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Esquizofrenia contingências

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Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia
Luiz Guilherme G. C. Guerra
E-mail: lugui@conscientia.com.br
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Esquizofrenia
Quadro clínico
	Sintomas positivos
pensamento vago ou incompreensível
interrupções ou interpolações do pensamento
atribui a si poderes não explicados culturalmente 
escuta vozes que falam sobre seu comportamento
	Sintomas negativos
apatia, negativismo, falta de metas, inatividade
retraimento e queda do desempenho social 
	Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)
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Esquizofrenia
Quadro residual
Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas
Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração
Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos
	Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento de fracasso)
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Medicamentos Antipsicóticos
anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência
Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania 
Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas
Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)
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Antipsicóticos
Efeitos colaterais
Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial
Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação
Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua
Peso ↑
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Antipsicóticos
Efeitos de retirada
	Não há efeito físico relevante em função da retirada
	Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis
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Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento 
Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca”
P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição
Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno
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Abordagem comportamental
	Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente]
	A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar:
	
	1) cptos adequados
	2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia
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Alcance das relações funcionais
 Identificar possíveis limites de repertório em função da história de vida
 Identificar reforçadores e punidores
 Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas
 Produzir discriminação de situações problemáticas
 Induzir R que gerem SR+ (criar alternativas)
 Fortalecimento e manutenção dessas R (seleção pelas conseqüências)
 Transferência para novas situações
 Discussão do diagnóstico c/ equipe de profissionais 
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Transtorno mental na abordagem comportamental
Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm
Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências
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Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas
Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter-relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline)
Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição 
	Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno
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Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência
	Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde
	Mudança de controle de S:
	Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo
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	Skinner (1999, p. 313)
	“Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”
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Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência
P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa
P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta 
				 
	 Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é novamente criticado, e grita energicamente
	Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo
	Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações
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	Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar
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Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade
Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo
	
Possibilidades de reforço social positivo:
	mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ
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Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo
 Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos
P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social:
	 sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ)
	 sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença)
Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada
	P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer
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Treino de novas respostas
	Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos”
	Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos
	Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R
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Exemplo de manejo para precisão da queixa
P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória
Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto-avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros
Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto
Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho
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Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção
P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco
R punida: qualquer crítica que ele faz
Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família
Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família)
	(2) berro caracteriza frustração eliciada por punição ou extinção
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Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção
Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família 
P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer
argumentos)
Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial)
Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares
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Como lidar com delírios e alucinações
	Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva:
P identifica-as c/ alguém ou uma entidade?
Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis?
Antecedentes do sintoma (sintoma=R)
Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD)
Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?
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Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações
Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação
	Autocontrole (≈ ansie//):
Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes
Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação
	Exame de evidências: 
Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/ consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação
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Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos
Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT
Naturaliza o processo
O que seria aversivo, agora é positivo
Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos
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Tratamento: em resumo...
Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família)
Estimular o uso adequado da medicação
Lidar c/ sintomas positivos e negativos
Introduzir atividades no cotidiano
Desenvolver repertório social
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FIM
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Bibliografia consultada
APA (1994) DSM-IV. Artmed
Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Livraria Santos
Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed
Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU
Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca
Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquiátricos. Martins Fontes
Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria básica. Artmed
McKim (1996) Drugs and behavior. Prentice Hall
Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-34
Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone
Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes
Skinner (1999) Cumulative Record. Copley

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