Resumo de conceitos bбsicos em Eletrotermofototerapia

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Resumo de conceitos básicos em Eletrotermofototerapia
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Processo de reparo dos tecidos (processo inflamatório)
O reparo é um processo complexo sem o qual seria improvável a sobrevivência dos seres vivos. Envolve ações integradas das células, matriz e mensageiros químicos e visa restaurar a integridade do tecido. O reparo de uma lesão pode ser entendido como uma quimiocinese, multiplicação celular e diferenciação. A resposta inflamatória é governada por substâncias quimiotáxicas liberadas no local e pode ser dividida em três fases, para efeitos didáticos, mas que na realidade se superpõem: fase aguda, fase sub-aguda (proliferativa) e fase crônica (remodelagem).
A fase aguda: Esta fase pode ser descrita por mudanças vasculares e celulares, é uma resposta imediata a uma lesão que provocou morte celular e/ou ruptura de vasos sangüíneos. Caso haja hemorragia e perda de líquido ocorre uma vasoconstrição para evitar maiores perdas e se forma um coágulo pela atividade plaquetária. A lesão tecidual estimula a produção e/ou liberação de mediadores que irão atrair neutrófilos e monócitos e gerar uma vasodilatação (característica desta fase) e conseqüente aumento da permeabilidade vascular (histamina, prostaglandinas e peróxido de hidrogênio). Subseqüentemente a bradicinina e anafilotoxinas aumentam a permeabilidade também dos vasos não lesionados. Os neutrófilos e monócitos são as primeiras células a chegar no local da lesão. 	Os neutrófilos fagocitam bactérias, células mortas ou avariadas, sua infiltração nos tecidos termina por volta de dois dias. Os monócitos migram do interior da vasculatura e rapidamente (algumas horas) se diferenciam em macrófagos que são essenciais no processo de reparo: liberam colagenases e proteoglicanos (enzimas degradantes), liberam fatores que atraem fibroblastos que incrementam a deposição de colágeno, e também realizam as funções normais dos neutrófilos. Os sinais característicos da fase aguda são: rubor, tumor, calor, dor e perda ou redução de função. A fase aguda predomina em geral por 24 a 48 horas, mas ser prolongada se algum evento irritante persistir.
As prostaglandinas são produzidas em praticamente todas as células do corpo em seguida a uma lesão, em decorrência de alterações no conteúdo dos fosfolipídeos das paredes celulares. Algumas são pró-inflamatórias aumentando a permeabilidade vascular, sensibilizando os receptores de dor e atraindo leucócitos, outras são antiinflamatórias.	
Fase sub-aguda ou proliferativa: O tecido de granulação é intensamente formado durante a fase proliferativa, sendo uma estrutura temporária constituída por uma neomatriz, neovasculatura, macrófagos e fibroblastos. O tecido de granulação precede o tecido cicatricial maduro. Os fibroblastos produzem e organizam os principais componentes extracelulares do tecido de granulação, sintetizam ácido hialurônico, fibronectina e colágeno do tipo III (cicatricial ou embrionário), com a maturação diminuem os níveis de ácido hialurônico, fibrinogênio e o colágeno tipo III vai sendo transformado em tipo I (fibrilar maduro). A angiogênese continua a ocorrer, pois existe necessidade de um extenso sistema vascular nesta fase.
Fase crônica ou de remodelação: A matriz presente é remodelada ao longo de meses e anos e sofre grandes influências da utilização do tecido. Nesta fase a resistência tênsil é aumentada pela maturação do colágeno.
Fisiologia da Dor
A dor é principalmente um mecanismo de proteção do corpo, ocorre normalmente quando um tecido está sendo lesado. A experiência sensorial pode causar reação imediata no cérebro ou a memória da experiência e influenciar, no futuro, reações corporais. E torno de 99% da informação sensorial é descartada pelo cérebro como irrelevante. Quando informação sensorial importante excita a mente ela é canalizada para regiões integradoras para causar a resposta desejada. 
Sinapses elétricas: canais abertos diretos de uma célula para outra. Presentes em músculo liso, cardíaco. As sinapses químicas são pontos de junção de um neurônio com o próximo, possuem condução em uma só direção, constituem-se pontos vantajosos para o controle da transmissão da dor. As sinapses podem gerar sinais inibitórios ou facilitatórios no próximo neurônio. Um neurônio secreta neurotransmissores fora da sua membrana celular que atua sobre proteínas receptoras na membrana do próximo neurônio, excitando-o ou inibindo-o. As sinapses químicas são as principais sinapses do SNC.
Há vesículas de neurotransmissor para gerar desde algumas centenas até mais de 10.000 potenciais de ação. O neurotransmissor pode abrir canais iônicos ou ativar um segundo mensageiro na membrana do neurônio pós-sináptico. Canais iônicos geram respostas rápidas, gastam apenas alguns ms. Sistemas dos “Segundos Mensageiros” geram alterações prolongadas.
Inibição Pré-sináptica: causada por descargas de sinapses inibitórias que ficam no exterior das fibrilas nervosas antes que estas cheguem ao neurônio pós-sináptico. Na maioria dos casos o neurotransmissor é o GABA (ácido gama-aminobutírico), que tem efeito de abrir canais aniônicos, hiperpolarizando a célula.
Alcalose: Aumento da excitabilidade neuronal. Ex. Hiperventilação em pessoas propensas a convulsões.
Acidose: Deprime a função neuronal, pode levar ao coma.
Hipóxia: Inexcitabilidade completa de alguns neurônios.
Estricnina: inibe a ação de alguns transmissores inibitórios de neurônios, resultando em espasmos musculares tônicos graves.
Tipos de Receptores Sensoriais:
Mecanorreceptores: detectam compressão ou estiramento;
Termorreceptores: alguns receptores detectam frio, outros receptores detectam calor, a pessoa começa a perceber o calor como sendo dor quando os tecidos são aquecidos acima de 45oC (quando começa a ocorrer lesão).
Nociceptores (receptores de dor): detectam lesões ocorrendo nos tecidos, raramente são estimulados pelo tato e pressão a menos que estes se tornem intensos o bastante para causar lesão aos tecidos, são terminações nervosas livres.
Receptores Eletromagnéticos: luz na retina do olho;
Quimiorreceptores: O2, CO2, odores, etc.
Transmissão da dor:
Dor rápida-aguda: 0,1s, “picada”, pequenas fibras A, mielinizadas, velocidade de 6 a 30 m/s, lâmina I (marginal), trato neoespinotalâmico . Neurotransmissor geralmente associado: Glutamato.
Dor lenta-crônica: 1s ou mais e aumenta gradativamente, associada à destruição de tecido, fibras C, amielínicas, velocidade 0,5 a 2 m/s, lâminas II e III, via paleoespinotalâmica. . Neurotransmissor geralmente associado: Substância P. A dor lenta consegue aumentar a atividade em todo o encéfalo, impedindo o sono em algumas situações.
Receptores de Dor: terminações nervosas livres, difusamente distribuídas em camadas superficiais da pele e outros tecidos internos (periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares, foice e tentório). Outros tecidos são supridos mais escassamente. A natureza não adaptável dos receptores de dor permite que a dor informe sobre o estímulo lesivo enquanto este persistir. Geram dor a bradicinina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas. Prostaglandinas e substância P geram hiperalgesia. A dor química é especialmente importante para a dor lenta.
Algumas causas da dor: 
Isquemia tecidual: quando o fluxo sanguíneo é interrompido o tecido se torna dolorido após alguns minutos. Dor associada ao acúmulo de ácido láctico e/ou agentes químicos liberados por lesão (bradicinina e enzimas proteolíticas).
Espasmo muscular: efeito direto em mecanorreceptores, gera também isquemia por compressão de vasos e aumento de metabolismo;
Dor visceral: isquemia, química, espasmo de víscera oca, hiperdistenção de víscera oca. 
Dor parietal: causada geralmente por uma lesão visceral.
Dor irradiada: relação com compressão nervosa, segue dermátomos.
Dor referida: dor em parte distante da causa. Local de origem apresenta sinapses comuns com áreas da pele, de origem embrionária.
Ondas
Onda: Propagação de energia sem transporte de matéria.Ondas Mecânicas: Precisam de matéria para se propagar. Ex. Som, ultrassom, ondulações na superfície da água ou corda, terremotos.
Ondas Eletromagnéticas: Propagam-se também no vácuo. Ex. luz, ondas de rádio, raios cósmicos.
Ondas Transversais: As partículas oscilam perpendicularmente à direção de propagação da onda. 
Ondas longitudinais: As partículas oscilam na mesma direção de propagação da onda. 
Reflexão: Uma onda incide na fronteira entre dois meios e volta ao meio original.
Refração: Uma onda incide na fronteira entre dois meios e sua energia ingressa no novo meio.
Difração: Fenômeno em que uma onda contorna um obstáculo. Ex. Luz ao passar por uma fenda sofre difração, quanto menor a fenda maior a difração.
Absorção: Um meio ao ser atravessado por uma onda fica com parte ou toda sua energia. Ex. Luz em vidro escuro, som no ar.
Interferência construtiva: sobreposição dos efeitos de duas ou mais ondas, sua energia aumenta temporariamente.
Interferência destrutiva: uma onda anula total ou parcialmente outra onda durante seu encontro.
Ondas periódicas: nascem de um evento repetitivo ou regular. 
Frequência (f): é o número de eventos por unidade de tempo, os eventos podem ser pulsos elétricos, ondas eletromagnéticasou pulsos por segundo. Unidade Hz.
Amplitude: deslocamento máximo de um ponto em relação à posição de equilíbrio. Indica a intensidade em eletroterapia.
Período (T): é o tempo gasto para executar uma oscilação completa ou ondulação completa, também chamada de duração do pulso. É medido geralmente em µs ou ms (dependendo do aparelho).
Comprimento de onda (): é a distância percorrida pela onda em um período. Medida em nm, mm, cm, m...
Observação: A velocidade de uma mesma onda depende do meio em que ela se propaga, a freqüência de uma onda depende da fonte emissora. V = . f
Ex. Velocidade do som em diversos materiais: Ar: 331,4 m/s (0°C), água: 1450 m/s (15°C), ferro: 5130 m/s (20ºC), Borracha: 54 m/s (20°C).
Eletricidade
Corrente elétrica (I): é o fluxo de cargas elétricas através de um condutor. A corrente elétrica não é uma onda já que envolve o deslocamento de elétrons em um metal ou de íons no corpo humano, mas a corrente elétrica gera ondas eletromagnéticas. A corrente elétrica em um condutor depende da voltagem e da resistência elétrica do circuito.
Coulomb (C): unidade de medida de carga elétrica, 01 Coulomb equivale à carga de 6,02 x1018 elétrons.
Ampère (A): unidade de medida de carga elétrica, um 01 Ampère significa que ocorre o fluxo de 01 Coulomb por segundo em um condutor.
Eletrólito: líquido no qual os íons são os transportadores da carga. Nosso corpo funciona de forma similar por sermos ricos em água e íons.
Isolante: material que não deixa passar corrente elétrica. Se a voltagem for muito alta alguns isolantes se tornam condutores.
Resistência elétrica (R): oposição relativa ao movimento de partículas carregadas em condutores. Unidade: Ohm (). A Resistência depende da área de seção transversa, do comprimento e do material do condutor. 
Voltagem (V) ou Diferença de potencial (DDP): é o “desnível” elétrico. Entre dois pontos existe uma DDP de 1V se as forças do campo realizam um trabalho de 1J ao deslocar uma carga de 1C de um ponto a outro. Podemos chamá-la de força eletromotriz.
Campo elétrico: existe em torno de qualquer partícula carregada, mesmo parada. É invisível aos olhos, mas pode ser testado. Linhas de força: trajetórias percorridas por cargas livres dentro de um campo elétrico.
Campo eletromagnético: a corrente elétrica produz um campo em forma de círculos concêntricos à sua volta. 
Solenóide: espiral (bobina) de fio metálico conduzindo corrente elétrica. Consegue criar um campo eletromagnético uniforme em seu interior. É a base de funcionamento dos motores elétricos e dos geradores de energia das hidroelétricas. 
Capacitor: semelhante a um sanduíche composto de duas placas condutoras com um isolante no meio. Apresenta a propriedade de armazenar energia, conduz correntes alternadas (bidirecionais), mas não conduz correntes diretas (unidirecionais).
Classificação das correntes elétricas: 
As correntes elétricas podem ser classificadas:
- Quanto ao seu sentido no condutor: diretas (unidirecionais, monofásicas) ou alternadas (bidirecionais, bifásicas);
- Quanto a sua continuidade: contínuas ou pulsadas (interrompidas);
- Quanto a sua simetria: simétricas ou assimétricas;
- Quanto ao seu balanceamento: balanceadas ou desbalanceadas;
- Quanto à forma de seu pulso: quadrático, triangular, senoidal...
A classificação das correntes é importante no intuito de relacionar cada corrente com seu efeito biológico. Alguns nomes foram criados e são utilizados fazendo referência a algumas correntes elétricas ou conjuntos de correntes, não tendo, necessariamente, sido propostos pela classificação das mesmas. Os nomes podem ter razões históricas ou relativos ao seu uso. Usaremos a classificação para estudar as estimulações elétricas e seus efeitos no corpo humano, mas citaremos seus nomes comerciais.
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA EM FISIOTERAPIA
Contra indicações gerais em eletroterapia: Usuários de marcapasso cardíaco, cardiopatas ou epilépticos sem autorização médica, fechar o circuito sobre câmaras cardíacas, sobre vasos sanguíneos trombóticos ou embolíticos, sobre tecidos ou vasos vulneráveis a hemorragia, área abdominal de gestantes (alguns autores realizam), sobre seios carotídeos, alterações de sensibilidade sem estratégias seguras, indivíduos com psoríase ou dermatite, tecidos neoplásicos, estado febril, infecções em geral, hipertensão.
Efeitos fisiológicos da eletricidade: 
- Eletrotérmico: o movimento de partículas (íons) em um meio condutor ou resistência a esta passagem provoca fricção e gera calor. Esta quantidade de calor é descrita pela lei de Joule: a quantidade de calor produzido (H) é proporcional à resistência do condutor (R), e ao tempo de passagem desta corrente e inversamente proporcional ao quadrado da área total em que a corrente é aplicada. As correntes usadas aqui provocam pouco efeito eletrotérmico.
- Eletroquímico: a passagem de corrente elétrica por tecidos biológicos pode provocar a formação de novos compostos químicos. Mais observado em correntes diretas.
Reação alcalina: 2Na + 2 H2O 2NaOH + H2
Reação ácida: 2Cl2 + 2H2O 4HCl + O2
A reação alcalina ocorre sob o pólo negativo (cátodo) e a reação ácida sob o pólo positivo (ânodo). O efeito eletroquímico altera o pH tecidual e provoca uma vasodilatação a fim de restituir o equilíbrio. Alterações químicas que não são neutralizadas pelo organismo geram queimaduras químicas.
- Eletrofísico: a corrente elétrica, dependendo principalmente de sua intensidade, consegue despolarizar membranas excitáveis de nervos e/ou músculos. Pode gerar contração muscular em diversos graus, alívio de dor, redução de edema, dor, entre outros efeitos.
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS
Melzack e Wall em 1965, que propuseram uma teoria para explicar o controle e modulação da dor: A teoria das comportas espinhais ou inibição pré-sináptica. As fibras C, amielínicas e finas, conduzem o estímulo doloroso. As fibras Aß, grossas e mielinizadas, conduzem sensações mecânicas periféricas e também facilmente a corrente elétrica, estas fibras criam um estímulo inibitório pré-sináptico nas células T do corno dorsal da medula, reduzindo a informação nociceptiva transmitida para centros superiores do SNC.
O papel desempenhado pelos peptídeos endógenos foi demonstrado por Eriksson e col. em 1979 e Salar e col. em 1981. Após estimulação elétrica transcutânea houve aumento da concentração dos peptídeos opióides no LCR, diante de uma estimulação elétrica transcutânea. Esta é outra teoria que pode explicar como o tens causa analgesia.
Indicações clássicas: analgesia ou seja redução de dor crônica e/ou aguda. Sendo não invasivo e com poucos efeitos colaterais. Contra-indicações: Dor de origem desconhecida (atrapalha ou mascara a causa real que deve ser descoberta)e as gerais para eletroterapia.
A técnica de uso preconiza o uso de eletrodos de silicone/carbono por serem práticos, baratos e a corrente ser alternada balanceada. O tamanho do eletrodo relaciona-se mais com a área a ser tratada e o conforto, quanto maior mais confortável deve ser devido a redução da densidade de corrente. O paciente deve ser instruído sobre o que vai sentir, ser posicionado de forma confortável evitando-se posições de extremos de ADM, ser tranquilizado, a intensidade subida suave e gradativamente. Nada deve ser feito sem o consentimento do paciente.
Variadas são as colocações de eletrodos sendo que, em geral, quanto mais próxima for a estimulação da região dolorosa mais eficaz será. Colocações bipolares, 2 eletrodos de mesmo tamanho na região, em relação à dor: proximal e distal, em cima e proximal, em cima e distal, em cima e no trajeto do nervo, distal e sobre a raíz nervosa, etc. Colocações quadripolares, 4 eletrodos de mesmo tamanho ao redor da dor, seguindo o trajeto do nervo, sobre a dor e no trajeto do nervo, etc.
Obs: As modalidades que requerem contração muscular os eletrodos devem vir sobre os ventres musculares longitudinalmente ou no trajeto de nervos motores. 
Exemplos das variadas colocações de eletrodos no TENS:
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