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Universidade Federal de Juiz de Fora 
Faculdade de Medicina 
8° Período 
 
CLÍNICA MÉDICO CIRÚRGICA V 
 
 
 
 
UROLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JOÃO PAULO ALVIM MAULER 
MED 106 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
ÍNDICE 
 
SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR (LUTS) .................................................................... 3 
URGÊNCIAS EM UROLOGIA .......................................................................................................... 5 
CÂNCER DE PRÓSTATA ................................................................................................................. 7 
HEMATÚRIAS ................................................................................................................................ 9 
DOENÇA GENITAL NO ADULTO .................................................................................................. 12 
CISTITE/URETRITE ....................................................................................................................... 13 
DST .............................................................................................................................................. 14 
LITÍASE URINÁRIA ....................................................................................................................... 18 
TUMORES UROLÓGICOS ............................................................................................................. 20 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ........................................................................................................ 22 
 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR (LUTS) 
 
Os órgãos do trato urinário são uretra, próstata e bexiga (trato urinário inferior), ureteres e 
rins (trato urinário superior). Os sintomas das doenças que acometem o trato urinário inferior 
são sintomas miccionais. 
A bexiga serve para armazenar a urina durante um período de tempo socialmente aceitável. A 
bexiga pode estar armazenando a urina (a maior parte do tempo) ou esvaziando a urina (em 
alguns momentos). A bexiga é uma cavidade com uma parede muscular. A uretra é por onde a 
urina sai. Existe uma estrutura esfincteriana. Existe um esfincter de musculatura lisa, ao redor 
da próstata, o esfincter uretral interno, e um esfincter de musculatura estriada, abaixo do 
primeiro, o esfincter uretral externo. Na fase de armazenamento a bexiga deve estar com a 
parede relaxada e os esfincteres contraídos. Se o esfincter não estiver contraído, quando se 
tossir ou fizer um esforço que aumente a pressão abdominal vai haver um escape. É menos 
comum à noite (a pessoa deita e a gravidade deixa de agir). É a incontinência urinária de 
esforço. É mais comum na mulher que fez parto normal, porque a estrutura do esfincter na 
mulher é formada pela musculatura pélvica, e o que mais desestrutura a musculatura pélvica é 
o parto normal. Sendo o esfincter normal, a urina pode escapar porque a bexiga contrai 
quando não deve. Isso vai dar o sintoma de urgência (não dá tempo de chegar ao banheiro e a 
urina escapa; a pessoa sente vontade de ir ao banheiro e não consegue segurar). É a 
incontinência por urgência, ou urge-incontinência. 
No momento de eliminação da urina, a musculatura da bexiga contrai e os esfincteres relaxam. 
O músculo detrusor da bexiga é formado por musculatura lisa. Toda musculatura lisa é 
controlada pelo sistema nervoso autônomo. O estágio de armazenamento é feito pelo 
simpático (se injetar adrenalina a musculatura da bexiga relaxa e o esfincter contrai), e o 
esvaziamento é feito pelo parassimpático. A adrenalina faz a musculatura da bexiga relaxar e a 
do esfincter contrair porque na bexiga há receptores β e no esfincter há receptores α. 
Para a bexiga armazenar a urina ela precisa ter um tamanho normal, e uma complacência, 
elasticidade, para acomodar o líquido sem aumentar a pressão. A capacidade da bexiga é de 
cerca de 400 a 500 mL. Não pode ter fístula, principalmente vesico-vaginal, que faz a mulher 
perder urina continuamente. A causa disso são procedimentos ginecológicos e obstétricos. 
Existe ainda a sensibilidade. Quando a bexiga enche dá vontade de urinar. É uma sensibilidade 
visceral, que geral uma pulsão. Se não há essa sensibilidade, a bexiga vai encher até vazar. A 
urina começa a escapar ou voltar para o rim. Uma doença que diminui a sensibilidade da 
bexiga é a neuropatia periférica do diabetes. 
Na hora de esvaziar a bexiga, o detrusor tem que contrair, o esfincter relaxar, e não pode 
haver uma obstrução abaixo da bexiga. As causas mais comuns de obstrução infravesical são 
hiperplasia prostática, câncer de próstata e estenose de uretra. Alterações de esvaziamento 
têm mais a ver com obstrução e são mais comuns no homem. Alterações de armazenamento 
têm a ver com a bexiga e são mais comuns na mulher. 
Os sintomas de armazenamento são polaciúria (a definição é mais de 8 vezes em 24 horas), 
nictúria (acordar à noite para urinar; o normal é acordar uma vez; se urina menos à noite 
porque à noite aumenta a secreção de ADH) e urgência (vontade imperiosa de urinar que não 
pode ser postergada), relacionados à incontinência. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
Os sintomas de esvaziamento são jato fraco (o principal), hesitação (demora a começar a 
urinar), intermitência (urina e pára), sensação de esvaziamento incompleto, relacionados à 
retenção urinária. 
O reflexo da micção está no tronco encefálico, na ponte. A inervação simpática da bexiga e 
uretra sai de T11, T12, L1 e L2 (nervo hipogástrico), e a inervação parassimpática da região 
sacral (S2, S3, S4, através do nervo pélvico). Dessa região sacral sai também o nervo pudendo, 
que faz a inervação somática do esfincter externo. Os nervos hipogástrico e pélvico se juntam 
e formam o plexo hipogástrico inferior, que inerva reto e bexiga. 
Uma lesão medular pode gerar dois tipos de paraplegia: a espástica e a flácida. O paciente com 
paraplegia espástica fica contraído, o reflexo fica exaltado, há fasciculação e não tem tanta 
atrofia. É uma lesão de neurônio motor superior. Se a lesão é de neurônio motor inferior, a 
paraplegia é flácida, com atrofia muscular e abolição de reflexo. Na lesão de neurônio motor 
superior, desconecta-se a ponte dos sistemas nervosos simpático e parassimpático, e não há 
mais sinergismo entre eles, vai estimular ambos ao mesmo tempo, com contração da bexiga e 
do esfincter. Com isso a urina escapa um pouco, mas começa a voltar para o rim, lesando o 
rim. O paciente não sente nada, vai ter uma incontinência. Na lesão de neurônio motor 
inferior, não tem mais inervação da micção, a ponte foi desconectada. A bexiga não contrai e o 
esfincter fica aberto. 
 
 
 
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URGÊNCIAS EM UROLOGIA 
 
ESCROTO AGUDO 
É um comprometimento agudo do escroto. Os principais diagnósticos diferenciais são torção 
testicular, torção de apêndice, epididimite e orquite. Outros quadros são menos comuns e 
menos agudos. 
Torção testicular 
É mais comum no adolescente. 
Normalmente é bilateral. Não que os 
dois testículos torçam ao mesmo 
tempo, mas o defeito que predispõe à 
torção está presente nos dois lados. 
Quem torce um lado, tem chance de 
torcer o outro. Isso é importante na 
hora de tratar. Pode acontecer durante 
atividade física, após um trauma, mas 
muitas vezes acontece durante o sono 
até. Gera uma dor aguda, com início 
repentino (a epididimite, que é o principal diagnóstico diferencial, tem uma evolução mais 
insidiosa), aumento de volume e hiperemia. Às vezes tem história de dor semelhante anterior 
(quando acontece de torcer e distorcer sozinho). O testículofica aumentado, com edema, fora 
da posição ao exame físico, e às vezes está com seu eixo maior fora do habitual. Há ausência 
do reflexo cremastérico. O sinal de Prehn (melhora da dor com a elevação do testículo) é 
negativo. 
O testículo normalmente torce para dentro (medial), em 2/3 dos casos. Isso é importante 
porque às vezes se consegue fazer a distorção manual durante o exame físico. Mesmo se 
distorcer manualmente, é preciso fazer a cirurgia do mesmo jeito. O tempo máximo entre a 
torção e a cirurgia é de 6 horas idealmente. Até 10 horas ainda se consegue salvar alguns. Na 
cirurgia faz-se a distorção e fixação dos dois testículos. Se tiver necrose tem que tirar o 
testículo. 
Pode acontecer também a torção testicular intermitente, em que o paciente relata que sentiu 
uma dor súbita, que melhorou sozinha em uma ou duas horas. Isso é indicação de cirurgia, 
pois a torção pode acontecer novamente. 
Torção do apêndice testicular 
A incidência é mais ou menos parecida à da torção testicular. Tanto o testículo quanto o 
epidídimo pode ter apêndices, que podem torcer também. A dor é menos intensa que da 
torção testicular. O edema é variável, dependendo do tamanho do apêndice. Quando se 
examina dá para ver onde está mais inchado, mais doloroso. Pode ter o sinal de blue dot, em 
que o apêndice necrosa e fica visível, escurecido, por transparência da pele. 
 
 
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Orquiepididimite 
Não é tão comum em criança, aumenta na adolescência. A dor testicular geralmente é 
insidiosa. O acometimento geralmente é primeiro no epidídimo. O sinal de Prehn é positivo. 
Pode estar associada a infecção urinária. A infecção chega ao testículo ascendendo pelo ducto 
deferente. Por isso primeiro vem a epididimite. Ao se palpar, o testículo está na posição 
correta. O tratamento é com antibiótico, antiinflamatório, elevação, compressa. Muitas vezes 
se tem uma epididimite só inflamatória, sem bactéria, por causa do refluxo de urina. 
 
PRIAPISMO 
É uma ereção persistente e dolorosa. A causa mais comum é a anemia falciforme. Inicialmente 
deve-se fazer hidratação e analgesia. São as principais medidas. O priapismo pode causar 
disfunção erétil permanente, pois vai haver estase venosa, gerando uma hipóxia, que leva a 
um processo inflamatório, cuja consequência é fibrose. Por isso é preciso tratar rápido, para 
diminuir a chance disso acontecer. 
Se as medidas gerais não resolverem, é preciso drenar. Faz-se um bloqueio anestésico, e a 
punção do corpo cavernoso é feito lateralmente no pênis (aproximadamente 2 horas no 
relógio), para evitar atingir o feixe vásculo-nervoso. Pode ser feito de um lado só, pois os dois 
corpos cavernosos se comunicam. Se a drenagem não resolver, pode-se aplicar adrenalina, 
para fazer uma vasoconstrição. A adrenalina é feita diluída (e para administrar adrenalina é 
preciso monitorizar o paciente). Se não resolver com a adrenalina, é preciso cirurgia. Faz-se 
uma incisão na glande, abrindo uma fístula na ponta do corpo cavernoso (fístula esponjo-
cavernosa). Esta última etapa é função do especialista. 
 
 
 
 
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CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
O paciente com câncer de próstata pode ou não ter sintomas. Os sintomas miccionais são mais 
comuns na hiperplasia prostática benigna, mas pode acontecer no câncer, nas fases mais 
avançadas. O exame físico da próstata é feito após os 45 anos, nos pacientes com 
antecedentes familiares. Do contrário, a partir dos 50 anos. O objetivo do exame físico é 
identificar nódulos, próstata endurecida. 
Estudos mostram que um homem que fizer um PSA e tiver o PSA menor que 1,5 (o normal é 
até 2,5), a chance dele desenvolver um câncer significante é muito pequena. O indivíduo que 
tem antecedentes na família tem muito mais chance de ter câncer de próstata. O diagnóstico 
precoce faz que 90% dos cânceres de próstata sejam curados. O diagóstico não é fechado com 
toque e PSA. O diagnóstico se confirma com ultrassom transretal, retirando fragmentos para o 
anatomopatológico. 
Encontrando-se um PSA aumentado repete-se o exame, pedindo-se PSA total e livre. Se o PSA 
for abaixo de 2,5, o PSA livre não tem valor. Se o PSA dá entre 2,5 e 10, pede-se o PSA total e 
livre. Se a reação PSA livre/total for maior que 20%, sugere doença benigna, e se for menor 
que 20% tem que pensar em biopsiar o paciente, e se for menor de 10%, a chance de ser 
câncer é maior ainda. É importante ainda a velocidade de aumento do PSA de um ano para o 
outro. Se ele aumenta mais de 0,5 ou 20% de um ano para o outro, é preditivo de que possa 
ter câncer de próstata. A densidade do PSA é o valor do PSA dividido pelo volume da próstata 
(o problema é que para calcular precisa do ultrassom transretal, e ele não é feito de rotina). 
A estratificação do PSA depende da idade. Os valores de referência são 2,5 entre 40 e 49 anos, 
e entre 50 e 59 anos. Entre 60 e 69 anos o valor é até 3,5. E para idades entre 70 e 79 anos, o 
valor de referência é entre 4,5 e 6,0. 
O que leva a indicar uma biópsia? Se no exame físico encontra nódulo, faz biópsia 
independente do valor do PSA. Também se indica biópsia com PSA maior que 10, mesmo com 
toque normal. Outra indicação de biópsia é quando a relação PSA livre/total está abaixo de 
20%. Por último, indica-se biópsia quando o PSA aumenta mais de 0,5 ou 20% de um ano para 
o outro, ou quando a densidade do PSA é maior do que 0,15. 
Um homem com toque normal e PSA menor que 4,0 tem cerca de 10% de chance de ter câncer 
de próstata. Se o toque está alterado a chance é de 25%. PSA maior que 10 e toque normal 
tem 40% de chance de ter câncer, e com o toque alterado a chance é de 95%. 
A próstata tem uma configuração 
dividida em zona periférica, zona central 
e zona de transição. O câncer de 
próstata na maioria das vezes (70%) está 
na zona periférica, que envolve a parede 
do reto e é acessível ao toque. Cerca de 
20% dos cânceres estão na zona central, 
que também é possível palpar, mas às 
vezes é mais difícil. Porém de 8 a 10% 
estão na zona de transição, que envolve 
a uretra, e é uma zona não palpável. 
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Nesse caso só se faz o diagnóstico com o PSA alterado, e é preciso fazer uma biópsia mais 
profunda. Hoje tem se usado muito a ressonância magnética antes de fazer a biópsia. A zona 
de transição também é onde aparece a hiperplasia prostática benigna, que gera sintomas 
miccionais. 
Na biópsia são retirados de 12 a 18 fragmentos da próstata e mandados para o patologista. As 
alterações histológicas, de acordo com o aspecto do núcleo e arquitetura, podem ser divididas 
em grau 1 a 5, mas hoje se fala mais nos graus 3 a 5. São dois valores, o que mais predomina e 
o segundo mais predominante, que formam o score de Gleason. O mínimo vai ser 6 e o 
máximo 10. Isso é importante para o prognóstico do paciente. Se o paciente tem um Gleason 
6, ele é considerado grau 1. Se ele tem Gleason 7 (3+4) ele é grau 2. Se o Gleason é 7 (4+3) ele 
é grau 3. Se é Gleason 8 é grau 4, e se o Gleson é 9 ou 10 é grau 5. O grau 1 é de bom 
prognóstico, o grau 2 é de risco intermediário, e os graus 3 a 5 são de alto risco (doença mais 
séria, com maior risco de metástase, e muitas vezes o tratamento precisa ser multimodal). 
Outra classificação divide os pacientes em baixo risco (PSA < 10 e Gleason < 7, sem nódulo 
palpável), risco intermediário (PSA entre 10 e 20 ou Gleason 7) e alto risco (PSA > 20 ou 
Gleason > 7). 
Um paciente com Gleason 6 é de baixo risco, a doença tem pouca chance de dar metástase, de 
evoluir. Um Gleason de 8 a 10 a doença é grave, pode dar metástase para linfonodos ou para 
ossos. Um Gleason de 8 a 10 e PSA maior que 20, alémda ressonância, é aconselhável fazer 
uma cintilografia óssea. O câncer de próstata dá metástase para ossos longos (bacia, fêmur, 
coluna) e para linfonodos. O melhor exame para avaliar linfonodos é ressonância ou 
tomografia. Um Gleason 6, a não ser que tenha dor óssea, não precisa fazer esses exames, 
porque a chance de doença disseminada é mínima. 
T1 é quando o tumor não é palpável. T2 já é palpável, e T3 e T4 já não consegue curar, só 
controlar, já tem disseminação. 
No tratamento do câncer de próstata, o paciente de baixo risco (Gleason 6, menos de 3 
fragmentos comprometidos) poderia ser acompanhado por vigilância ativa (repetir o PSA em 6 
meses e nova biópsia em 1 ano). Se o PSA mantiver ou diminuir, não faz diferença. O que 
importa é se a biópsia vai mudar. O paciente de risco intermediário ou alto pode fazer 
prostatectomia radical (retira a próstata, vesícula seminal, linfonodos), radioterapia para quem 
não pode ou não quer ser operado, pode fazer braquiterapia (sementes de iodo radioativo na 
próstata, mas é muito caro e pouco disponível, e é para paciente de risco baixo ou 
intermediário, com doença bem localizada na próstata). O risco da cirurgia é fazer lesão 
nervosa e o paciente ter disfunção erétil (40%) ou incontinência (2%). 
Alguns pacientes podem desenvolver disfunção erétil. Nesse caso pode tratar com medicação 
oral. Se não funcionar pode usar medicação injetável (papaverina ou prostaglandina). Se não 
funcionar ou o paciente não se adaptar, pode usar prótese. Quando gera incontinência 
urinária, a solução é substituir o esfincter com uma prótese. 
 
 
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HEMATÚRIAS 
 
Hematúria é um sinal comum a várias doenças do trato urinário. Em até 20% das vezes a 
hematúria é sinal de alguma doença grave. Muitas vezes o médico menospreza o quadro, pois 
o paciente tem apenas um episódio de hematúria, ou a hematúria já cessou quando ele busca 
atendimento. No entanto, a hematúria pode ser transitória, e nem por isso deixa de 
representar perigo. Existem duas formas da pessoa manifestar um quadro de hematúria: a 
hematúria pode ser macroscópica ou, na maioria das vezes, microscópica (detectatada através 
de um exame de urina). 
Hematúria é definina como a presença de 3 ou mais hemácias por campo, em 2 de 3 amostras 
de EAS consecutivas. Essa definição é muito sensível e pouco específica (uma mulher em 
período menstrual pode ter uma contaminação da amostra levando à hematúria positiva). 
A hematúria é multifatorial, várias doenças podem causá-la. Existem dois grandes grupos de 
doenças que podem causar hematúrias. As doenças que lesam a membrana glomerular, e por 
isso chamadas de doenças nefrológicas (mais associadas à prática do nefrologista), e as 
doenças pós-glomerulares, relacionadas a estruturas que estão após a membrana glomerular 
(cálice, infundíbulo, pelve renal, ureter, bexiga, uretra, próstata), que são doenças chamadas 
urológicas (via de regra abordadas pelo urologista). Em todos os dois casos ela pode ser 
macroscópica ou microscópica. Nas glomerulares é muito mais frequente a hematúria 
microscópica (raramente é macroscópica), porque a natureza da lesão é bem menor. Já as 
causas pós-glomerulares são um espectro amplo de doenças, e há um equilíbrio de incidência 
entre hematúria micro e macroscópica. 
O risco de uma doença glomerular, se não se faz um diagnóstico adequado, está na evolução 
para uma insuficiência renal. Nas doenças pós-glomerulares o risco está no não diagnóstico 
precoce de uma neoplasia. No meio deste caminho estão as doenças inflamatórias, infecciosas, 
os cálculos, que podem levar também ao dano renal. 
As hematúrias podem ser sintomáticas ou assintomáticas. As mais difíceis de investigar são as 
assintomáticas, porque a presença de algum sintoma pode direcionar a investigação. Nas 
hematúrias sintomáticas se buscam primeiro os sintomas, na tentativa de localizar 
topograficamente o sítio que está causando a hematúria. 
Existem alguns sintomas que podem ajudar a localizar o sítio da hematúria. Cistite é uma causa 
frequente de hematúria (a mucosa vesical está sofrendo um processo inflamatório agudo, com 
erosões e perda de sangue, que pode ser micro ou macroscópica), e o quadro clínico vai 
direcionar o diagnóstico, como uma disúria aguda, ou a presença da hematúria no final do jato 
urinário (hematúria terminal). Já os tumores vão dar hematúria em todo o jato urinário, sem 
dor. A hematúria do tumor pode ser intermitente. Disúria crônica, diferente da cistite aguda, é 
preciso pensar em tumor de bexiga (e a hematúria pode ser apenas microscópica). Dor lombar 
ajuda a lateralizar clinicamente o problema, e faz pensar em um cálculo, tumor, trauma. 
Paciente que fez radioterapia pélvica (para tratar tumores de colo uterino, reto) pode afetar a 
bexiga, e é uma causa frequente de hematúria (a radioterapia causa uma lesão isquêmica na 
mucosa, e a longo prazo essa isquemia é substituída por uma neovascularização superficial, de 
vasos aberrantes e que sangram com muita facilidade), que pode ser leve ou mesmo de 
grande monta. Cirurgias de próstata sagram muito, tanto no peri quanto no pós-operatório. 
Trauma ou exercício vigoroso podem ser causas de hematúria. Uso de anticoagulantes 
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(prevenção de tromboembolismo pulmonar, pacientes com insuficiência cardíaca) também 
pode causar hematúria. Além disso, podem causar hematúria a anemia falciforme, tuberculose 
(principalmente se houver hematúria com piúria estéril). É frequente uma hematúria que 
segue uma infecção de vias aéreas, devido a uma nefropatia por IgA. 
Na maioria das vezes, nas hematúrias urológicas (tumor, cálculo, processos inflamatórios), o 
sangue na urina vem de duas formas: ou a urina está vermelha ou vinhosa. Quando é 
hematúria glomerular macroscópica, geralmente a urina tem cor de Coca-Cola, porque esse 
sangue tem hemácias já destruídas. Porém, se tem sangue velho na bexiga, a hematúria pós-
glomerular pode vir com cor de Coca-Cola também. Outra dica é que se tem coágulo a 
hematúria é provavelmente pós-glomerular, porque pra formar coágulo deve ter uma 
sangramento de maior monta, e um sangramento glomerular não vai causar esse sangramento 
tão volumoso. 
A hematúria microscópica é detectatada através do EAS. No exame, primeiro é feito o teste de 
hematúria com a fita. Se a fita dá positivo, é obrigatória a contagem de hemácias. Na 
contagem pode-se tolerar até 5.000 hemácias por mL, ou 3 por campo. Em caso de 
positividade, é preciso confirmar com outro exame. No EAS podem vir outros dados que 
ajudam a definir a hematúria como glomerular ou pós-glomerular. Se tiver proteinúria ou 
cilindros, a lesão é glomerular, porque normalmente os poros da membrana não deixam 
passar hemácias e proteínas a ponto de formar cilindros. Toda vez que tem proteinúria ou 
cilindros, é obrigatório fazer a dosagem de proteínas de 24 horas. 
Antes de pedir qualquer exame, é preciso ter uma noção de se a hematúria é glomerular ou 
pós-glomerular. Se no EAS tem só hematúria, sem proteinúria ou cilindros, é preciso repetir o 
exame para confirmar se tem hematúria, e nesse momento se acrescenta a pesquisa de 
dismorfismo eritrocitário. É um divisor de águas para definir se a hematúria é glomerular ou 
pós-glomerular. Se no EAS tem dismorfismo eritrocitário, já se considera a hematúria como 
glomerular. Se na dosagem de proteinúria de 24 horas tem mais de 1 g por dia de proteína, a 
lesão é glomerular. Se há mais de 5% de acantócitos1 (um tipo de hemácia dismórfica), é 
patognomônico de lesão glomerular. O dismorfismo acontece porque quando a hemácia passa 
pela membrana glomerular ela fica dismórfica. Na hematúria de causa glomerular, então,pode 
ter proteinúria, cilindro e/ou dismorfismo eritrocitário. Mas muitas vezes pode ter só 
hematúria e mesmo assim ser glomerular. 
O risco das hematúrias glomerulares é a insuficiência renal crônica, nas doenças que causam 
grande lesão na membrana glomerular. E quando há importante lesão da membrana 
glomerular, há perda de proteínas. O paciente começa a ter edema sistêmico. O paciente pode 
ter ou não poliúria, hipertensão arterial que não existia, ou existia e está em elevação súbita, 
história de infecção de vias aéreas recente, dores articulares ou rash cutâneos (representando 
doenças reumatológicas que cursam com produção de complemento, que lesam a membrana), 
quadros de febre de origem obscura. 
Um dos motivos da importância de se definir se uma hematúria é glomerular é não expor o 
paciente com uma hematúria glomerular a uma investigação urológica que pode envolver 
contraste (o contraste pode levar o paciente à diálise). 
 
1
 Acantócito é uma hemácia com um apêndice anexado a ela. 
2
 Dependendo da idade do paciente, acaba-se encaminhando para reprodução assistida, para não ter 
que esperar a recuperação. Além disso, somente 50% dos casais conseguem engravidar após a cirurgia, 
embora 80% dos homens tenham melhora do espermograma após 1 ano. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
Quando se faz o diagnóstico de uma hematúria de causa glomerular, esse paciente será 
encaminhado ao nefrologista. A primeira coisa que virá à cabeça dele é se vai precisar ou não 
fazer uma biópsia. Existem doenças glomerulares mínimas que não vão evoluir para 
insuficiência renal. Por isso, se tem só hematúria, não precisa biopsiar, pois se tem só 
hematúria há grande chance da doença ser mínima e não evoluir para insuficiência renal. As 
doenças que podem evoluir para insuficiência renal e vão precisar de biópsia são aquelas que, 
além de hematúria, cursam com proteinúria, elevação de creatinina e desenvolvimento de 
hipertensão (). 
Esse paciente que tem apenas hematúria glomerular sem proteinúria, é preciso observar, pois 
em 40% dos casos a hematúria desaparece, em outros 40% ela permanece mas sem problema 
nenhum, e em 20% ela pode evoluir para proteinúria, e aí tem que biopsiar. A causa mais 
frequente é nefropatia por IgA. 
Quando a hematúria não é glomerular, ou seja, não tem dismorfismo eritrocitária, é uma 
hematúria pós-glomerular, uma hematúria urológica, o risco maior que precisa ser descartado 
é uma neoplasia urológica. Essa hematúria, então, sempre vai merecer um acompanhamento. 
Principalmente nos casos em que há hematúria persistente, é preciso avaliar o paciente por 
imagem a cada 6 meses, por exemplo, por um tempo indeterminado. Se for uma neoplasia, ela 
pode estar oculta no momento e aparecer mais tarde. O tumor urológico que causa hematúria 
mais frequente é o tumor urotelial. O urotélio vai do cálice renal até a uretra prostática, no 
homem, e até a bexiga, na mulher. A maior parte dos tumores que sangram está na bexiga 
(80% dos tumores de bexiga cursam com hematúria), é muito frequente. Isso porque os 
agentes carcinogênicos presentes na urina ficam em maior contato com a bexiga. Depois vem 
o rim (adenocarcinoma de rim). 
 Os fatores de risco que colocam um paciente sob monitorização mais intensa são idade 
(acima de 40 anos os tumores urológicos se tornam mais comuns), sintomas irritativos 
crônicos (20% dos tumores de bexiga não têm hematúria, mas têm disúria), hematúria 
macroscópica, tabagismo (principal causa dos tumores de urotélio), trabalho em indústria 
química, quimioterapia, radioterapia pélvica. 
A investigação da hematúria urológica deve ser feita, seja ela macro ou microscópica. Os 
sintomas podem dar pistas da topografia da lesão (dor lombar, sintomas miccionais baixos, 
presença de coágulos). O primeiro exame é o ultrassom de vias urinárias. Mas existe à 
disposição tomografia com ou sem contraste (contraste é nefrotóxico, e quem usa metformina 
pode ter uma acidose láctica fatal), urografia excretora (pouco usada hoje; faz-se contraste 
venoso e vai fazendo raio X para acompanhar a eliminação do contraste), cistocospia 
(endoscopia da bexiga; é bom de ser feita na hora do sangramento), ressonância magnética, 
ureteroscopia. 
A investigação começa pela história, tentando mapear a tomografia dos sintomas, quando 
houver. Começa-se pelo ultrassom, que é menos invasivo. 
As hematúrias ocorrem em múltiplas doenças, é um sinal que nunca deve ser menosprezado. 
A intensidade da hematúria não tem necessariamente relação com a gravidade da doença. 
Para as hematúrias pós-glomerulares, deve-se ficar atento aos tumores. E para as hematúrias 
glomerulares, a atenção é para doenças que podem levar a insuficiência renal. Se não se achou 
nada na investigação, cabe colocar o paciente em repetição seriada de exames, pois a 
manifestação pode aparecer mais tarde. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
DOENÇA GENITAL NO ADULTO 
 
Em adulto, geralmente a causa de hidrocele pode ser por trauma, infecciosa, por tumor de 
testículo. Em criança é por persistência do conduto peritoneo-vaginal, e pode estar associado 
com hérnia inguinal. O diagnóstico é clínico. Nota-se o escroto aumentado, amolecido, devido 
ao conteúdo cístico. Pode-se fazer ultrassom ou transiluminação. 
Já a varicocele geralmente é a história do homem que chega reclamando de infertilidade. No 
exame físico um escroto está mais caído. Deve-se examinar deitado e de pé. A varicocele pode 
ser unilateral ou bilateral. É menos comum ser unilateral à direita (à direita a via gonadal 
desemboca em ângulo agudo na cava, enquanto à esquerda a via gonadal desemboca em 
ângulo reto na renal). Varicocele é causa comum de infertilidade. O diagnóstico é clínico. A 
varicocele é dividida em 3 graus: no grau 1 é palpável somente durante valsalva; no grau 2 é 
palpável sem valsalva porém não é visível; no grau 3 é visível e palpável no repouso. A 
infertilidade se deve à hipertermia escrotal, hipertensão venosa e refluxo de toxinas. A 
varicocele cursa com oligospermia (diminuição na contagem de espermatozóides) e 
astenospermia (diminuição na motilidade dos espermatozóides). Exames de imagem são 
indicados somente quando exame físico é inconclusivo ou difícil (varicocele de baixo grau, 
cirurgia escrotal prévia, obesidade, hidrocele, hipersensibilidade). O tratamento geralmente é 
cirúrgico2. 
O tumor de pênis é raro, e está relacionada à falta de higiene. Se o paciente tem uma lesão 
avermelhada no pênis, e não melhora com cremes, tem que pensar em fazer biópsia. A 
incidência maior é entre 40 e 60 anos. Além da higiene, está relacionado a fimose e infecção 
pelo HPV. O tipo mais comum é o carcinoma espinocelular (células escamosas ou 
epidermóide). Algumas lesões pré-neoplásicas são a eritroplasia de Queyrat (carcinoma in situ 
da glande e prepúcio), doença de Bowen (carcinoma in situ, com múltiplas verrugas 
pigmentares), balanite xerótica obliterante (lesões esbranquiçadas e atróficas) e condiloma de 
Buschle-Lowenstein (condiloma gigante). Na maioria das vezes não há metástase à distância, 
mas locorregional. O tratamento é cirúrgico. 
O tumor de testículo apresenta-se como uma massa sólida no testículo, geralmente indolor. 
Acomete cerca de 1% dos homens, entre 15 e 35 anos. A taxa de cura é de mais de 95%. Pode 
ser dividido em seminoma e não seminoma. Entre os 20 e 30 anos é mais comum o não 
seminoma, e entre 30 e 40 mais comum o seminoma, que tem melhor prognóstico.O tumor de 
testículo tem uma particularidade: o diagnóstico é clínico e se opera rapidamente, porque ele 
cresce muito rápido. Quanto mais precoce operar melhor. Existem 3 exames que devem ser 
pedidos;alfafetoproteína, beta-HCG e LDH. As metástases são mais comuns nos não 
seminomatosos. Não se faz biópsia. O tratamento é com orquiectomia inguinal radical. O 
seminoma pode fazer radioterapia, quimioterapia ou vigilância. O não seminoma faz 
linfadenectomia retroperitoneal, pode fazer quimioterapia, não se faz radioterapia. 
 
 
2
 Dependendo da idade do paciente, acaba-se encaminhando para reprodução assistida, para não ter 
que esperar a recuperação. Além disso, somente 50% dos casais conseguem engravidar após a cirurgia, 
embora 80% dos homens tenham melhora do espermograma após 1 ano. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
CISTITE/URETRITE 
 
Mulher jovem, 25 anos, chega com a queixa de “dor para urinar há 3 dias”. Ou seja, a paciente 
tem disúria. Ela relata ainda polaciúria, nictúria (3 vezes), urgência e hematúria terminal 
(hematúria inicial geralmente é um quadro uretral; total é algum problema no rim ou bexiga, 
hematúria total com coágulo em paciente mais velha, tabagista, pensar em câncer de bexiga; a 
terminal é comum na cistite). Essa paciente deve ter uma cistite. A cistite é uma infecção do 
trato urinário. A outra forma é a pielonefrite. A cistite não é grave, mas a pielonefrite é grave. 
Na pielonefrite há febre, dor lombar unilateral (é raro ter pielonefrite bilateral) e queda do 
estado geral. Se ela tiver frequência cardíaca maior que 100, respiratória maior que 20 e 
pressão sistólica menor que 9, é sepse. Não se costuma ver a cistite evoluir para pielonefrite. 
A bactéria mais comum é a Escherichia coli (96%), vinda retrogradamente do TGI. É mais 
comum em mulheres porque a uretra é mais curta. A bactéria penetra na mucosa da bexiga, 
causando a cistite. O principal fator de proteção contra infecção urinária é o fluxo urinário. 
Além disso, as imunoglobulinas, a acidez da urina e o muco são fatores protetores. O principal 
fator de agressão da bactéria são as fímbrias ou pili. 
A infecção urinária simples não precisa fazer nenhum exame antes de tratar. O exame não 
muda a conduta. A definição da cistite é clínica. O que se esperaria do EAS é nitrito (significa 
bacteriúria) e esterase leucocitária (significa leucocitúria), além de piúria. Se a paciente tem 
fatores de risco para ter uma bactéria mais resistente, faz o EAS e urocultura, mas não espera 
o resultado antes de começar a tratar. 
No tratamento pode usar uma quinolona. Tem o norfloxacino (400 mg, de 12/12 horas, por 3 
dias), ciprofloxacino (500 mg, de 12/12 horas) e levofloxacino (500 mg, de 24/24 horas). Os 3 
têm boa concentração urinária, mas o norfloxacino não tem boa concentração tecidual, por 
isso não pode ser usado na pielonefrite. Pode-se usar ainda cefalexina (500 mg, 6/6 horas ou 1 
g, 12/12 horas), sulfametoxazol + trimetoprim (12/12 horas), macrodantina (100 mg, 6/6 
horas) e fosfomicina. A gestante só pode usar a cefalexina, ou amoxicilina + clavulanato. 
Se, em vez de mulher, o paciente fosse homem, com disúria, polaciúria, urgência, febre e 
dificuldade para urinar, isso é prostatite. A prostatite, assim como a pielonefrite, é um 
acometimento parenquimatoso, e por isso dá febre. 
DST no homem causa ou úlcera ou secreção uretral. A secreção uretral chama-se uretrite. A 
uretrite pode ser gonocócica (gonorréia) ou não gonocócica (geralmente por Chlamydia). Essas 
infecções não crescem em meio de cultura normal. Para diferenciar, às vezes a secreção 
gonocócica é purulenta, e a não gonocócica é clara. Mas na prática não se diferencia, trata as 
duas. A uretrite tem período de incubação de 3 a 7 dias. Se o paciente não teve relação sexual 
desprotegida há até 10 dias, tem que pensar em outras causas mais raras de uretrite. É 
importante identificar a infecção, porque deve-se notificar e tratar o parceiro, além de pedir 
exames para outras DSTs que cronificam (HIV, sífilis, hepatite B e C). 
 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
DST 
 
As infecções sexualmente transmissíveis têm grande prevalência. O grande perigo é que quase 
metade dos casos são assintomáticos. Mesmo nas sintomáticas, não é todo mundo que busca 
atendimento. De quem busca atendimento, nem todos têm o diagnóstico adequado. Dos que 
têm o diagnóstico correto, nem sempre o tratamento é adequado ou completo (por isso se dá 
preferência a tratamentos em dose única, que se dá ao paciente na hora). Outro fator 
complicador é que as parcerias sexuais nem sempre são tratadas. De preferência o diagnóstico 
deve ser feito no momento da consulta, mesmo que seja apenas o diagnóstico sindrômico. O 
diagnóstico etiológico às vezes é mais difícil, porque pode depender de exames 
complementares, que nem sempre estarão prontamente disponíveis. 
Na abordagem às parcerias sexuais, devem ser comunicados e tratados, no caso da 
tricomoníase, o parceiro atual. Para corrimento uretral ou infecção cervical, ou DIP, as 
parcerias dos últimos 2 meses. Para úlceras, dos últimos 3 meses. Para sífilis secundária, dos 
últimos 6 meses. E para sífilis latente, do último ano. 
Sempre que se atende uma IST, é preciso oferecer testagem de HIV, sífilis e hepatites B e C. 
CORRIMENTO URETRAL 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
Se não tiver disponível bacterioscopia, tratar para clamídia e gonorréia. Se tiver, vai procurar 
diplococo gram negativo intracelular (gonococo). Se tem o gonococo, trata gonorréia e 
clamídia. Se não tem, trata só clamídia. Na prática, trata todo mundo para gonorréia e 
clamídia. 
O tratamento para clamídia é com azitromicina, 2 comprimidos de 500 mg via oral, dose única. 
Para gonorréia, ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido via oral dose única. No entanto, nos 
estados de MG, RJ e SP, a resistência microbiana contraindica o tratamento com 
ciprofloxacino. Por isso se usa a segunda opção, ceftriaxona 500 mg, IM, dose única. 
A uretrite gonocócica tem período de incubação curto, 2 a 5 dias, o que possibilita saber qual o 
parceiro. O paciente normalmente tem disúria e um corrimento que tende a ser purulento. O 
diagnóstico, além do clínico, pode-se fazer bacterioscopia e cultura. 
As uretrites não gonocócicas vão dar um corrimento claro, mucóide, ou então nem dão 
corrimento (40% são assintomáticas). Existem vários agentes etiológicos. O período de 
incubação é mais longo, às vezes até 2 meses. 
ÚLCERA GENITAL 
 
A primeira pergunta que se faz é se tinha bolha ou não. Se tem história ou evidência de lesões 
vesiculosas, trata para herpes genital. Se não tem, as mais frequentes a serem tratadas são 
sífilis e cancróide (cancro mole). Se a lesão tem mais de 4 semanas, além da sífilis e cancro 
mole, tem que pensar em donovanose, e além disso fazer a biópsia da lesão (diagnóstico 
diferencial com tumor de pênis). 
A herpes genital é tratada com o aciclovir. No primeiro episódio usa 2 comprimidos de 200 mg, 
3 vezes por dia (8/ horas), durante 7 dias. Por ser uma doença viral, existe o risco de recidivas. 
Ela dá muito pródromo, com coceira, ardência. O paciente já deve começar o tratamento 
nesse momento. O tratamento é o mesmo, porém por apenas 5 dias. 
O tratamento para sífilis é com penicilina G benzatina. Na sífilis primária, 2.400.000 UI, IM 
(1.200.000 UI em cada glúteo). A alternativa é eritromicina. O cancro mole se trata com 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
azitromicina 2 comprimidos de 500 mg, dose única. A donovanose se trata com doxiciclina 100 
mg, de 12 em 12 horas, por no mínimo 3 semanas, preferencialmente até a cura clínica. 
A sífilis pode ser adquirida ou congênita, recente ou tardia. A incubação é muito curta, até 4 
dias. O quadro clínico varia. A sífilis primária (cancro duro) é uma lesão única, rosada, muito 
pouco dolorosa, e que às vezespassa despercebida. Não tem adenopatia, não faz 
linfonodomegalia, e a lesão some. A sífilis vai reaparecer, se não for tratada, como sífilis 
secundária. Ela se caracteriza por lesões cutâneo-mucosas. São, muitas vezes, condilomas 
planos, lesões papulosas em regiões de atrito principalmente, ou regiões palmo-plantares. Se 
não for tratada, elas somem e a sífilis entra na fase latente. Isso pode durar anos, e em algum 
momento entra a sífilis terciária, que é mais grave, com lesões cutâneas, osteoarticulares, 
neurológicas, que podem ser fatais. 
O diagnóstico da sífilis primária é com swab da lesão e procurar o Treponema na microscopia 
de campo escuro. Na sífilis secundária se faz a sorologia. A principal não treponêmica é o 
VDRL, e a treponêmica o FTA-Abs. 
O tratamento da primária é com 2.400.000 UI. A secundária é o mesmo, mas feito em 2 
semanas (4.800.000 UI), e a terciária feita em 3 semanas (7.200.000 UI). 
O cancro mole é causado pelo Haemophilus ducrey. A incubação é variável, de 3 a 5 dias, 
podendo chegar a 3 semanas. Diferente da sífilis, são lesões múltiplas, com fundo mais 
irregular, dolorosas. Pode causar úlcera em espelho. Muitas vezes vai dar adenopatia inguinal, 
que pode fistulizar em até 50% dos casos. O diagnóstico é por bacterioscopia. 
O linfogranuloma venéreo é causado por outro sorotipo de Chlamydia trachomatis. Ele começa 
com uma pápula pequena. Normalmente o paciente procura atendimento quando tem o 
bubão inguinal, que é a linfadenopatia inguinal, que pode ser uni ou bilateral e que fistuliza em 
orifícios múltiplos. O paciente pode ter febre, mal estar. O tratamento principal é com 
doxiciclina 100 mg, via oral, 12 em 12 horas, por 3 semanas. 
O herpes é um vírus intracelular. O tipo é mais o oral, e o tipo 2 mais genital. Aparece 
normalmente uma lesão vesiculosa, que vira uma pústula, que vira uma úlcera e depois dá 
uma crosta. A lesão é dolorosa, arde. O diagnóstico pode ser por biópsia, citologia ou 
sorologia. 
A donovanose tem período de incubação mais longo, até 6 meses. É caracterizada por úlceras 
com borda plana, hipertróficas. Também podem ser em espelho. A diferença é que aqui não 
tem adenite. O diagnóstico é por biópsia (corpúsculos de Donovan). O tratamento é com 
doxiciclina 100 mg, via oral, 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas. 
O HPV talvez seja a IST mais frequente. É causado pelo papilomavírus humano. A incubação 
pode ser de 3 a 8 meses, ou até mais. A maioria dos pacientes são assintomáticos. O 
diagnóstico é feito no quadro agudo ou, na mulher, no preventivo. Hoje em dia existe a vacina 
quadrivalente. A indicação é dos 9 aos 26 anos, em homens e mulheres, tendo ou não 
exposição prévia, ou mesmo o próprio HPV. Em 95% dos casos o câncer de colo está associado 
com o HPV (no câncer de pênis a associação é fraca, o principal fator é a falta de higiene). 
O tratamento pode ser cirúrgico, ressecar a lesão, pode cauterizar, pode criocauterizar, pode 
usar laser, pode fazer cauterização química. Vai depender do tamanho da lesão, da vontade do 
paciente. Nenhum vai curar o HPV. Normalmente a transmissibilidade é maior quando tem 
lesão visível. 
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O molusco contagioso é causado por um vírus. São lesões arredondadas, exofíticas, com 
umbilicação central. O diagnóstico é clínico, e pode fazer biópsia. O tratamento mais comum é 
a curetagem. É mais comum em criança. 
A principal causa de balanopostite é a Candida. Dependendo da gravidade, pode causar até 
fimose. O principal cuidado é higiene local. Muitas vezes se indica o uso de água boricada 
(aplicar e deixar enfaixado por um minuto, lavando com água corrente). Se é por Candida, 
pode tratar com fluconazol 150 mg, dose única. Se não resolver na primeira dose, repete com 
uma semana. 
Quando o paciente sofre violência sexual, é preciso fazer uma profilaxia para evitar que ele 
adquira ISTs. Para tentar evitar a hepatite B, se o paciente não é vacinado faz a vacina, e faz 
imunoglobulina. Se for mulher, faz a profilaxia da gestação (levonorgestrel dose única 2 
comprimidos). Faz a profilaxia do HIV. Faz penicilina benzatina 2.400.000 UI para sífilis. Faz 
ceftriaxona 500 mg dose única para gonorréia. Faz azitromicina 1 g via oral dose única para 
clamídia. E faz metronidazol 2 g via oral para tricomoníase. 
 
 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
LITÍASE URINÁRIA 
 
Litíase é um dos principais problemas urológicos. Acomete em torno de 10% da população. É 
mais comum no homem. A chance de ter outros episódios após o primeiro é muito grande. 
Existem vários diagnósticos diferenciais, mas o mais comum é lombalgia de origem 
osteomuscular. 
A conduta inicial para o paciente é analgesia. Usa-se analgésico comum, podendo chegar até a 
opióide. O mecanismo da cólica renal é a contração do ureter tentando expelir o cálculo e a 
distensão da cápsula renal (aumenta a pressão e há liberação de prostaglandinas). A cólica, se 
for mais baixa, ureteral, pode irradiar para escroto no homem e vulva na mulher. É uma dor 
intensa, que pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. Quando o cálculo está mais 
próximo da bexiga, começa a dar sintomas de cistite (disúria, polaciúria, sensação de 
esvaziamento incompleto). No tratamento da dor, inibe-se a contração com anti-espasmódico, 
e a dor pela distensão da cápsula usa-se antiinflamatório. Normalmente usa-se o 
antiespasmódico (escopolamina) associado a dipirona (Buscopan composto). Usa-se a 
metoclopramida como um anti-emético. Além disso tem os antiinflamatórios inibidores da 
COX. Se não resolver com isso pode chegar a usar opiáceos. Não é preciso fazer hidratação, só 
mantém a veia (a hidratação pode aumentar a distensão, piorando a dor). Hidratar só se 
estiver desidratado. 
De exame laboratorial, faz-se EAS (pode ter piúra, cuidado para não achar que é infecção 
urinária; normalmente tem hematúria), pode pedir cultura para afastar infecção. De imagem, 
pode pedir ultrassom e raio X. O raio X pode mostrar imagem sugestiva de cálculo, 90% dos 
cálculos aparecem no raio X. Ele superestima o tamanho do cálculo. Ele ajuda a orientar a 
conduta. Um problema é que um raio X normal não exclui cálculo (10% dos cálculos são 
radiotransparentes), e normalmente não vai mostrar outras causas. O ultrassom dá a 
morfologia, mostra se tem dilatação. Mas ele vê rim e bexiga, mas para ureter é ruim. A 
sensibilidade do ultrassom é menor que do raio X. O ideal é fazer os dois. O padrão ouro para 
diagnóstico é a tomografia. Ela mostra cálculo em qualquer lugar. Pede-se a urotomografia 
sem contraste. A diferença da urotomografia para a tomografia normal é que a urotomografia 
faz cortes mais finos, possibilitando pegar cálculos menores. Ela é mais precisa para tamanho, 
localização, diagnósticos diferenciais. 
Um cálculo menor que 2 mm tem uma chance de eliminação espontânea de 97%. Um cálculo 
em torno de 3 mm tem 83% de chance. Normalmente isso acontece em menos de 2 semanas. 
Um cálculo entre 4 e 6 mm, 50% de chance. Um cálculo maior que 6 mm, 10% de chance 
apenas. Porém, se o paciente tem um cálculo pequeno, mesmo que a chance seja grande de 
eliminar, se ele tem dor, o cálculo está obstruindo, é melhor tratar do que esperar. Se o cálculo 
é pequeno e tem chance grande de sair sozinho, existem tratamentos clínicos. O cálculo 
quando está no ureter terminal, se tiver até 5, 6 mm, pode usar tratamento clínico com alfa-
bloqueador (doxazosina, tansulozina), um comprimido à noite. Ele relaxa a musculatura do 
trígono vesical, onde o ureter está chegando. Relaxa também a musculatura do ureter, 
facilitando a drenagem. Se não eliminar em 7 a 14 dias pensa-se em outro tratamento. 
Se o cálculo tem menos de 4 mm, a chance de eliminação é emtorno de 90%. Pode 
acompanhar e fazer tratamento medicamentoso, exceto em situação de muita dor. O cálculo 
de 4 a 6 mm pode acompanhar, ou pode fazer procedimento para eliminar. Cálculo maior que 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
6 até 12 mm, a chance dele sair é menos de 10%, e aí faz litotripsia percutânea ou 
ureteroscopia. 
Litotripsia extracorpórea é quando o paciente encosta numa ampola, que gera uma onda 
elétrica que atinge o cálculo, fragmentando-o. Ela é muito boa para cálculo renal. O cálculo de 
ureter quebra pior. A desvantagem é que quando quebra o cálculo o paciente ainda tem que 
eliminar os pedaços, e isso pode dar cólica. Além disso, não se sabe o tamanho dos 
fragmentos, e eles podem causar obstrução mais abaixo. Não é boa para cálculos maiores. Mas 
é um procedimento ambulatorial, com taxa de sucesso acima de 80%. 
A ureteroscopia é o que mais se usa hoje. Pode ser rígida ou flexível. A rígida é muito boa para 
ureter, principalmente ureter mais baixo. A ureteroscopia flexível consegue chegar até dentro 
do rim. Precisa de anestesia, internação, o custo é mais alto, mas a taxa de sucesso é maior, 
principalmente em cálculo de ureter. 
A nefrolitotripsia percutânea é para cálculo renal, não serve para cálculo de ureter. Se faz uma 
incisão pequena, entra no rim, quebra o cálculo e retira os fragmentos. Por fim, a cirurgia 
aberta. Hoje se faz pouco. 
Cálculo com infecção urinária, tem que agir rápido, é emergência. Há obstrução, infecta, faz 
um abscesso renal e evolui rápido para sepse. Tem que drenar. Passa um cateter por 
cistoscopia e drena o abscesso, drena urina. Se não consegue passar, pode fazer a 
nefrostomia. 
Litíase na criança, a maioria tem hipercalciúria associada. Só vai tratar se tiver dor, tiver 
obstruído. A primeira escolha em criança é litotripsia extracorpórea. Na grávida, não pode 
fazer litotripsia extracorpórea, ureteroscopia é difícil. O que se faz é passar um cateter duplo J 
e tirar o cálculo após o nascimento do bebê. 
 
 
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TUMORES UROLÓGICOS 
 
TUMOR DE RIM 
Na investigação de tumor de rim pode fazer tomografia com contraste, ou ressonância quando 
o paciente tem alergia ao contraste. É contraindicada a ressonância em paciente com 
insuficiência renal, por causa do gadolíneo. A ultrassonografia é um exame básico, disponível e 
barato. Biópsia renal não se faz normalmente em paciente com massa renal. Tumor de rim só 
se faz biópsia se tiver suspeita de metástase, ou de linfoma, ou se o paciente teve febre, 
calafrios, pielonefrite, porque pode ser sequela. 
A maoria dos tumores hoje são incidentais, se descobre quando o paciente faz um ultrassom 
por outro motivo. Nesses casos, o prognóstico é melhor, porque descobre mais cedo. É mais 
comum no homem, entre 50 e 70 anos. Não existe uma causa conhecida. Pode estar 
relacionado a história familiar, exposição a alguns agentes químicos, tabagismo, obesidade, 
hipertensão. 
A principal manifestação é hematúria. Pode encontrar massa na região do flanco. Pode ter dor 
lombar. Pode ter perda de peso, anemia, manifestações paraneoplásicas (febre, hipercalcemia, 
eritrocitose, disfunção hepática, hipertensão arterial). Invasão da veia cava é muito menos 
comum. Em cerca de 20% dos pacientes, quando se descobre já tem metástase (pulmão, 
linfonodos retroperitoneais, fígado, ossos). 
O principal tumor renal é o carcinoma de células renais (85% das vezes). Pode ter tumor de 
células transicionais (o mesmo da bexiga e ureter), na pelve renal. Existem 3 tumores de 
comportamento mais benigno: angiomiolipoma, oncocitoma, adenoma. 
Cistos no rim podem ser simples ou complexos. 
O cisto simples é do tipo I. Se ele é mais 
espessado é tipo II. Tipo I e II são benignos. Se 
é espessado e tem um septo, é tipo II-F. O II-F é 
preciso fazer ultrassom a cada 6 meses, ou 
mesmo TC. Se for do tipo III e IV na maioria das 
vezes é câncer e tem que operar. É a 
classificação de Bosniak. 
O carcinoma de células renais pode ser tumor 
de células claras, papilar, cromófobo ou 
medular. O de células claras é o mais agressivo 
e o mais comum. 
O tumor com menos de 7 cm é estadio I. Com 
mais de 7 cm é estadio II. O estadio III invade a fáscia gerota. O IV invade veia renal, outros 
órgãos ou linfonodos. 
O tratamento do tumor de rim pode ser tirar o rim todo, parte do rim ou cirurgia paliativa. A 
nefrectomia parcial retira só o tumor, e pode ser feita por vídeo. 
 
 
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TUMOR DE BEXIGA 
O tumor de bexiga tem que ser retirado. Pode ser uma ressecção endoscópica da lesão. Com a 
ressecção quer se saber o tipo histológico, o grau, e se ele invade a musculatura ou está só na 
mucosa. Se ele invade músculo, a chance dele dar metástase é grande, e não cura só com 
ressecção endoscópica. 
O tumor de bexiga acomete mais homens que mulheres, é raro antes dos 50 anos. O cigarro 
aumenta em 4 vezes a incidência de câncer de bexiga. Outros fatores de risco são a exposição 
a corantes na indústria química, radioterapia, adoçantes artificiais (ciclamato), uso abusivo de 
café, analgésicos, infecção urinária crônica, história familiar. 
Cerca de 92% dos tumores de bexiga são carcinoma de células transicionais. Epidermóide é 
raro, e mais raro ainda é o adenocarcinoma. 
Os tumores superficiais pode ressecar só o tumor. O paciente tem que fazer cistoscopia de 6 
em 6 meses por 5 anos. Tem que fazer um medicamento na bexiga para prevenir recorrências. 
O BCG é um medicamento que se injeta na bexiga e trata pequenas lesões e reduz a 
recorrência e progressão da doença. Se aplica uma vez por semana durante 6 semanas. O 
tumor de bexiga recorre muito. Quando a lesão é invasiva, passa do músculo, tem que tirar a 
bexiga. 
O tumor de ureter é muito raro. É grave. Em caso de hematúria lembrar, além de tumor de rim 
e bexiga, em tumor de ureter. 
 
 
 
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
Mulher, 60 anos, com queixa de perda de urina, há cerca de 3 anos. Ela tem incontinência 
urinária. 
Para que não haja perda de urina, a musculatura detrusora da bexiga deve estar relaxada, e os 
esfincteres devem estar contraídos. Existem dois tipo de incontinência: quando o esfincter não 
está bom, há a incontinência de esforço; quando é a bexiga que está contraindo 
inadequadamente é uma incontinência de urgência. É preciso diferenciar uma da outra, 
porque têm diagnóstico e tratamento diferentes. Na história clínica, deve-se perguntar se ela 
tem nictúria, polaciúria e urgência. Se a doença está na bexiga, a paciente vai urinar mais 
vezes, vai ter nictúria, polaciúria e urgência com perda. A queixa típica é a paciente que tem 
que correr para o banheiro, mas não dá tempo e a urina escapa. Para a incontinência de 
esforço, perguntar quando ocorre a perda, se tem perda quando faz força, tosse, espirra, 
levanta peso. Na incontinência de esforço perde menos à noite (pela posição horizontal). 
Porém, geralmente na história nem sempre é fácil de definir, porque os sintomas podem se 
misturar. 
O que pode ajudar a diferenciar são os fatores de risco. O principal fator de risco na 
incontinência de esforço é o parto vaginal. Quanto maior o número de filhos, maior a 
possibilidade de incontinência. Homem não costuma ter incontinência de esforço. Outros 
fatores de risco da incontinência de esforço são a obesidade e a idade (quanto mais velha, 
mais chance de ter). A incontinência de urgência acontece porque a bexiga contrai 
involuntariamente. Ela contrai porque volta a ter comportamento reflexo, como acontecia na 
infância. A causa de não se conseguir mais inibir a contração da bexiga pode ser local ou 
sistêmica/neurológica.A idade também é um fator de risco importante. Pode haver um 
problema neurológico que inibe o centro regulador na ponte. Qualquer doença que afeta 
áreas do encéfalo supra-tentoriais podem afetar. Pode ser AVE, TCE, tumor cerebral, cirurgia 
cerebral, demência. 
Se a paciente tem urgência mas não tem nenhum fator de risco, nada neurológico, se diz que a 
paciente tem bexiga hiperativa (se tem um problema neurológico é chamada de bexiga 
neurogênica). O diagnóstico da incontinência de urgência é clínico. Se diz que a paciente tem 
incontinência de esforço quando se evidencia a perda. Coloca-se a paciente em posição de 
exame ginocológico, e pede-se para ela fazer força. Se nessa hora houver perda fez-se o 
diagnóstico da incontinência de esforço. 
Existem 4 situações em que se pedem exames complementares em vez de tratar logo a 
incontinência. O primeiro é infecção do trato urinário. A infecção pode desencadear a 
incontinência na paciente predisposta, e às vezes quando trata ela melhora. Outra situação é 
quando tem lesão medular. Nesse caso a incontinência é grave, pois existe risco de lesão do 
trato urinário alto. Outra situação é quando tem fístula vesico-vaginal ou uretero-vaginal. E a 
última situação é quando a paciente tem alto resíduo pós-miccional. A paciente perde porque 
a bexiga está muito cheia. É incontinência paradoxal, porque a paciente está retendo urina, e 
por isso perde urina. A bexiga fica tão cheia que acaba extravazando. Nesse caso é preciso 
fazer ultrassom. Assim, para incontinência, tem que fazer EAS e ultrassom, para excluir essas 
formas mais graves. 
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JOÃO PAULO MAULER – MED 106 
 
A primeira linha de tratamento na incontinência de esforço é fisioterapia. Funciona bem, mas 
o problema é que quando pára a incontinência volta. É fisioterapia para fortalecimento do 
assoalho pélvico. Pode também fazer pilates. Se não melhora com a fisioterapia a solução é 
cirurgia. 
O tratamento da incontinência de urgência pode ser farmacológico, também pode fazer 
fisioterapia (pode ser a mesma fisioterapia do esforço, mas pode também fazer 
eletroestimulação sacral e tibial posterior). Os remédios que se usam podem ser 
anticolinérgico (receptores muscarínicos) ou beta-agonista. Os anticolinérgicos são oxibutinina 
(tem boa ação na bexiga mas tem efeito colateral: boca seca, intestino preso e efeito cerebral), 
toltepoldina, darifenacina e solifenacina. Os dois últimos têm melhor ação e menos efeito 
colateral, mas são mais caros. O receptor que mais tem na bexiga é o M3, mas o mais ativo é o 
M2. O que diferencia um medicamento do outro é a especificidade de receptores 
muscarínicos. Um anticolinérgico com ação central piora a demência. Por isso a oxibutirina é 
contraindicada em pacientes com demência. O beta-adrenérgico é o mirabegron. Ele tem 
eficácia um pouco pior, mas não tem efeitos colaterais. Porém, ele é bem mais caro. Se não 
tem melhora, pode usar a terapia de segunda linha, com toxina botulínica. 
No homem só tem incontinência de urgência. A mais comum é secundária à obstrução 
prostática. Se ele não tem obstrução prostática pode ser bexiga hiperativa e aí o tratamento é 
igual na mulher. O homem para ter incontinência de esforço obrigatoriamente tem que ter 
feito prostatectomia. Nesse caso se trata apenas após permanência do sintoma após um ano 
da prostatectomia, e pode usar fisioterapia no começo ou cirurgia (esfincter artificial).