declaracao de convivencia

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ESTADO DO PARÁ
 DEFENSORIA PÚBLICA
 
DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA
Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/_____/_____ Estado Civil: ___________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade/UF: ____________________________
Declaro para os devidos fins e sob as penas da Lei que o (a) SR. (a) __________________________________________________________________, brasileiro, _______________, mantém união estável no mesmo domicílio que o (a) declarante, nos termos do art. 226, parágrafo 3º da Constituição Federal, 18º da Lei 9.278 de 10/05/1996.
__________________________ _____/_____/_____ ________________________
Local Data Assinatura do Segurado (a)
1ª Testemunha
Nome: ______________________________________________ C.I. nº.: ________________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________
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Assinatura da Testemunha
2ª Testemunha
Nome: ______________________________________________ C.I. nº.: ________________
Endereço: __________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Cidade/UF: ____________________________
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Assinatura da Testemunha