ANAMNESE NUTRICIONAL

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ATENDIMENTO NUTRICIONAL
ANAMNESE NUTRICIONAL
	a. Data da consulta: ___/___/___ 
	
	
	I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
	01. Nome: __________________________________________ 02. Data de Nascimento: ___/___/___ 
	03. Sexo: |__| M |__| F
	04. Idade: ________ anos
	05. Renda Familiar: __________
	06. Endereço
	Rua: ____________________________________________
	Nº:______/ Compl:__________
	Bairro: ___________________________________
	CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
	Telefone:
	Casa:
	|__|__|__|__|-|__|__|__|__| Cel: |__|__|__|__|-|__|__|__|__|
	07. Qual é o seu estado civil ou situação conjugal atual?
	1
	
	Solteiro(a)
	3
	
	Separado(a), divorciado(a) ou desquitado(a)
	2
	
	Casado(a) ou vive com companheira(o)
	4
	
	Viúvo(a)
	08. 
	
	Qual é o objetivo da sua consulta? _______________________________________________
	09. Como você avalia a qualidade da sua alimentação?
	1
	
	Ótima 
	2
	
	Boa
	3
	
	Regular
	4
	
	Ruim
	5
	
	Péssima
	10. Você come frutas todos os dias ou quase todos os dias (PELO MENOS 5 VEZES POR SEMANA), que não sejam em forma de sucos e refrescos?
	1
	
	Sim
	(Se sim, pule para a questão 12)
	2
	
	Não (Se não, responda a questão 11)
	11. Qual é o principal motivo de você não comer fruta todos os dias ou quase todos os dias? 
	1
	
	Não gosta muito de frutas
	4
	
	Frutas são caras
	2
	
	Frutas são difíceis de comprar
	5
	
	Não tenho o costume
	3
	
	Frutas são difíceis de comer
	6
	
	Não tenho tempo
	12. Você come todos os dias ou quase todos os dias (PELO MENOS 5 VEZES POR SEMANA) verduras e legumes que não sejam batata, inhame, aipim e outras raízes?
	1
	
	Sim
	
	2
	
	Não
	3
	
	Verduras e legumes são caros
	6
	
	Não tenho tempo
	13.
	Você faz uso de recurso ergogênico? Sim Não
	14.
	A quanto tempo você usa? __________________ 16. Quem indicou? ______________________
	15.
	Para qual finalidade você usa? ______________________________________________________
	16.
	Como você usa? __________________________________________________________________
	17. Vou citar algumas refeições e gostaria de saber onde você as realiza com maior freqüência
	REFEIÇÕES
	Usualmente não realiza
	Casa
	No trabalho, mas leva de casa
	No trabalho
	Lanchonete, bar, restaurante
	Outros
	A
	Café da manhã
	1. 
	2. 
	3. 
	4. 
	5. 
	6. 
	B
	Almoço
	1. 
	2. 
	3. 
	4. 
	5. 
	6. 
	C
	Lanche da tarde
	1. 
	2. 
	3. 
	4. 
	5. 
	6. 
	D
	Jantar
	1. 
	2. 
	3. 
	4. 
	5. 
	6. 
	18. Recordatório de 24h: Você vai dizer o que comeu nas últimas 24 horas
	1. A que horas você costuma acordar diariamente? _________________________________________
	REFEIÇÕES
	Horário
	Local
	Alimentos
	Quantidade
	A
	Café da manhã
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	B
	Lanche da manhã
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	C
	Almoço
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	D
	Lanche da tarde
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	E
	Jantar
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Aversões e preferencias de alimentos: _____________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________________
	19. QFCA – Frequência que você consome determinado grupo de alimentos.
	
 Grupo de Alimentos:
	Gosta? (S, N) 
	Ingere? (S, N)
	Freqüência (D, S, Q, M)
	Carnes Brancas
	
	
	
	Carnes Vermelhas
	
	
	
	Vísceras/Ovos
	
	
	
	Embutidos
	
	
	
	Leite ______________
 e Derivados 
____________________
	
	
	
	Fruta/ Quais?
___________________
	
	
	
	Margarina/Manteiga
	
	
	
	Frituras
	
	
	
	Hortaliças A/Vegetal 1
	
	
	
	Hortaliças B/Vegetal 2
	
	
	
	Batata
	
	
	
	Pães 
	
	
	
	Cereais
	
	
	
	Leguminosas
	
	
	
	Açúcar branco
	
	
	
	Sal de adição
	
	
	
	Produtos Dietéticos
	
	
	
	Enlatados
	
	
	
	Sucos Industrializados
	
	
	
	Refrigerantes
	
	
	
	Biscoitos Recheados
	
	
	
	Café/Mate/Chá
	
	
	
	Temperos naturais
	
	
	
	Condimentos
	
	
	
	Doces em geral
	
	
	
	Salgadinhos de rua 
	
	
	
	Sanduíches prontos
	
	
	
Obs:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________