a pHmetria
Valor preditivo: 
-Positivo: probabilidade da doença, presente quando o teste é positivo
-Negativo: probabilidade da doença, presente quando o teste é negativo
Sintomas: queixas trazidas pelo paciente, são subjetivos OBS: dispneia pode ser um sinal e um sintoma 
Sinais: fenômenos observados pelo médico, são objetivos 
Niveis de atenção:
-Primária: período pré-doença
-Secundária: pós-doença, prevenção de danos
-Terciária: pós-danos, recuperação de sequelas
Enfermidades:
-Latente: alterações detectadas sem sintomatologia correspondente
-Clinica: de evolução típica, não foge do estereótipo já traçado
-Atípica: fora do padrão esperado
-Auto-limitada: de resolução espontânea
Diagnósticos:
-Clínico: a partir da anamnese e exame físico, dispensa exames complementares. Ex: resfriado
-Sindromico: a partir de sinais e sintomas, sem causa estabelecida. Necessario evoluir para chegar em um diagnóstico. Ex: insuficiência cardíaca 
-Anatomico: quando se delimita um local onde concentra-se o problema. Ex: trauma com faca no tórax queixando-se de falta de ar
-Funcional: distúrbio da função específica de um órgão sem alteração demonstrável
-Etiológico: quando estabelece-se a causa da moléstica
-Anatomopatológico: obtido pela análise patológica da área afetada
-Imagenológico: a partir de exames de imagem
Princípios de Hutchinson:
1. Não seja rápido demais; 
2. Não seja sagaz demais; 
3. Não busque doenças raras – é sempre mais provável encontrarmos uma doença comum com uma apresentação incomum, do que uma doença rara com uma apresentação comum;
4. Não induza a anamnese para confirmar suas impressões iniciais: esteja pronto para mudar de ideia a medida que a sua análise se desenvolve.
5. Não perca o interesse pelo diagnóstico;
6. Busque o mínimo de diagnósticos possíveis; procure agrupar os achados em um diagnóstico único;
7. Não esteja demasiadamente seguro de si;
8. Mantenha-se impacial, sem ser tendencioso;
 9. Não hesite em revisar seus achados e o diagnóstico;
Relação médico-paciente
Principios bioéticos: 
-Autonomia: consentimento informado
-Beneficencia: fazer o bem, é diferente de caridade 
-Não-maleficencia
-Sigilo 
-Justiça
Vínculo= empatia e confiança
Termos importantes:
-Transferencia: o que o paciente projeta para o medico, dúvidas, angustias, confissões, sentimentos, desconfortos, alegrias, gratidão
-Contra-transferencia: o que o médico devolve ao paciente. Ex: obrigada...
-Resistencia: 
Exame físico
Posição clássica: a direita do paciente
Elementos básicos: inspeção, palpação, percussão e ausculta
Aula 2 (Márcio) não foi ouvido o áudio ainda
Anamnese
Estratégias:
-Reconhecimento:
-Ramificação múltipla:
-História completa:
-Hipotética-dedutiva:
Pacientes novos: anamnese completa ou dirigida a especificidade
Retornos: subjetivo (o que o paciente conta)/objetivo (o que o médico diz)/avaliação/conduta
Emergencia: anamnese é subdividida em momentos
Momentos tensos:
-Curiosidade
-Ansiedade
-Silencio
-Depressão/choro
-Sedução
-Medo
-Mentiras
-Histórias fantasiosas
Preliminares:
-Revisão do prontuário
-Ambiente
-Comportamento e aparência pessoal
-Anotações
-Ao cumprimentar o paciente
-Situações desconfortáveis
-Perguntas iniciais
Semiotécnica da anamnese:
Facilitação
Reflexão
Esclarecimento
Confrontação
Interpretação
Resposta empática
Silencio
Como expandir os achados?
Passar de perguntas abertas para perguntas dirigidas
Gradue a intensidade da queixa
Faça uma pergunta de cada vez 
Se não houver condições de resposta espontânea, de varias opções de resposta
Peça que o paciente esclareça o que quer dizer
Estimule conectivos discursivos; isto é, que ele desenrole a queixa
Anamnese completa (sugestão)
Data da anamnese
Em casos dinâmicos (ex: UTI) acrescentar hora/turno. (manhã/tarde/noite)
Identificação 
Nome completo/iniciais (iniciais em relatos de caso);	Idade;	sexo;	raça;	local de nascimento;	estado civil;	profissão;	religião;	doador de órgãos e tecidos;	plano de saúde;	com quem reside (parentesco, idade, capacidade de auto-cuidados)
Fonte de encaminhamento (FE): nome, telefone, cidade e motivo. É opcional. 
Fonte da anamnese (FA): se não for o próprio paciente, mencionar o motivo
Queixa principal (QP)/Motivo da baixa ou internação (MB/MI)
Sempre que possível, use as palavras do paciente. Evitar diagnósticos. Sempre entre aspas.
História da doença atual (HDA)
Relato claro e cronológico dos problemas que levaram o paciente ao médico. É a parte onde se usa a maior parte do tempo da anamnese. Usa-se terminologia médica. Deve-se filtrar informações. Sintomas negativos do sistema envolvido no “sintoma-chave”. 
LITIPADA (dor): Localização? Irradia-se? Tipo? Intensidade? Fator de piora? Fator de alívio? Duração? Associados?
História patológica pregressa (HPP)
Doenças típicas da infância, doenças da idade adulta, tratamentos prolongados, diagnósticos psiquiátricos, acidentes/traumatismos, cirurgias prévias, internações hospitalares prévias.
História pessoal (HP)
Tabagismo, etilismo, medicamentos em uso, alergias (medicamentosa ou não), drogas, dieta, vacinas, menarca/menopausa, DUM (data da última menstruação), gravidez, partos, cesarianas, abortos, exames de check-up, história sexual (momento certo), atividade física, sono, condições de saneamento e origem dos alimentos. 
Em relação ao tabagismo, deve-se calcular a carga tabágica (maços/dia) x (anos fumando). Obs: um maço possui 20 cigarros. DPOC ≥ 20 maços/ano. 
No etilismo, deve-se aplicar o questionário C.A.G.E. 2 respostas positivas= 75% de sensibilidade e 95% de especificidade. 
História familiar (HF)
Questionar pai, mãe, irmãos, filhos, avôs e avós, suas idades e causas da morte. Doenças de risco: HAS, DM, TB, dislipidemia, AVC, nefropatia, câncer (mama, próstata, ovário e cólon especialmente), artrite, anemia, alergias, asma, cefaleia, epilepsias, doenças psiquiátricas, alcoolismo, drogadição, tireoidopatias, suicídio. 
Revisão de sistemas (RS) 
Sintomas Gerais:
 Febre
 Peso (Δ e tempo) dica: tamanhno das roupas!
 Astenia (= fraqueza)
 Sudorese (noturna/vespertina)
 Calafrios
 Cãimbras
Pele e Fâneros:
 Sensibilidade (Hanseníase)
 Prurido
 Feridas (que não cicatrizam?)
 Cicatrizes
Queda de cabelos
 Unhas quebradiças
 Pelos em quantidade maior
 Palidez, cianose, rubor
 Verrugas
Cabeça e Pescoço
 Dores
 Tumorações
 Adenomegalias
Olhos
 Uso de lentes / óculos
 Qualidade visual
 Dor / queimação
 Corpo Estranho (conjuntivite)
 Lacrimejamento
 Xeroftalmia (olho seco)
 Discromatopsia (=daltonismo)
 Amaurose (perda focal da visão total ou parcial)
 Diplopia (visão dupla)
 Fotofobia
 Escotomas (“mosquinhas” negras na visão)
Ouvidos:
 Dor
 Otorréia (secreção pelo ouvido cor/cheiro)
 Otorragia (saída de sangue pelo ouvido)
 Uso de aparelhos auditivos
 Acuidade auditiva
 Zumbidos (= acúfenos)
 Vertigem objetiva (objetos giram ao redor do individuo) / subjetiva (individuo gira ao redor dos objetos)
Nariz:
 Dor
 Prurido
 Espirros (“em salva?”)
 Rinorreia (secreção cor/cheiro)
 Epistaxe (sangramento nasal)
 Rinolalia ( = voz nasalada)
 Cacosmia (cheiro desagradável em todo lugar)/ Hiperosmia (olfato exacerbado) / Hiposmia (olfado diminuído) / Anosmia (perda do olfato);
Cavidade bucal:
 Dores
 Próteses dentárias
 Hiperfagia (aumento do apetite) / Hipofagia (diminuição do apetite)
 Perversão do apetite (= pica, vontade de comer coisas que não são normais, ex: terra, sangue)
 Sialorreia (aumento da salivação)
 Halitose (mau hálito)
 Lesões
 Sangramentos
 Úlceras orais (= aftas)
Faringe:
 Dor / queimação
 Otodínia (dor na região do pescoço irradiada ao pé do ouvido)
 Disfagia (dificuldade de deglutição) / dispneia (dificuldade em respirar)
 Tosse
 Roncos
Laringe:
 Dor
 Dispneia
 Tosse
 Disfonia / Afonia / Rouquidão;
Tireoide:
 Dor
 Tumorações (bócios)
 Sensação de compressão / dispneia no pescoço ao deitar;
Tórax – parede:
 Dor ventilatório-dependente
 Alterações de forma
 Dispneia
Pulmões e vias aéreas:
 Dor
 Tosse (produtiva? aspecto, cor, cheiro? tempo?)
 Hemoptise (eliminação de sangue proveniente das vias aéreas, aerado, sem conteúdo alimentar) 
 Vômica ( = material purulento expelido pela boca proveniente do trato respiratorio)
 Dispneia
 Chiados / roncos
Diafragma / Mediastino:
 Dor
 Soluços
 Dispneia
Mamas:
 Dor
 Nódulos
 Secreção mamilar (provocada? Espontânea? cor? Cheiro? Galactorreia (conteúdo lactífero)?)
Esôfago:
 Dor
 Disfagia (progressiva? O que ‘tranca’? Alta ou baixa? )
 Pirose (queimação)
 Regurgitação
 Eructação (arrotos)
 Hematêmese (sangue proveniente do trato digestivo, pouco aerado, podendo haver restos alimentares)
 Sialorreia (salivação excessiva)
Coração:
 Dor
 Palpitações (percepção do batimento cardíaco)
 Dispneia
 Dispneia paroxística noturna
 Ortopneia
 Platipnéia
 Síncope (desmaio)
 Cianose
 Edema
Abdome – parede:
 Dor
 Hérnias
Estômago:
 Dor
 Disfagia (progressiva? O que ‘tranca’? Alta ou baixa?
 Náuseas e Vômitos
 Hematêmese
Intestino Delgado:
 Dor
 Distensão 
 Flatulência
 Diarreia (intensa, flatulências, esteatorreia)
 Esteatorreia (gordura nas fezes, sobrenadante)
 Enterorragia: sangramento proveniente do intestino. Melena (sangue misturado às fezes, fezes enegrecidas, mau cheirosas e ferve com água oxigenada). Existem exceções, caso alguma doença aumente o transito intestinal, não dando tempo de misturar as fezes e sangue. 
Cólon, Reto e Ânus:
 Dor
 Constipação - Obstipação
 Prurido Anal
 Enterorragia: hematoquezia (eliminação de fezes e sangue em fases separadas)
 Fezes: cor (acolia?), formato (fita?), consistência (diarreia)
 Tenesmo ( = desejo frustrado)
 Acolia (ausência de cor nas fezes)
 Hemorroidas? Fissuras?
Fígado e Vias Biliares:
 Dor
 Icterícia
 Colúria (urina enegrecida) / acolia
Pâncreas:
 DorS.B. NEFROLOGIA
Anúria total: 0-20 ml/dia 
Anúria: 20 a 100 ml /dia 
Oligúria: 101 a 400 ml /dia
 Não-oligúria: 401 a 1200 ml/dia 
Poliúria: 1201 a 4000 ml/dia 
Hiperpoliúria: > 4000 ml
*curiosidade, prof disse que não vai cobrar
 Icterícia / prurido
Rins e Vias Urinárias:
 Dor
 Incontinência
 Tenesmo
 Retenção
 Disúria (dificuldade para urinar)
 Oligúria / Anúria
 Poliúria (aumento do volume) / Polaciúria (aumento da frequência)
 Nictúria (inversão do padrão urinário, urinar mais a noite que de dia) / Noctúria (urinar mais a noite do que o habitual)
 Hematuria (sangue na urina)
 Edema
Genitais Masculinos:
 Dor / lesões / prurido
 Priapismo (incapacidade de cessar a ereção)
 Corrimento uretral
Ereção / Anorgasmia
 Ejaculação precoce;
 Hemospermia (sangue com conteúdo ejaculado)
Jato urinário
Genitais Femininos:
 Tensão (e outros fatores) pré-menstruais e da menopausa
 Dispareunia (dor na relação sexual, podendo ser fúndica ou no introito- introdução do penis)
 Corrimento (cor, cheiro, prurido)
Amenorreia / Oligomenorreia / Hipomenorreia / Polimenorreia / Hipermenorreia / Menorragia / Dismenorreia / Menostase
Hemato-linfopoiético:
 Astenia
 Febre
 Sudorese noturna
 Ictericia
 Descorado / hipocorado / hipercorado
 Adenomegalias
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Petéquias /
Equimoses - Hematomas
 Eritemas
 Palidez
Neurológico:
 Estado de consciência;
 Cefaléia
 Tontura / vertigem
 Equilíbrio
 Memória
 Amnésia (alcool?)
 Visão / audição
 Força
 Sensibilidade
 Coordenação motora
 Convulsões
Músculo-articular:
 Dor articular
 Rigidez matinal
 Deformidades
 Crepitação articular (barulho na articulação)
 Limitação de movimentos
 Fraqueza muscular
 Atrofia muscular
 Espasmo musculares
Artérias, Veias, Linfáticos:
 Dor no trajeto de vasos
 Adenomegalias
 Claudicação
 Formigamentos
 Edema, calor, rubor
 Frio, palidez
 Varizes
Endócrino:
 Hipófise:
• galactorreia, alterações visuais, poliúricas,
 Tireóide:
• volume, rouquidão, disfagia, dispneia e sofocamento ao decúbito dorsal;
• sudorese, taquicardia, tremor, irritabilidade, diarreia
• frio excessivo, ganho de peso, sonolência, obstipação, pele seca, bradicardia
 Paratireoide:
• espasmos musculares, arritmias, queda de cabelos, unhas fracas
 Adrenal:
• ganho de peso, fraqueza muscular, infertilidade, HAS; poliuria, polifagia, polidipsia
• anorexia, náuseas, hiperpigmentação da pele,
• HAS, astenia, cãimbras,
• sudorese, taquicardia, palpitação, tremores
Falta de ar
Eupneia: Respiração normal
Taquipneia: aumento da frequência respiratória
Polipneia: aumento da intensidade respiratória (profundidade)
Ortopneia: dispneia que ocorre quando a pessoa está deitada (comum em ICC)
Dispneia de decúbito: dispneia que surge em decúbito dorsal e que melhora ao assumir a posição ortostática (sentado ou de pé)
Dispneia paroxística noturna: dispneia que surge algum tempo após o adormecer, com a pessoa acordando bruscamente com forte sensação de sufocação (ICC esquerda)
Trepopneia: dispneia com a pessoa deitada de lado 
Platipneia: dispneia na posição ortostática, que alivia com o decúbito (pericardites)
Apneia: parada temporária da respiração (fisiológica ou patológica)
Hipopneia: diminuição da frequência e profundidade da respiração, abaixo das necessidades do organismo
Febrasgo
Volume até 70 mL (duração < 7 dias; intervalo 21-35 dias)
Mayo Clinic: duração > 2 dias
Amenorreia: ausência de menstruações (primária: algum motivo hormonal ou outro, faz com que a moça não menstrue nunca, secundária: gravidez e menopausa)
Oligomenorreia: ciclos com duração e quantidade variáveis, mas com intervalos longos (=poucos ciclos)
Polimenorréia: ciclos menstruais de intervalos curtos (=muitos ciclos)
Hipomenorreia: escassez de sangue na menstruação (pouco volume)
Hipermenorreia: hemorragia excessiva ou prolongada que aparece em intervalos regulares (muito volume)
Menorragia: = hipermenorreia
Dismenorreia: dor pélvica pré-menstrual
Metrorragia: menstruação fora do período esperado; escape
Treinando diagnósticos
	L
	I 
	T
	I
	P
	A
	D
	A
	DX
	Retroesternal
	Membro superior esquerdo
	Rasgada
	Forte
	Esforço
	Repouso
	>20 min
	Sudorese
Dispneia
	IAM- infarto agudo do miocárdio
	Anterior
	Dorso
	Rasgada
	Muito intensa
	Crise de HAS
	Nenhum 
	Constante
	Síncope
	Dissecção da aorta
	Direita
	Sem
	Queimação
	Média
	Tosse
Inspirar
	Decúbito lateral D
	Constante
	Tosse
Febre 
	BCP
	Retro esternal
	Pescoço
	Queimação
	Média
	Comidas
	Anti-ácidos
	Variável
	Sialorreia
Eructação
	DRGE- refluxo
	Geral
	Errática
	Contínua
	Variável
	Insônia
Stress
	Dormir
	Variável
	Tremores
Dispneia
	Ansiedade
	Retro-esternal
	Ombro E
	Aperto
	Intensa
	Inspirar
Deitar-se
	Inclinar para frente
	Contínua
	Dispneia
Febre
	Pericardite
Dica do professor: localização, fatores de piora ou melhora ajudam muito no diagnostico diferencial 
Aula 3 (Márcio) 
Exame físico
Suportado por quatro pilares: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
Inspeção
Análise visual do paciente
Inicia no ato de cumprimentar o paciente
Boa iluminação do local 
Auxílio luminoso adicional e anti-mecanico em cavidades
Deve ser feita por partes, desnudando apenas a áreaa ser examinada
Inspeção frontal ou tangencial 
Comece inspecionando o MEIO onde o paciente encontra-se (vestimenta, como ele se porta)
Palpação
Análise tátil-vibratória dos fenômenos
Aquecer as mãos antes de cada ato (contato da pele com as mãos frias pode gerar uma contratura desnecessária)
Explicar ao paciente, de antemão, o que será feito
Uma mão/duas mãos/mãos superpostas/digitopressão
Zonas álgicas (com dor) devem ser palpadas sempre por último
Abdome: pernas descruzadas, cabeça relaxada, mãos ao lado do corpo
Percussão
Percussão direta: percutir o dedo, como um martelo. Elevar rapidamente após o golpe para não abafar o som. 
P. dígito-digital: maciça, submaciça, timpânico (oco), claro pulmonar. Mão plexora (a que bate) e plexímetro (a que recebe o golpe). Jamais se coloca mais que uma falange em contato com o paciente. 
Punho-percussão: batida com a mão fechada. Usada para pesquisa de pielonefrites agudas e cálculos renais
Piparote: para pesquisa de ascites. Examinador coloca uma das mãos em contato em um dos lados do abdômen e a outra dá uma pequena batida. Essa batida faz com que se propague uma onda líquida, que, se percebida do outro lado, confirma o teste do piparote positivo. Para terminar a manobra, um auxiliar deve colocar a mão e antebraço no meio do percurso do lado que bate e o lado que sente, para que a manobra seja realizada corretamente. 
Ausculta
Direta ou por estetoscópio
O estetoscópio possui duas estruturas: diafragma (para sons agudos) e campânula (para sons graves)
Ambiente silencioso é essencial
Raciocínio hipotético-dedutivo
Levantar hipóteses e confirma-las com exames. Após anamnese e exame físico, deve-se levantar uma lista de problemas: sinais, sintomas e achados anormais encontrados até aqui, enumerando-os. Listar também diagnósticos de doenças crônicas, alergias e exposição de risco (ex: tabagismo). 
Exame físico geral
O exame físico geral é baseado, principalmente, pela inspeção e palpação, apenas. 
Estado geral: é a visão geral do doente. Sendo representada por BEG (bom estado geral), REG (regular estado geral), MEG (mal estado geral) e caquexia. Discrepâncias devem levantar suspeitas (avaliação de si diferente do que estamos vendo. Ex: pacientes depressivos se veem mais mal do que estão, o contrario ocorre em pacientes com problemas psiquiátricos). Conceitos importantes: fraqueza (ausência de força), fadiga (ausência de disposição), desleixo (depressão/demência). 
Consciência: capacidade de interagir com o meio ambiente e obedecer a ordens simples. Avalia-se os pacientes em lucidez, atenção, coerência e orientação (LACO). Medida, principalmente, pela escala de coma de Glasgow (usada mais em pacientes vítimas em politraumatismos). 
Fala e linguagem: alterações frequentes como, dislalia (troca de letras), disfonia (rouca, fanhosa, bitonal) e disartria (voz arrastada, escandida, monótona e lenta, como nas vítimas de AVC). 
Hidratação: analisa-se o turgor cutâneo (capacidade de retornar ao estágio inicial). Paciente desidratados possuem menor turgor cutâneo. Os graus de desidratação são: primeiro grau (redução de peso de menos de 5%), segundo grau (redução de peso de 5 a 10%) e terceiro grau (redução de peso em mais de 10%).
Peso e altura: deve-se calcular o IMC. Medidas da circunferência abdominal nas cristas ilíacas: para mulheres o normal é 88 cm e para homens é 102 cm. Perda de peso mesmo com ingesta elevada pode ser característico de: DM, hipertiroidismo, má absorção, verminose ou bulimia. Já a perda de peso, não tendo uma ingesta elevada, pode ser todas as já citadas, neoplasia, infecção crônica, insuficiência renal, cardíaca ou DPOC. 
Nutrição: eutrófico denomina-se paciente bem nutrido. Já um mal nutrido com cabelos quebradiços, secos e com quedas denomina-se desnutrido. Podem classificar-se como Kwashiorkor (baixa ingestão proteica), marasmo (baixa ingestão proteica e calórica) e a inespecífica. 
Desenvolvimento físico: pode acontecer a ausência da estimulação do crescimento, como o nanismo. Existem dois tipos de nanismo conhecidos: o hipofisário (proporção tronco-membros é mantida) e o acondroplásico (mais comum, as proporções não são mantidas, membros são pequenos e o tronco é maior). Em relação ao gigantismo, existem duas formas de expressá-los, um antes de fechar a fise de crescimento e outro após fechá-la. O que ocorre antes da fise de crescimento é o gigantismo mais comum. O que ocorre após o fechamento é a acromegalia, caracterizada por pacientes de traços grossos, com espessamento do osso da fronte, aumento do maxilar.
Fáceis: 
Hipocrática: traços afilados/finos, parece que a pele está muito aderida aos ossos, olhos fundos e sem expressão, palidez exacerbada e denota uma doença grave.
Adenoidiana: comum percepção em crianças, adolescentes e adultos jovens. Possuem hipertrofia de adenoide, logo, fazem a respiração oral, deixando o palato mais alto do que o normal (palato ogival) e a boca entreaberta.
Leonina: muito comum em pacientes portadores da hanseníase, traços do rosto são extremamente grossos, pele possui poucos pelos, nariz largo. 
Parkinsoniana: não possuem muita expressão facial, tendo uma fisionomia fixa, olhos entreabertos em uma posição de espanto e acompanha muito a Doença de Parkinson. 
Basedowiana/Graves: hipertireoidismo, exoftalmia (olhos saltados), rosto fino, expressão de espanto, bócio. 
Mixedematosa: hipotireoidismo, face de traços mais grossos, pálpebras infiltradas, idoso de pouca expressão, rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e espessa, expressão de apatia e desanimo. Características do hipotireoidismo: não é tão comum se reconhecer em idosos, cursa com constipação, aumento de pressão, falta de interesse pelas coisas, inchaço no rosto. Muitos idosos são tratados com depressão, ao invés de hipotireoidismo. 
Acromegálica: arcadas supraorbitárias salientes, maxilar inferior maior, aumento de orelhas, olhos aparentemente pequenos, comum no tumor de hipófise. 
Cushingóide: face em lua cheia, expressão simpática, bochecha vermelhinha, acne e tumor de adrenal
Mongolóide: olhos alongados, espaçados e com preguinhas, rosto redondo, boca entreaberta, trissomia do 21
Depressiva: olhos pouco abertos, cabisbaixo, denota tristeza. 
Miastênica: ptose palpebral, testa franzida, cabeça erguida, característica da miastenia gravis. Flutuação da expressão facial durante o dia, existe um esgotamento de neurotransmissores, tornando um movimento simples, difícil. Tumor do timo associado. Possui diagnóstico diferencial com a doença de Eaton Lambert (com esforço repetitivo o paciente melhora, oposto da miastenia). 
Etílica: olhos vermelhos, face ruborizada, sorriso indefinido, característica em alcoolistas.
Esclerodérmica: diminui a flacidez da pele, parece que a pele ta sempre mais presa na face, imobilidade fácil, pele apergaminhada, repuxamento de lábios (pregas verticais), afilamento do nariz, fáceis de múmia, característica da esclerodermia. Dá a impressão que o paciente é mais novo do que ele realmente é. 
Atitude:
É a postura do paciente no leito. Podem ser:
Antálgica: postura para evitar dores.
Indiferente: posição é variada e não parece agregar dados
Ortopneica: para melhorar a respiração. Lembrar das cadeiras dos pneumologistas para melhorar a expansão da caixa torácica. 
Genupeitoral: ocorre na pericardite, pancreatite e derrame pericárdico. 
Parkinsoniana: cabeça semi-fletida, com passos curtos, devido ao polígono de sustentação pequeno (determinado pela extremidade esquerda do pé esquerdo, extremidade anterior do pé esquerdo, extremidade direita do pé direito e extremidade anterior do pé direito) e possuem propriocepção pequena. 
Decúbito: lateral D/E, dorsal e ventral. 
Mucosas:
Pesquisar umidade, coloração e lesões. Classificada em cruzes. Usadas as mucosas oral e ocular. Alterações: cianose e icterícia. 
Pele e fâneros:
Podemos observar cor da pele, podendo ser pálida (segmentar –neuroperfusional local- ou generalizada), com eritrose/vermelhidão(heliotropo –vermelhidão ocular/no fechamento da pálpebra, nasal e malar, podendo ser confundida com lupus- eritema infeccioso – não se confunde com lúpus porque não tem acometimento ocular e nasal), mão amarela (consequência de anemia, excesso de betacaroteno, icterícia muito avançada), eritema palmar (palma mais avermelhada, consequência da insuficiência hepática, uma vez que provoca dilatação dos vasos generalizada. Teste do enchimento capilar: em até 3 segundos o sangue deve voltar, caso contrário, deve se suspeitar de hipotensão ou anemia), com cianose (central/periférica/ambas). Além da cor, podemos notar alterações na textura da pele, bem como espessura, temperatura e alterações na sensibilidade. 
Cabelos: existem padrões de perda de cabelos e distribuição de pelos no corpo. Os padrões de alopecia masculinos e femininos são diferentes, sendo que os femininos são a partir da linha média, em direção às laterais. 
Unhas: o baqueteamento digital ou dedos de tambor são alterações que acontecem na extremidade distal dos dedos, tornando eles um pouco mais largos, algumas pessoas nascem com o baqueteamento, não necessariamente denota alguma doença, um fumante com baqueteamento digital tem câncer de pulmão até que se prove o contrario, o ângulo deverá ser sempre menor que 180º. Unhas de Beau são falhas nas unhas, manchas brancas na unha, comuns em pacientes em quimioterapia. Unhas de Terry são características de pacientes com ICC e com insuficiência hepática, possuem bandas escuras na parte distal da unha. Unhas de Lindsay são características de pacientes com insuficiência renal crônica, também chamadas de “unhas a meio”, parte proximal é esbranquiçada e a distal possui coloração normal.
Tecido celular subcutâneo, estruturas superficiais e musculatura:
O enfisema subcutâneo é uma alteração que é possível observar em pacientes em UTI, ventilação mecânica ou vitimas de trauma com perfuração do tórax. Existe um escape do ar da cavidade torácica para o subcutâneo, aspecto de bolhas de ar pela presença de bactérias produtoras de gás ou pneumotórax. 
Deposição de gordura corporal, área de atrofia, hipertrofia e rigidez. 
Movimentos involuntários:
Tremores: relação com repouso e movimentação. Ex: Parkinson: tremor fino com aspecto de “contar moedas”, se inicia com braços e pernas e pode evoluir para órgãos importantes como o esôfago, gerando dificuldade de deglutição. 
Coreia: involuntários, amplos, sem sentido (propósito), rápidos. Quadro neurológico irreversível que leva o paciente ao óbito. 
Atetose: movimentos lentos e reptiliformes, se assemelha à uma cobra
Flapping: presente na insuficiência hepática ou renal grave. Pedir ao paciente para fazer um movimento como se estivesse segurando um telhado, puxam a mao dele para trás e soltam, o que se espera é que o paciente volte a fixar o movimento. No flapping, ele ficará tremendo a mão.
Tiques/convulsões/mioquinias: mioquinias são contrações nos olhos, não é considerada uma doença, apenas denota fadiga, cansaço e estresse. 
Tetania: movimento amplo e tonico. Os movimentos podem ser classificados em tônicos (firme) ou clonicos (repetição). Uma convulsão, normalmente, é um movimento tonico-clonico generalizado, já a tetania é apenas tonico. 
Obs: teste de chvostek classifica a amplitude da contração do nervo facial quando percutido. Em uma situação normal, o nervo facial não irá se contrair, porque o limiar de despolarização dele é mantido a uma taxa mais elevada graças a um elemento do sangue, o cálcio. Em uma situação de hipocalcemia, haverá uma contração com limiar menor. A hipocalcemia pode ocorrer devido a perda da densidade óssea, baixa ingestão de alimentos com cálcio, alterações no funcionamento das glândulas paratireoides, níveis reduzidos de magnésio no organismo, falta de vitamina D no corpo, problemas de funcionamento dos rins e problemas no pâncreas. 
Cadeias linfáticas:
As principais cadeias linfáticas que devem ser palpadas são: cervicais que se localizam ao redor do ouvido e na borda do esternocleidomastóideo, supraclaviculares, axilares e inguinais. Quando se palpa um linfonodo deve-se detalhar a localização, o tamanho, consistência, mobilidade e pele adjacente. 
Obs: adenomegalia e linfonodomegalia são sinônimos. Ex de metástase regional de câncer de mama: adenomegalia axilar de 2 cm, consistência dura, fixo aos planos profundos e livre nos planos superficiais. A pele adjacente encontra-se normal. 
Duro: neoplasia
Pele vermelha: adenite
Veias superficiais:
Deve-se sempre saber o sentido das veias e a dilatação. Técnica da ordenha venosa para saber o sentido do fluxo:
 
Importante para saber as circulação colaterais, as quais são sinuosas, assimétricas e fora da anatomia esperada.
-Braquicefálica: rara, aumento das veias torácicas ântero-superiores e cervicais
-Cava superior: comum, tóraco-abdominal, câncer de pulmão e doenças do mediastino
-Cava inferior: abdomino-torácica
-Porta: umbélico-fugal, pode ter ascite associada. Também chamada de cabeça de medusa. Do umbigo para fora. 
Edema: 
É o nome que se dá para o excesso de líquido acumulado no interstício ou no espaço intracelular. Alguns elementos de palpação podem favorecer o reconhecimento de edema, o mais comum é apertar o local, se for possível formar uma depressão a digito-pressão naquele local, é motivo para fechamento de diagnóstico. Caracteriza também o aumento da circunferência do local edemaciado e uma diminuição das pregas cutâneas daquele local. Pode ter uma distribuição generalizada, causada por uma distribuição sistêmica, ou localizada (varizes, TVP, obstrução linfática ou postura). Os edemas vão se localizar, preferencialmente de forma gravitacional, ou seja, se o paciente ficou muito tempo deitado, pesquisa-se o edema no dorso. Quando há edema generalizado pensar em: problemas renais, cardíacos, fígado, falta de proteínas, alergia, gravidez ou uso de medicamentos (corticoides, anti-hipertensivos em pacientes não compensados).
Edema localizado: existem três sistemas na localização de um membro, arterial, venoso e linfático. Edema NUNCA vai ter causa devido ao sistema arterial, sempre causa venosa ou linfática. 
Temperatura:
Febre é uma resposta do organismo que algo não está correto. Não necessariamente significa infecção, embora seja a causa mais frequente. 5 causas básicas: medicamentosa, infecciosa, neoplásica, auto-imune e reumatológica. 
O padrão de uma febre neoplásica é que acontece em determinadas horas do dia. Febres em linfomas acontecem, principalmente, ao entardecer. 
Postura de pé:
A coluna pode sofrer alterações graves e a postura ser acometida. Chamamos atenção para cifose (excesso da curvatura primária cervical), lordose (excesso da curvatura secundária lombar) e a escoliose (curvatura lateral)
Posição fetal: curvatura primária
Curvatura secundária: tudo que virar ao contrário
Biotipo:
Dividido em três grupos:
-Longilíneo: aquele paciente que possui ângulo diminuto entre as ultimas costelas 
-Brevilíneo: ângulo mais aberto entre as ultimas costelas
-Mediolíneo: distribuição mais ou menos proporcionada
 
Marcha:
É como o paciente anda. Tipos:
Ceifante ou hemiplégica: presentes em pacientes com ressecções de lesões cerebrais e AVC, membro inferior afetado descreve um círculo sem flexionar o joelho (pé raspa o chão sem ser levantado). O membro superior é inclinado 90 graus com o tronco e a mão é pronada. Andar em ponto e vírgulo
Anserina: é uma lordose oscilante. O paciente por alguma razão varia o seu andar de lordose para um lado e lordose para o outro lado. Lembrar do caminhar do pato e a gestante no final da gravidez. 
Parkinsoniana: passos curtos e rápidos (presos no chão), com os braços travados junto ao corpo
Atáxica/cerebelar: caminhar em ziguezagues, semelhante ao andar de bêbado. O cerebelo é o centro do equilíbrio, logo, ao apresentarem danos cerebelares, o equilíbrio ao movimento é afetado. 
Tabética: olhar fixo no chão, pés tocam o chão com força. Muito rara. Característicode pacientes que não tratavam a sífilis terciária. 
Escarvante: lesão no nervo flexor dorsal do pé, determinando pé caído. Os pacientes não conseguem erguer o pé caído. Geralmente, o calçado é desgastado. A perna até levanta, mas o pé não. Pode acontecer em câncer de pâncreas, em que o tumor sintetiza um falso neurotransmissor que gruda no nervo dorsal do pé.
Claudicante: caminha-dó-pára
Espástica: cruzamento de membros inferiores. Muito comum na paralisia cerebral. 
Qual o diagnóstico?
Macroglossia, presença cabelos raros com falhas, todo edemaciado, retardo mental incurável. Também chamada de cretinismo. 
Não existe mais porque existe o teste do pezinho logo quando nasce. 
HIPOTIREOIDISMO NEONATAL! 
Sinais Vitais
Tecnicamente existem 4 sinais vitais: frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e temperatura. 
Frequência cardíaca 
A mensuração da FC do paciente é feita tomando o pulso, na forma de palpação. Jamais palpar com o polegar (vascularização própria), e sim com os dedos indicadores e médio. Deve-se repousar os dedos na extremidade lateral do pulso do paciente. Pode também tomar o pulso carotídeo e inguinal. Em pacientes graves ou internados em UTI, nunca se toma um pulso periférico.
Caso a pulsação for rítmica, não é necessário contar os 60 segundos, apenas 20 e multiplicar por 3 ou 30 segundos e multiplicar por 2. Se for arrítmica deve-se contar os 60 segundos. Em caso de duvida, usar o esteto no ápice cardíaco.
Frequencia cardíaca considerada normal varia de 60 a 100. Menor que 60 é bradicardia e maior que 100 taquicardia. 
Taquicardia pode ser gerada por febre, dor, hipertireoidismo, anemia, exercício, hipovolemia, álcool e nicotina. Já a bradicardia é visualizada em atletas, medicamentos, hipotireoidismo, HIC (hipertensão intracraniana), arritmias e hipotermia. 
Pressão arterial
Existem protocolos de repouso, como 5 minutos antes do exame permanecer em repouso em uma sala silenciosa. Manter o braço na altura do coração. Fazer a palpação radial, inflar o esfigmo e próximo de onde sumir o pulso, estará a pressão sistólica. Primeira batida será o som sistólico e última batida será o som diastólico. Verificar em ambos os braços, siga avaliando naquele com a PA mais elevada (se houver). Questionar sempre se ele possui uma fístula ou esvaziamento axilar. 
Hiato auscultatório: some e volta a bater, pode ser característica de aterosclerose. Deve ser registrado. 
Diastólico não desaparece: para alguns pacientes é fisiológico, para outros é insuficiência aórtica. 
MMSS > 15 mmHg
Variação da PA sistólica > 20 mmHg deitado e em pé: suspeita-se de hipotensão postural.
Ex: estágio 1 trata-se com apenas uma droga, estágio 2 com duas ou mais drogas. 
Coarctação da aorta
É uma doença que pode ser reconhecida na palpação de pulso, tendo como causa o estreitamento da aorta. Pulso extremamente palpável nos membros superiores (hipertensão) e débeis em membros inferiores (hipotensão). É uma malformação cardiovascular e é causa de HAS secundária. Tratamento: cirurgia em momento oportuno. Pré-coarctação: fluxo hiperdinâmico e pós-coartação: fluxo hipodinamico. Esse fluxo hipodinamico faz com que a perfusão renal desse paciente seja menor do que se espera. Ao receber sangue menos que o normal, o rim faz o sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando o volume sanguíneo, uma vez que o rim acha que o individuo está hipovolêmico, no entanto, ele está hipovolêmico apenas após a coarctação. 
Frequencia respiratória
Deve ser medida sem a percepção do paciente. Analisar a frequência, ritmo, profundidade e esforço (uso da musculatura acessória e aerofagia). 
O normal é a imagem ao lado, com uma respiração e uma discreta apneia. 
A “sighing” é uma respiração suspirosa, não é patológica. 
A respiração obstrutiva é característica de processos obstrutivos. Na doença obstrutiva crônica (DPOC) há uma restrição não na inspiração, mas sim na expiração, sendo mais prolongada, com força. 
A hiperpneia e hiperventilação: naquele paciente que precisa perder ácido. Acidez do sangue vai aumentando.
A “cheyne-stokes” é característica de pacientes terminais ou doenças neurológicas avançadas, se torna cada vez mais profunda, mais frequente, seguida de uma apneia prolongada. 
Temperatura
Usa-se como parâmetro a temperatura axilar. Contudo, a retal é mais fidedigna. 
Hipertermia é o aumento da temperatura não-mediado por citocinas pirogenicas. Segundo os autores, febre é maior ou igual a 37,8 graus.
-F. Persistente – sempre acima de 37,8, sem oscilações - Ex.: febre tifóide
-F. Remitente: - sempre acima de 37,8, mas com oscilações > 2 graus.
-F. Intermitente – exagero no ritmo circadiano, com febre ao final da tarde
-F. Recorrente – mais de 1 dia sem febre. Ex: malária, linfomas
Aula 4 
Sinais e sintomas
DOR
Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial (parestesias, neuropatias), ou relatada como se uma lesão existisse.
Dor aguda: é um mecanismo de defesa para evitar lesões permanentes.
Dor crônica: perpetuação da dor aguda, incapacitante, determina sofrimento. 
Em relação à fisiopatologia da dor, existem três:
-Dor nociceptiva: mais comuns, são estímulos nóxicos (capazes de gerar lesões), que se caracterizam com estimulo de inicio e de fim muito bem determinado. Distribuição obedece as fibras nociceptivas estimuladas e sem déficit sensorial associado. 
-Dor neuropática: ocorre a destruição neuronal de várias naturezas. É uma dor causada não por um estímulo pontual, identificado ou palpável, mas sim por uma destruição neuronal. Gerado no SNC/SNP, podendo ocorrer sem estímulo identificado. Pacientes em quimioterapia, dependendo da droga, tem sua bainha de mielina retirada, logo, o estímulo ao invés de ser linear, o neurônio torna-se excitável em vários pontos, causando a dor neuropática. Em diabéticos, a osmolaridade trazida pelo sangue hiperglicêmico faz com que haja também a destruição da bainha de mielina. Não é uma dor tão bem determinada (pacientes são incapazes de apontar onde dói), podendo ser constante (formigamento ou queimação) ou intermitente. 
-Dor psicogênica: substrato orgânico pobre, intensidade dramática, exagerada. Múltiplos exames mas sem nenhum diagnóstico. Pode ser causada por depressão, ansiedade, hipocondria ou histeria. 
Tipos de dor relacionadas com sua topografia e localização:
-Dor somática superficial: dor nociceptiva de origem superficial. Variável em intensidade e localização.
-Dor somática profunda: dor nociceptiva de estimulação profunda (músculos, tendões e ligamentos).
-Dor visceral: dor nociceptiva visceral, agravada pelo estímulo do local. Cada viscera possui uma dor característica, como por exemplo, na pancreatite aguda, existe dor na região epigástrica com irradiação para o dorso. Já a dor característica (mas não mais comum) de um cálculo renal é a cólica de forte intensidade que deixa o paciente inquieto que nasce na região lombar posterior e se irradia em direção aos testículos e grandes lábios. 
-Dor irradiada: existe uma distancia do problema. Estímulo nóxico na inervação de origem. 
**Paciente, sexo masculino, 32 anos, procura atendimento médico com polaciúria, disúria, piúria e dor na região sacral baixa (no assoalho da pelve), irradiada para a região da base do pênis. Hipótese diagnóstica: dor sacral em homem com qualquer tipo de irradiação lateral, anterior ou posterior associadas a sintomas de infecção urinária faz um diagnóstico presuntivo de prostatite aguda. 
**Paciente com dor no quadrante inferior direito do abdomem. Primeira hipótese: apendicite aguda. Com 50 anos, não, porque a apendicite é uma doença de criança, adolescente ou adultos jovens. Pode ser um cálculo baixo, impactado, no ureter, que irá dar uma dor na fossa ilíaca direita. 
**Dor lombar não é só coluna e rim. Pode ser vesícula, pâncreas, base pulmonar. 
Semiologia da dor: localização, irradiação, tipo, intensidade, fatores de piora, fatoresde alívio, duração e fatores associados. 
-Localização: evitar diagnósticos prontos, pedir para mostrar onde dói, analisar padrão de dor. 
-Irradiação: dor tenderá a disseminar-se para regiões previamente afligidas por processos patológicos precedentes. Episódios álgicos intensos anteriores (fraturas) podem mudar a irradiação esperada. 
Dor referida é a dor que acontece a distancia do local doente, sem conexão neuronal explícita. Ex: apendicite- dor epigástrica, obstrução biliar- escápula e dorso, ureter- virilha e genitália externa, coração- ombro, mandíbula inferior e braço esquerdo. 
-Tipo: com que a dor se parece, rasgada, queimação, opressão, peso. Se a dor é provocada (o que provoca-a, estimulo é o mesmo, se ocorre em estímulos menos intensos). Alodínia: dor provocada por estímulos que naturalmente não causariam dor, típico de dor neuropática. Dor espontânea, fantasma. 
-Intensidade: fenômeno totalmente subjetivo, faz-se comparações com dores experimentadas previamente. Usa-se as escalas de dor. 
-Fatores de piora: analisar o fator quantitativamente e qualitativamente. Usar tempo para determinar este fator. 
-Fatores de alívio: ficar atento a doses maiores de remédios, se assume posição antálgica, se o alívio total ou parcial. Usar o tempo para determinar este fator.
-Duração: como a dor se comporta ao longo dia. 
-Fatores associados: se existe déficit funcional, outros sintomas diretamente relacionados e alterações de sinais vitais. Ex: dor lombar associada a disúria, poliuria, polaciúria caracteriza infecção urinária. Dor lombar associada a icterícia, colúria, acolia, xantelasma caracteriza pancreatite. 
FEBRE
Febre não é doença. Possui causas básicas (MINAR): medicamentosa (interleucina, interferon), infecciosa, neoplásica (tumor de rim, melanoma, pulmão), auto-imune (lúpus, artrite reumatoide) e reumática.
**Febre ao final da tarde: abcesso, tuberculose
**Febre noturna: doenças linfoproliferativas
A temperatura corporal normal axilar é de 36,6 a 37,2 graus. É mais baixa no início da manhã (devido ao pico de cortisol) e mais alta pelas 16 a 20h. Variação de até 1,5 graus. Ciclo menstrual (ovulação), exercício físico, compleição muscular, envelhecimento e gravidez. 
A regulação da temperatura ocorre no hipotálamo (centro regulador termostático) e ele responde a estímulos externos em relação com a liberação ou concentração de calor. Isso é feito por meio de várias estratégias, como vasoconstrição e vasodilatação. Ambientes frios: vasoconstrição, aumento da secreção de tiroxina e calafrios (contrações musculares) para geração de calor. Ambientes quentes: vasodilatação, inibição da secreção de tiroxina e sudorese para perder calor para o meio. Estrogenio ajuda a manter o tônus dos vasos, logo, na diminuição do estrogênio, ocorre uma vasodilatação, provocando calor, encontrado na menopausa. 
Avaliar: onde esse paciente esteve, contato com portador de DIP, atividade e hábitos sexuais, contato com animais, presença de insetos especialmente mosquitos, ingesta de alimentos crus, mal cozidos, uso de drogas e álcool, exposição ocupacional e profissional e medicamentos que faz uso. 
Exame físico dirigido: linfonodos, dentes (abcessos dentários), seios da face (sinusite), ouvidos (otite média aguda), artérias temporais (comum em idosos), tireóide (febre comum na tireoidite subaguda), sopros cardíacos (endocardite coronariana), atrito pericárdico, silencio no tórax, nódulos mamários, hepato/esplenomegalia, sopros abdominais, massas testiculares, ferimentos na pele (entrada de bactérias), dores ósseas (mieloma múltiplo ou metástase ósseas) e aumento de articulações. 
EDEMA
Edema é uma expansão do volume intersticial. Fisiopatologia: discussão de patologias linfo-venosas, não discuta-se sobre patologias arteriais em edemas. A porção de sangue ejetada pelo ventrículo esquerdo durante a sístole é chamada de fração de ejeção. Por algum motivo, a fração de ejeção do VE é diminuída (como no infarto agudo do miocárdio com perda da massa ventricular esquerda). Esse excesso de sangue localizado no VE é acumulada e fica aumentado o volume diastólico final. Quando a válvula que divide o ventrículo do átrio esquerdo está aberta faz com que ambas as cavidades tenham a mesma pressão, logo, como o VE está com a pressão aumentada, o AE também aumentará sua pressão. O aumento da pressão do AE faz com que as veias pulmonares também tenham um aumento de pressão, consequentemente a região de troca (capilares) também elevará a pressão, bem como nas vênulas, AD, VD, capilares periféricos, causando a exsudação (saída) de líquido para as regiões intersticiais. Esse liquido em excesso é recolhido pelo sistema linfático, que corre em direção aos linfonodos e é devolvido à circulação novamente. Esse é o equilíbrio dinâmico. A descompensação fará o acumulo de líquido. 
-Edema da circulação sistêmica: generalizado (cardíaco/pericárdico, renal, hepático, nutricional, gastrointestinal, gestacional e idiopático) ou localizado (estase venosa, linfático, inflamatório, cerebral ou angioedema). 
-Edema da circulação pulmonar: cardiogênico ou não cardiogênico. 
CEFALÉIA
Dores:
-Face e cavidade oral: dor no nervo trigemio (oftálmico, maxilar e mandibular)
-Região posterior (nuca): raízes de C1, C2 e C3.
-Faringe: IX par (glossofaríngeo)
-Intra-craniano: acima da tenda do cerebelo será o trigemio e abaixo será o IX, X e V par.
Anamnese: idade, sexo (mulheres possuem mais enxaqueca), profissão (bancários possuem mais enxaquecas tensionais, dor holocraniana/posterior), tempo, tipo da dor, local da cabeça que dói (normalmente é hemicraniana), se irradia, intensidade, fatores de melhora ou piora, duração, atitude na hora da dor, se a dor se repete no mesmo horário do dia e sintomas que acompanham. 
Habitos de vida: cefaleia do restaurante chinês (decorrente do uso de shoyo), relacionada a tosse e álcool. 
Alguns pacientes referem dor de cabeça ao final do dia, podendo estar relacionada com a visão, com o uso de óculos inadequados, troca recente ou antiga de lentes. Sinusites podem ser a causa de algumas cefaleias, associadas a dor no seios da face, alergias, espirros em salva e prurido. Ou ainda, por HAS. Todo paciente em crise estará hipertenso. 
Inspecionar: alterações na coluna cervical, fundo de olho e prega no dorso do nariz. Palpar as artérias temporais (endurecidas e dolorosas), articulação temporo-mandibular (aqueles clics podem causar dores de cabeça) e seios da face. 
CUIDADO: dor acompanhada de sinal focal motor (déficit neurológico evidente, teste dos braços levantados e um ir caindo ou encostar a mão no nariz), dor unilateral que não muda de lado durante as crises, dor que vai mudando progressivamente algum aspecto, dor persistente que se inicia após os 40 nos, câncer, gravidez, HAS, HIV, infecção, vomito e TCE recente são fatores suficientes para pedir uma neuro-imagem.
Modelos clínicos:
-Enxaqueca: dor do tipo pulsátil, de forte intensidade, dura 4-72 horas, geralmente hemicraniana, piora com movimento, foto/osmo/fonofobia, alivio com repouso em ambiente calado e escuro. Analgésicos comuns não costumam melhorar. Pode vir acompanhada de náuseas e vômitos. Importante: raramente inicia após os 40 anos.
-Cefaléia tensional: dor do tipo pressão, de fraca-moderada intensidade, que dura semanas, geralmente holocraniana (advir da região occipital). Piora ao fim do dia, mas pode acordar já com a dor. Mantem atividades diárias. Analgésicos comuns são eficazes. Pesquisar hábitos profissionais como possíveis causas.
-Cefaléia em cluster: dores cíclicas de duração curta (40 min) ocorrendo em fases do ano (geralmente por alérgenos característico do período do ano). Intensidade forte, unilateral, acompanhada de lacrimejamento, congestão nasal e rinorreia, sempre ipsilateral. Paciente inquieto, com andar de agonia pela dor, melhora com inalação de oxigênio. Predomina em homens. Histaminérgica.
ICTERÍCIA 
Fenomeno que ocorre a partir de um desmembramento de uma hemácia. Uma hemácia é composta por umgrupamento heme, globinas e ferro. Quando a vida ultima de uma hemácia termina (120 dias), ela se degenera e se decompõe. O grupo heme imediatamente é convertido em biliverdina, e esta, por sua vez, em bilirrubina. A bilirrubina para conseguir andar na circulação necessita da albumina. Ambas vão ao fígado, são captadas por um hepatócito, processadas e sofrem uma reação mediada por uma enzima denominada UDPG que faz a conjugação da bilirrubina, possibilitando que ela seja excretada. A icterícia seria uma anormalidade nesse mecanismo. Por predileção, a icterícia começará sempre nas mucosas e posteriormente na pele, caracterizando uma evolução muco-cutânea. 
-Icterícia indireta: não conjugada, ocorre antes da ação do UDPG. Causas: excesso de lise de hemácias, falta de albumina, não captação pelo hepatócito e a não conjugação do UDPG. Consequencias: anemias hemolíticas, Síndrome de Gilbert (fica amarelo em situações tensionais), Síndrome de Criggler-Najar tipos I e II. 
-Icterícia direta: conjugada, ocorre depois de já ter tido a conjugação do UDPG. Causas: lesões no fígado, obstrução da via biliar, obstrução do ducto colédoco e doença da cabeça do pâncreas. Obstrução extra-hepática: cálculo na vesícula biliar, pancreatite biliar, tumores e obstrução linfonodal. Obstrução intra-hepática: tumores, colangites e cirrose. Intra-hepática não obstrutiva (metabólico): septicemias (gram negativo), medicamentos hepatotóxicos, gravidez, hepatites virais e alcoolicas e insuficiência cardíaca congestiva. 
Colestase: é o fluxo lentificado da via biliar, causando icterícia, com predomínio de direta. Possui outros sintomas como acolia (fezes claras pela não pigmentação fecal que é causada pelos sais biliares) e colúria (xixi de coca cola). A deposição de sais biliares na pele causa muito prurido. Ocorre também a má absorção das vitaminas A, D E e K (lipossolúveis), deposição de gorduras (xantomas e xantelasmas), vesícula se torna palpável (caso for indolor existem grandes chances de ser câncer de pâncreas- sinal de Courvoisier Terrier). Bioquimico: fosfatase alcalina, enzimas hepáticas e perfil viral. Imagem: ecografia, CTPH- ductos dilatados e CPER- cálculo, pode ser terapêutico.
TOSSE
Processo ativo de assepsia de vias aéreas, caracterizando uma resposta reflexa a partir de um corpo estranho, um agente irritante (calor) ou infeccioso. Pode ser produtiva ou seca (alergias). A tosse produtiva de uma pneumonia bacteriana possui conteúdo mucoso que pode variar entre um amarelo e esverdeado. Tosse viral: escarro mucoide e hialina. Tosse de DPOC: bacteriano, mais pela manhã. Tosse de câncer: mucoide com sangue. Infarto pulmonar: hempotóico. Tuberculose: raramente sanguinolento. EAP: rosado e aerado (rompimento de um capilar que alcança o pulmão). Importante analisar: individuo febril ou afebril, tempo, periodicidade (estações mais propícias a alergias, tosse matutina ou noturna), ambiente e fatores associados (dispneia, dor, hemoptise).
ANEMIA
Anemia, assim como a febre, não é doença. Existem anemias por falta de ferro, folato, vitamina B12 e sangramento.
Os homens possuem massa eritrocitária um pouco maior que a das mulheres, isso é devido à testosterona ter capacidade de aumentar a eritropoietina (hormônio renal que estimula a formação de eritrócitos) e também devido aos ciclos menstruais. Aspectos a serem avaliados: o paciente está sangrando? Sangramento oculto (varizes ocultas)? Aumento na destruição da série vermelha? Deficiencia de ferro? Deficiencia de hemólise (ictericia indireta)? Medula óssea suprimida? Deficiencia de folato ou vitamina B12 (ambos participam da maturação das hemácias, a hemácia nasce grande e morre pequena)?
Exame físico: palidez, icterícia, petéquias, equimoses, infecções, hepato/esplenomegalia, adenomegalia e dor óssea a palpação. 
Aula 5 
Desordens da tireoide
A tireoide é uma glândula endócrina localizada na região cervical que pesa cerca de 15 a 20 gramas e é formada por dois lobos, uma união entre eles chamada de istmo e um remanescente de origem embriológica chamado de ducto piramidal. O ducto piramidal tem origem na base da língua e chega até na origem da tireoide (tireoide tem origem embriologia nas células da base da língua). A perfusão é dada pela Artéria tireoidiana superior (ramo da A. carótida externa) e inferior (ramo da A. subclávia). 
Sob uma visão histológica, observa-se nas laminas um folículo, formado por células que o delimitavam e um conteúdo coloide com o hormônio propriamente dito, localizado ao centro. Essas células que revestem podem ter dois formatos (cubos com quando inativas e colunares quando ativas).
 Fisiologia:
Hipotálamo secreta o hormônio regulador da hipófise que estimula a hipófise liberar TSH, o qual estimula a tireoide a secretar os hormônios tireoidianos (T3 e T4). Esses hormônios tireoidianos através de suas ações nos tecidos alvos (todo o metabolismo) fazem um feedback negativo em nível central na própria hipófise para diminuir a secreção de mais TSH. Para que a tireoide funcione corretamente, o iodo é necessário, bem como a interação da enzima tireoperoxidase (enzima ativadora da tireoide), reações dependentes de AMPc e a correta liberação dos hormônios tireoidianos. 
O TSH provem da adenohipófise com duas subunidades (α e β). É estimulado pelo TRH (hormônio estimulador da tireoide) e suprimido pelos próprios hormônios que produz. Funciona em retroalimentação: o excesso de produção é um estímulo cessante para que a produção pare. Possui uma secreção pulsátil e meia vida de 50 minutos. Para diagnóstico e acompanhamento de hipotireoidismo a dosagem do TSH deve ser realizada.
Hipotireoidismo
Existem vários tipos, podendo ser primário (deficiência na tiroide, formação de bócio ou atrofia da glandula), secundário (deficiência na hipófise) e terciário (deficiência no hipotálamo). Sobre hipotireoidismo primário:
-Adquirido: deficiência de iodo, devido a estimulação excessiva ocorrerá a hipertrofia da glândula (bócio). Pode ser a tireoidite de Hashimoto (doença autoimune, corpo produz autoanticorpos que destroem a tireoide, fazendo que o T3 e o T4 livre diminuam e o TSH aumente a estímulação). Algumas drogas interferem na produção de T3 e T4, entre elas estão o lítio, etionamida e sulfonamida. Alguns alimentos possuem a capacidade de causar bócio, por interferirem no metabolismo do iodo, denominados alimentos bociogenicos, como repolho, couve-de-bruxelas, crócolis, espinafre, couve-flor, amendoim, ervilha, pêssegos, morango, soja, alface, espinafre, nabos verdes e agrião. 
Ocorre ainda, infiltração da tireoide por doenças sistêmicas, como esclerodermia, sarcoidose, amiloidose e hemocromatose. 
-Congenito: defeitos no transporte e liberação hormonal, déficit de enzimas importantes para a formação dos hormônios tireoidianos como a iodotirosina-dealogenase e defeitos na síntese ou processamento de tireoglobulinas. 
Nem sempre o hipotireoidismo terá uma excessiva estimulação da glândula. Podendo ser um hipotireoidismo atrófico: 
-Adquirido: caracterizado pela tireoidite de Hashimoto (de tanto atacar a tireoide, o processo inflamatório e fibrosante consequente à estimulação crônica imune pode diminuir a tireoide)
-Congenito: agenesia ou displasia (má formação), receptor TSH defeituoso e refratariedade idiopática ao TSH (por algum motivo não identifica).
Hipotireoidismo pós tireoidite: ocorre após a inflamação, após tireoidite subaguda ou tireoidite pós parto.
Hipotireoidismo central:
-Adquirido: origem hipofisária (secundário), hipotalâmica (terciário), por retinoides (altera sensibilidade de receptores), dopamina e doenças em estados graves. 
-Congenito: anormalidade estrutural e funcional do TSH
Sintomas clínicos: lentificação do metabolismo, acumulo de peso, fadiga, fraqueza, intolerância ao frio, dispneia ao exercício, disfunção cognitiva, constipação, déficit de crescimento, retardo mental em RN. Sinais: movimentos lentos, fala arrastada, reflexos tendinosos retardados, bradicardia. Pode ocorrer também um depositode matriz/subprodutos de metabolismo em locais no organismo, decorrendo de pele seca, rouquidão e edema. Sinais: pele áspera, face inchada, perda de sobrancelhas, edema periorbital, alargamento da língua. Outros: queda de cabelo, mialgia, parestesia, depressão, menorragia, artralgia e atraso puberal. Sinais: HAS diastólica, derrame pleural e pericárdio, ascite e galactorreia. Sinal da rainha Anne: perda da área temporal das sombrancelhas (rarefação na parte lateral da sobrancelha). 
Diagnóstico: se o problema for primário, T4 estará diminuído (ou normal) e TSH aumentado para a hiper estimulação. Se o problema for central, TSH estará diminuído, bem como T4. **TSH em adultos vai de 0,5 a 5,0. Ainda, caso for identificado no sangue do paciente o anti-TPO ou anti-TG fazem o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto. O TSH após o tratamento pode demorar meses para voltar ao normal. Controle de TSH apenas em casos primários, nos centrais é pelos hormônios tireoidianos. 
Tratamento: reposição de T4 em jejum e somente comer/beber 30 minutos após. Dose: 1,6-1,8 µg/kg. Cuidar: doses iniciais podem precipitar DAC (doença arterial coronariana). O objetivo do tratamento é normalizar o TSH. Medir a cada 60 dias até estabilizar e após, anualmente. Em caso de gravidez, aumentar dose basal em 30%. Medir TSH a cada trimestre. 
Caso o TSH não reduziu: rever dose prescrita, verificar se o uso é correto (diário e em jejum), se o comprimido é protegido da luz, revisar interações medicamentosas (omeprazol) e má absorção intestinal. 
Hipertireoidismo
É a aceleração da função da tireóide. Síndrome clínica na qual T3, T4 ou ambos estão elevados, determinando estado hipermetabólico. 
-Hipertireoidismo primário: maioria das vezes é a Doença de Graves (60 a 80%), estimulação incessante da tireoide, por ser autoimune, pode haver a formação de um bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico, metástases funcionantes, mutação ativada do receptor de TSH e excesso de oferta de iodo. Conceito importante: tóxico é uma estimulação regional da tireoide capaz de gerar sintomas muito acelerados e ativos da glândula, são células que imitam as funções das células da tireoide, funciona sozinho e não responde a nenhum feedback. O diagnostico de nódulos é formado pelo exame de ecografia e em certos casos, pulsão, no entanto, nódulos somados à hipertireoidismo, pede-se a sintilografia.
-Tireotoxicose sem hipertireoidismo: tireoidite subaguda (tireoide ativa, aumentada, extremamente dolorosa, causa febre), outras tireoidites (amiodarona e radiação), tireoidite factícia (ingesta excessiva de LT4).
-Hipertireoidismo secundário: adenoma secretor de TSH, tumor secretor de HCG e tireotoxicose gestacional.
Clínica: metabolismo aumentado, intolerância ao calor, palpitações, ansiedade, fadiga, perda de peso, perda de cabelo, menstruação irregular, tremor fino, pressão de pulso ampla, pele quente e úmida e ginecomastia. 
Laboratório: hiperglicemia, TGO/P elevados, fosfatase alcalina elevada, leucocitose, policitemia, anemia normocítica e normocromica e ferritina elevada. 
Doença de Graves: produção de auto-anticorpo contra o TSH, causando estímulo contínuo e incessante à glândula. Bocio difuso e simétrico. Duas consequências: oftalmopatia de Graves (protusão orbital, edema de tecidos moles periorbitais e disfunção muscular ocular) e dermatopatia de Graves (pele com espessamento em placas proteináceas, geralmente extremidades inferiores). Investigar T3 e T4. Na doença de Graves, tipicamente o T3 costuma ser muito maior que T4, diferença de 20. Na tireotoxicose causada por tireoidite, exposição ao iodo ou factícia, normalmente não é maior que 15. Tratamento: drogas anti-tireoidianas (metimazol e propiltiouracil, efeitos colaterais: neutropenia, febre e dor de garganta), remoção da tireoide (transformando o hipertireoidismo em hipotireoidismo).
Importante: tudo que repete, tranquiliza!
Patologia das adrenais
Existem duas glândulas suprarrenais/adrenais, que são semelhantes a capuzes na parte superior do rim. Possuem formatos diferentes devido a sua localização, especialmente devido à compressão do fígado. É dividida em córtex e medula. No córtex existe uma cápsula, camada glomerulosa (secreta aldosterona), camada fasciculata (cortisol) e camada reticular (hormônios masculinos, como a testosterona). A medula secreta adrenalina e noradrenalina. 
Córtex
Realiza a esteroidogênese a partir de uma molécula de colesterol até que se forma a aldosterona. A mesma molécula de colesterol é utilizada para formar os subprodutos, o que muda são as enzimas para que haja a formação de cortisol e testosterona. 
Aldosterona: muito importante em quadros de hipertensão, promove a reabsorção de sódio pelo túbulo renal (para o sangue) e a excreção de potássio (para a urina). Junto com o sódio vem a água, sendo interessante em casos hipovolêmicos. 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona: tudo começa com a diminuição da perfusão do rim (rim não está recebendo sangue de forma adequada), logo, a liberação de renina pelo rim é estimulada. A renina se direciona ao fígado e libera o angiotensinogenio, que por sua vez libera a angiotensina I, que vai até o pulmão, na enzima conversora de angiotensina e libera a angiotensina II. Os inibidores da ECA interferem nessa etapa. A angiotensina II provoca a ativação da aldosterona. A aldosterona vai promover a entrada de sódio para o sangue (bem como a água) e eliminação de potássio na urina, consequentemente aumenta o volume circulante. Se não houvesse um sistema de oposição a ele, as pessoas virariam uma bola hidrópica. Esse sistema é o FAN, fator natriurético atrial: quando o volume aumenta demais e distende o átrio direito, o fator de natriurese é liberado, se dirige ao rim e faz o balanço, ou seja, eliminação de sódio. 
-Hiperaldosteronismo primário: níveis elevados de aldosterona, com renina normal ou baixa, independentes de alteração de sódio na dieta. Causa HAS. Possui alterações hidroeletrolíticas evidentes, ou latentes, potássio baixo (hipercaliurese, alcalose e hipocalemia). Causas: adenoma produtor de aldosterona (benigno ou maligno), hiperplasia adrenal idiopática, APA renino-dependente, hiperplasia adrenal primária e carcinoma adrenal. 
Corticóides: colesterol gera o cortisol. Eixo do cortisol possui ritmo circadiano, espera-se doses de cortisol mais elevadas pela manhã, podendo ser estimulado por varias situações, como em estresse.
Durante o dia, o ACTH, responsável por estimular a adrenal para liberação de cortisol, também terá um ritmo circadiano, tendo um pico pela manhã, seguido pelo pico de cortisol um pouco depois. 
Efeitos: incentiva a neoglicogenese, catabolismo de proteínas, incentiva a lipólise, inibe linfócitos T, suprime interleucinas e linfocinas, reduz LH-rh, GH, FSH e LH e retenção de sódio. Causa também a Síndrome de Cushing (obesidade central, giba, face em lua cheia, eritrose malar, equimoses, acnes, alopecia, hirsutismo, estrias violáceas, HAS, osteoporose, hipocalemia, alcalose metabólica, miopatias, psicopatias, estado diabetogenio,imunodepressão, impotência e retardo do crescimento). Pode ser ACTH dependente (Mal de Cushing e ACTH ectópico) ou ACTH independente (adenoma adrenal e carcinoma adrenal). 
Andrógenos: mesma molécula de colesterol dará origem aos andrógenos. Na mulher, o excesso de androgênio é mais visível, isso se caracteriza com deposição de pelos em locais os quais não eram esperados (face, mamas, buço e abdome), acne, seborreia (alteração no metabolismo de gorduras), alopecia, irregularidades menstruais e virilizaçao. 
-Causas do hiperandrogenismo: Hiperplasia adrenal congênita, Síndrome da anovulação crônica (Síndrome do ovário policístico faz com que os ovários sejam menos sensíveis aos hormônios), hiperandrogenismo adrenal-ovarico, hiperandrogenismo tumoral. 
-Diagnóstico: testosterona, androstenediona estarão aumentados. 
Medula
Secreta aminas que farão parte do processo de tônus vascular, como adrenalina, noradrenalina, dopamina e dopa. Os pacientesque estão expostos ao excesso de catecolaminas possuem uma clínica característica: HAS sustentada (grave e refrataria), HAS paroxística, hipertensos com a apresentação da tríade: cefaleia, sudorese e palpitações, hipotensão postural, diabetes, hipermetabolismo e perda de peso. 
-Feocromocitoma (doença dos 10%): 10% ocorrem fora do abdome (acompanha a cadeia dos gânglios), 10% bilaterais, 10% malignos e 10% pertencem a uma síndrome neoplásica endócrina. Caracteristicas: HAS paroxística, HAS rapidamente progressiva, infantil ou juvenil, induzido por anestesia, de FEO, CMT e hiperparatireoidismo, em crises prévias a procedimentos cirúrgicos e HAS paradoxal ao uso de anti-HAS. 
OBS: investigação de doenças adrenais: o exame clinico de primeira escolha é um exame funcional (dosagem dos hormônios) e só depois o exame de imagem. Ex: suspeita de feocromocitoma deve-se dosar as catecolaminas, AVM e metanefrinas. 
Insuficiencia adrenal: as causas de insuficiência adrenal primária são as auto-imunes (Doença de Addison), infecciosa (TB, fungos e HIV), metástase (pulmão, mama, cólon, estomago e linfoma), infarto ou hemorragia suprarrenal (pacientes em UTI que ficam hipotensos por muito tempo) e drogas (anti-fúngicos). Manitestações clínicas: astenia, fraqueza, anorexia, perda de peso, hipotensão ortostática, desidratação e hiperpigmentação (começa escurecer palma e dorso da mão, bem como mucosas). Laboratório: hipoglicemia, baixo sódio, alto potássio, anemia, baixa PMN e alta eosinofilia. 
Diagnóstico: cortisol baixo (<5 µg/dl) e ACTH elevada (>400 pg/ml). Importante: ao suspeitar, inicie tratamento mesmo antes da confirmação diagnóstica. 
Tratamento: reposição de corticoides. 
Exame físico de cabeça e pescoço
Cabeça: a cefaleia é a situação mais importante que vamos nos deparar. Existe uma descrição chamada “a pior dor de toda a minha vida” que deve chamar muito a atenção, geralmente após ou durante a realização de uma atividade intensa (carregar peso, academia e relação sexual), pois pode ser um aneurisma roto. Sinal focal, unilateral que não muda, dor piorando, após 40 anos, câncer, gravidez, HAS, HIV, infecção, vomito, TCE recente. 
Olhos: principalmente a qualidade visual, diplopia (problemas nos olhos, muscular, no cérebro ou acomodação visual), perda visual ou dor ocular (glaucoma). Pacientes podem se queixar de cefaleia no fim do dia devido a acomodação visual alterada. 
Orelhas: qualidade da audição
Roteiro de exame sugerido
Cabeça: observar a posição da cabeça do paciente, verificar se há inclinação ou tremores. Inspecionar o crânio e couro cabeludo, especialmente, tamanho (Síndrome de Apert), formato, simetria, lesões e traumas. Verificar na face: simetria, formato, fácies típicos, alterações não usuais e palidez ou pigmentações. Palpar dirigidamente: assimetrias, áreas álgicas (seios frontais e maxilares), artéria temporal superficial e glândulas salivares.
Pescoço: inspecionar assimetrias, alinhamentos da traqueia e massas. Palpar traqueia, linfonodos, tireoide (tamanho, formato, consistência, nódulos e sensibilidades).
** Parilisia de Bell: paciente não consegue fechar o olho do lado paralisado. 
Cabeça 
Localizar: 7 ossos, parótidas, artéria temporal superficial e ATM e seus cliques.
-Cabelos: distribuição, caspa, textura, piolhos, queda.
-Couro cabeludo: repartir o cabelo, lesões, nódulos e descamações.
-Cranio: palpação de áreas de sensibilidade aumentada, depressões normais e suturas.
-Face: expressão, movimentos mímicos, fácies típicas, edema, massas.
-Pele: cor, pigmentação ou ausência, pelos em excesso e acne. 
Olhos
-Crianças: retinoblastoma (é o tumor que excede o perímetro orbitário, não é mais tão comum), conjuntivite gonocócia neonatal (transmitida via canal do parto por mães que possuem gonorreia, atualmente usa-se nitrato de prata), estrabismo (até os 3 anos há uma dificuldade de conjulgar a visão, é normal), glaucoma congênito (olhos grandes e claros).
-Adolescentes: erros de refração.
-Cerca de 40 anos: presbiopia, envelhecimento do cristalino, que culmina em uma catarata.
-Cerca de 60 anos: catarata, lesões vasculares, degeneração da retina. 
-Queixas mais comuns: corpo estranho (esmeril em trabalhadores com solda, a medida que a lesão tenta cicatrizar, o corpo forma neovasos), queimação, prurido (alergia ou lentes mal adaptadas), olho seco (Síndrome de Sjogren, autoanticorpos contra algumas glandulas e alérgicos), lacrimejamento (obstrução do ponto lacrimal), dor, fotofobia, cefaleia (frontal, pior ao final do dia), hemeralopia/nictalopia (cegueira diurna e noturna), xantopsia (intoxicação digitálica, icterícia muito avançada, visão amarelada), diplopia, escotoma (área de cegueira parcial, “mosquinhas volantes”, associada ao cansaço) e nistagmo. 
-Abertura ocular: geralmente a pálpebra superior não chega até a pupila, no entanto, recobre um pouco da íris. Inferiormente é toda exposta. 
-Pontos lacrimais: são em dois, possuem a função de recolher a lágrima produzida no polo superior (na área temporal) para que ela desemboque no nariz. Pode ocorrer a obstrução do ponto lacrimal, comumente em crises de alergia.
-Midríase e miose: midríase é a dilatação da pupila quando ocorre privação de luz, já a miose é a contração pupilar quando há exposição à luz. Deve-se notar o reflexo consensual!! 
-Alterações das formações da imagem: 
Imagem do campo temporal, no fundo do olho, será interpretada pelo campo nasal. Já a imagem localizada no campo nasal quando entra no fundo do olho, ela é interpretada pela área topográfica da região temporal. Esses dois feixes, nasal e temporal, formam o nervo óptico. Os feixes laterais (no olho será topograficamente o feixe temporal, mas na imagem é a visão nasal) não sofre o cruzamento no quiasma óptico. O feixe que vem pelo caminho medial cruza no quiasma óptico. Lembrar de fazer o cruzamento da imagem na entrada do olho. 
Lesões:
Lesão completa do nervo direito: monocular, visão apenas no lado esquerdo. 
Lesão no quiasma: lesão nos feixes nasais que possuem a visão temporal, logo, o individuo terá uma condição chamada Hemianopsia bitemporal (visão periférica alterada). Perto do quiasma existe a hipófise, quando há um tumor de hipófise (acromegalia) ela irá aumentar, comprimindo o quiasma, causando uma hemianopsia bitemporal. 
Laceração pós-quiasma: pós cruzamento, perda da visão nasal visual direita e temporal visual esquerda. Hemianopsia homônima. Paciente enxerga apenas em um lado, tendo que virar a cabeça. 
Teste de campo visual: olhar para o examinador e quando ele não enxergar mais seus próprios dedos, o paciente normal também não enxergará. 
Exame físico:
-Espaçamento aumentado: hipertelorismo, expressão de espanto.
-Paralisia de Bell: paciente não consegue fechar o olho completamente. 
-Exoftalmia: protusão do globo ocular, exposição total da íris, pálpebra superior não recobre parte da íris. Indicativo de: hipertireoidismo, neoplasia ou inflamação local. 
-Pálpebras caídas: misastenia grais
-Pterígio: crescimento de material conjuntivo de forma triangular em direção à pupila. Intervenção apenas se estiver incomodando, não é emergência. 
-Anisocoria: pupilas em tamanhos diferentes, 20% da população é anisocória. 
-Teste dos movimentos oculares: pegar um objeto e pedir para o paciente acompanhar o movimento apenas com os olhos. Dica: oblíquo superior é inervado pelo quarto par, reto lateral é o sexto par craniano e os demais é o terceiro par craniano. 
-Paralisia óculo-simpática: miose, ptose e enoftalmia. Chamada de Síndrome de Horner. Deprivação da inervação simpática. Causa: tumor apical pulmonar que destrói os gânglios simpáticos cervicais. 
Ouvido
Queixas mais comuns: dor ao mover o pavilhão (otite externa), prurido (OE, otite micótica, traumas associados, higiene extrema), otorréia (sinais de alerta: paralisia facial, vertigem associada, cefaleia temporo-occipital, paralisia do musculo reto lateral, sinais de uma complicação de uma otite média, chamada mastoidite, podendo levara uma meningite), otorragia (otite cronificada, neoplasia), hipoacusia (testes de Rinne e Weber), zumbidos/acúfenos (contrações musculares, clonias, aneurisma de carótida, HAS, DM, aterosclerose TCE), vertigem. 
-Otoscopia: delicadamente, começar observando o pavilhão auricular (dor?), maior ponteira tolerável, tracionar pavilhão um pouco para cima para melhor entrada, inserir o otoscópio para frente e baixo. 
Testes (sem grande especificidade, pois pode ouvir obstrução de cerume impactado):
-Weber: percepção da lateralização. Usa-se um diapasão, vibra e coloca em cima da cabeça do paciente, tendo que escutar igualmente dos dois lados.
-Rinne: existem duas condutâncias em relação ao aparelho auditivo, óssea (quando se estimula a mastoide e percebida na cóclea) e aérea (em condições normais a aérea é melhor que a óssea). Vibra-se o diapasão e coloca sobre a região da mastoide, quando o paciente não estiver sentindo a vibração dele, passa para a frente do ouvido, se o paciente voltar a escutar, o teste é considerado normal. Se passar para frente e ainda não ouvir mais nada, eé necessário uma investigação. 
-Labirintite: desordem do equilíbrio, causa inflamatória ou infecciosa, termo generalizador para tontura, não causa perda de consciência, sintomas gastrointestinais, pode ocorrer nistagmo (movimento ocular acelerado), tratada com vasodilatadores e sedativos do labirinto. 
Nariz e seios paranasais
Palpação dos seios da face é feita com os polegares e se mostram extremamente dolorosas em casos como a sinusite aguda. 
-Transiluminação: luz na testa significa que está aerado (normal) e se não atravessasse o seio é que haveria uma obstrução com uma substancia mucosa impedindo que a luz atravessasse. Tomografia é melhor que raio X, embora o raio X seja mais pedido devido ao preço. 
-Saudação do alérgico: presença de sulco nasal proeminente. 
 
Boca e faringe
Inspeção: pedir para o paciente deixar a língua dentro da boca, haverá a contração do palato mole. 
-Herpes: lesões bolhosas. Antecipado por calor e vontade de ficar mordendo. Tratamento com anti-virais.
-Queilite angular: ângulo da abertura da boca. Inflamação com microfissuras associado a quadros de imunossupressão, contaminação por fungo secundaria. 
-Angioedema: quadro alérgico, aumento do lábio inferior.
-Peutz-Jeghers: doença genética que faz com que apareçam tumores, entre eles o tumor de intestino, fazendo com que o individuo tenha mucosa com manchas violáceas. Sarcoma de Caposi também apresenta essas características. 
-Candidíase oral: placas esbranquiçadas, comum em crianças, traduzem imunossupressão (HIV, câncer, uso de corticoides e asmáticos). Diferença da amigdalite: localização, a amigdalite se localiza apenas nas amigdalas, já a candidíase pode atingir o céu da boca também, as placas ao serem raspadas saem com facilidade. Suspeitar por esofagite aguda. 
-Tonsilas aumentadas: esburacadas, pode formar substancias proteináceas chamadas caseoamigdalianas. Não é uma doença, é uma situação.
-Dentes de Hutchinson: comum em casos de sífilis, são dentes afastados e com chanfraduras. 
-Úlceras orais (aftas): podem acompanhar vasculites ou uso de medicamentos. 
-Carcinoma: tumor.
-Ducto de Stenon: inflamação da saída do ducto parotídeo, ponto purulento localizado perto do segundo malar superior. Parotidite infecciosa (caxumba). 
-Mononucleose infecciosa (EBV): também chamada de doença do beijo, pode ser confundida com amigdalite. Causada pelo vírus Epstein barr. Caracteriza-se por placas purulentas nas amigdalas, bem como alterações hematológicas como monócitos atípicos. Diagnóstico diferencial: ao administrar derivados penicilinicos para pacientes com mononucleose, ocorrerá um rash cutâneo da cabeça aos pés.
-Herpangina
**Tres são as causas de CA de cabeça e pescoço: tabagismo, álcool e HPV.
Pescoço
Localizar o músculo esternocleidomastóideo, trapézio e clavícula. Consegue palpar a A. carótida, cartilagem cricóide e tireoide. Os linfonodos que precisam ser avaliados na região do ouvido anteriormente, posteriormente e junto ao musculo esternocleidomastóideo. Além desses, o amigdaliano no ângulo da mandíbula e o submentoniano. Todos são superficiais, exceto o tonsilar (amigdalianos), submentoniano e submandibular.
Palpação da tireoide: centralização da traqueia, abordagem posterior, técnica de deglutição, tireoide se move, gordura não. 
Níveis: I (submentoniana e submandibular), II (júgulo-carotídea alta), III (júgulo carotídea média), IV (para traqueal inferior) e V (região supra clavicular, posterior ao esternocleidomastóideo)
Principais neoplasias: CEC, adenocarcinoma, linfoma, melanoma, leucemia, distantes: pulmão, aparelho digestivo e mama. 
-Cisto branquial: nódulos endurecidos na linha anterior do esternocleidomastóideo significam cistos branquiais. São involuções incompletas das fendas branquiais. Diagnóstico diferencial com linfonodo. Diagnostico com tomografia ou ecografia. Tratamento cirúrgico.
-Cisto do ducto tireoglosso: na região anterior pode haver um resquício da evolução embriológica da tireoide, da língua em direção ao pescoço. Massa grande móvel. 
-Alteração de tireoide: “em tireoide, o que repete, tranquiliza”. Apenas um nódulo tem mais característica de ser tumoral do que o multinodular.