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A RELAÇÃO DAS FALHAS HUMANAS EM ACIDENTES AÉREOS COM A SEGURANÇA DE VOO.
AMANDA STRINGUETTA GALO
DANILO RONCARATI
GUILHERME SILVA ROCHA
TIAGO MORAIS XAVIER
RESUMO
O objetivo desse artigo tem como foco principal a segurança de voo bem como os perigos ocasionados pelas falhas humanas e a importância do bem estar físico e psicológico dos pilotos para perfeita execução de suas tarefas. Dentre estes aspectos adversos encontram-se a fadiga, o estresse e as falhas ativas e latentes, que são ocasionadas por disfunções no ciclo circadiano, que é responsável por regular as funções básicas do nosso corpo, como sono, que é fundamental para o descanso físico e mental do aeronauta. Também abordamos a teoria de James Reason que explica como uma sequência de falhas pode levar a um acidente fatal.
Palavras-chave: Fadiga. Segurança de voo. Falhas humanas.
 
ABSTRACT
The purpose of this article, has as mainly focus, the flight safety, the dangers caused by human fails and the importance of being on shape physically and psychologically, to perform perfectly the tasks of a pilot. Among these adverse aspects are fatigue, stress and the latent and active failures, that are occasioned by dysfunctions on the circadian cycle, which is responsible for regulate the basic functions of our bodies, as sleeping, that is essential for mental and physical rest of the aeronaut. We also addressed the James Reason’s theory that explains how a sequence of errors can lead to a fatal accident.
Key words: Fatigue. Flight Safety. Human Failures.
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INTRODUÇÃO
A aviação é o ramo mais efetivo para transporte de pessoas e objetos em longas distancias, mas ao mesmo tempo em que é efetivo, requer muito cuidado, pois qualquer erro ou falha pode ocasionar um grande acidente. A segurança de voo é um fator extremamente importante para o crescimento da aviação, até porque um acidente pode destruir a imagem pública de uma empresa aérea.
Para que ocorra um acidente, é necessária a combinação de vários fatores, que vão de problemas técnicos da aeronave, a erros de julgamento do próprio piloto. E quais são os fatores que mais contribuem para falhas humanas em acidentes aéreos? Podem ser vários, como o erro de julgamento dos pilotos, problemas particulares que deixam o piloto distraído, falta de destreza ou habilidade e a fadiga.
O objetivo do presente trabalho é trazer à tona as falhas humanas mais comuns e mais relevantes para a ocorrência de um acidente aeronáutico e mostrar para o leitor como e porque esses problemas acontecem e de que maneira eles podem ser minimizados ou evitados.
FALHAS HUMANAS E SEGURANÇA DE VOO
Com o crescimento atual da aviação civil, o número de acidentes aéreos também tem crescido significativamente e dentre os fatores que mais contribuem para isto está o fator humano. Dentro da classe dos fatores humanos, o que mais contribui para acidentes aéreos é o erro de julgamento dos pilotos, além da fadiga, do estresse e da desatenção com os fatores latentes.
A fadiga predispõe o trabalhador à diminuição da produtividade, perda de qualidade, acidentes, doenças e aumento da rotatividade de pessoal.
A carga horária de trabalho extensa pode causar a fadiga nos pilotos, cujos sintomas são, sensação de cansaço, sonolência, dores musculares, dores de cabeça, tonturas, além de pressão arterial alterada e, 
provavelmente tais alterações orgânicas sintomáticas podem dificultar a tomada de decisões, pois a capacidade de concentração, provavelmente estará comprometida, juntamente com a evocação da memória. Não há dúvida que a atuação do aviador, diante desse quadro, poderá comprometer o desempenho das funções básicas de seu trabalho, o que leva a aumentar a probabilidade de erros e acidentes aéreos. (KUBE, 2010, p. 3).
Outro fator importante ligado a este cansaço físico é o estresse, pois afeta o psicológico e a capacidade de concentração assim gerando a fadiga que é um agravante neste quadro psicopatológico.
É extremamente importante que os pilotos estejam bem psicologicamente e fisicamente, descansados o suficiente para executar suas funções com sabedoria e exatidão, pois executam uma função de alta complexibilidade e são responsáveis por muitas vidas humanas, ou seja, sua carga horaria de trabalho deve ser respeitada não só por um fator constitucional trabalhista, mas sim por segurança da tripulação em questão, passageiros e pessoas em terra, pois quaisquer desses fatores psicológicos ou físicos mal administrados sem dúvida comprometerá o desempenho das funções básicas de um piloto, assim aumentando a probabilidade de erros e acidentes aéreos.
Dentro de qualquer organização, é inevitável não lidar com a possibilidade da existência de acidentes de trabalho, assim como não lidar com maneiras de prevenção do mesmo. E na aviação não é diferente, já que as possibilidades de ocorrer um acidente fatal são muito maiores. 
A segurança é o estado no qual a possibilidade de lesões às pessoas ou de danos aos bens se reduz e se mantém em um nível aceitável ou abaixo deste, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gestão de riscos. (VILELA; SAMPAIO, 2008, apud ICAO, 2011, p. 222). 
Sendo assim, cabe às organizações que desenvolvem as atividades aéreas proporcionar segurança, de um modo geral, a todos os seus empregados e clientes. 
As falhas humanas detêm um percentual considerável nos acidentes de voo e segundo Reason, essas falhas podem ser analisadas sob dois aspectos: A aproximação pessoal, que foca nas ações e atos do individuo, o centro das atenções são os atos inseguros praticados e caracterizados por erros, manuseios fora dos padrões estabelecidos pela tarefa a ser realizada ou a máquina a ser operacionalizada.  Atos inseguros que são originados pela mente, ou seja, processos mentais próprios aos seres humanos, como: esquecimento, falta de atenção, descuido, negligência, imprudência, sabotagem, etc. São nestes atos inseguros, ou seja, na variabilidade indesejada das ações dos seres humanos, que devem ser implementados as ações de bloqueio (punições, revisões de procedimentos, treinamentos, medidas disciplinares). O segundo aspecto é a aproximação do sistema que consiste em considerar como componente do sistema as falhas do ser humano, e como tal os seus erros devem ser considerados do projeto dos sistemas.
Na maioria das vezes que ocorre um acidente aéreo, muitos leigos tentam encontrar um motivo ativo para tal ocorrência, mas não se lembram de que ele pode e deve ter sido ocasionado por uma série de fatores. A esses fatores que antecedem um acidente damos o nome de fatores latentes, ou seja, elementos patogênicos que residem no sistema da organização. Na verdade, esses fatores demoram a ser identificados pela gestão e só se manifestam quando se unem a uma falha ativa.
FALHAS ATIVAS – São os atos inseguros de efeito imediato, geralmente cometido por operadores, em contato direto (na “linha de frente”) com o sistema (pilotos, controladores de tráfego aéreo, entre outros). Podem assumir diferentes formas: falha, lapso, perda, engano e violações de conduta.
FALHAS LATENTES – São os elementos patogênicos que residem no sistema. Ficam latentes por muito tempo e demoram a se manifestar, até que se combinam com algum erro ativo que cria a oportunidade de ocorrência de um acidente, dependendo das defesas existentes. Estão ligados a decisões equivocadas ou falhas cometidas por profissionais que não estão necessariamente presentes nem no local nem na hora em que o acidente ocorre (fabricante, decisões gerenciais e manutenção). Essas decisões estratégicas possuem o potencial de introduzir os elementos patogênicos no sistema e, por sua característica latente, podem ser identificadas e remediadas antes da ocorrência de um evento adverso, o que permite uma atitude pró-ativa no gerenciamento do erro. Entretanto, a maioria dos erros latentes só é descoberta quando uma defesa falha. (VILARTA, 2006, p. 213).
Com a consideração dos dois aspectos percebemos que os errosque acontecem devem ser tratados como consequências e não como a causa de prejuízos, e que os bloqueios ou medidas de segurança devem acontecer já prevendo o manuseio ou participação do homem.
Com essas considerações, Reason propôs o modelo do Queijo Suíço, em que os sistemas devem possuir barreiras e salvaguardas, as quais são essenciais para proteger as vitimas em potencial, sejam estas as pessoas ou patrimônio dos perigos do ambiente. 
Essas barreiras quando bem implementadas atingem o seu objetivo final, no entanto, toda barreira possui uma fraqueza, por isso a teoria que a camada de proteção se parece com uma fatia de queijo suíço. Os buracos são as falhas do sistema, e de acordo com a teoria de Reason eles se movimentam abrindo e fechando em momentos diferentes, e ao enfileirar várias fatias percebemos que os buracos não estarão abertos e numa mesma posição de forma a se tornar uma janela entre o perigo e o dano todo o tempo.
Os buracos nas camadas de proteção surgem por dois fatores básicos: falhas ativas e condições latentes. As primeiras estão ligadas às pessoas que fazem parte do sistema, ou seja, são os atos inseguros. Essas falhas têm impactos de curta duração sobre o sistema de defesa. As condições latentes podem permanecer adormecidas no sistema, ou seja, não desencadear qualquer evento por muito tempo até que se combine com as falhas ativas. Porém, as primeiras podem ser facilmente identificadas no sistema e corrigidas antes que um evento seja desencadeado, ao atuar dessa forma, a gestão do sistema torna-se pró-ativa ao invés de reativa. As falhas ativas já são mais difíceis de serem detectadas antes de uma ocorrência e por isso o foco nessa vertente faz com que a gestão fique a mercê dos acontecimentos adversos, sendo mais reativa. 
Assim, a Teoria do Queijo Suíço de James Reason trouxe a perspectiva de proteção em camadas, além de que os erros só acontecem numa probabilidade muito baixa, uma vez que os buracos ou falhas necessitam estarem alinhados para que existam as perdas. Ou seja, às organizações devem oferecer uma condição de gestão de riscos capaz de identificar e eliminar as chances de erros ou falhas do ser humano: quanto menos furos existir, mais seguro será o sistema.
Fonte: Labbadia (2010)
CONCLUSÃO
A segurança de voo é o meio mais fácil de fugir de novos acidentes, é melhor investir em prevenção do que arcar com as consequências de um acidente. As falhas humanas estão presentes na maioria dos acidentes, e muitas dessas falhas são decorrentes de problemas causados pelas falta de organização das empresas. A maioria das falhas latentes poderia ser evitada se as empresas investissem mais em segurança de voo. O modelo de Reason exemplifica muito bem o modo como os incidentes ocorrem, a junção de várias pequenas falhas pode desencadear um grande problema.
Conclui-se assim, que a segurança das pessoas envolvidas na aviação, como pilotos, comissários e passageiros é quase que totalmente provida pelos planos de segurança de voo adotados pelas empresas. Para que uma empresa aérea possa funcionar é necessário que ela atenda aos mínimos necessários de segurança e cuidado com seus empregados, pois a cada voo, é colocado nas mãos dos pilotos o peso e a responsabilidade de cuidar e manter em perfeito estado um avião com varias pessoas. As falhas humanas são inevitáveis, mas podem ser minimizadas com a segurança de voo. 
REFERÊNCIAS
KUBE, Luciene Conte. Fisiologia da fadiga, suas implicações na saúde do aviador e na Segurança na aviação. R. Conex. SIPAER, v. 2, n. 1, p. 35, nov. 2010. Disponível em: <http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/viewFile/61/90>. Acesso em: 21 nov. 2014.
VILELA, João Alexandro B. M.; SAMPAIO, Rodolfo dos Santos. Utilização do modelo de fatores humanos (HFACS) na estruturação de mapas causais de segurança operacional. R. Conex. SIPAER, v. 3, n. 1, p. 222, nov. 2011. Disponível em: <http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/viewFile/121/157 >. Acesso em: 21 nov. 2014.
VILARTA, Roberto. Qualidade de Vida e Fadiga Institucional. Campinas, SP: IPES Editorial, 2006. Disponível em: <file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Qualidadedevidaefadigainstitucional.pdf>. Acesso em: 21 nov. 2014.
LABBADIA, Lilian Lestingi. Processos de avaliação e certificação de serviços de saúde. Slide 18. Maio 2010. Disponível em: <http://slideplayer.com.br/slide/356844/>. Acesso em: 21 nov. 2014.