obstetricia 86 págs

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Universidade Federal de Juiz de Fora 
Faculdade de Medicina 
8° Período 
 
MEDICINA DA MULHER 
 
 
 
 
OBSTETRÍCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOÃO PAULO ALVIM MAULER 
MED 106 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
ÍNDICE 
 
ESTUDO DA BACIA MATERNA ...................................................................................................... 3 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL .............................................................................................................. 7 
ESTÁTICA FETAL .......................................................................................................................... 10 
PARTO: ASSISTÊNCIA CLÍNICA .................................................................................................... 12 
MECANISMO DO PARTO............................................................................................................. 18 
PUERPÉRIO NORMAL E PATOLÓGICO ........................................................................................ 22 
PARTOGRAMA ............................................................................................................................ 27 
MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO ............................................................................ 35 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO ............................................................................. 38 
DISTÓCIA DE OMBRO ................................................................................................................. 43 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ............................................................................................. 45 
FÓRCIPE ....................................................................................................................................... 50 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO ...................................................................................................... 53 
APRESENTAÇÃO PÉLVICA ........................................................................................................... 60 
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO ................................................................................................... 62 
DIABETES GESTACIONAL ............................................................................................................ 67 
GESTAÇÃO MÚLTIPLA ................................................................................................................. 71 
ABORTAMENTO .......................................................................................................................... 74 
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO ............................................................ 76 
INFECÇÕES PERINATAIS - TORCH ............................................................................................... 81 
 
 
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ESTUDO DA BACIA MATERNA 
 
A espinha ciática delimita o meio da bacia, o plano zero da bacia. 
 
Olhando uma mulher, externamente, não dá para saber se ela tem uma bacia que facilita o 
parto. Só se consegue fazer essa análise no toque. É preciso introduzir o dedo dentro da vagina 
buscando as partes ósseas: ver se a espinha ciática é proeminente ou não, se o promontório1 
está muito anteriorizado, se o cóccix está muito anteriorizado, se a bacia é estreitada na 
profundidade. 
Só o diâmetro da bacia não diz se o bebê passa ou não. O parto 
não depende só do tamanho da bacia, mas também da posição 
do feto. Normalmente o bebê vem em occipito-anterior, com a 
fontanela menor junto ao púbis da mãe. Quando o bebê põe a 
cabeça para fora, ele roda a cabeça e o ombro, e um ombro sai 
primeiro, e depois o outro. 
Tem importância também a flexão da cabeça do bebê. Se ela 
está bem fletida (A), o diâmetro dela é mais ou menos de 9,5 
cm. Se ele deflete um pouco (B), na posição de bregma, o 
diâmetro já tem 11 cm. Se ele vem de nariz (C) o diâmetro tem 
12 cm, e se ele vem de face (D) tem 13,5 cm, e nesses casos em 
que a cabeça não está bem fletida fica mais difícil de o bebê passar (mas só 1% dos partos o 
bebê deflete a cabeça). 
 
1
 O sacro localiza-se entre os dois ossos ilíacos e se articula com eles por meio da articulação sacroilíaca. 
Juntamente com a 5a vértebra lombar, constitui o ângulo sacrovertebral, cujo vértice é denominado 
promontório. 
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 O bebê pode vir em apresentação cefálica, mas ele pode vir em 
apresentação pélvica. Parto pélvico é mais difícil. Não se sabe se a 
cabeça é proporcional à bacia, porque a cintura escapular vem 
primeiro, e o pior para passar fica por último. 
O feto pode ainda se apresentar “atravessado” 
na bacia, é a apresentação córmica. Esse parto 
é impossível. É preciso vir de cabeça ou de pé. 
Normalmente em uma parto desses se coloca 
a mão lá dentro e puxa o bebê pelo pé. 
A grande bacia é separada da pequena bacia pelo estreito superior (do promontório à borda 
da sínfise púbica). A grande bacia não traz problemas obstétricas, mesmo em mulheres com 
grandes deformidades ósseas. O problema está na pequena bacia. 
Existe uma linha imaginária do promontório à borda 
superior da sínfise púbica. É o estreito superior da bacia. 
Numa mulher de bacia ginecóide essa distância mede 
aproximadamente 11 cm, e é chamada de conjugata vera 
anatômica. Existe outra linha da borda inferior da sínfise 
púbica até o coccix, que é o estreito inferior da bacia. Ele 
mede aproximadamente 9,5 cm. 
Se introduzir o dedo dentro da vagina de uma mulher e 
tentar alcançar o promontório, essa linha é a conjugata 
diagonalis, e normalmente tem 12 cm. Se tirar 1,5 cm da 
conjugata diagonalis obtêm-se a conjugata vera obstétrica 
(que va do promontório À face posterior do púbis). Ela não 
pode ser medida, mas apenas inferida. No toque, se 
alcançou fácil o promontório, é sinal que a bacia é estreita. 
Se não alcançar, é um bom sinal, de estreito superior 
amplo. Para inferir o menor diâmetro do estreito superior tira 1,5 cm dessa medida. 
O estreito médio é a distância entre as espinhas ciáticas. Ele 
é a parte mais estreita da pequena bacia, medindo 10,5 cm 
no diâmetro transverso e 12 cm ântero-posteriormente. 
Quando se faz o toque na paciente, deve-se procurar a 
espinha ciática. Se ela está muito pontiaguda, protusa, não é 
bom, porque mostra que o estreito médio é estreitado. 
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O estreito inferior é encontrado no toque, tentando tocar o cóccix. O estreito inferior, antes do 
bebê passar, mede 9,5 cm. Quando o bebê passa, ele empurra o cóccix para trás, e a distância 
aumenta para 11 cm. 
 
Muitas vezes, o feto, 15 dias antes do parto, entra dentro da bacia materna, e a cabeça chega 
até o estreito médio, na primípara principalmente, enquanto na multípara isso geralmente 
ocorre durante o trabalho de parto. Isso porque na primípara os músculos e ligamentos estão 
bem íntegros. Uma mulher, em contração, prestes a ter o primeiro filho, e ele ainda está lá na 
grande bacia, não desceu, o que se pensa é que ou o bebê não vai conseguir passar pelo 
tamanho da cabeça, ou tem algo o segurando lá em cima (um cordão segurando o bebê, por 
exemplo). No final da gravidez o útero chega até o rebordo costal, e a mulher fica com 
dificuldade de respirar. Quando o bebê se posiciona, insinua, isso melhora. No entanto, lá 
embaixo começa a comprimir mais a bexiga. 
O feto, para passar, passa pelo canal da parturição, e ele se acomodando aos maiores 
diâmetros da bacia, ele vai fazendo movimentos tais que ele passa pelo canal do parto, que é 
um canal estreitado. 
Existemos planos de Hodge, 
que dividem a bacia em 4 
planos: um que passa acima da 
sínfise púbica, um que passa 
abaixo da sínfise púbica, um 
que passa no nível das espinhas 
ciáticas e um que passa ao nível 
do cóccix. Esses planos são 
usados para relatar a posição 
do feto durante o parto, por 
exemplo (”feto no plano 3 de 
Hodge”). 
Existem também os planos de 
De Lee, que são mais usados. O 
plano zero é no nível das espinhas ciáticas. Para cima dela os planos são negativos, e para 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
baixo são positivos, medidos em centímetros. Para fazer essa medida, se introduz o dedo na 
vagina da paciente, e toca a cabeça do bebê, e em seguida vai na espinha ciática. Se estiverem 
na mesma direção, é plano 0. Se não, mede-se a diferença para saber o plano. 
 
 
 
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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
 
Os objetivos da assistência pré-natal são diagnosticar e confirmar a gravidez, diagnosticar 
doenças maternas pré-existentes, orientar a gestante quanto a hábitos de vida, quanto ao 
parto, aleitamento materno e puericultura, acompanhar a evolução da gravidez (com visitas 
regulares, a princípio mensais, mas se necessário mais curtos), diagnosticar e tratar 
intercorrências gestacionais, adotar medidas preventivas para proteção da gestante e do feto. 
O início da assistência pré-natal deve ser o mais precoce possível. O ideal seria a mulher 
procurar o médico quando tem intenção de engravidar. Seria uma consulta pré-concepcional. 
Uma vez grávida, ela deve ter um mínimo de 7 consultas, idealmente. O roteiro da consulta 
deve seguir os mesmos tópicos de qualquer observação clínica, com anamnese, exame físico e 
exames complementares, quando necessário. 
Na anamnese é preciso identificar a paciente, inclusive a raça (algumas ocorrências são mais 
comuns em uma raça), idade, profissão, estado civil, procedência (às vezes vem de zona 
endêmica de alguma enfermidade). Nunca subestimar a queixa da paciente, e retratar a queixa 
da forma que ela diz. Na história familiar, investigar se tem caso de cardiopatia, diabetes, 
hipertensão crônica, casos neurológicos, passado de neoplasia. Se ela tem passado de hepatite 
B ou C, HIV e sífilis (se ela não sabe, os exames complementares vão ajudar). Na história 
patológica pregressa, doenças que ela eventualmente já teve, cirurgias que fez, se sofreu 
algum acidente, se já tomou transfusão de sangue (ainda hoje não é incomum uma transfusão 
aparentemente compatível, mas que sensibiliza a mulher, podendo gerar uma reação ao feto 
futuramente). Na história ginecológica, perguntar sobre o ciclo menstrual, se ela já fez cirurgia 
ginecológica, a história sexual, e sobre o uso de anticoncepcional. Na história obstétrica, saber 
de gestações anteriores, o tipo de parto (vaginal ou cesariana), se teve abortos (provocados ou 
espontâneos), o período interpartal (se deu tempo do organismo se recuperar das 
modificações gestacionais entre uma gravidez e outra), se ela amamentou os filhos, por 
quanto tempo, e como foi o período neonatal, o puerpério dela. 
Na história obstétrica atual, provavelmente a mulher não estaria fértil até 10 dias após o 
primeiro dia da última mentruação. A conta para o dia do nascimento da criança, pela regra de 
Naegele, leva em conta 280 dias de gestação. Para isso, soma-se 7 dias ao primeiro dia da 
menstruação, e depois soma-se 9 meses (ou subtrai-se 3 meses). Se a mulher não tem a 
informação do dia da última menstruação, pode-se lançar mão da ultrassonografia, que é 
bastante precisa, sobretudo no início da gravidez. Com 5 semanas já é possível fazer uma 
ultrassonografia. Ela é muito precisa, o erro é de 1 dia. Até 20 semanas é bastante preciso, mas 
o ideal é em torno de 12 ou 13 semanas, em que o erro máximo é de 2 ou 3 dias. A partir daí a 
margem de erro vai aumentando. A ultrassonografia com 30 semanas já não vai ser tão 
precisa. 
Ainda na história obstétrica atual é preciso conhecer os hábitos da mulher, se ela fuma, bebe, 
se usa alguma droga lícita ou ilícita, se ela pratica alguma atividade física. Se ela pratica, pede-
se moderação, mas não parar a atividade. Para quem nunca teve, não é hora de começar. 
No sistema nervoso, saber se ela tem dor de cabeça, tonteira, alteração visual. Testar 
sensibilidade dolorosa e tátil nas diferentes regiões do corpo. No trato gastrointestinal, são 
comuns na gestação sialorréia, pirose, constipação intestinal, vômitos (sobretudo no primeiro 
trimestre de gestação). Saber se ela tem alguma falta de ar, tosse, perda de sangue pelo nariz. 
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Saber se ela tem asma. No aparelho urinário, são comuns as infecções do trato urinário. Na 
gestação, por efeito da progesterona e por compressão, são comuns as estases urinárias, o 
que predispõe a infecções. No aparelho locomotor pesquisar se tem varizes, suspeita de 
trombose. Com a gravidez, a coluna sofre uma curvatura, a lordose, que pode facilitar 
compressão de raízes nervosas, e dores que irradiam pela perna. 
Ainda no exame físico, é preciso obter o peso inicial, aferir a pressão arterial, contar o pulso, 
observar as mucosas, se estão normocoradas e hidratadas. Examinar a glândula tireóide. Ver 
se tem varizes. Realizar uma ausculta cardíaca. 
Na cabeça aparecem sinais próprios da gravidez. Cloasmas são manchas hiperpigmentadas que 
algumas mulheres têm mesmo fora da gravidez. O estrogênio associado à exposição solar 
criam essas manchas. O sinal de Halban é um aumento dos pelos na região da testa e face. Nas 
mamas, aparece a rede de Haller. Com a gravidez, a mama vai ficando mais túrgida. Com isso 
aparece uma rede subcutânea de veias e artérias. Em volta do bico do seio, aparecem os 
tubérculos de Montgomery, que nada mais são que ductos galactóforos que não chegaram no 
bico do seio. A aréola secundária é uma segunda aréola mais clara em volta da aréola, que 
também fica mais pigmentada. O abdome inicialmente fica globoso e depois fica ovóide. Mas 
pode ser reto em paciente mais jovens. Existe também o abdome em pêndulo. 
A altura uterina se mede a partir da borda superior da 
sínfise púbica. Mede-se na linha mediana, da borda da 
sínfise púbica até onde faz a curvatura para descer. Ali 
coloca-se a mão reta, perpendicular à pele da 
paciente, com a fita métrica entre os dedos. 
Na palpação, usam-se as manobras de Leopold-
Zweifel. A primeira manobra visa delimitar a altura do 
fundo uterino (não é medir). Vai-se palpando, com a 
paciente deitada, tomando por base o rebordo costal ou o apêndice xifóide. Antes dos 3 meses 
não se consegue palpar o fundo do útero. A segunda manobra visa diagnosticar a situação 
(relação do maior eixo fetal com o 
maior eixo materno; transversal, 
longitudinal ou oblíqua) e posição fetal 
em relação aos flancos da mãe e 
localizar o dorso do feto. A terceria 
manobra é para identificar a 
apresentação fetal (parte da criança 
que está em primeiro lugar no canal do 
parto; cefálica, pélvica ou córmica) e 
sua altura. A quarta manobra é para 
verificar o encaixamento da 
apresentação, se já está dentro da 
bacia. Por definição é a relação entre o 
maior diâmetro da apresentação (geralmente a cabeça) e o diâmetro superior da pelve 
materna. Na palpação, se o maior diâmetro da apresentação tem mobilidade, é porque ainda 
não está encaixado. Quando encaixa, a mobilidade fica restrita, limitada. 
 
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Ainda no exame físico, a ausculta fetal pode ser feita com o 
estetoscópio de Pinard, entre 18 e 22 semanas. Já com o 
sonar Doppler, se escuta o coração do bebê com 10 a 12 
semanas. A ultrassonografia pode mostrar com 5 semanas. 
É preciso ainda fazera inspeção do aparelho genital 
externo, inclusive o exame especular, com coleta de 
citologia cervical, teste de Schiller, colposcopia e, se for preciso, biópsia. O toque deve ser feito 
na primeira consulta, para verificar resistência do períneo, elasticidade e tamanho da cavidade 
vaginal, consistência e dilatação do colo. 
Em termos de exames laboratoriais, é comum fazer hemograma completo, tipagem sanguínea, 
glicemia de jejum e teste oral de tolerância à glicose, sorologia para sífilis (VDRL), hepatite B e 
C e toxoplasmose (IgG e IgM), HIV, TSH, exame simples de urina (EAS) e urocultura, exame 
parasitológico das fezes (3 amostras). 
A ultrassonografia no primeiro trimestre é sempre transvaginal. A translucência nucal é feita 
entre 11 e 14 semanas, depois disso ela fica imprecisa. Ela tem relação com a síndrome de 
Down (não é patognomônico, mas é suspeita forte). A ultrassonografia morfológica, para ver 
se o feto está bem formado, é feita entre 20 e 24 semanas. No terceiro trimestre se faz a 
ultrassonografia obstétrica com Doppler, para ver o fluxo das artérias. 
A vitalidade fetal pode ser avaliada no final da gestação, através de 3 exames. A 
cardiotocografia basal mede a atividade uterina e a frequência cardíaca fetal comparativa a 
essa atividade uterina. Mas as informações que ela traz são tardias. O perfil biofísico fetal é 
uma mistura da cardiotocografia com a ultrassonografia, e já é mais preciso. Mas o que mostra 
alteração precoce é a Dopplervelocimetria. 
Vacinação na grávida: dT (não tem problema para a grávida, porque é feita por engenharia 
genética, é só a proteína antigênica, não tem microorganismo vivo). Febre amarela é feita se a 
mulher vai para área endêmica. Evita-se no primeiro trimestre porque a vacina é feita com 
vírus vivo atenuado. Anti-rábica é a mesma coisa, faz se for indicada. Anti-gripal toda gestante 
deve tomar (não tem vírus vivo, apenas proteínas antigênicas). 
O ácido fólico, idealmente, deve ser dado desde um mês antes de engravidar até completar 3 
meses de gestação. O ácido fólico previne as doenças ou lesões do tubo neural do feto. A 
suplementação com ferro reduz o risco de hemoglobina menor que 10, então ela é feita de 
rotina. Não há comprovação científica de que haja beneficio em suplementação de vitaminas. 
Propedêutica obstétrica 
1º trimestre: Hemograma completo, tipagem sanguínea, glicemia de jejum, TSH, Sífilis, 
Toxoplasmose, Rubéola, HBsAg, HCV, HIV 1/2, Urina tipo 1, Urocultura, Exame parasitológico 
de fezes, Exame preventivo, USG (TN de 11 a 14 semanas). 
2º trimestre: Hemograma completo, EAS, Urocultura, Toxoplasmose, Rubéola IgG (se 1º 
negativo), VDRL, TOTG 75 (24 a 28 semanas), USG morfológica. 
3º trimestre: repetir os exames do 2º trimestre, investigar colonização genital por Streptococo 
beta-hemolítico (na cavidade vaginal e no ânus). 
 
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ESTÁTICA FETAL 
 
Estática fetal é como o feto se posiciona dentro 
do útero. Geralmente, no início da gravidez, 
essa posição é variável. Com 28 semanas o feto 
tem 1 kg, com 32 semanas ele chega aos 2 kg, e 
com 36 semanas ele chega aos 3 kg. É nessa 
fase (terceiro trimestre) que a posição do feto 
começa a se estabilizar. A posição mais 
frequente é de cabeça para baixo. Para saber a 
posição da criança dentro do útero existem as 
manobras de Leopold. A mão que encontra 
mais resistência corresponde ao dorso. Verifica-
se também se a criança já entrou no púbis, se a 
cabeça está no plano 0 de De Lee. O feto pode 
estar longitudinal ou transverso (na posição 
transversa o bebê não nasce). Atitude fetal é a 
relação das partes fetais entre si. Geralmente 
ele fica em flexão generalizada. 
Na cabeça do feto, existem as suturas e as fontanelas: anteriormente a fontanela bregmática 
(em forma de losango), e posteriormente a fontanela 
lambdóide (em forma de Y). Essas fontanelas podem ser 
sentidas no toque. A apresentação mais frequente é em 
occipito. No toque, acha-se a sutura sagital, segue-se ela 
até encontrar a fontanela lambdóide. Ela pode estar em 
occipito anterior, occipito posterior, occipito transverso 
direito ou occipito transverso esquerdo. 
A situação fetal pode ser longitudinal ou transversa, 
sendo que a grande maioria fica na situação longitudinal 
(99,5%, apenas 0,5% em transverso). A situação oblíqua é 
uma transição, e no momento do parto ele vai se 
estabilizar em longitudinal ou transversa. 
 
Apresentação fetal é a região fetal que está no estreito superior da pelve. Pode ser cefálico 
(96,5%), pélvico (3%). Na situação transversa, a apresentação é córmica. Na situação 
longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou pélvica. 
Na apresentação cefálica, o feto pode estar em occipito (A), quando estiver totalmente 
flexionado. Mas ele pode estar também em graus diferentes de deflexão. Se ele defletir um 
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pouco ele fica em bregma (B), mais um pouco em glabela, nariz (C), e mais um pouco de face 
(D). O problema dele defletir é que aumenta o diâmetro, e dificulta a passagem. Apenas 1% 
dos fetos defletem (95,5% vem fletido). 
 
Para saber se o feto está insinuado, através do toque coloca o dedo na cabeça do feto e outro 
na espinha ciática. Se ambos estiverem no mesmo plano, ele está insinuado. 
Na apresentação pélvica, ele pode estar na pélvica completa, de nádegas, de joelhos ou de 
pés. 
A posição fetal pode ser direita ou esquerda (em relação ao dorso). Na situação transversa, ele 
pode estar em posição anterior ou posterior (dorso anterior ou posterior). Pode-se também 
dar a posição do feto de acordo com a posição da pelve. Sinclitismo é quando o bebê está 
descendo pelo canal do parto, e a distância entre o parietal posterior e anterior é igual (A). 
Quando o parietal posterior desce mais, isso é assinclitismo posterior (B). Quando o parietal 
anterior desce mais, isso é assinclitismo anterior (C). 
 
 
 
 
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PARTO: ASSISTÊNCIA CLÍNICA 
 
O objetivo da assistência clínica ao parto é acompanhar a exteriorização do feto. O trabalho de 
parto é um evento fisiológico, que envolve 5 variáveis (5 P’s): poderes (motor uterino, 
contratilidade uterina), passageiro (feto, tamanho e posição fetal), passagem (pelve materna), 
preparo psicológico materno (a mãe precisa ser participativa) e assistente (provider). 
O trabalho de parto é dividido didaticamente em período premonitório (pré-parto), que é o 
período de pródromo (o “ensaio” do parto), e o trabalho de parto propriamente dito, dividido 
em período de dilatação, período expulsivo, período de dequitação e período de observação. O 
período preparatório pode ser um período bem longo. O período de dilatação tem uma fase 
latente e uma fase ativa. O período expulsivo pode ser chamado também de período pélvico. 
 
O começo do período premonitório é bastante variável, mas geralmente ele começa a partir de 
36 semanas de gestação. A gestante relata que a barriga está ficando “dura” de vez em 
quando, de forma rápida, com ritmo irregular e sem dor. Essas contrações são as chamadas de 
Braxton-Hicks. O fundo do útero desce, porque o feto começa a se insinuar na bacia da mãe. 
Existe um amolecimento e apagamento do colo. O colo normalmente é bicudo, e quando 
chega próximo ao trabalho de parto, nessa fase, ele começa a tomar uma consistência 
amolecida, deixa de ser grosso, e começa a apagar. Ocorre a eliminação de uma secreção 
mucóide, que é o tampão mucoso (uma secreção mucóide com raias de sangue), que indica 
que o trabalho de parto está próximo. Ocorre ainda a orientação e abaixamento do colo. 
Normalmente o colo uterino é posterior, e ele começa a centralizar,amolecer e apagar. 
O trabalho de parto é uma síndrome clínica. Acontece uma alteração da contratilidade uterina, 
com uma contratilidade uterina eficaz, superior a 60 UM (unidades de Montevideo). Isso 
significa de 2 a 3 contrações (com dor), que duram de 20 a 30 segundos, em cada 10 minutos. 
Aqui o colo já tem de 2 a 4 cm de dilatação, com um apagamento de 30 a 50%. Em multípara é 
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diferente de nulípara. Na nulípara o colo afina (apagamento) para depois dilatar. Na multípara 
o colo apaga e dilata ao mesmo tempo. Há ainda a formação da bolsa das águas, modificação 
da posição do colo (que já tinha começado no período premonitório). Aqui a contração 
obedece o triplo gradiente descendente (TGDP). Nos cornos uterinos tem os marcapassos da 
contração uterina. Começa a contração em um desses marcapassos, irradia para o outro corno 
uterino, vem para o corpo e depois para o colo. Ou seja, ele tem que ser mais intenso no fundo 
do que no corpo e no colo, e tem que ser descendente, porque é assim que faz dilatar o colo 
uterino. 
Normalmente a primeira queixa é dor, normalmente começando nas costas, vem para a 
barriga, que fica dura. Ela pode reclamar de perda de líquido (atenção porque grávida perde 
urina também). Elas reclamam do tampão mucoso, sangramento vaginal (um sangramento 
discreto pode acontecer com a dilatação do colo do útero). A idade gestacional pode ser 
calculada pelo ultrassom (quanto mais precoce melhor, a partir de 6 semanas) ou pela data da 
última menstruação. Tem que investigar enfermidades prévias ou que se manifestaram na 
gravidez. 
No exame clínico, avaliar contração uterina, avaliar o bem-estar fetal através de ausculta fetal, 
ver o cartão de pré-natal, para ver os exames, a história, a paridade da mulher. Avaliar rotura 
da membrana amniótica e as características do líquido amniótico. Isso pode ser feito passando 
o espéculo, visualiza o colo, pede para a paciente fazer uma força (Valsalva) e perceber se tem 
líquido saindo. Na maioria das vezes essa saída de líquido é muito nítida, nem precisa passar 
espéculo. Esse líquido, no bebê a termo, com tudo bem, é um líquido claro, com alguns 
grumos. Isso indica maturidade fetal. O líquido pode vir esverdeado, que é um líquido 
meconial, e isso pode ser um sinal de sofrimento fetal. 
Cada um dos períodos clínicos do trabalho de parto tem características próprias e uma 
conduta diferenciada. 
Dentro do período de dilatação, há a fase latente. Ela é o final do período premonitório e início 
do trabalho de parto. As contrações já passam a ser regulares, ter um ritmo. A diferença é que 
são dilatações de intensidade baixa. O ritmo de dilatação do colo é um ritmo bem pequeno, de 
0,6 a 1 cm por hora. Essa fase só pode ser considerada prolongada se durar mais de 20 horas 
em nulíparas e 14 horas em multíparas. 
A fase ativa do período de dilatação tem duração média de 6 a 12 horas, e está sujeita a 
variações individuais. O ritmo de dilatação na nulípara normalmente é um pouco mais lenta, 
de 1 cm/h, enquanto na multípara é 
de 1,5 cm/h. Pelos estudos atuais a 
fase ativa começa a ser considerada 
partir de 6 cm de dilatação. Para 
considerar que há um problema de 
progressão do trabalho de parto, 
começa a contar essa fase ativa com 6 
cm de dilatação e a bolsa rota, e 
depois de 4 horas com contrações 
eficazes não mudou a dilatação (ou 6 
horas de contrações ineficazes). O final 
do período de dilatação, a dilatação 
completa, é com 10 cm. 
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Na assistência clínica à dilatação, existem muitas controvérsias. A paciente pode deambular, 
sentar ou tomar banho. Quanto menos deitada ela ficar, mais rápida é a progressão do 
trabalho de parto. Não há consenso sobre consumo de líquidos e a ingestão de sólidos deve 
ser limitada, porque o trabalho de parto pode virar uma urgência. Não deve-se realizar toques 
sucessivos. O risco de infecção aumenta, e não tem objetivo. Tricotomia, clister e acesso 
venoso não são necessários de rotina. Ter um acompanhante é direito da parturiente por lei. 
A monitorização de todo o trabalho de parto deve ser feito no partograma. O partograma que 
a maioria das maternidades usam tem espaço para registrar dilatação, altura da apresentação, 
variedade de posição, frequência cardíaca 
fetal, dinâmica uterina, condição da bolsa 
das águas e aspecto do líquido amniótico 
e uso de medicações. 
A monitorização e o registro da dilatação 
cervical é feito através do toque vaginal. 
Através do toque é possível ver não só a 
dilatação do colo, mas as condições das 
membranas amnióticas e a altura do pólo 
fetal, a consistência e a variedade de 
posição. 
 
Na monitorização das condições fetais pode ser feita a cardiotocografia intraparto e a ausculta 
fetal intermitente (com o estetoscópio de Pinard ou com o sonar). A ausculta deve ser feita 
antes, durante e após as contrações uterinas. O valor normal, na média, é de 140 batimentos 
(entre 120 e 160). Sugerem sofrimento fetal bradicardia, taquicardia, arritmias. O intervalo de 
ausculta é de 30 minutos nas gestantes de baixo risco e 15 minutos nas gestantes de alto risco. 
O feto, durante o trabalho de parto, cada contração uterina é um estado de estresse, hipóxia. 
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O feto hígido, saudável, consegue compensar essas situações. É importante ter conhecimento 
e interpretar quando realmente existe risco para o concepto. 
A monitorização e registro da contração uterina, através da dinâmica uterina, é feita com a 
mão na barriga, por 10 minutos. Começa com um padrão de 2 a 3 contrações de 25 a 30 
segundos, vai aumentando para mais ou menos 4 de 40 segundos, até chegar, no período 
expulsivo, a 5 contrações de 50 segundos em 10 minutos. 
É preciso ficar atento e monitorar as condições maternas. Por exemplo, um padrão de 
contração ruim pode ser preciso medicar com ocitócito. Tocolítico é usado para inibir trabalho 
de parto prematuro. Isso é importante porque é comum a paciente que usou tocolítico ter 
hipotonia depois do parto. Avaliar o uso de sedativos, analgésicos, anticonvulsivantes. 
Existe a conduta ativa de trabalho de parto. Se está achando que a medida de fundo de útero 
está muito grande, se tem chance de existir uma desproporção céfalo-pélvica, pode fazer a 
prova de trabalho de parto. A prova de trabalho de parto é indicada em nulíparas com gravidez 
a termo, em trabalho de parto, com fetos com volume acima da média e com pólo cefálico 
ainda não está encaixado, o bebê ainda não insinuou. O objetivo é comprovar se, com 
contrações adequadas, e sem obstáculos a sua descida o pólo cefálico penetra na bacia e 
atinge o plano zero de De Lee, dentro de um prazo determinado (2-5h). Normalmente rompe 
bolsa artificialmente, usa ocitocina, estimula contratilidade uterina. Espera de 2 a 5 horas. Se a 
apresentação não insinuou, normalmente quer dizer desproporção céfalo-pélvica, e isso é 
igual a cesariana. 
A amniotomia (romper a bolsa artificialmente) normalmente tem como condição para ser 
realizada o pólo cefálico encaixado na pelve materna (com exceção da prova de trabalho de 
parto). O ideal é, rompeu a bolsa, fica com o dedo lá e deixa o líquido escoar bem devagar para 
não ter problema com o cordão. É bem comum fazer prolapso de cordão, o cordão vir para 
fora durante a amniotomia, e aí vira urgência. É obrigatória a ausculta do batimento cardíaco 
fetal imediatamente após o procedimento. As indicações da amniotomia são prova de trabalho 
de parto, avaliação do líquido amniótico, e quando precisa fazer monitorização invasiva. As 
complicações são amniorrexe prolongada (quando fica de bolsa rota um tempo grande e não 
evolui,e aumenta o risco de infecção), prolapso de cordão umbilical (o líquido, quando o bebê 
não está insinuado, escorre de uma vez só e o cordão vem junto), ruptura de vasa prévia. 
O uso de ocitocina é indicado quando tem uma fase ativa prolongada, ou seja, as contrações 
uterinas são ineficazes, o paciente já deambulou, e não evolui. A dose são 5 U (1 ampola) em 
500 mL de soro glicosado. Começa com um gotejamento baixo (12 gotas por minuto) e vai 
aumentando, sem ultrapassar 40 gotas por minuto. 
No alívio da dor pode usar peridural contínua. Normalmente a peridural é feita com 5 a 7 cm 
de dilatação, membrana rota, apresentação cefálica e insinuação completa. Ela alivia as dores, 
mas altera o padrão de contração uterina, exigindo o uso de ocitocina. Durante o período 
expulsivo, pode atrapalhar a paciente a realizar a força, aumentando a incidência de fórceps. A 
meperidina é um medicamento utilizado para alívio temporário das dores, e hoje praticamente 
não se usa. Se for usado muito no final do trabalho de parto, é comum depressão respiratória 
no recém-nascido. Banho morno, massagens, geram um alívio da dor. 
O período expulsivo inicia com a dilatação completa do colo e termina com a expulsão total do 
feto. Hoje, só se pode considerar período expulsivo quando a parturiente começa a ter puxo 
espontâneo. Se ela não tem a vontade de fazer força, não se considera período expulsivo. Esse 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
período tem duração muito variável. O padrão de contração aumenta muito (5 a 6 contrações 
de 50 a 60 segundos em 10 minutos), e depende muito da participação da parturiente, porque 
o que é eficaz mesmo é ela fazer força quando ela sente necessidade. Depende também da 
resistência dos genitais e da participação da equipe obstétrica. 
Não é preciso delimitar a duração do período expulsivo pelo tempo, mas sim de acordo com a 
vitalidade fetal e a exaustão materna. Mas não pode se considerar período expulsivo 
prolongado para nulíparas quando tem menos de 3 horas e 2 horas para multíparas, 
considerando o início do período expulsivo quando surgem os puxos espontâneos (“vontade 
de fazer cocô”). Não houve relação significativa entre duração do segundo período e os índices 
de APGAR no quinto minuto nem entre a incidência de convulsões neonatais e o aumento da 
admissão em UTI neonatal. É comum associar período expulsivo prolongado com sofrimento 
fetal agudo, mas hoje se sabe que não é assim que funciona. 
Na assistência clínica à expulsão, a literatura convencional diz que a paciente fica na posição 
ginecológica, faz-se anestesia, porque na maioria das vezes se faz episio. No parto humanizado 
a parturiente escolhe a posição mais confortável, se usa método de analgesia não 
farmacológica, e a episiotomia não é realizada. O que se tem de evidência científica hoje é que 
a episiotomia não deve ser rotina. 
É preciso fazer a ausculta dos batimentos cardíacos fetais a cada 5 minutos. O obstetra deve 
aguardar puxos maternos, não adianta ficar mandando fazer força. O clampeamento do 
cordão deve ser feito em até 3 minuto, exceto se mãe HIV positivo ou Rh-. 
A manobra obstétrica de Kristeller (subir na barriga da 
parturiente e fazer força) não é mais indicada. A manobra de 
Ritgen é auxiliar a deflexão do pólo cefálico, fazendo proteção 
perineal é mais na literatura clássica. Auxiliar na restituição e 
delivramento dos ombros (manobra de McRoberts, figura ao 
lado), principalmente quando tem distócia de ombros. É uma 
manobra eficaz. Ocitocina, episiotomia e fórceps devem ter a 
necessidade avaliada. O fórceps vai ser usado quando tiver 
sofrimento fetal agudo caracterizado no período expulsivo. 
A episiotomia é uma incisão no períneo para ampliar o canal de 
parto. Existem vários tipos: mediana, médio-lateral direita e 
médio-lateral esquerda. Cada uma vai ter sua indicação, seus prós e contras. Hoje a 
recomendação é episiotomia seletiva. Um bom serviço não deve ultrapassar a taxa de 10% de 
episiotomias. Ela deve ser usada para evitar lacerações maternas graves ou facilitar partos 
difíceis. A maioria das lacerações são muito leves, não justificam a episiotomia. 
O período de dequitação é o período de saída da placenta. Ele começa imediatamente após o 
desprendimento total do feto e termina após a saída da placenta. Dura entre 15 e 30 minutos. 
Não precisa fazer manobra intepestiva para tirar a placenta, como tracionar o cordão. 
Normalmente vai apoiar a mão no fundo do útero, avaliando a consistência. Deixar pender o 
cordão para baixo e, na medida em que a placenta vai exteriorizando, vai rodando ela 
(manobra de Jacob-Dublin), e o próprio peso dela faz ela desprender. Assim que ela sair, fazer 
uma inspeção nela, para ver se não ficou resto de membrana lá dentro. 
A OMS recomenda o uso de 10 UI de ocitocina (IM) para reduzir a incidência de hemorragia no 
pós-parto. Fazer uma avaliação cuidadosa do canal de parto, ver se não está ficando nenhuma 
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laceração para trás, para evitar hemorragia. Se foi feita episiotomia, fazer episiorrafia, por 
planos. Suturar se tiver laceração. 
O período de observação é quando é mais frequente de acontecer hemorragia. É importante 
nesse momento perceber que o sítio onde a placenta estava sofre uma miotaponagem. O 
útero fica duro porque está muito contraído, o que se chama de ligaduras vivas de Pinnard. 
Manter a paciente sob observação até uma hora após o parto, usar analgésico, gelo em vulva, 
principalmente se tiver laceração, episio. Isso evita hematoma, alivia a dor. Avaliar hemorragia 
puerperal, involução uterina e o estado geral da paciente. 
 
 
 
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MECANISMO DO PARTO 
 
O mecanismo do parto estuda os movimentos passivos do concepto durante o trabalho de 
parto, que visam adaptar os diâmetros fetais aos pélvicos, e esses movimentos são 
impulsionados pela contratilidade uterina, além dos músculos da parede abdominal. No móvel, 
existe o ovóide cefálico, que é a parte de 
maior dificuldade de passagem, porque é 
formado pelos ossos da calota craniana, que 
têm menor capacidade de adaptação, e o 
ovóide córmico, em que os diâmetros são 
mais facilmente redutíveis. O tronco, com a 
redução do diâmetro bitrocantérico, a partir 
do momento em que os braços se 
aconchegam sobre o tórax, e os membros 
inferiores se aconchegam também sobre o 
tórax, com a coxa fletindo sobre o tronco e a 
perna sobre a coxa, reduzindo então os 
diâmetros do ovóide córmico. 
O canal do parto começa na vagina e vai até a fenda vulvar. 
Durante o trabalho de parto, o colo se dilata e se apaga, a 
dilatação chegando a 10 cm. Esse caminho é formado por 
partes mole e estrutura óssea da mãe, que é a pequena 
bacia. A pequena bacia é a parte óssea do trajeto do parto, 
e ela tem como limite superior o estreito superior, que vai 
do promontório à borda superior da sínfise púbica, e o 
limite inferior, ou estreito inferior, vai da borda inferior da 
sínfise púbica até a ponta do cóccix. Os diâmetros que 
formam essa bacia são: a conjugata vera anatômica vai da 
borda superior da sínfise até o promontório (11 cm), a 
conjugata vera obstétrica vai da borda posterior da sinfise 
púbica até o promontório (10,5 cm), a conjugata diagonalis 
vai da borda inferior da sínfise púbica até o promontório 
(12 cm), e da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix 
(9,5 cm na posição original e 11 cm com a passagem do 
concepto e retropulsão do cóccix). Se o concepto chega no limite superior da pelve com um 
diâmetro maior que 10,5 cm ele não passa. Por isso a flexão da cabeça é fundamental. 
A apresentação mais comum é a cefálica, fletida, em que o diâmetro que se apresentaao 
estreito superior da pelve materna é o suboccipito-bregmático, que mede 9,5 cm. Se ele tem 
algum grau de deflexão, a cabeça do bebê não passa pela pelve. 
Os tempos do mecanismo do parto começam com a insinuação, ou encaixamento, em que 
cabeça do bebê já está dentro do osso púbico, passou o estreito superior. A maior 
circunferência da apresentação passa pela área do estreito superior. Com isso, ao palpar o 
abdome materno, não se consegue mobilizar a cabeça, ela já está fixa, encaixada no osso. Essa 
insinuação só é possível com a redução do diâmetro da cabeça. Para reduzir, o feto que está 
com a cabeça em posição indiferente (ligeiramente defletida, apresentando à pelve o diâmetro 
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occipito-frontal, que mede 12 cm) tem que fazer uma 
flexão completa. À medida em que a sutura sagital é 
orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo 
anterior (na maior parte das vezes) ou transverso e a 
cabeça se flexiona mais, a cabeça consegue se encaixar. 
Normalmente, a variedade de posição em que ocorre o 
encaixamento ou insinuação é o occipito anterior 
esquerdo ou occipito transverso (lembrando que a 
referência é a fontanela lambdóide e sua relação com o púbis). O maior eixo do ovóide toma a 
direção do canal do parto, ou seja, o feto se alinha com a direção do canal do parto. No 
momento em que o feto está insinuado, o ponto mais baixo da apresentação está na altura das 
espinhas ciáticas (plano zero de De Lee). A insinuação nas primíparas acontece antes do início 
do trabalho de parto. Já na multípara, a insinuação ocorre no curso do trabalho de parto. 
A cabeça pode se insinuar em occipito anterior esquerdo ou transverso. Quando a cabeça se 
insinua em transverso, ela se insinua através do movimento de assinclitismo. Além da flexão, 
ela faz um movimento de lateralização, para que entre no estreito superior uma metade de 
cada vez, uma das metades do crânio desce antes da outra. Quando o primeiro parietal a 
entrar é o anterior, chama-se de assinclitismo anterior, ou obliquidade de Nägele. Quando o 
primeiro parietal a entrar é o posterior, chama-se assinclitismo posterior, ou obliquidade de 
Litzmann (figura abaixo). Qual parietal entra primeiro não faz diferença na prática. O 
importante é esse movimento, que é fisiológico, para facilitar a insinuação transversa. Então, 
os movimentos que permitem a insinuação do feto são a flexão e, no caso da apresentação 
transversa, a lateralização ou assinclitismo. 
 
Depois da insinuação acontece a descida. O feto vai se aprofundar mais no canal do parto. 
Nesse momento, a cabeça enche a escavação pélvica e roda. Chama-se de movimento turbinal 
ou penetração rotativa. Ele não desce reto, ela vai rodando e descendo. À medida em que ele 
vai penetrando mais na pelve, ele também vai rodando. De occipito anterior esquerdo ou 
transverso ele roda para occipito anterior. Nesse momento, o ápice da cabeça atinge o 
assoalho pélvico. A circunferência máxima já está no estreito médio. A rotação interna da 
cabeça é quando a sutura sagital vai para o sentido ântero-posterior. Ela precisa estar nesse 
sentido para a cabeça se desprender na hora do parto. A cabeça distende a musculatura do 
diafragma pélvico, e isso dá à mãe uma vontade maior de fazer força para expulsar, pelo 
estímulo no assoalho pélvico. A sutura sagital está em AP. A pequena fontanela ou fontanela 
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lambdóide está em relação direta com o púbis (occipito púbico ou occipito anterior), e a 
grande fontanela voltada para o sacro. Nesse momento em que a cabeça desce, o ombro 
desce também. No mesmo momento em que a cabeça roda para ântero-posterior, os ombros 
vão entrar no estreito superior da bacia. Eles entram normalmente em diâmetro transverso 
em relação à pelve da mãe. O diâmetro normal biacromial é de 12 cm, é incompatível. Mas é 
mais fácil fazer a redução, é só o ombro se aconchegar mais sobre o tórax. 
 
No momento em que o ombro entrou na pelve, a região sub-occipital do bebê fica sob a 
arcada púbica, e vai sofrer uma deflexão e um movimento de báscula. Logo depois que a 
cabeça nasce (e nesse momento pode ser necessário ajudar a direcionar durante a assistência 
ao parto), ela faz um ligeiro movimento de flexão (pela própria gravidade) e ela vai rodar para 
o lado em que ela estava lá dentro da pelve antes de fazer a rotação interna, ou seja, vai rodar 
para a posição em que estava no momento da insinuação (occipito anterior esquerdo, na 
maioria das vezes, ou transverso). Isso ocorre para que os ombros também façam a rotação 
interna. Nesse momento em que há a rotação externa da cabeça vai haver uma rotação 
interna das espáduas. A cabeça já tem uma tendência a fazer essa rotação, mas pode ser 
necessário ajudar. O ombro, que estava em oblíquo ou transverso, vai ficar em ântero-
posterior. O ombro nasce em ântero-posterior. O ombro anterior fica sob a arcada púbica e o 
posterior em relação ao assoalho pélvico. 
Para o desprendimento do ombro também é preciso dar assistência. O primeiro ombro a soltar 
é o ombro anterior. O obstetra está segurando a cabeça do bebê pelo pescoço, e faz um 
movimento para baixo, para soltar o ombro anterior, e depois para cima, para soltar o 
posterior. O quadril e as pernas saem com facilidade (segurar para não escorregar). À medida 
em que o ombro se desprende, a mão do obstetra vai escorregando pelo corpo para pegar o 
pé. 
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PUERPÉRIO NORMAL E PATOLÓGICO 
 
O puerpério é uma fase muito importante. É um período que inicia logo após o parto, e o fim, 
para a maioria dos autores, é 6 semanas após o parto. Todas as alterações que ocorreram 
durante a gestação vão voltar nessa fase. Pode ser dividido didaticamente em puerpério 
imediato, do primeiro ao décimo dia, puerpério tardio, do 11o ao 42o dia, e puerpério remoto, 
que vai além do 43o dia. 
O útero, imediatamente após o parto, está no nível da cicatriz umbilical. Ele vai involuindo em 
torno de 1 cm ao dia. O útero nessa fase tem uma consistência firme, mostrando que ele está 
normocontraído. Esse tônus uterino endurecido é chamado de globo de segurança de Pinard. 
O que ajuda na involução uterina é a amamentação. Com a sucção, libera ocitocina, e a mulher 
vai tendo contrações uterinas, fazendo a involução ser mais eficaz e mais rápida. 
O colo uterino, imediatamente após o parto, está com 4 cm, mas ele vai retornando e, após 
uma semana, ele já está com em torno de 2 cm. O orifício fica com um aspecto em fenda. 
A vagina durante a gestação fica mais edemaciada, atrófica, congesta. A recuperação de todas 
essas alterações que ocorreram na gestação vai ocorrer até por volta do 25o dia. Nas mulheres 
que amamentam, essa atrofia tende a regredir após o término da amamentação. Na mulher 
que teve parto vaginal, o hímen vai se apresentar, após o parto, com carúnculas multiformes 
ou mirtiformes. O epitélio escamoso de revestimento da vagina vai sofrer uma descamação, 
que é chamada de crise vaginal, e ocorre logo após o parto. 
O trato urinário, sob a ação principalmente da progesterona, mas também do estrogênio, sofre 
um relaxamento das paredes da bexiga e ureter, uma hipotonia. Por isso também a gestante 
tem uma chance maior de infecções do trato urinário. Essas alterações regridem em por volta 
de 2 a 8 semanas após o parto. 
Nas mamas, a lactação pode ser dividida em mamogênese ou crescimento e desenvolvimento 
mamário, lactogênese ou início da secreção láctea, e lactopoiese, que já é a presença do 
colostro e a produção láctea continuada. A ejeção do leite, ou descida, pode demorar até 72 
horas na paciente queteve parto cesáreo. 
Os lóquios são a descamação e descida endometrial que ocorre após o parto, aquele 
sangramento. Inicialmente ele é vermelho, sanguinolento (rubros). Depois, por volta do sétimo 
dia ele já está mais claro, seroso. Em torno do 15o dia, ele já está branco ou amarelo claro e 
passa a ser chamado lóquios alvos. 
Os cuidados no puerpério imediato, nas primeiras horas após o parto, é importante verificar 
sinais vitais, como pulso, PA, temperatura, FC e sangramento vaginal (muito importante, 
porque se tiver sangrando muito tem que ver o motivo). Avaliar o tônus uterino, ele deve estar 
contraído, na altura da cicatriz umbilical. Estimular a deambulação precoce. A amamentação 
deve ser estimulada imediatamente após o parto. Fazer os cuidados antissépticos da ferida 
operatória ou episiotomia. No parto cesáreo o que se orienta é álcool 70, não precisa ficar 
tampando aquela região. Retirar os pontos com 10 a 15 dias de pós-parto. Quando a paciente 
foi submetida a episiotomia, orienta-se a lavar com água e sabão e os pontos caem de forma 
espontânea. Analgésicos e sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar até 60 dias pós-parto) 
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devem ser orientados no pós-parto imediato. A revisão puerperal deve ser feito na primeira 
semana de pós-parto, e é feita a mesma avaliação. 
Na revisão puerperal tardia, com 30 a 40 dias, deve-se orientar a paciente ao retorno de suas 
atividades (físicas, sexuais), a ter um dieta adequada e continuar o sulfato ferroso até 60 dias. 
O mais importante é orientar a contracepção2. O intervalo interpartal deveria ser de pelo 
menos 2 anos entre uma gestação e outra. Não pode usar estrogênio nessa fase, porque pode 
interromper a lactação ou passar para a criança. Só pode usar anticoncepcionais com 
progesterona. O que mais se usa é o desogestrel 75 mcg, de forma contínua, e a mulher fica 
sem menstruar com ele. Outra opção seria o injetável trimestral, o acetato de 
medroxiprogesterona de 150 mcg, e a paciente também fica sem menstruar. Pode ser usado 
ainda o DIU de cobre ou o DIU Mirena, que tem hormônio, mas só de ação local e não 
sistêmica, e por isso é seguro. 
PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
As complicações puerperais mais comuns são hemorragia pós-parto, infecções, doenças 
tromboembólicas, alterações mamárias e alterações do humor. 
As hemorragias pós-parto são as complicações mais graves que podem acontecer. A 
hemorragia precoce é aquela que ocorre até 24 horas após o parto, e a tardia a que ocorre de 
24 horas até 6 a 12 semanas. Hemorragia pós-parto é um sangramento maior que 500 mL no 
parto vaginal ou maior que 1000 mL no parto cesáreo. É difícil de quantificar, mas é qualquer 
sangramento que leve a uma instabilidade hemodinâmica na paciente. É preciso tratar 
imediatamente essa paciente, senão ela pode evoluir para choque hipovolêmico. 
As 4 principais causas (4T) são tônus (atonia ou hipotonia, 70% das causas; na paciente que 
está sangrando muito a primeira coisa a fazer é colocar a mão na barriga dela, porque o que é 
mais grave e pode levar a mulher ao óbito é uma atonia ou hipotonia; se o útero está 
contraído tem tempo para agir, não precisa correr), trauma (lacerações do trato genital 
inferior, 20% dos casos), tecidos retidos (9%), trombina (coagulopatias, 1%). 
Placentação anormal é a implantação da 
placenta de maneira anormal no útero. Na 
placenta normalmente implantada se 
delimita bem o endométrio. A placenta 
acreta é aquela que já atinge o miométrio. 
A increta já invadiu o miométrio e a 
percreta já atravessou o miométrio, 
atingiu serosa. Os fatores de risco são 
histerotomia prévia (qualquer paciente 
que já tenha feito alguma cirurgia uterina, 
seja cesariana ou outra, porque há o risco 
da placenta implantar naquela cicatriz uterina), placentação anormal prévia, tabagismo (tende 
a provocar que a placenta fique mais retida, aderida a planos profundos), multiparidade. 
 
2
 Existe a amenorreia da lactação, em que teoricamente a mulher não ovula enquanto está 
amamentando, mas isso não é tão seguro, porque algumas ovulam. Na mulher que não amamenta, ela 
pode voltar a ovular com 6 semanas. 
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A principal causa é a atonia uterina, que é a contração ineficaz do miométrio. A principal 
indicação de histerectomia pós-parto é a atonia ou hipotonia uterina. Os fatores de risco são 
hipotensão arterial (às vezes pela própria anestesia), anestesia geral (causa relaxamento de 
todos os músculos, inclusive da musculatura uterina), superdistensão uterina (gestações 
gemelares, polidramnia, fetos macrossômicos), multiparidade, trabalho de parto prolongado 
(o útero entra em fadiga), parto precipitado, atonia uterina prévia, corioamnionite (infecções). 
O tratamento começa com as medidas gerais. A primeira coisa é fazer um acesso venoso 
calibroso, com 2000 a 3000 mL de soro 
fisiológico ou ringer lactato. Faz-se reserva 
de hemoderivados (nem sempre vai 
precisar). Coloca-se sonda vesical de demora 
para controlar o débito urinário. O mais 
importante, a medida que realmente salva a 
paciente, é a massagem uterina. Tem que ter 
alguém massageando o útero durante todo o 
procedimento. Na manobra de Hamilton 
uma mão é introduzida na vagina, e a outra 
vai pelo abdome, comprimindo o útero para 
ver se ele volta a contrair. Existem drogas 
que são uterotônicas, que estimulam a 
contração uterina. Pode fazer de 10 a 40 UI 
de ocitocina e correr de maneira rápida no soro de 1000. A metilergonovina é outra 
medicação, que pode usar 0,2 mg via intramuscular (contraindicada em pacientes cardiopatas 
e hipertensas). O misoprostol é uma prostaglandina que também estimula a contração uterina, 
e pode fazer por via retal (800 a 1000 mcg). Se nada disso resolver, o tratamento é cirúrgico. 
No tratamento cirúrgico, pode-se fazer a sutura compressiva do útero (B-Lynch), que é um 
procedimento difícil, é preciso ter experiência para fazer. Nada mais é do que dar pontos no 
útero, da região anterior à posterior, com o intuito de comprimir o útero para ver se estimula a 
contração uterina. Isso tudo é para tentar preservar o útero da paciente. Pode tentar ligadura 
de artéria hipogástrica, ligadura de artéria uterina, para tentar diminuir o fluxo para o útero e 
diminuir a hemorragia. Se nada disso surtir efeito, tem que histerectomizar. 
Hoje o Ministério da Saúde recomenda, para todas as pacientes, seja no pós-parto vaginal ou 
de cesariana, a profilaxia de atonia ou hipotonia uterina com 10 UI de ocitocina IM. 
Os restos ovulares são outra complicação que provoca hemorragia puerperal (cotilédones 
avulsos, acretismo placentário: placenta aderida). Pode-se fazer uma medida simples, uma 
curagem com a própria mão para retirar o excesso, ou então curetagem uterina. As lacerações 
podem ser no fundo vaginal, não estando tão visível, ou perineais, ou do colo. O tratamento é 
com sutura das lacerações. E as coagulopatias são causas mais raras. 
Outra complicação são as infecções puerperais. O primeiro sinal muitas vezes é a febre. Mas é 
preciso entender o que é a febre puerperal, porque muitas vezes no pós-parto imediato a 
mulher tenha uma febrícula. Febre puerperal é tempertura axilar maior ou igual a 38o por 2 
dias consecutivos, nos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as primeiras 24 horas (porque 
nessas primeiras 24 horas é comum ter febre e não ser infecção). Vai haver a contaminação da 
cavidade uterina com bactérias da flora vaginal ou da pele, que é o mais comum. A mais 
comum é a endometrite. Ela é muito precoce, ocorre com 3 a 4 dias de pós-parto. 
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Normalmente ela surgena área de implantação da placenta. Essa paciente vai ter febre, dor à 
palpação abdominal. Ela vai estar, ao toque, com o útero amolecido, doloroso. Quando faz a 
mobilização do colo do útero ela sente muita dor. Ela tem lóquios (sangramento) fétidos. Vai 
ter leucocitose com desvio à esquerda. A principal causa de endometrite é o parto cesariano. 
O principal fator predisponente é cesariana (o mais frequente), mas também pode ser 
virulência da flora bacteriana, trabalho de parto prolongado + bolsa rota + toques vaginais 
frequentes, antissepsia inadequada, obesidade, infecções maternas (ITU), diabetes mellitus, 
anemia/estado nutricional (desnutrição), técnica operatória. 
Os agentes causadores podem ser polimicrobianos. A mais prevalente é a E. coli, que é a 
principal responsável pelo choque séptico. Geralmente são aeróbios, ou anaeróbios, ou a 
Clamídia (presente na flora vaginal, é mais responsável por infecções mais tardias). O 
diagnóstico da endometrite é clínico, não precisa de exames. Pode pedir um leucograma, 
exame de urina (comum de ter ITU porque a mulher é sondada no parto cesáreo). Exames de 
imagem só em caso de estar pensando em um abscesso, não resolveu com o tratamento 
clínico. 
O tratamento é feito com aminoglicosídeo + anaerobicida. O padrão-ouro é gentamicina 5 
mg/kg Ev em dose única diária + clindamicina 600 mg EV de 8/8 horas. 
Outras infecções que fazem diagnóstico diferencial são pelviperitonite, abscesso pélvico, 
sepse, infecções perineais, celulite, tromboflebite pélvica séptica (quando começa o 
tratamento para endometrite, a paciente tem melhora clínica mas continua fazendo picos 
febris; fazer heparina para a trombose), infecções do trato urinário, complicações 
respiratórias. 
A profilaxia da endometrite é feita com cefalotina ou cefazolina. É feita à incisão da pele (2 g 
EV) na cesariana, pelo anestesista. 
As doenças tromboembólicas (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) são 
menos frequentes. É mais na frequente nas pacientes que já têm predisposição. Heparina 
profilática no pós-parto imediato não é indicada na maioria dos serviços. 
Nas alterações mamárias, o ingurgitamento mamário é uma complicação muito frequente, em 
que a mama fica endurecida. Isso acontece porque a mulher está produzindo muito leite e a 
criança não está dando conta desse volume, a oferta está sendo maior que a demanda. Tem 
que fazer a ordenha dessa mama. Não pode deixar, porque senão pára a produção de leite. 
Outra maneira é colocar bolsa de água fria, para diminuir um pouco a produção que está em 
excesso. Outra complicação são as fissuras mamilares, pela pega errada do bebê. O bebê tem 
que abocanhar toda a aréola. Orientar a pega correta, evitar higiene excessiva da mama. Outra 
medida é expor as mamas ao sol. Nenhuma das alterações mamárias devem levar a mulher a 
parar de amamentar. 
A mastite é uma complicação infecciosa. A mama fica endurecida, tem sinais flogísticos. A 
mulher vai ter alterações sistêmicas, como febre alta, prostração. O principal agente que causa 
a mastite é aquele que está na boca do bebê ou na pele, que é o Staphilococcus aureus. O 
tratamento é com compressa fria, uso de analgésicos, antiinflamatórios, antibiótico 
(cefalosporina de primeira geração trata muito bem, normalmente cefalexina 500 mg de 6/6 
horas por 7 a 10 dias). Todos os autores dizem que a paciente pode continuar amamentando, 
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mas é questionável. O abscesso mamário na maioria das vezes é uma mastite que evoluiu, e aí 
tem que drenar. 
As alterações de humor principais são o episódio transitório (blue puerperal), depressão pós-
parto e psicose pós-parto. 
O blue puerperal é autolimitado. A paciente fica, no pós-parto imediato, principalmente 
quando é primeiro filho, com labilidade emocional, mais ansiosa, mais nervosa, com choro 
fácil. Não afeta as atividades da paciente. Inicia no puerpério imediato (quarto ou quinto dia 
pós-parto). A primiparidade é a principal causa. O tratamento é suporte familiar. 
A depressão pós-parto tem início mais tardio que o blue. Pode ser um blue que não resolveu e 
evoluiu. Tem duração variável e etiologia desconhecida. Ocorre em 10 a 15% dos casos. A 
paciente que já tem uma história de depressão pode ter uma depressão pós-parto, porque é 
uma fase em que ela vai ficar mais vulnerável. Se ela tem eventos traumáticos na gravidez 
(perda de familiar, óbito fetal) pode predispor também. A principal causa é a separação do 
recém-nascido. Os sintomas são humor disfórico, pessimismo, perda de prazer, insônia ou 
hipersonia, anorexia ou hiperfagia, sentimentos de culpa, idéias suicidas. Aqui, além do 
suporte familiar, tem que entrar com medicação, psicoterapia. 
A psicose pós-parto é um quadro grave, sendo a principal causa de infanticídio. A criança tem 
que ser separada da mãe. Ela tem quadro de paranóia, alucinações, desorganização dos 
pensamentos. Tem que fazer antipsicótico, às vezes estabilizador de humor. 
 
 
 
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PARTOGRAMA 
 
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. Ele sintetiza várias informações 
importantes, e a partir dele pode se acompanhar e documentar a evolução do parto, 
diagnostiar alterações, indicar a tomada de condutas apropriadas para correções de desvios. 
Ele ajuda a evitar intervenções desnecessárias. A OMS propõe que ele seja obrigatório em toda 
maternidade. Não é utilizado para partos domiciliares ou acompanhados por pessoas não 
treinadas em obstetrícia. Ele também não é usado na vigência de complicações que impliquem 
em uma ação imediata. 
O partograma é iniciado quando se identifica que a gestante está na fase ativa do trabalho de 
parto. Sabe-se que a paciente está na fase ativa do trabalho de parto quando ela tiver de 2 a 3 
contrações eficientes em 10 minutos, com dilatação cervical mínima de 3 a 4 cm. A fase ativa é 
dividida em 3 fases principais: fase de aceleração, fase de inclinação máxima e fase de 
desaceleração. Geralmente na fase de desaceleração é que começa de forma mais intensa a 
ocorrer a descida do bebê. 
 
No eixo X do partograma são colocadas as horas, tanto a hora real quanto o tempo de 
atendimento. No eixo Y, à esquerda há a dilatação cervical (de 1 a 10) e à direita há a descida 
da apresentação (nos planos de De Lee e Hodge). A dilatação cervical é representada na forma 
de um triângulo, e a apresentação e variedade de apresentação na forma de uma 
circunferência. São traçadas duas linhas no partograma: a primeira é a linha de alerta, que é 
desenhada a partir da primeira hora seguinte à dilatação cervical inicial. A segunda linha, a 
linha de ação, é traçada 4 horas depois da linha de alerta, paralela a ela. Elas permitem 
acompanhar a dilatação, para ver se está normal ou não. O normal é o parto acontecer à 
esquerda da linha de ação. Se a dilatação ultrapassa a linha de alerta, ainda está normal, mas é 
um sinal para acompanhar mais de perto. Se ultrapassa a linha de ação, é necessário tomar 
uma conduta médica (não necessariamente cirúrgica). 
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No partograma ainda se registram as condições das bolsas d’água e do líquido amniótico. O 
Ministério da Saúde recomenda que o toque seja realizado a cada duas horas. Além disso, a 
parte de baixo do partograma dá informações sobre a frequência das contrações, dos 
batimentos cardíacos fetais, da administração de medicamentos, e se foi realizado algum 
procedimento. 
Os partos disfuncionais são divididos em 2 grandes grupos: as distócias no período de dilatação 
e as distócias no período pélvico. 
Fase ativa prolongada (pág. 30) 
Na fase ativaprolongada, a dilatação está ocorrendo, mas está muito devagar, menos de 1 
cm/h. O normal seria acima de 1,2 cm/h. A principal causa é a hipocinesia uterina ou 
discinesia. Para corrigir, pode-se estimular a deambulação (às vezes basta isso para acelerar o 
processo do parto), fazer administração de ocitocina ou fazer a rotura artificial da bolsa das 
águas. 
Parada secundária da dilatação (pág. 31) 
Ao toque, não há evolução da dilatação em 2 toques sucessivos com intervalo de duas horas 
ou mais. Normalmente, a causa principal é a desproporção céfalo-pélvica. Nesse caso, não tem 
outro jeito senão fazer o parto por via alta (cesárea). Repare na figura que os batimentos 
cardíacos fetais começam a cair, e o líquido amniótico estava com mecônio, sinais de 
sofrimento fetal. 
Parto precipitado (pág. 32) 
Nesse caso, a dilatação cervical completa, a descida e a expulsão do feto ocorrem num período 
menor do que 4 horas. Pode ser um útero hipercinético fisiológico, ou pode ser por causa da 
administração inadequada de ocitocina. Pode ocorrer sofrimento fetal e pode ter laceração do 
trajeto. A conduta vai ser suspender a infusão de ocitocina, se essa for a causa, e fazer uma 
revisão detalhada do canal do parto após a dequitação, em busca de lacerações que podem 
trazer complicações no futuro. Note a hipercinesia representada pela quantidade de 
contrações. 
Período pélvico prolongado (pág. 33) 
A velocidade da dilatação está normal, mas o bebê está descendo muito devagar. Em dois 
toques sucessivos, ele desceu menos do que devia ou não desceu. A principal causa é a 
contratilidade uterina deficiente. Isso pode ser corrigido com administração de ocitocina ou 
rotura artificial das membranas. Em alguns casos o uso do fórceps pode ser indicado. 
Parada secundária da descida (pág. 34) 
O bebê não está descendo mais. Em 2 toques sucessivos, com intervalo de uma hora, com a 
dilatação completa, não há evolução da descida. A principal causa é a desproporção céfalo-
pélvica, relativa (a cabeça do bebê se encontra em uma posição inadequada para a descida) ou 
absoluta (a cabeça do bebê é maior do que a pelve materna). Da mesma forma, a correção é 
com cesariana. 
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MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO 
 
Uma gestante pode apresentar constipação fisiologicamente. Nesse caso, recomendar a ela 
ingerir mais fibras, beber mais água e praticar exercícios físicos. Evita-se muito medicar uma 
gestante. Ingerir laticínios e evitar doces. Uma gestante com intolerância a lactose tem que 
repor com 1000-1300 mg de cálcio por dia. Esse aporte de cálcio é devido a formação do 
esqueleto fetal. Como atividade física, o obstetra costuma recomendar muito a hidroginástica 
pois não tem ação da gravidade e relaxa a gestante. 
A grávida pode apresentar uma postura antálgica, uma marcha anserina para compensar o 
peso do feto e dores cervicais e lombares. Evita dar anti-inflamatório pois pode levar a 
oligodramnia, entre outros. A lombalgia se corrige com atividade física, pilates, 
recomendações. O máximo que a gestante pode engordar são 12 kg, ou seja, 1-1,5 kg por mês. 
Se engordar muito pode dar a lombalgia. 
O que causa as modificações no corpo da mulher são fatores hormonais e mecânicos. Um 
exemplo hormonal é o estrogênio fazendo crescer a mama. Um mecânico é a condição de 
volume abdominal que a faz mudar a marcha. 
Na gestante, as relações entre o calcitriol e o paratormônio (PTH) são inversamente 
proporcionais. O estrogênio faz a mão da gestante ficar avermelhada (eritema palmar). Podem 
surgir telangiectasias no corpo. A linha alba pode escurecer pela ação do estrogênio, 
progesterona e MTH. A gestante não pode expor a face ao sol sob o risco de surgir melasmas 
(deve usar então filtro solar). As mamas devem ser expostas ao sol (mínimo 10 minutos) para o 
mamilo engrossar e a criança ao sugar não formar rágades no mamilo da mãe. Os tubérculos 
de Montgomery são hipertrofia de glândulas sebáceas para manter o mamilo mais úmido. Não 
se deve espremê-los. Nas mamas congestas pode-se ver congestão venosa, a rede venosa de 
Halley (ação do estrogênio, progesterona e prolactina). 
Quanto ao metabolismo, ocorre deposição de gordura máxima em torno de 30 semanas. Há 
aumento de resistência insulínica (é máxima entre 24-28 semanas). Isso ocorre pra glicose 
“sobrar” pro feto em difusão facilitada. O feto é um parasita verdadeiro. Grávida faz 
hipoglicemia facilmente por conta disso. Recomendar alimentação a cada 3 horas. Se a grávida 
tem baixa reserva insulínica, ela acaba desenvolvendo o diabetes gestacional. O estrogênio, 
progesterona, cortisol e o hormônio lactogênico placentário são hormônios contrainsulares. 
Esse efeito diabetógeno é muito comum do LPH que vai mobilizar lipídio em ácido graxo como 
fonte de energia pra mãe e por isso sobra glicose e aminoácidos pro feto. Após jejuns 
prolongados, há formação de corpos cetônicos que são muito agressivos ao cérebro fetal. Por 
isso não deve fazer jejum prolongado. 
Há hemodiluição por aumento do volume sanguíneo. Em parte é pelos eritrócitos (aumenta 
25%) e parte pelo plasma (aumenta 50%), mas o plasma aumenta mais do que os eritrócitos, 
então há hemodiluição. O rim tende a perder um pouco de proteína na gestante (normal: 
300mg proteína/dia). Isso faz com que ela se edemacie pela perda protéica. Aumentam os 
fatores de coagulação. 
Há acréscimo de 7,5 L de água, sendo 1,7 L nos tecidos. A filtração glomerular aumenta, mas 
há aumento de volume de água no corpo materno e isso acontece pela aldosterona que 
mantem a osmolaridade. Há um hiperaldosteronismo secundário na gravidez. 
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Há aumento do débito cardíaco pelo maior volume sanguíneo. A pressão cai no início da 
gravidez. Até 20 semanas, ela se mantêm ou cai um pouco. Pode ser preciso diminuir a dose 
das que usam anti-hipertensivo. Se tem aumento de volume circulante, a pressão não cai 
porque há vasodilatação periférica, e isso pode causar hipotensão, lipotimia. Há aumento da 
frequência cardíaca. O hematócrito cai e a hemoglobina também. Se for gestação gemelar, 
aumenta ainda mais 33% no volume sanguíneo, o que pode ser muito perigoso na cardiopata. 
A grávida deitada pode sentir dispneia e isso pode ser solucionado virando a barriga dela pro 
lado esquerdo. No decúbito dorsal o feto fica em cima da veia cava inferior e prejudica o 
retorno venoso que prejudica o débito cardíaco. Se ela referir edema, não dá diurético, pois 
este diminui o intravascular, mas esse edema está no interstício. O intravascular se relaciona 
com débito cardíaco da mãe e do feto. Orienta o uso de meia elástica de média compressão e 
prática de exercício físico. Na obstetrícia, a gradação do edema é diferente: + edema MMII, ++ 
edema MMSS, +++ edema face e ++++ anasarca. 
Neutrofilia é normal também e não necessariamente significa infecção. Plaquetopenia 
acontece e é normal. Mas a plaqueta aumenta a sua função, sua adesividade, para compensar. 
O risco de tromboembolismo é 4-10x maior na gravidez. Quem já teve eventos 
tromboembólicos devem ser desaconselhadas da gravidez. A hipercoagulabilidade é maior no 
pós-parto, principalmente pelo 5º-6º dia. Não se deve recomendar que ela fique parada, logo 
que ela puder ela deve dobrar e esticar as pernas e deambular. 
Os triglicérides e colesterol aumentam. A gestante não pode usar estatinas, tem que ser 
resolvido na dieta e atividade física. As hemorroidas e as varizes podem aparecer nagravidez e 
devem ser tratadas conservadoramente. Evitar cirurgias e medicamentos. 
A filtração glomerular aumenta, os ureteres e pelve renal dilatam. Se houver hidronefrose, 
geralmente é à direita pela posição dextrodesviada do útero. Isso não quer dizer patologia, é 
fisiológico. Há estase da urina, predispondo a infecção. ITU é fator de risco para 
prematuridade, rompimento de bolsa, amniorrexia prematura, sepse, abortamento. Durante a 
gravidez devem ser feitos exames de urina e urocultura periódicos. Há mais risco de ITU 
também porque a grávida apresenta poliúria pela compressão da bexiga pelo útero e um fluxo 
retrógrado urinário. Há queda de ureia e creatinina séricos pois há maior filtração e 
eliminação. Glicosúria é fisiológica, assim como proteinúria. 
É comum congestão nasal, hiperemia, rinite, sangramento nasal e gengival. Não pode usar 
vasoconstritor. Há aumento do trabalho respiratório e do volume inspirado e expirado. 
Acontece da grávida focar a atenção na respiração e isso “favorecer” uma dispneia, basta 
orientá-la. Com mais O2, tende a fazer alcalose, mas isso não acontece porque ocorre excreção 
de HCO3-. No período de dilatação, a grávida faz taquipneia. No período expulsivo, ao fazer 
força para expulsar o fato ela faz uma pequena acidose. Náuseas e vômitos são muito comuns. 
Para evitar antiemético, recomendar comer a cada 2-3h (poucas quantidades); estômago cheio 
e vazio podem levar a náuseas e vômitos. Pirose e gengivite também ocorrem. 
Podem ocorrer estrias, aumento de pelos, melasmas, alopecia, acne e aumento de glândulas 
sudoríparas. A vagina apresenta fluxo mais abundante. O útero fica macio (sinal de Hegar), 
aumentado de volume, palpável com 12 semanas de gravidez, dextrovertido. O fundo do útero 
tem mais actinomiosina que outras regiões, exatamente pro feto “descer”. Com 22 semanas o 
útero fica mais ou menos no umbigo. Se tiver no fim da gravidez, o útero fica no rebordo 
costal. 
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Sinais de probabilidade da gravidez: menstruação atrasada, colo do útero macio, vulva com 
vestíbulo azulado. Sinais de certeza da gravidez: ausculta do batimento cardíaco (com 12 
semanas no sonar e com 20 semanas no Pinard), rechaço fetal intrauterino (sinal de Puzos – o 
feto rechaça a mão do obstetra ao toque). 
 
 
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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO 
 
É a doença mais importante da obstetrícia. Ela acomete 10% das primíparas. É a maior causa 
de morte materna e neonatal. A hipertensão que antecede a gravidez é diferente de pré-
eclâmpsia. A pré-eclâmpsia é uma condição específica da gravidez, e é resultado da má 
adaptação do organismo daquela mulher à gravidez. 
A hipertensão é quando a PA é maior do que 140x90 mmHg. Deve-se fazer duas medidas com 
um intervalo de pelo menos 4 horas entre elas. Essa aferição deve ser feita após um tempo de 
repouso, com a paciente sentada, usando um manguito de tamanho adequado. 
Deve-se diferenciar hipertensão arterial crônica, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão arterial 
crônica superposta por pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. 
Hipertensão crônica é aquela em que a mulher já tem pressão maior que 140x90 mmHg antes 
da gravidez. Hipertensão gestacional é quando o aumento da pressão se dá depois de 20 
semanas de gestação (lembrando que geralmente a pressão da gestante cai até a 20a semana). 
A paciente não tem história de hipertensão, e nesse caso não há proteinúria. Normalmente 
esses quadros se normalizam 3 meses após parto, ou então ela fica hipertensa crônica. 
A pré-eclâmpsia é quando tem hipertensão com proteinúria (> 300 mg/dia). O primeiro sinal 
de quem perde proteína é edema3 (a proteína é que segura a água dentro do vaso). O edema 
já não é mais considerado parte da tríade sintomática característica (porque toda grávida tem 
algum grau de edema), hoje em dia considera-se apenas a hipertensão + proteinúria. Também 
considera-se pré-eclâmpsia quando a mulher não tem perda de proteína, mas quando a 
hipertensão está acompanhada de cefaleia, vista borrada, dor no andar superior do abdome. 
Nesse caso o prognóstico é pior. 
A pré-eclâmpsia é leve quando a pressão está entre 140x90 mmHg até 160x110 mmHg, com 
proteinúria de 300 mg até 2 g. A pré-eclâmpsia grave é pressão maior que 160x110 mmHg, e a 
proteinúria é maior que 2 g. Às vezes a creatinina está maior que 1,2. Pode ter dor epigástrica, 
distúrbios visuais, cefaleia, cianose. São fatores de gravidade. Alguns autores dizem que a pré-
eclâmpsia grave é quando a proteinúria é maior que 5 g. 
A eclâmpsia é quando há pré-eclâmpsia associada a convulsão. Aí tem vasoespasmo cerebral, 
isquemia, edema difuso. Em 50% dos casos, ocorre durante a gestação. Em 25%, durante o 
parto e em 25% no puerpério. A eclâmpsia tardia é após 72 horas pós-parto, mas isso é muito 
raro. Nesse caso, pensar em tromboflebite ou trombose cerebral. 
Existe um tipo de eclâmpsia, a eclâpsia comatosa, que é rara e grave, em que a paciente entra 
direto em coma, sem convulsionar. Na necrópsia se vê lesões hepáticas extensas. 
Na pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica há um início agudo de proteinúria com 
piora da hipertensão. A paciente já era hipertensa, e aí a PA piora e ela começa a perder 
proteína. A paciente que já é hipertensa tem maior chance de desenvolver pré-eclâmpsia. E aí 
a PA sistólica está maior que 140, o ácido úrico começa a subir, a atividade de renina 
plasmática fica menor que 4, e nesse caso há 86% de chance de ter pré-eclâmpsia. 
 
3
 É um edema abrupto, que acomete mãos e face. 
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Quando a mulher engravida, existem duas 
ondas de invasão de tecido trofoblástico. Uma 
via é intersticial, e outra é endovascular. Essa 
via de tecido trofoblástico transforma as 
artérias espiraladas de baixo calibre em 
artérias de maior calibre. Isso acontece na 
mulher saudável. Na mulher com pré-
eclâmpsia, com 16 a 20 semanas de gestação, 
não ocorre a segunda onda de migração 
endovascular do tecido trofoblástico, e não 
ocorre modificação das artérias espiraladas, que se mantêm com baixo calibre. O feto vai 
receber menor aporte sanguíneo, e por isso cresce menos. Isso é igual a sofrimento fetal 
crônico. Essa placenta produz substâncias que são vasoconstritoras e procoagulantes. Na 
grávida normal existem substâncias tais que são vasodilatadoras e anticoagulantes. Na pré-
eclâmpsia ocorrem alterações no endotélio. Com tem endotélio no corpo inteiro, a doença é 
sistêmica. 
Há um aumento de um fator do tipo tirosinocinase, que leva à hipóxia placentária. Na gravidez 
normal, há fator de crescimento endotelial, que produz óxido nítrico e prostaciclinas. Essas 
substâncias fazem vasodilatação. Quando tem pré-eclâmpsia tem diminuição desse fator de 
crescimento endotelial, e faz vasoconstrição. Não se sabe porque (fatores genéticos, 
ambientais ou outros) há uma placentação defeituosa. Essa placentação defeituosa faz 
isquemia, libera citocinas pro-inflamatórias, que vão levar a hipertensão, perda de proteína no 
rim, distúrbios cerebrais, distúrbios hepáticos. 
 
Numa placenta saudável a gente tem o fator tirosinocinase que desencadeia a produção dos 
fatores de crescimento placentários e de crescimento vascular. Eles promovem uma placenta 
saudável e um endotélio saudável com fatores anticoagulantes e vasodilatadores. Então é tudo 
para vasodilatar e aumentar o fluxo sanguíneo. A placenta doente vai ter esse fator 
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tirosinocinase-símile que ocupa os receptores e esses fatores de crescimento vascular e 
placentário não irão se formar. Então você vai ter fatores