pediatria 43 págs

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Universidade Federal de Juiz de Fora 
Faculdade de Medicina 
8° Período 
 
 
 
 
MEDICINA DA 
CRIANÇA II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOÃO PAULO ALVIM MAULER 
MED 106 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
 
ÍNDICE 
 
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ................................................................................................ 3 
DISPNEIA ....................................................................................................................................... 8 
TOSSE .......................................................................................................................................... 11 
TUBERCULOSE ............................................................................................................................. 14 
BRONQUIOLITE ........................................................................................................................... 18 
ASMA .......................................................................................................................................... 19 
FIBROSE CÍSTICA ......................................................................................................................... 24 
FEBRE .......................................................................................................................................... 26 
ADENOMEGALIA ......................................................................................................................... 30 
MENINGITE ................................................................................................................................. 31 
ANTIBIOTICOTERAPIA ................................................................................................................. 35 
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS ....................................................................................................... 39 
DERMATITE ATÓPICA ................................................................................................................. 42 
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS .............................................................................................. 43 
DOR .................................................................................................Error! Bookmark not defined. 
 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 
 
A frequência respiratória normal é de até 60 irpm (até os 2 meses), até 50 irpm (2 meses a 1 
ano), até 40 irpm (1 a 4 anos), até 30 irpm (acima de 5 anos) e de 12 a 20 irpm (adolescentes e 
adultos). 
Antes de uma criança sofrer uma parada cardiorrespiratória, ela passa por algumas fases. É 
mais fácil compensar a criança nesse momento do que quando ela entra em parada. Uma 
taquipnéia, ou mesmo uma bradpnéia, podem ser sinais de que a criança vai entrar em apnéia. 
Se percebe um esforço respiratório, seja através de batimento das asas do nariz, gemência 
(gemido expiratório), retração esternal (comum em doenças de vias aéreas superiores), 
estridor, tiragem intercostal, subcostal, balanço toraco-abdominal ou respiração paradoxal, 
ritmo respiratório irregular (gasping). O gasping também é chamado respiração agonal, “fome 
de ar” ou respiração de “peixe fora d’água”. Caracterizado por altas amplitudes de curta 
duração, com períodos de apneia subsequentes. Não é eficaz para a oxigenação do paciente. 
Configura parada respiratória. Outros sinais de sofrimento respiratório são cianose, palidez 
extrema (sinal de vasoconstrição periférica, choque), alteração da consciência (pode ser tanto 
agitação, irritabilidade, quanto sonolência, prostração, incapacidade de reconhecer os pais), 
convulsão, hipotermia (sinal de gravidade, mais grave do que hipertermia), pulso filiforme, 
rápido ou ausente, perfusão capilar lentificada, maior que 2 segundos (na ponta do dedo, 
aperta e vê em quanto tempo o sangue volta), níveis de PA baixos, ritomo cardíaco irregular 
(arritmias, galope). 
Quando se vê um sinal de sofrimento, o paciente pode evoluir para uma parada 
cardiorrespiratória. A sobrevida é muito maior se a criança estiver dentro do hospital. A 
importância do tempo na hora desse atendimento é muito grande. A cada minuto, caem em 
10% as chances de reversão da parada. Com manobras eficientes, pode-se prolongar esse 
tempo. O objetivo desse atendimento é fazer o pciente voltar da parada sem lesão, mantendo 
o fluxo cerebral e evitando dano neuronal. 
O adulto faz PCR principalmente por causas primárias cardíacas, a criança pára mais 
frequentemente por causas secundárias, com insuficiência respiratória. Qualquer causa de 
insuficiência respiratória pode levar a criança à parada. Insuficiência respiratória e choque são 
as principais causas de parada na criança. As cardiopatias congênitas também podem ser causa 
de parada. 
O ritmo cardíaco de parada na criança e no adulto são diferentes. Criança geralmente para em 
assistolia (linha isoelétrica sem batimento), enquanto o adulto geralmente para em fibrilação 
ventricular (ritmo anárquico). Os dois ritmos têm tratamento completamente diferente. De 5 a 
15% dos casos nas crianças têm parada com fibrilação ou taquicardia ventricular, como no 
adulto, mas é a minoria. Esses ritmos têm maior chance de sobrevida sem sequela do que a 
assistolia. Por isso, é importante tentar evitar a parada, porque se parar a chance de retorno é 
muito pequena. 
No suporte básico de vida é preciso reconhecimento da gravidade, intervenção precoce, 
manobras de reanimação, prevenção de fatores de risco e transporte seguro. O suporte 
avançado utiliza equipamentos e técnicas especiais. Os elos da cadeia de sobrevivência são 
diferentes na criança e no adulto. É preciso prevenir as lesões (cadeirinha ao andar de carro, 
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por exemplo), fazer RCP precoce, acesso ao SAMU, SAV e cuidados pós PCR (que se dão 
geralmente no hospital; sem a assistência pós parada a criança pode parar de novo). 
 
É preciso, antes de qualquer coisa, verificar a segurança do local, tanto para a vítima quanto 
para o socorrista. Uma PCR deve ser reconhecida em 10 segundos. Deve-se verificar se a vítima 
responde (se ela tem consciência; chamar alto, tocando a criança e falando ao ouvido), e 
depois verifica-se respiração (vendo o movimento de tórax e abdome; para isso tem que 
despir) e pulso (na carótida em criança maior de 1 ano, colocando a mão em frente à traquéia 
e cartilagem cricóidea, deslizando para o lado; na criança com menos de um ano, verificar 
pulso braquial perto da axila ou pulso femoral) simultaneamente. Se não se vê respiração, ou 
vê apenas gasping, sabe-se que a respiração é de parada. Se nenhum pulso definido é sentido 
em 10 segundos, o paciente está parado. Se tem dúvida sobre a existência ou não de pulso, 
considera-se que não tem. Vai-se então acionar o SAMU, para transportar a criança para o 
hospital, e o SAMU vai trazer o DEA, que vai ver o ritmo da criança e, se o ritmo for chocável, 
ele vai desfibrilar. 
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A relação compressão-ventilação, sem via aérea avançada, faz-se 30 compressões para 2 
ventilações, se estiver sozinho. Se tiver 2 socorristas, faz-se 15 compressões para 2 ventilações 
(dessa forma, está ventilando mais a criança, e a criança é dependente de ventilação, ela pára 
mais comumente por insuficiência respiratória). Quando passa para a via aérea avançada, os 
ciclos ventilação-compressão deixam de ser sincronizadas, são assincrônicas. Faz-se 
compressões contínuas na frequência de 100 a 120 por minuto, e a cada 6 segundos faz uma 
ventilação (10 ventilações por minuto). 
Essas orientações são para criança a partir de um mês devida, não é para reanimação 
neonatal. A partir da puberdade já se trata igual o adulto. 
A profundidade da compressão é de 5 cm (3 dedos) 
para o adulto e para a criança a partir de um ano, e 4 
cm (2 dedos) para o bebê até um ano. Deve-se 
comprimir pelo menos 1/3 do diâmetro ântero-
posterior do tórax, não podendo passar de metade do 
diâmetro. A mão é colocada na metade inferior do 
esterno, evitando de colocar a mão no apêndice 
xifóide. Comprimir com as regiões tenar e hipotenar 
(“calcanhar” da mão), com braços esticados. Para o 
bebê, se estiver sozinho, são colocados 2 dedos no centro do tórax, abaixo da linha mamilar 
(pode marcar a linha mamilar com o indicador e comprimir 
com os outros dois dedos). Se tem 2 socorristas, usa a técnica 
dos 2 polegares no centro do tórax, que é mais eficaz. Deve-
se deixar o tórax retornar totalmente após cada compressão, 
sem se apoiar sobre o tórax. As interrupções nas 
compressões torácicas devem ser limitadas a menos de 10 
segundos (na hora de ventilar, ou de desfibrilar). A cada 2 
minutos de compressões se pára e reavalia pulso e 
respiração. 
Se a criança não tem consciência, mas está respirando e com pulso, chama-se o SAMU e vai 
monitorando até a chegada do atendimento. Se a criança não respira mas tem pulso, 
administra-se 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos. Porém, se o pulso estiver menor ou igual a 
60 (bradicardia que geralmente dá repercussão hemodinâmica), com sinais de perfusão ruim, 
vai-se tratar como se estivesse parada, e fazer compressões. 
Se a criança tem um colapso súbito presenciado, pode ser uma arritmia, e arritmia precisa do 
desfibrilador. É preciso acionar o SAMU antes de qualquer compressão. Se não presenciou 
colapso súbito, se iniciam os ciclos de 30 compressões para 2 ventilações (ou 15:2 se tiver 2 
socorristas). Em caso de ritmo chocável, quando chega o DEA, é importante retomar as 
compressões logo após o choque, só checando se o ritmo voltou depois de 2 minutos. 
A ordem atual é CAB: começa-se primeiro pelas compressões, e depois resolve a via aérea e a 
respiração. A abertura de vias aéreas é feita extendendo o pescoço, para ele não ficar fletido, 
colocando um coxim sob os ombros (escápulas) na criança pequena, ou sob o pescoço, na 
criança maior. A ventilação é feita boca-a-boca, tapando o nariz, na criança maior, e na criança 
menor (até um ano) a ventilação engloba boca e nariz. 
 
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O ritmo de assistolia é uma linha isoelétrica. AESP (atividade elétrica sem pulso), frequente na 
pediatria, é quando tem algum tipo de atividade elétrica, mas não tem pulso. São ritmos 
graves de parada, significando problemas graves. 
 
Quando tem AESP é preciso excluir as causas reversíveis de AESP (6H/4T): hipoxemia, 
hipovolemia, hipotermia, hidrogênio/acidose, hipoglicemia, hidroeletrolítico/hipo ou hiper 
K/Ca/Mg, tensão no tórax/pneumotórax, tamponamento cardíaco, toxinas, tromboembolismo 
cardíaco e/ou pulmonar. 
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A fibrilação ventricular é um ritmo anárquico. Existe a fibrilação grosseira e a fibrilação mais 
fina. É diferente da taquicardia ventricular, pois esta é monomórfica, não é tão anárquica. 
 
A torção das pontas está ligada a um distúrbio eletrolítico de magnésio, uma hipomagnesemia. 
Quando vê torção de pontas tem que repor magnésio. 
O DEA é usado nos ritmos de taquicardia ventricular,fibrilação ventricular ou torção de pontas 
(ritmos chocáveis). Se for assistolia ou AESP não se desfibrila. É usada uma carga de 2 a 4 J/kg, 
podendo chegar até 10 J/kg. As pás são colocadas infraclavicular à direita, e a outra à esquerda 
do mamilo esquerdo. Não esquecer de afastar na hora do choque e checar se todos se 
afastaram. Após o choque, reiniciar as manobras. 
 
 
 
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DISPNEIA 
 
A dispneia é uma sensação de desconforto, dificuldade, ao respirar. Pode existir sinal de 
esforço respiratório, através da tiragem subcostal (comum em bebês), tiragem intercostal e 
tiragem esternal. Taquipneia é o aumento da frequência respiratória, bradipneia é a 
diminuição. Hiperpneia é um aumento da amplitude respiratória. A primeira coisa a se 
pesquisar são doenças respiratórias baixas, e depois vias aéreas superiores. Depois é que se 
parte para as causas cardiológicas (a tríade que faz lembrar doença cardíaca em criança são 
taquipneia, taquicardia e hepatomegalia; edema aparece em fase final), sepse, cetoacidose, e 
até causas psicogênicas. 
Uma propedêutica mínima para abordar uma criança com dispneia, idealmente, deve incluir 
um raio X de tórax, exceto se souber que a criança tem uma doença reversível (crise asmática, 
por exemplo). Pode fazer uma avaliação de gasometria, hemograma. Geralmente todos os 
casos de dispneia exigem pensar se o paciente deve ser internado ou ir para casa. Esse 
paciente não pode ser mandado para casa. Dispneia é uma situação clínica relacionada a óbito. 
Se for uma causa reversível, manter em observação e quando melhorar mandar para casa. A 
terapêutica inicial fundamental para todo caso de dispneia é o oxigênio. Se tiver oxímetro de 
pulso, melhor. A oximetria só é confiável se estiver pegando uma boa onda de pulso, regular. 
Quando a saturação está acima de 90, a precisão do aparelho é de +/- 2. Se a saturação baixa, 
a precisão é menor, sendo que menor que 80 a precisão é muito ruim. Com uma saturação 
muito baixa, o ideal é fazer uma gasometria. Como a saturação de 90% corresponde a uma 
PaO2 de 60, e já é uma hipoxemia grave, esse paciente já está em insuficiência respiratória, um 
diagnóstico de extrema gravidade. 
Essa insuficiência respiratória pode ser de um tipo mais leve, que é o quadro inicial, em que só 
há hipoxemia, e se aquilo vai piorando, mantém a hipoxemia, e o CO2 também começa a 
aumentar (hipercapnia), e aí se está em uma fase mais avançada. No início tem a baixa do 
oxigênio. O paciente começa a fazer taquipneia, e o CO2 abaixa, que está sendo mais 
eliminado. Aí o CO2 passa por uma fase em que aparentemente está normal antes de 
aumentar. Na fase hipercápnica o paciente já vai para ventilação mecânica. Então, se pega um 
paciente dispneico com normocapnia tem que ficar atento, porque ele pode estar nessa 
transição. Quando tem só hipoxemia é mais fácil corrigir, porque basta colocar um cateter, 
máscara, algum dispositivo de uso de oxigênio. A PCO2 está ligada a músculo respiratório, 
então para mexer tem que oferecer pressão positiva (CPAP, ventilação mecânica). 
Existem várias formas de oxigenoterapia. Na ordem, do mais simples dispositivo para o mais 
complexo, existe o cateter nasal, máscara sem ou com reservatório (a máscara com 
reservatório dá uma FiO2 de quase 100% e é o principal dispositivo usado nas salas de 
emergência, enquanto os cateteres nasais dão 30 a 40%), hood (uma redoma de acrílico 
colocada em volta do bebê, para concentrar o oxigênio), CPAP nasal (é como se fosse um 
cateter nasal que oferece pressão positiva para as vias aéreas, através de uma coluna de água 
que oferece uma resistência à expiração, mantendo o pulmão com ar dentro), ventilação 
mecânica. A escolha do dispositivo tem a ver com a fase da insuficiência respiratória que o 
paciente está. 
 
 
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Quando há um estridor inspiratório, estamos diante de um problema de vias aéreas 
superiores, geralmente da laringe. Se quiser fazer um diagnóstico sindrômico, diz-se que há 
uma síndrome do crupe. É a síndrome caracterizada por tosse ladrante, rouquidão, estridor 
inspiratório e disfunção respiratória de graus variados. Dentro dessa síndrome existem várias 
doenças. As principais são a laringotraqueobronquite (LTB)viral, com seu principal diagnóstico 
diferencial, a epiglotite, e a laringite estridulosa ou espasmódica. Outros diagnósticos são mais 
raros. 
A laringite viral pode ser causada por vários vírus, enquanto a epiglotite é bacteriana, 
principalmente Haemophilus B, Streptococcus pneumoniae. Enquanto a laringite viral aparece 
mais no primeiro ano de vida (3 meses até 1 ou 2 anos), a epiglotite aparece mais em crianças 
maiores, a partir dos 2 anos (como é característica das doenças bacterianas). Ambas podem 
durar a mesma quantidade de tempo. Ambas são doenças febris (no caso dos vírus, a febre 
pode ser baixa). Ambas têm tosse com voz rouca, mas a epiglotite dá uma voz mais abafada do 
que rouca. Ambos dão estridor. Enquanto a LTB responde a corticóide e raramente precisa ser 
intubado, a epiglotite responde a antimicrobiano e em quase 100% dos casos necessita de 
intubação como terapêutica, porque é uma doença que evolui rapidamente para o 
fechamento da laringe e morte por asfixia. Elas se parecem muito no quadro clínico, a 
epidemiologia ajuda um pouco na idade, e têm terapêutica bem diferente. 
Existe ainda a laringite estridulosa ou crupe espasmódico. É uma doença extremamente 
benigna, de etiologia totalmente desconhecida. A história dessa doença é que a criança pega 
um vírus, ou tenha predisposição atópica, ou tenha um refluxo gastroesofágico, ou 
simplesmente o fator frio (são fatores que acredita-se possam propiciar essa doença), e de 
repente, no meio da noite, começa a criança a ter um estridor, fazer espasmo de laringe. Não 
há nada a fazer. Tem que explicar que o quadro rapidamente se reverte, em até poucas horas, 
da mesma forma que apareceu. Se esse crupe continuar, pensar que não deve ser crupe 
espasmódico, mas pode ser uma laringite viral, por exemplo. 
Se vier uma história de um bebê de 6 meses, há 2 dias iniciou com febre baixa, coriza, tosse 
rouca, dificuldade para respirar, e tá afundando muito o peito para respirar, com um estridor 
audível à distância, dispneia grave, taquicardia, agitação (provavelmente por causa de hipóxia), 
cianose, palidez, caminhando para exaustão respiratória. É um diagnóstico clássico de uma 
síndrome crupe, provavelmente uma laringotraqueobronquite viral. Existem alguns detalhes 
para ver se essa laringite é grave e o que vai ser feito. Observar se ele tem estridor (à distância 
é mais grave do que audível apenas ao estetoscópio), se tem retrações intercostais ou 
subcostais, se a entrada de ar no pulmão (murmúrio vesicular) está muito diminuída, se tiver 
cianose e se tiver alteração de consciência são sinais de gravidade. O diagnóstico é clínico, não 
precisa ficar fazendo raio X. 
No manejo dessa LTB viral aguda, dar oxigênio, corticóide, adrenalina e intubação quando 
necessário (2% dos casos). Não precisa umidificar o ar. Os corticóides que podem ser usados 
são dexametasona (oral ou IM, indicada até para os casos leves sem estridor, porque é uma 
doença com possibilidade de piora), prednisolona, até corticóide inalatório. Dose única pode 
ser suficiente, e no máximo 1 a 2 dias. A adrenalina deve ser dado 5 mL (5 ampolas) na 
nebulização (vasoconstrição local diminuindo o edema da laringe e fazendo melhorar). Não 
usar antibiótico, exceto se depois da laringite viral vier uma bacteriana (geralmente são 
quadros graves associados com pneumonia, necessidade de internação; lembrar do 
Staphilococcus aureus como possível causador dessa complicação). 
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A epiglotite é mais rara. Se pega uma criança maior, com febre alta, mal estar, dor de garganta, 
sialorréia, não consegue engolir, dificuldade para respirar, não consegue deitar senão vem a 
insuficiência respiratória. leucocitose. No raio X, a epiglote que geralmente parece uma 
lingueta fica parecendo um dedo (“sinal do polegar”). A epiglote fica muito edemaciada. O 
edema da epiglote é que causa a obstrução respiratória. Evitar espátula na orofaringe se 
suspeitar de epiglotite, porque pode tocar a epiglote e a criança pode fazer uma apneia. O 
antibiótico deve ser parenteral (doença grave). Deve-se intubar com um tubo menor do que o 
indicado, porque o tubo maior não passa. Se possível, intubar sob sedação e por alguém com 
experiência, pois se tocar a epiglote pode aumentar o edema e piorar a situação, não 
conseguindo intubar. E aí pode ter até que fazer uma cricotireoidostomia. 
 
 
 
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TOSSE 
 
A tosse coqueluchóide é muito característica: uma tosse paroxística (várias tosses seguidas, 
chegando a fazer a criança até ficar sem ar) com guincho inspiratório. A primeira desconfiança 
deve ser de coqueluche, mas outras doenças podem causar também. 
Existem receptores de tosse em vários lugares: nas vias aéreas superiores e inferiores (onde 
mais tem receptor de tosse), mas também no pericárdio (pericardite pode dar tosse), no 
diafragma, no esôfago, no estômago, e até em órgãos a distância (rim, útero, ovário). Pode 
haver tosse de origem central (psicogênica), ou pelo uso de determinadas drogas (IECAs, por 
exemplo). Numa criança com lesões alérgicas (dermatite atópica), pode ser uma tosse alérgica. 
Uma criança com baqueteamento digital pode ter alguma doença crônica (várias doenças 
crônicas pulmonares cursam com baqueteamento digital). 
Infecções virais são muito comuns no bebê, bem como infecções por Chlamydia trachomatis e 
Bordetella pertussis (coqueluche; por isso se vacina aos 2 meses). Quanto menor, mais existe a 
ligação com doenças congênitas ou mal-formações (fístula traqueoesofágica, doenças 
vasculares, cardiopatias). É comum o bebê engasgar, aspirar, ter distúrbios de deglutição 
(principalmente se tiver algma doença neurológica), ter refluxo (existe o refluxo fisiológico 
nessa faixa etária, mas pode existir o patológico também), e aspiração de corpo estranho (é 
mais raro até 1, 2 anos, mas pode acontecer). 
Já a criança maior, pré-escolar (3 a 5 anos), tem muita infecção viral e bacteriana (IVAS). Os 
quadros de asma começam a sobressair. As parasitoses de ciclo pulmonar também podem 
aparecer nessa fase (criança nessa faixa etária não tem muita higiene): na hora que a larva faz 
seu ciclo no pulmão, causa uma inflamação no pulmão. Aspiração de corpo estranho também 
deve ser pensado. 
No escolar e adolescente, existem muitos casos de asma, de rinite. Aqui entra outra bactéria 
atípica, que é a Chlamydia pneumoniae e o Mycoplasma pneumoniae, que são muito 
frequentes nessa faixa etária. 
A tosse pode ser classificada em aguda e crônica. Tosse aguda geralmente é menos de 2 a 3 
semanas. As principais causas de uma tosse mais recentes são as IVAS virais e bacterianas 
(rinofaringite, sinusites, otites, amigdalites). A pneumonia é uma das causas mais frequentes 
de tosse. As IVAS são doenças benignas (mesmo as bacterianas), enquanto a pneumonia mata. 
Logo, é preciso descartar pneumonia. O resfriado comum (IVAS viral mais comum) gera tosse, 
que pode durar até 14 dias ou pouco mais. Existe uma tosse subaguda, que dura entre 3 e 8 
semanas. A tosse da coqueluche, por exemplo. A tosse crônica é acima de 4 semanas. Existem 
4 diagnósticos mais comuns para tosse crônica: síndrome do gotejamento pós-nasal (doenças 
do nariz: rinossinusite; causa mais comum de tosse noturna; não se deve fazer raio X de seios 
da face, o diagnóstico de sinusite é clínico), asma (pode ser a única manifestação da asma; 
geralmente é persistente, mais noturna, exacerbada por infecções virais, por exercicios físicos 
e pelo ar frio), refluxo gastroesofágico (pode ser a única manifestação também, pode haver 
relação temporal com a alimentação ou não) e síndrome pós-infecciosa. Na síndrome pós-
infecciosa, a criança teve uma infecção que fez ficartossindo por um tempo maior de 4 
semanas, e às vezes a bactéria já saiu, mas estimulou uma hiperretividade, lesou o epitélio, 
que ainda não se regenerou. A tosse psicogênica é a tosse provocada, uma tosse seca, que 
some quando a pessoa está dormindo. Comum em adolescentes. Como não é uma doença 
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orgânica, não vai sumir com nenhum medicamento. O diagnóstico é feito após excluídas as 
principais causas de tosse orgânica. 
Como complicações da tosse, o mais comum é vômito. Pode ficar rouca, ter dor muscular. 
Hemorragia subconjuntival é comum na coqueluche (é uma das tosses mais violentas que 
existem). Fratura de costela é raro. Pneumotórax e pneumomediastino podem acontecer. 
Se precisar de algum tipo de investigação, faz-se um raio X de tórax. É a propedêutica básica 
para doença respiratória. Quando tem tosse crônica, é bom pedir uma espirometria para ver a 
função pulmonar. O teste do suor faz diagnóstico de fibrose cística, e deve ser pedido nos 
casos de tosse crônica. 
Raramente se prescreve antitussígeno, mucolítico, expectorante, antiinflamatório. Isso não 
adianta para a tosse. O tratamento depende de cada causa. 
PNEUMONIA 
É uma infecção do parênquima pulmonar. A pneumonia adquirida na comunidade é aquela 
que se adquire fora do hospital, ou até 48 horas após internação. Muitas pneumonias vêm na 
sequência de infecções das vias aéreas. 
O vírus sincicial é o principal vírus causador de pneumonia na infância. O Mycoplasma 
peumoniae e a Chlamydia pneumoniae são características do adolescente e escolar. A 
Chlamydia trachomatis é característica de crianças pequenas, porque está no trato genital da 
mãe. As bactérias mais comuns são o pneumococo, a tuberculose. No período neonatal, a 
pneumonia será por agentes que estão no canal do parto, como as gram negativas e os 
Streptococcus agalactiae (grupo B). Com mais de 3 dias, principalmente se ele está internado, 
já se pensa no Staphilococcus aureus ou epidermidis. Para a criança de 1 a 3 meses há a 
pneumonia afebril do lactente, com clínica e raio X de pneumonia, mas sem febre. Geralmente 
a Chlamydia trachomatis e o Ureaplasma urealyticum são os mais comuns causadores. De 1 
mês a 2 anos, sempre tem vírus, Streptococcus, e não tem bactéria mais frequente que o 
pneumococo de 1 mês de vida até a adolescência. O Haemophilus é bastante comum na 
criança pequena (principalmente os não tipáveis, não tipo B, que não são pegos pela vacina). O 
Staphilococcus geralmente não acontece após 5 anos, é mais frequente até 2 anos, com 
característica de evoluir para pneumonias graves. A partir de 2 anos já começa a aparecer o 
agente que é mais comum nos adolescentes, que é o Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae. 
As pneumonias por bactérias atípicas costumam ter início insidioso, onde outras pessoas 
geralmente estão doentes na família, levando a um quadro de tosse não produtiva, às vezes 
com febre baixa. Às vezes vêm associadas com miringite bolhosa (infecção da membrana do 
tímpano) com hiperemeia de orofaringe, mialgia, cefaleia, pode até sibilar. É um quadro 
insidioso, bem diferente do quadro agudo do pneumococo. 
A taquipnéia é o dado mais sensível para dizer que alguém tem pneumonia. O ideal é contar a 
frequência respiratória na inspeção antes do exame físico (enquanto a criança não está ainda 
muito agitada). Se tem dispnéia, caracterizada por tiragens, significa gravidade. Outros sinais 
de gravidade são a criança que não se alimenta, que vomita muito, teve alguma convulsão, 
está inconsciente ou que está letárgica, saturação menor que 90%. O diagnóstico de 
pneumonia é clínico. Se for possível, ou tiver dúvida, precisar confirmar o diagnóstico, deve-se 
fazer o raio X. A radiologia não define etiologia. 
 
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Os critérios que indicam internação são condição cultural, social (não tem dinheiro para 
comprar o remédio, ou não tem como cuidar), idade (lactente jovem, menor que 6 meses), se 
foi prematuro, quem tá vomitando, tem toxemia, hipotermia, protração, cianose, 
consolidações extensas, se tem comorbidades (cardiopata, anemia falciforme). A pneumonia é 
tratada ambulatorialmente se não tiver critério de gravidade. 
O tratamento específico depende de identificar a bactéria. Para crianças até 5 anos, se for 
pneumonia viral, não tem medicamento. O tratamento da pneumonia bacteriana é feito mais 
comumente com penicilinas (porque o agente mais comum é o pneumococo). A segunda 
opção são os macrolídeos, por causa das bactérias atípicas. 
 
 
 
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TUBERCULOSE 
 
É uma doença infecto-contagiosa de notificação compulsória. O agente é o Mycobacterium 
tuberculosis, uma bactéria de crescimento lento. O contágio é pela tosse, pelo espirro, ou pela 
fala, em aerossóis. Um problema da tuberculose é que o tratamento é longo, e o paciente 
interrompe no meio, selecionando bactérias resistentes. 
Uma criança tossindo há mais de 2 semanas deve procurar uma unidade de saúde. Para 
diagnosticar tuberculose na criança, lança-se mão de 5 critérios. O primeiro é a parte clínica. A 
tuberculose vem de forma insidiosa. Pode ter febre vespertina. Pode ter perda de peso, 
adnamia, sudorese, hemoptise, sudorese noturna. Pode ter uma pneumonia. Pode haver um 
quadro mais agudo, parecido com um quadro agudo de pneumonia. Mas é um quadro de 
exceção, a tuberculose miliar, que geralmente ocorre em menores de 5 anos não vacinados1. O 
paciente pode ser também assintomático. O exame físico pode ser normal, mas pode parecer 
alteração na ausculta (qualquer alteração, é bem variável). 
O segundo critério é o radiológico. O padrão 
mais comum no raio X em criança é de 
linfonodomegalia hilar (ao lado, bilateral). 
Pode haver a consolidação clássica, ou até 
lesões cavitárias, principalmente em 
adolescentes (a tuberculose do adolescente 
se parece muito com a do adulto). Pode 
haver ainda o padrão miliar, com infiltrado 
micronodular difuso. O raio X de tórax 
isolado tem baixa especificidade. 
O terceiro critério é a epidemiologia, a 
história de contato. Buscar por pessoas 
próximas tossindo, ou “gripados”. São os sintomáticos respiratórios. Tem que ser contato 
íntimo e prolongado, que é o contato que se estabelece todos os dias (para pegar tuberculose 
precisa de volume de bacilo). Valoriza-se quem mora na mesma casa. O contato ocasional não 
é valorizado. Tem que lembrar também que precisa ser o tipo de tuberculose que se transmite. 
Tuberculose renal, no sistema nervoso, não transmite. A criança não transmite, porque a 
criança tem uma forma de tuberculose palcibacilar, que tem poucos bacilos, quase nunca dá 
BAAR positivo (por isso para a criança não se pede BAAR). A criança geralmente não forma 
caverna, e é essa forma que transmite mais. Geralmente a criança depende do adulto, porque 
a criança não transmite, ela pega a doença do adulto. É preciso ainda saber se o contato foi 
com paciente com bacilo resistente (no HIV, por exemplo). 
É preciso fazer busca ativa. Se diagnostica um adulto BAAR positivo em uma casa, tem que 
chamar todos os moradores daquela casa para consultar. 
O quarto critério é o teste tuberculínico, o famoso PPD. Aplica-se no antebraço esquerdo, é 
padronizado. Pode-se ler o PPD com 2, 3 ou 4 dias. O mais comum é ler com 72 horas. Aplica-
se o PPD de forma longitudinal intradérmico, e lê-se o diâmetro transverso. Não se lê o 
eritema em volta do PPD, mas sim a pápula. O resultado deve mostrar a medida, e não apenas 
 
1
 A vacina BCG protege contra as formas graves de tuberculose. 
15 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
reator ou não reator. Ele será positivose for maior ou igual a 5 mm em não vacinados ou em 
vacinados há muito tempo, ou maior ou igual a 10 mm se for vacinado a menos de 2 anos. O 
PPD pode ser falsamente negativo em situações em que há problema ma imunidade celular 
(doenças que cursam com imunossupressão, crianças muito pequenas, uso de corticóide ou 
imunossupressor, desnutrição severa). 
 
A ILTB (infecção latente por tuberculose) é mais comum que a doença. É quando se faz o teste 
tuberculínico e não tem sintomas, tem raio X normal, e dá positivo. Significa que, com o PPD 
positivo, que a pessoa já teve contato com a bactéria (seja a bactéria vacinal ou a bactéria 
memso). Nesse caso, só com o PPD alterado, se trata, faz a quimioprofilaxia, com isoniazida 
por 6 meses. O que se pretende é evitar que o organismo adoeça. 
O quinto critério é o estado nutricional. A desnutrição grave (tem que ser grave, abaixo do Z-3) 
altera muito a imunidade celular. 
Existe um sistema de pontuação validado para diagnóstico de tuberculose em crianças abaixo 
de 10 anos e adolescentes BAAR negativos (na criança com menos de 10 anos não se pede 
BAAR, é quase impossível de ter BAAR positivo), baseado nesses 5 critérios. Se o score der 
mais que 40, trata-se para tuberculose. Se está entre 30 e 35, o médico decide o que fazer. Se 
der igual ou inferior a 25 pontos, não se trata como tuberculose, o diagnóstico é pouco 
provável. 
 
Existe um exame atual (Xpert MTB/RIF), que é um teste rápido molecular que analisa qualquer 
material (escarro, lavado brônquico) e em 2 horas dá o resultado e diz se a bactéria é sensível 
à rifampicina. 
Na criança, as formas extra-pulmonares mais comuns são a ganglionar e a pleural. Na 
ganglionar são linfonodos que vão crescendo lentamente, uni ou bilaterais. Normalmente são 
endurecidos, e podem fistulizar. A tuberculose pleural gera um derrame pleural com pouco 
16 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
sintoma, devido à evolução insidiosa. É importante analisar o líquido pleural, que é diferente 
do líquido pleural característico do derrame pleural das pneumonias (que é um exsudato 
neutrofílico, com predomínio de polimorfonucleares). Aqui é um exsudato linfocitário, com 
predomínio de linfócitos. Geralmente é interessante fazer a biópsia pleural. 
A meningoencefalite tuberculosa é característica de crianças com menos de 5 anos não 
vacinadas. É uma forma de meningite de evolução muito lenta. É um quadro muito grave, que 
quase sempre deixa sequela e que, felizmente, com o advento da vacina, reduziu muito. 
Diferente das outras meningites, o líquor tem predomínio de linfócitos e não de 
polimorfonucleares. 
Em crianças abaixo de 10 anos não se usa o esquema quádruplo, com etambutol, mas usa-se o 
esquema tríplice, sem etambutol, por problemas de segurança com o etambutol. São 2 meses 
de tratamento com as 3 drogas (rifampicina, isonizida e pirazinamida). Depois tira a 
pirazinamida e faz mais 4 meses com os outros 2. Para a meningite tuberculosa, só prolonga 
mais 3 meses o esquema de rifampicina + isoniazida, e usa-se corticóide para tentar evitar 
sequela. A partir de 10 anos, já pode usar o esquema quádruplo. 
 
Para a ILTB ou tuberculose latente, se tem um teste tuberculínico reator e um raio X de tórax 
normal, com o paciente assintomático, faz a quimioprofilaxia, com isoniazida pura, na dose de 
5 a 10 mg/kg/dia, durante 6 meses. Pode acontecer do teste tuberculínico não ser positivo da 
primeira vez, e aí se repete ele em 8 semanas se o paciente tem contato com bacilífero, 
porque pode ainda não ter ocorrido a viragem tuberculínica (se ficar positivo ou com diferença 
de mais de 10 mm entre os 2 testes). 
Os medicamentos, além de alterar a cor da urina (é preciso avisar), podem dar efeitos 
adversos gastrointestinais. O etambutol pode gerar neurite óptica, e a criança com menos de 
10 anos pode não saber relatar essa neurite, e por isso prefere-se não administrar essa droga. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
 
O critério de cura é o tratamento feito no tempo certo, o paciente assintomático, com raio X 
normalizado (lembrar que geralmente podem ficar sequelas no raio X, como retração, estrias 
atelectásicas, bronquiectasias). 
A vacinação BCG é feita em todo bebê, aplicada no deltóide direito. Ela protege contra quase 
90% dos casos de formas graves, e protege contra cerca de 50% das formas pulmonares. Se a 
criança não tem a cicatriz de BCG depois de 6 meses de vida, ou se ela estiver menor que 3 
mm (o tamanho normal é de 3 a 7 mm), pode-se revacinar essa criança direto, sem precisar 
fazer um PPD. Lembrar que a evolução da cicatriz pode levar de 3 a 6 meses. Podem haver 
complicações da vacina, como linfonodos flutuantes, que podem fistulizar (debaixo do braço 
direito). Se a reação é maior do que o esperado, tem que tratar, com isoniazida, até sumir a 
reação. Hoje em dia não se faz mais a segunda dose da BCG, porque a reação às vezes era 
extrema. 
 
 
 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
BRONQUIOLITE 
 
É uma inflamação dos bronquíolos, é uma doença de via aérea. A bronquiolite viral aguda é 
uma doença comum no inverno, mais comuns em lactentes (primeiro e segundo anos de vida). 
São doenças benignas, mas são doenças que podem levar até ao óbito, principalmente quem 
tem doença de base. O principal vírus causador é o vírus sincicial respiratório. 
O vírus causa no pulmão uma inflamação, faz descamar os brônquios, causa necrose do 
epitélio brônquico e do endotélio também, expõe raízes nervosas, facilitando hiperreatividade 
brônquica, dilata os bronquíolos, causando bronquioloectasia, e causa lesões funcionais como 
qualquer quadro de insuficiência respiratória. O tampão mucoso obstrui total ou parcialmente 
o bronquíolo. Quando a obstrução é total há um processo de atelectasia. Se a obstrução é 
parcial acontece hiperinsuflação (o ar entra e não consegue sair). É mais comum do que 
atelectasia. Com isso, existe redução da complacência, da capacidade do pulmão expandir. A 
resistência das vias aéreas, dada pelo broncoespasmo, aumenta. 
A doença começa com uma IVAS, como se fosse um resfriado comum (coriza, febrícula, tosse, 
peito cheio por causa da secreção). Quando se faz a inspeção, percebe-se que a criança tem 
sinal de doença da via aérea inferior: taquipneia, tiragem, batimento de asa de nariz, esforço, 
chiado. Na ausculta, pode escutar qualquer tipo de som. Evolui geralmente em 2 semanas. 
Não existe um tratamento específico para a bronquiolite. Os tratamentos são controversos na 
literatura. Existe um tratamento geral (dar oxigênio se precisar, manter a criança confortável, 
soro fisiológico nasal se tem uma rinite, hidratar se necessário, com o cuidado de não 
hiperhidratar para evitar edema pulmonar). A hospitalização deve ser baseada na gravidade. 
Sobre o uso de broncodilatador, os trabalhos são conflitantes. O que se recomenda hoje é que 
não se deve usar broncodilatador de rotina, mas se usar e tiver algum benefício, pode usar. O 
corticóide não melhora a bronquiolite, a despeito de haver um processo inflamatório. Não se 
usa de rotina. Surgiu uma ideia de usar adrenalina nebulizada. Salina hipertônica para dissolver 
o tampão mucoso também não é rotina. Quase nunca vai precisar de antibiótico, porque é 
uma doença viral. Muitos profissionais prescrevem por via das dúvidas, pensando que pode ser 
uma pneumonia. Só deveria usar se o paciente evolui com piora clínica, ou com achados que 
sugiram doença bacteriana. Se tiver atelectasia, pode fazer fisioterapia. Existe um diagnóstico 
diferencial importante, que é uma pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Nesse caso há um 
tratamento específico com antimicrobiano e corticóide. 
Começou-se a pesquisar a prevenção da doença,e se conseguiu um anticorpo monoclonal 
contra o vírus sincicial. Nas crianças que são grupo de risco pode usar esse anticorpo, que é 
uma vacina, que se usa na época de sazonalidade do vírus (outono/inverno). Durante 5 meses 
consecutivos, mensalmente se aplica por injeção intramuscular em crianças prematuras ou 
que tiveram displasia broncopulmonar (lesão causada por ventilação mecânica) ou quem tem 
doença cardíaca. 
Se a criança, após uma bronquiolite, continua sibilando, ela é chamada de lactente sibilante. E 
é preciso ver se ela tem insuficiência cardíaca, aspiração de corpo estranho, fibrose cística, 
asma. Existem o bebê sibilante transitório, que por volta dos 3 anos pára de sibiliar (60% dos 
casos). Existe o sibilante não atópico, e o atópico, que pode sibilar pelo resto da vida (esse 
seria o asmático), em que pode ter história de rinite e dermatite atópica. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
ASMA 
 
A asma é uma doença que não tem cura, mas pode ser eficazmente controlada. O diagnóstico 
é clínico. Os sintomas são sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse (sendo a tosse um dos 
mais frequentes). É causada por um processo inflamatório crônico nas vias aéreas, que causa 
uma broncoconstrição, espessamento da parede das vias aéreas, e mais aumento da produção 
de muco. Isso tudo leva a um espessamento das vias aéreas. Os sintomas são desencadeados 
por infecções virais, alguns alérgenos (principalmente o ácaro), a fumaça do cigarro (não é 
alérgeno, é irritante), o exercício. O objetivo do bom controle da asma é evitar sintomas, 
precisar de pouca ou nenhuma medicação, normalizar as atividades físicas, ter uma função 
pulmonar normal ou próxima do normal, e evitar as exacerbações. 
Uma forma de avaliar o estreitamento da via aérea é através da espirometria. Muitas vezes ela 
está normal, nos momentos intercrise. Em crianças existe a limitação da idade. Nas crianças 
menores não dá pra fazer espirometria. 
 
O exame físico é frequentemente normal. O diagnóstico é feito na maioria das vezes baseado 
na história, a não ser que a criança esteja na crise, e se escuta a sibilância característica, 
principalmente na expiração forçada. A sibilância pode estar ausente nas crises de asma aguda 
graves (tórax silencioso). 
No manejo da crise de asma, é preciso saber antes de mais nada se o paciente tem um 
episódio que oferece risco de vida: paciente sonolento, confuso (ou seja, alteração de nível de 
consciência), ou se ele tem tórax silencioso, isso é uma emergência. 
Hoje em dia a crise de asma é classificada em grave ou não grave. Na asma não grave, a pessoa 
consegue conversar, fala frases. Na grave ela fala palavras isoladas, ela está agitada (pela 
hipóxia; ou sonolenta numa fase mais avançada, em que já há hipercapnia), não aguenta deitar 
(fica sentada inclinada para frente). A frequência respiratória pode estar aumentada nos dois 
casos, mas na grave pode estar maior que 30 ipm. Na grave há uso de musculatura acessória 
(esternocleidomastóideo, tiragem de fúrcula). Quanto mais hipoxêmico, mais taquicárdico. A 
saturação estará acima de 90% no caso não grave, e abaixo de 90% no grave. 
20 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
Se for uma crise não grave (leve ou moderada), começa o tratamento. Usa-se um beta-
agonista de curta ação, o salbutamol (é melhor, mas é mais caro) ou fenoterol (é mais barato, 
mas dá um pouquinho mais de efeito colateral). Faz-se de 4 a 10 jatos2 (2 a 6 no menor de 5 
anos) usando o espaçador (deve ser usar espaçador para qualquer paciente, mas normalmente 
o adulto resiste em usar). Repete-se a cada 20 minutos por uma hora. Usa-se também 
corticóide por via oral (prednisolona), 1 a 2 mg/kg, no máximo 40 mg na criança (1 mg/kg no 
adulto, máximo 50 mg; na criança de 2 a 5 anos máximo 30 mg). Oxigênio, se disponível, para 
manter a saturação em uma meta de 94 a 98% na criança (93 a 95% no adulto). Deveria-se ter 
um oxímetro de pulso para checar a saturação. Vai continuar fazendo o broncodilatador 
enquanto for necessário, e vai avaliando o paciente. Quando avalia o paciente, ver se os 
sintomas melhoraram (sibilância, saturação). A prescrição para casa é de um beta-agonista de 
curta ação (salbutamol tem de graça na farmácia popular), e para qualquer pessoa que faz 
uma crise é preciso colocar na medicação de prevenção (começar o corticóide inalado, ou 
aumentar a dose). É preciso checar a adesão no paciente que já faz uso de medicação, e a 
técnica inalatória. A predisolona também continua por 5 a 7 dias (3 a 5 dias para crianças 
menores). 
No paciente com crise grave, no pronto socorro, além do beta-agonista, usa-se o brometo de 
ipratrópio (ele melhora muito pouco a função pulmonar, o que pode ser relevante para o 
paciente grave). No paciente não grave, pode-se até considerar usar ipratrópio. O consenso diz 
que o ipratrópio é para crise grave só. Não se usa prescrever ipratrópio para uso domiciliar. Ele 
é um broncodilatador de baixa potência, além de ser mais caro que o beta-2. Usar o oxigênio 
para manter a saturação entre 94 e 98%. Nesse paciente vai fazer em nebulização porque o 
paciente provavelmente está precisando de mais oxigênio que o não grave. O corticóide pode 
ser feito oral ou venoso, não necessariamente tem que ser EV porque é grave. O corticóide 
demora 4 horas para agir no organismo, porque tem que entrar na célula para fazer efeito, e 
isso independe da via de administração, ou seja, ambos demoram o mesmo tempo para fazer 
efeito. A indicação do EV é se tiver impedimento da via oral (se está vomitando muito ou 
paciente com rebaixamento do nível de consciência). Fora isso, mesmo o paciente grave deve 
usar por via oral. No paciente grave ainda, considerar sulfato de magnésio EV (o magnésio 
promove relaxamento do músculo liso brônquico). 
Quando a criança é menor do que 5 anos, é mais difícil de fazer um diagnóstico de asma, 
porque existem aqueles fenótipos de sibilância transitória ou não atópica (ver aula de 
bronquiolite). Até 5 anos, costuma-se imaginar que exista uma síndrome de hiperreatividade 
brônquica que não se caracteriza ainda como asma. Asma é quando persiste sibilando além 
dos 5 anos. O lactente sibilante começa sibilando e depois vai diminuindo. Se os sintomas 
duram menos de 10 dias, durante infecções de vias aéreas superiores, é menos provável de ser 
asma, ou se tem 2 ou 3 episódios por ano (o asmático geralmente tem mais, com episódios 
mais graves ou com piora à noite), sem sintomas entre os episódios (mesmo entre as crises o 
asmático tosse, chia quando brinca ou ri). E o asmático pode ter atopia, ou história familiar de 
asma. Quanto mais parecido com um quadro de asma, maior a chance de se resolver com o 
tratamento para asma. 
 
2
 Só se faz nebulização no paciente grave. No que não está grave faz com o spray. 
21 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
 
Na diferenciação da crise leve ou grave na criança com menos de 5 anos, a frequência cardíaca 
é mais valorizada que a frequência respiratória. Um bebê agitado faz taquipnéia sem ter 
doença nenhuma. A cianose também é valorizada, porque é mais fácil de ver na criança 
menor. 
O tratamento é muito parecido ao da criança maior e adulto, só que com doses menores. 
PRESCRIÇÃO 
João Paulo da Silva3, 3 anos, 15 kg 
1) Dieta livre 
2) Oxigênio4 sob cateter 2 L/min 
3) Salbutamol 100 mcg spray ............................................................................. 1 lata (ou frasco) 
 Inalar 4 jatos através de espaçador a cada 20 minutos, por 1 hora5. 
4) Prednisolona6 3 mg/mL .................................................................................................. 1 vidro 
 Dar 10 mL por via oralagora7. 
Na prescrição para casa, mandaria dar 10 mL por via oral, pela manhã, por mais 4 dias. 
 
3
 Imaginar essa criança em uma crise não grave, com saturação de 92%. 
4
 Nesse caso se optou pelo cateter (qie dá uma FiO2 de aproximadamente 30%) e, se não atingisse a 
saturação esperada, poderia passar para máscara com reservatório. Como o paciente não está grave, 
usou o cateter, porque chegar a 100% de saturação também não é bom. No cateter pode dar de 0,5 a 5 
L/min. Na criança geralmente se dá até 3 L, mais que isso elas não suportam. A máscara com 
reservatório já permite dar de 8 a 15 L/min, com uma média de 10 L usada habitualmente, dando uma 
FiO2 de aproximadamente 100%. Se precisar mudar de cateter para máscara, pode escrever na frente do 
item “modifico para item x” e escrever novo item. 
5
 É importante ir reavaliando o paciente a cada 20 minutos, pois ele pode ir melhorando nesse tempo. 
6
 Existem apresentações de 1 mg/mL e 3 mg/mL. 
7
 A dose pode ser de 1 a 2 mg/kg/dia. No caso, o paciente pesa 15 kg, então pode dar até 30 mg/dia. Se 
a apresentação tem 3 mg/mL, vai se dar 10 mL. Atenção que a dose máxima para criança de 2 a 5 anos é 
30 mg. 
22 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
O sulfato de magnésio pode ser feito por duas vias: IV ou nebulizado. Na criança abaixo de 5 
anos ainda não é consensualmente aceito o uso EV, e por isso não se deve fazer. Um exemplo 
de prescrição de nebulização: 
5) Nebulização agora: 
Soro fisiológico8 0,9% .......................................................................................................... 2,5 mL 
Salbutamol9 ou fenoterol ................................................................................................. 10 gotas 
Brometo de ipratrópio ..................................................................................................... 20 gotas 
Sulfato de magnésio10 50% ................................................................................................. 0,3 mL 
 Nebulizar com oxigênio a 6 L/min. 
 
O tratamento profilático da asma não é só com tratamento medicamentoso. Além disso, é 
preciso ter um plano de resgate para os momentos de crise. A presença de uma exacerbação já 
coloca a asma como parcialmente controlada, precisando de tratamento profilático. Logo, se 
tratar uma crise, tem que emendar na profilaxia para controlar aquela asma. A princípio, 
idealmente a criança deveria sair do local de atendimento com a profilaxia prescrita. 
Na criança com menos de 5 anos, usa-se corticóide inalatório em baixas doses e, se precisar, 
pode associar com antileucotrieno. Na criança maior de 5 anos e adolescente, começa com 
baixas doses de corticóide inalado. No adulto, se não resolve com baixas doses de corticóide, 
já associa o beta-2 de longa ação. Em criança, mantém a monoterapia com corticóide, 
aumentando a dose do corticóide. Se ainda assim não resolve, aí sim usa o beta-2 de longa 
ação. Se ainda assim precisa aumentar, aí tem que usar corticóide oral. 
PRESCRIÇÃO 
Uso inalatório 
1) Beclometasona 250 mcg spray ..................................................................................... 1 frasco 
 Inalar 1 jato duas vezes ao dia por 100 dias (com espaçador e limpar a boca após) - uso 
contínuo. 
2) Salbutamol ou fenoterol 100 mcg spray ....................................................................... 1 frasco 
 Fazer 4 jatos de 4/4 horas (com espaçador) se tosse, peito cheio, chieira ou cansaço11. 
3) Não fumar dentro de casa, retirar poeira, mofo... 
Uso nasal 
1) Beclometasona ou budesonida 50 spray nasal ............................................................. 1 frasco 
 Aplicar 1 jato em cada narina duas vezes ao dia - uso contínuo12. 
 
8
 O soro fisiológico é colocado para completar um volume de 3 a 4 mL. Cada 20 gotas tem 1 mL. 
9
 A dose é de 2,5 mg, o que corresponde a 10 gotas. O ipratrópio é o dobro. 
10
 É preciso dar 150 mg. Existe sulfato de magnésio 10% e 50%. O 50% significa que tem 50 g em 100 mL 
de solução, o que equivale a 500 mg/mL. Logo, 150 mg corresponde a 0,3 mL. O raciocínio do 
salbutamol é semelhante. O salbutamol é 0,5%. Como tem que dar 2,5 mg, isso corresponde a 0,5 mL, 
ou 10 gotas. 
11
 Este é o plano para crise. 
12
 Junto com a asma tem que investigar a rinite, porque quem tem rinite junto com asma, se não tratar a 
rinite não melhora da asma. O que se usa na prática é também corticóide inalatório. 
23 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
Uso oral 
1) Loratadina xarope 1 mg/mL xarope .............................................................................. 1 frasco 
 Dar 5 mL uma vez ao dia em caso de rinite13. 
 
O uso de vacina é mais controverso na asma, tem papel mais estabelecido na rinite. Ela pode 
ser acrescentada se todo o tratamento profilático falhou, ela não é primeira opção, é a última, 
porque ainda é muito controverso. 
O tratamento contínuo é feito até a asma ficar controlada por no mínimo 3 meses. E aí vai 
diminuindo o tratamento aos poucos, deixando de 2 a 3 meses entre cada alteração. 
Até os 4 anos, sempre usa máscara para a medicação inalatória. A partir dos 4 anos pode 
começar a usar na boca sem a máscara, e a partir de 6 anos já pode tentar inalador de pó. 
Deve-se usar um tipo de dispositivo que a criança entenda. 
 
A rinite é muito mais frequente que a asma. O paciente pode ter só asma, só rinite, e pode ter 
as duas coisas juntas. A rinite pode ser intermitente ou persistente, e nessa última precisa de 
profilaxia. A rinite pode ter predominância de espirros e coriza, ou pode ser uma rinite 
obstrutiva. A rinite obstrutiva precisa de corticóide, e aí se usa o corticóide nasal. O corticóide 
tópico é bom para todos os sintomas da rinite. O descongestionante tópico é proscrito no 
tratamento da rinite. A rinite com predominância de espirros e coriza pode ter um tratamento 
com anti-histamínicos orais (mas eles não resolvem a obstrução). 
 
 
 
 
 
13
 Não raro, se deixa um anti-histamínico por via oral para a rinite. 
24 
JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
FIBROSE CÍSTICA 
 
A fibrose cística é uma doença genética de herança autossômica recessiva. Quem tem um gene 
alterado só é portador saudável. A incidência no Brasil é de 1 para cada 7.000 nascidos vivos. É 
a doença hereditária potencialmente letal mais comum da raça branca. Existem 2017 
mutações conhecidas. Por isso, ela tem inúmeros fenótipos diferentes, e isso dificulta o 
diagnóstico. A mutação é no gene CFTR (regulador de condutância transmembrana). 
Na membrana da célula, esse gene altera o tranporte de cloro. Essa alteração altera o 
transporte iônico através da membrana celular em todas as glândulas exócrinas. No trato 
respiratório existe um ressecamento do muco, mais viscoso, e esse muco se infecta e se 
inflama com facilidade (por isso é a única doença pulmonar em que se usa mucolítico). Existe 
uma dificuldade de hidratação do muco. A infecção promove um processo inflamatório perene 
naquele pulmão. 
Hoje já existem drogas que permitem a abertura dos canais de cloro: lumacaftor e ivacaftor, 
mas ainda não estão amplamente disponíveis. 
Na glândula sudorípara, o cloro sai, mas ele não consegue ser reabsorvido. No suor normal a 
célula reabsorve eletrólitos. Com isso, o suor fica salgado no paciente, e pode até cristalizar. 
A fibrose cística causa também doença gastrointestinal. O espessamento do muco também 
acontece nas secreções pancreáticas. Essa secreção não consegue chegar até a segunda 
porção do duodeno. As enzimas digestivas não chegam na luz intestinal, e comisso o alimento 
não é adequadamente digerido. Por isso pode haver esteatorréia (fezes com gordura porque 
não tem lipase). Essas enzimas que ficam retidas no pâncreas começam a digerir o próprio 
pâncreas, inclusive a parte endócrina, e esse paciente fica diabético. É um diabetes parecido 
com o tipo 1, insulinodependente, mas é diferente. Quase todos os pacientes com fibrose 
cística são inférteis. A criança tem edema, porque não absorve proteína e perde proteína pelo 
intestino. Baqueteamento digital na infância é igual a teste do suor. Pólipo nasal na infância é 
igual a teste do suor (só acontece na fibrose cística, na rinite muito grave e na alergia a AAS). 
A fibrose cística é uma das doenças rastreadas pelo teste do pezinho, através do tripsinogênio 
imunorreativo. Ele é coletado com 3 a 5 dias de vida e, se der positivo, é recoletado com até 30 
dias de vida. Isso porque todo recém-nascido, na primeira semana de vida, pode ter uma certa 
dificuldade de escoamento das enzimas hepáticas e pancreáticas (é o mesmo caso da icterícia 
neonatal; essas enzimas dependem da criança se alimentar, e nem sempre a criança se 
alimenta direito nesses primeiros dias). Estando os dois testes alterados, faz-se o teste do suor, 
em que se fazem duas amostras, uma em cada braço. O teste do suor é o padrão-ouro, mas 
ainda assim existem casos de falsos-negativos. 
Deveria-se realizar o exame genético em todos os pacientes, mas é um teste caro. 
O teste do pezinho negativo não descarta fibrose cística, e é comum nos quadros de ileo 
meconial. O íleo meconial é uma obstrução intestinal no nível do íleo. É a primeira 
manifestação de fibrose cística. A criança não consegue eliminar fezes porque o mecônio está 
parado no íleo. O intestino delgado fica dilatado, e o cólon fica fino por desuso (microcólon). É 
preciso desobstruir cirurgicamente. Então, se tem íleo meconial, faz-se o teste do suor direto. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
As infecções pulmonares na fibrose cística não costumam ser pelos patógenos mais comuns na 
comunidade. Os patógenos mais frequentes são Staphilococcus aureus e Pseudomonas 
aeruginosa, nas idades mais precoces, e Pseudomonas aeruginosa nas idades mais avançadas. 
Para tratar, usa-se antibiótico por via oral ou EV, associado a antibiótico por nebulização ou 
inalatório (tobramicina). Tem que fazer fisioterapia, exercício para eliminar secreção. 
A criança precisa consumir de 150 a 200% das necessidades diárias, porque a doença pulmonar 
rouba muita energia do paciente. Não raro é preciso lançar mão de uma dieta noturna. Para 
tratar a doença pancreática, é preciso dar enzima para o paciente logo antes da alimentação, 
além das vitaminas lipossolúveis. 
 
 
 
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FEBRE 
 
A maioria das febres são autolimitadas, provocadas por processos virais, durando até 5 dias. A 
febre é provocada por alteração no centro termorregulador no hipotálamo. É causada por 
patógenos exógenos infecciosos (vírus, fungos, bactérias, toxinas) e não infecciosos (complexo 
antígeno-anticorpo, destruição celular, reabsorção de hematomas, necrose tumoral, 
cicatrização tissular). A febre pode representar desde processos infecciosos leves até 
neoplasias e doenças inflamatórias. 
A febre é definida como uma elevação da temperatura corpórea em resposta a um estímulo 
patológico. Febre é a temperatura axilar superior a 37,8oC (em recém-nascidos sempre acima 
de 38 oC), temperatura retal acima de 38,3oC, ou temperatura oral superior a 37,8oC. A 
temperatura axilar é de 0,3 a 0,5oC menor que a temperatura retal. Na oncologia se considera 
febre acima de 37,5oC. Orienta-se a mãe a medicar a criança com febre acima de 38oC. O limite 
mínimo para uso de antipirético segundo a OMS é 38,2oC (mas se a criança tem uma febre e 
está muito prostrada, ou tem sinais meníngeos, trata a febre). Acredita-se que a febre tem um 
efeito benéfico, auxiliando na fagocitose. O tratamento da febre não previne convulsão febril. 
O fator mais importante para ter convulsão febril é a elevação rápida da temperatura. O limite 
inferior para febre moderada é 38,5oC (até 38,5oC é febre baixa), e para febre alta 39,5oC. 
Febre com risco de bacteremia é acima de 39,7oC¸e com risco de dano neurológico é acima de 
42,0oC. 
A temperatura pode ser medida na boca (sob a língua), de 3 a 5 minutos (o risco é quebrar o 
termômetro, mas não risco a criança deglutir o mercúrio, o problema do mercúrio é se for 
aspirado), no reto (no Brasil não existe tanto essa cultura; introduzir o termômetro 5 cm no 
lactente, 7 cm no adolescente, e deixar por 2 minutos), na axila. As temperaturas oral e retal 
são mais fidedignas. Existe uma situação em que é interessante fazer a temperatura retal, que 
é no abdome agudo, em que pode haver aumento maior de 1oC na temperatura retal em 
relação à axilar. 
Para tratar a febre, existem medidas não medicamentosas, como usar roupas leves, não 
agasalhar, ambientes ventilados, aumento da oferta de líquido, banho morno prolongado (não 
pode ser banho frio por causa do choque térmico, e nem colocar álcool), compressas mornas. 
As drogas mais usadas, em geral, são a dipirona, o acetaminofeno (ou paracetamol) e o 
ibuprofeno. Nenhum trabalho conseguiu demonstrar qual é melhor, mas acredita-se que a 
dipirona e o ibuprofeno tenham uma ação melhor. A dipirona só deve ser usada após os 3 
meses, o ibuprofeno após os 6 meses, e o paracetamol, embora a Sociedade Brasileira de 
Pediatria também recomende após os 3 meses, mas ele é a única medicação que se usa abaixo 
de 3 meses. A dipirona pode ser dada por via retal, oral, venosa e intramuscular, o 
acetamonifeno por via oral e retal (mas no Brasil não tem apresentação retal), e o ibuprofeno 
apenas oral. A dose é de 10 a 20 mg/kg/dose de dipirona, de 6/6 horas, 10 a 15 mg/kg/dose de 
acetaminofeno, de 4/4 horas, e 5 a 10 mg/kg/dose de ibuprofeno, de 6/6 horas. Em termos de 
efeitos colaterais, todos podem dar toxicidade gástrica. A dipirona pode causar aplasia 
medular (muito raro, mas nos EUA ela é proibida por causa disso), hipersensibilidade renal, 
erupção cutânea. O grande problema do paracetamol é que dose de toxicidade hepática é 
muito próxima da dose terapêutica. Não deve se dar a dose recomendada mais de 5 vezes por 
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dia. O ibuprofeno diminui agregação plaquetária, pode causar edema, exantema, 
broncoespasmo. A asma pode ser uma contraindicação relativa. 
As apresentações são: dipirona gotas (500 mg/mL = 20 gotas), solução oral (50 mg/mL), 
comprimido (500 mg), ampola (2 e 5 mL, 500 mg/mL) e supositório (300 mg), paracetamol 
comprimido (500 e 750 mg), gotas (100 e 200 mg/mL), solução oral bebê (160 mg/mL) ou 
criança (32 mg/mL) sem corante e ibuprofeno comprimido (200, 300 e 600 mg) e suspensão 
(100mg/5mL e 50 mg/mL). O AAS tem comprimido de 100 e 500 mg, mas é pouco usado, por 
conta da agregação plaquetária. Todos têm um efeito de ação em menos de uma hora (desde 
que a criança esteja desagasalhada). 
Deve-se usar apenas uma droga antipirética por vez. Não está provado que a alternância de 
drogas melhora o tratamento da febre (embora ibuprofeno e dipirona pareça a melhor 
associação; não há nada provado sobre o benefício, mas aumenta a chance de erro e somam-
se efeitos colaterais). 
A educação sobre febre deve ser dada para a mãe já nas primeiras consultas de puericultura, 
lembrando que a febre é uma resposta normal do corpo à infecção, e que a febre não é 
doença, mas um sintoma. A medida da febre não tem que ser e não pode ser exata. A 
aparência clínica é mais importante do que o termômetro. A expressão “manejo da febre” 
deve ser usada em vez de “controle da febre”. Os pais têm que se preocuparcom o conforto 
da criança, e não com a sua temperatura. O uso de antipirético deve ser reservado para 
crianças com desconforto e temperatura acima de 38oC. Não se devem alternar drogas 
antipiréticas, pois os riscos são maiores do que os potenciais benefícios. A febre não vai e não 
deve ir embora até que a infecção se resolva. 
Uma febre sem sinais localizatórios é aquela em que não se encontra um foco infeccioso ao 
exame clínico ou laboratorial que está gerando aquela febre. Em geral, uma febre sem sinais 
localizatórios em crianças de 0 a 36 meses (principalmente de 0 a 29 dias de vida), pode 
preceder ou demonstrar ser uma doença infecciosa bacteriana grave, o risco de ser uma 
bacteremia, sepse, é muito grande. Então é preciso saber separar a criança de 0 a 36 meses 
onde existe um foco (aí se trata esse foco) e aquela que não se consegue achar o foco. 
Se a febre tem duração de uma semana ou menos, e não se achou nada na anamnese e exame 
físico, a febre é uma febre sem sinal localizatório (FSSL). Se o exame físico é normal mas tem 
diarréia, não é FSSL, é uma gastroenterite, não é FSSL. A febre pode ser de origem não 
infecciosa, com origem neoplásica, inflamatória, por vacinas, psicológica, ou pode ser de 
origem infecciosa, viral ou bacteriana. 
Uma infecção bacteriana grave é uma bacteremia oculta, meningite bacteriana, infecção 
urinária, pneumonia, artrite séptica, osteomielite, celulite, porque têm um grande risco de 
disseminação e choque séptico. Bacteremia oculta é uma febre sem foco e com hemocultura 
positiva (é raro, pois não é comum fazer hemocultura de criança com febre). Toxemia é uma 
criança irritada, com alteração de consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, alteração 
ventilatória, hipotensão, taquicardia, alteração de perfusão (o normal é voltar a perfusão de 
extremidade em até 2 segundos, se não está frio), cianose. 
Em crianças abaixo de 3 meses, os germes mais comuns são E. coli, Streptococcus do grupo B, 
Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e viridans, Klebsiella, Salmonella, 
Enterococcus e Listeria monocytogenes. Acima de 3 meses, a 36 meses, já são germes da 
comunidade. O pneumococo é o campeão, além de Salmonella, Neisseria meningitidis, 
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Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus. Deve-se tratar sempre pensando nesses 
germes. 
Infecção do trato urinário é uma das infecções mais frequentes. Toda vez que um lactente tem 
febre, sem um foco ao exame físico, se for raça branca, menos de 12 meses, febre acima de 
39oC, com duração de mais de 2 dias, e ausência de outros sinais, tem que pensar na 
possibilidade de infecção urinária. Tem que fazer exame de urina nessa criança, é a 
propedêutica mínima. Tem que fazer EAS, e em geral vai ter um nitrito positivo, com piúria 
maior que 5, ou piúria quantitativa maior que 10.000. Uma bacterioscopia positiva para 
bactérias gram negativas. Para considerar o resultado correto, a criança deve ter feito assepsia 
da área genital, e colocar o saco coletor, deixando por 40 minutos. Se nesse tempo a criança 
não fez xixi, tira o saco coletor e substitui. No SUS é o que tem: EAS e bacterioscopia. No 
privado ou convênio, pode fazer cultura e antibiograma, mas só se a bacterioscopia for 
positiva. A cultura não é obrigatória para tratar. Porém, se a criança não melhorar em 48 
horas, se tiver uma cultura o antibiograma vai orientar. 
Se a urina for coletada com saco coletor, a referência para infecção urinária é mais de 100.000 
UFC/mL. Se for jato médio (ignorar o jato inicial), também 100.000 UFC/mL, cateterização 
uretral (evita-se ao máximo porque pode disseminar infecção, mas tem crianças que não se 
consegue coletar) se crescer de 1.000 a 50.000 UFC/mL. E em caso de aspiração suprapúbica, 
qualquer crescimento bacteriano determina ITU. 
Pensa-se em pneumonia se a criança chega com taquipnéia, retrações, ausculta normal, 
batimentos de aletas nasais e redução da saturação, e aí tem que fazer raio X de tórax (se não 
tem raio X de tórax disponível, tratar como pneumonia). Mas pode haver pneumonia oculta, 
com febre maior que 39oC, leucocitse acima de 20.000/mm3 e exame físico normal. Esse tem 
que radiografar. 
O risco de infecção bacteriana grave diminui com a idade, sendo maior no recém nato que na 
criança de 1 a 3 meses, que é maior que na criança de 3 a 36 meses. Quando se avalia o 
paciente, deve-se ver se ele está toxemiado, lembrar de mudanças epidemiológicas, 
imunizações. Quanto menor criança maior o desafio. Temperatura acima de 39oC tem um 
maior risco de bacteremia. 
Em geral se pede no exame de sangue hemograma, plaquetas, VHS, PCR, procalcitonina 
(embora seja pouco disponível). O linfócito em geral está aumentado nas viroses. Leucócitos 
acima de 15.000 a 20.000 sugerem infecção bacteriana grave. Se começam a aparecer células 
imaturas na circulação (desvio à esquerda), sugere infecção bacteriana grave. Então criança 
com mais de 500 bastões, pensar em infecção bacteriana grave. Se tem mais de 10.000 
neutrófilos também. O VHS acima de 80, 100 na primeira hora indica doença grave. 
Granulações tóxicas e vacuolização de PMN também são sinais de doença grave, assim como 
trombocitopenia abaixo de 100.000 e PCR acima de 30 a 40. A PCR é positiva acima de 6, viral 
se tiver menor que 30 a 40, e bacteriana se tiver acima de 30 a 40. 
Crianças toxêmicas ou com menos de 30 dias com FSSL devem ser internadas. Os exames de 
avaliação são EAS BUNC, hemograma com plaqueta, PCR. No recém-nascido com febre é 
obrigatório punção lombar. Hemocultura não se faz em serviço de urgência ou ambulatorial. 
Se internou, tem que fazer hemocultura, antes de iniciar antibiótico. 
Todo lactente de 1 a 3 meses com febre, que não acha nada, fazer hemograma com plaquetas, 
EAS, raio X de tórax, PCR (VHS gasta muito material, deixar para um paciente em que se 
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suspeita de doença mais crônica, ou tem dúvida). Toda criança deve ser internada. A criança 
de baixo risco deve ter avaliação diária ou a cada 48 horas. Lembrar dos sinais de gravidade. 
Caso clínico: RN de 20 dias de vida, com febre iniciada ontem de 38oC e hoje 38,5oC. Mãe 
relata que não aceitou amamentação e está muito “paradinho”. Parto normal a termo, 
gestação sem intercorrências. Peso de 3.600 g. Exame físico somente uma debilidade de 
reflexos arcaicos e febre. Não está agasalhado. Fontanela plana. 
Fazer um raio X de tórax, coletar líquor, hemograma, internar. Já começa antibiótico visando 
gram negativo (ampicilina + gentamicina). 
Caso clínico: Criança de 3 anos, com febre iniciada ontem de 38oC. Mãe procurou pediatra pois 
hoje a criança teve novo pico febril de 38oC. Nega tosse, coriza, alterações intestinais e 
urinárias. Ao exame físico estado geral preservado. Hiperemia de orofaringe. 
Para essa criança, dar dipirona/paracetamol/ibuprofeno, medidas gerais (ingesta líquida). 
Existem situações especiais, como a febre de origem indeterminada, que é uma febre maior 
que 38oC, por mais de 14 a 21 dias, sem nenhuma causa evidente a despeito de anamnese, 
exame físico e avaliação laboratorial de rotina. É preciso pensar em causas neoplásicas 
(neuroblastoma, leucemias, linfomas, sarcoma de Ewing), infecciosas (bacterianas: 
endocardite infecciosa, Rickettsia, tuberculose; virais: HIV, infecção pelo CMV, infecção pelo 
EBV, infecção viral indefinida; fúngicas: paracoccidioidomicose histoplasmose; parasitárias: 
toxoplasmose, malária), inflamatórias (artrite reumatóide, lúpus, dermatopolimiosite). 
Outra situação especial é febre e neutropenia. Às vezes o paciente tem uma neutropenia febril 
congênita, às vezes ele está usando imunossupressor, às vezes ele tem câncer, ou é 
transplantado.É o paciente neutropênico, com temperatura axilar acima de 37,5oC. É preciso 
fazer antibiótico, ou no mínimo avaliar melhor essa criança. Se a contagem de neutrófilos está 
menor que 500/mm3 (bastões + segmentados), ou com contagem entre 1.000 e 500 com 
expectativa de queda para menos de 500 nas próximas 24 a 48 horas. Neutropenia de alto 
risco é neutrófilos abaixo de 100/mm3, comprometimento do estado geral, toxemia, sinais de 
morbidade e neutropenia há mais de 7 dias. 
Esse paciente deve ser submetido a um exame físico detalhado, com atenção à pele, cavidade 
oral, tecido periodontal, região perianal, ósteo e túnel de cateter. Fazer hemograma, 
plaquetas, raio X de tórax, urinocultura, hemoculturas, PCR, e iniciar antibioticoterapia. Em 
geral se faz monoterapia com cefalosporina de terceira ou quarta geração anti-Pseudomonas: 
ceftazidima ou cefepime. Pode usar ainda Piperacilina + Tazobactam. Se não melhorou em 48 
horas, pensar em vancomicina. Se não melhorou, pensar em antifúngico (anfotericina B). Se 
não melhorou, associar aminoglicosídeo (amicacina). Se tem cateter, ele precisa receber o 
antibiótico pelo cateter. 
Em uma febre com duração de 1 a 3 dias, em casos selecionados pedir urina, hemograma, VHS, 
PCR. Se ele tem de 4 a 6 dias de febre vai pedir urina, hemograma, VHS, PCR e, em casos 
selecionados, raio X de tórax, hemocultura, urocultura, líquor, sorologias. Com 7 a 10 dias 
pede-se isso em todos os casos. Com mais de 10 dias vai hospitalizar o paciente e pode pedir 
mielograma. 
 
 
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ADENOMEGALIA 
 
É um achado comum na infância. Na maioria das vezes é normal, uma resposta transitória a 
infecções. Em geral some. Pode sinalizar doenças graves, como tuberculose, neoplasias, 
colagenoses, HIV. Numa criança maior, uma adenomegalia supraclavicular, até que se prove o 
contrário, é uma doença grave. 
Das linfadenomegalias, a mais comum é a adenite satélite secundária cervical, pode ser 
secundária a piolho, berne, lesão de pele, acne, ou às vezes não tem nada. Se é um linfonodo 
fibroelástico, um pouco maior de 3 cm, com febre, está autorizado inclusive a usar antibiótico, 
porque a maior causa é Streptococcus e Staphylococcus. Vai usar cefalexina, amoxacilina, 
azitromicina. Não deixar de investigar, acompanhar. Se a criança tem linfonodo fibroelástico, 
dor e sinais flogísticos, a principal causa é abscesso e vai entrar com antibiótico, mas pode ser 
tuberculose, paracoco. Lembrar que de 4 a 7 anos a criança tem adenomegalia muito fácil. 
Todo linfonodo com mais de 2,5 cm é candidato a biópsia. Toda vez que tem um linfonodo 
aumentado, o mais urgente é investigar associação com massa abdominal e mediastinal (raio X 
de tórax e ultrassom de abdome). Normal é um linfonodo cervical de até 10 mm, epitroclear 
até 5 mm e ingunal até 15 mm. Anormal é ter consistência endurecida, pétrea, endurecida, 
coalescente sem sinal inflamatório, crescimento progressivo indolor. Cuidado pois linfonodo 
em fossa supraclavicular direita após uso da BCG pode ser reação à vacina. 
Na anamnese, é importante o tempo de aparecimento, velocidade de crescimento 
(mononucleose, por exemplo, cresce rápido), contato com animais e doenças (toxoplasmose, 
por exemplo). Avaliar se tem febre, emagrecimento, sudorese, lesões de pele, tosse. No recém 
nascido presença de adenomegalia sempre deve ser investigada. Nunca é normal. Tem que 
pensar em infecções congênitas (TORSCH). 
Deve ser avaliado em um linfonodo o tamanho, consistência (duro ou emborrachado é mais 
preocupante), localização, se tem dor (é sempre melhor se tem dor, sugere inflamação), 
aderências (pensar em doenças fúngicas sistêmicas e neoplasias), mobilidade, inflamação, 
fístulas. Sinais de alerta são palidez, emagrecimento, visceromegalias, febre prolongada. 
As adenomegalias podem ser regionais, quando em uma região anatômica, ou generalizadas, 
se em duas ou mais cadeias não contíguas. Regional pode ser rubéola, bacteriana, fungo, 
parasitose. Adenomegalias supraclaviculares sempre pensar em neoplasia. Se esquerda, 
neoplasia abdominal, e se esquerdo neoplasia torácica (lembrando da possibilidade da BCG). 
Adenomegalia epitroclear pode ser sífilis ou arranhadura de gato. Adenomegalias 
generalizadas podem ser reação a drogas (fenitoina, pirimetamina, antitireoidiano, 
fenilmetazona, alopurinol, hidrazida), entre outras, como hipertireoidismo. Algumas massas 
confundem com adenomegalia, principalmente no bebê, como costela cervical, higromas, 
hemangiomas, cisto tireoglosso, cistos branquiais, neoplasias não linfóides (sarcomas, 
tireóide). 
Na avaliação inicial faz-se hemograma, plaquetas, raio X de tórax, VHS, sorologias (EBV, CMV, 
toxoplasmose, HIV). Se pensar em neoplasias, pedir LDH, ácido úrico e eletrólitos. Pode só 
acompanhar se a criança estiver com bom estado geral, localizados, móveis, fibroelásticos, 
sem crescimento. Pode fazer antibiótico se tiver sinais inflamatórios (penicilinas, 
cefalosporinas). 
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MENINGITE 
 
Meningite é uma inflamação das meninges, que pode ter diversas etiologias, como tumores, 
vacinas, inflamatórias, doenças infecciosas (principalmente vírus e bactérias). É um problema 
de saúde pública, porque mata, deixa sequelas, além do risco de surto epidêmico. 
Os sinais e sintomas, primeiro é uma síndrome infecciosa, com febre como principal 
manifestação, mas também mal estar, mialgia, anorexia. Há a síndrome de hipertensão 
intracraniana, com cefaleia, náuseas, vômitos, fotofobia, confusão mental, sonolência, 
vertigem, alteração de equilíbrio. Pode ter esses sintomas são febre, embora seja raro, mais 
frequente em recém-nascidos e idosos. Existe a síndrome radicular. A menine está inflamada, 
e ela recobre as saídas das raízes nervosas. Pode ter os sinais meníngeos como rigidez de nuca, 
sinal de Kernig, Brudzinski e Lasegue. Se tiver dúvida sobre rigidez de nuca, colocar a cabeça da 
criança fora da maca, e se for rigidez de nuca ela não vai cair. 
 
Em resumo, a criança vai ter febre, vômitos, dor de cabeça, convulsão, sinais de sepse, rigideze 
nuca, Kernig e Brudzinski. Vai se tratar a febre e fazer punção lombar. Tem que tratar a febre 
antes, porque se tratar a febre e os sinais meníngeos sumirem, não é meningite. 
O diagnóstico da meningite se baseia nos sinais clínicos, laboratório e epidemiologia, e se 
decide pela punção lombar. Cuidado com febre sem sinal de localização. Primeira convulsão 
febril em um lactente, fica a dúvida se é meningite ou convulsão febril (se tem algum parente 
que já teve convulsão febril fala mais a favor, ou se tratando a febre a criança melhora). 
Recém-nascido, idoso e imunocomprometido tem que prestar atenção, porque eles fazem 
doença grave sem febre. 
A meningite bacteriana geralmente tem um período de incubação de 2 a 10 dias. A 
transmissão vai se dar ate´24 horas após o início do tratamento. Existem diversos agentes, mas 
os principais são o pneumococo, o meningococo e o Haemophilus influenzae (o não tipável ou, 
na criança não vacinada, o tipo B), na faixa etária de 2 meses até 50 anos. Existem diversas 
formas de se descobrir o agente, mas o mais rápido vai ser a bacterioscopia do líquor, que não 
dá diagnóstico de certeza (seria pela aglutinação pelo látex e cultura), mas dá uma pista. Ele 
vai dizer se tem cocos gram positivos (pneumococo), cocos gram negativos (meningococo) ou 
bacilos gram negativos (Haemophilus). 
A meningite por meningococo é uma doença endêmica, que pode evoluir rapidamente para 
meningococcemia de grande gravidade. Chamam a atenção sufusões hemorrágicas na pele. A 
vacina contra meningococo não dá certeza de proteção. 
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