Insuficiência Cardíaca Congestiva

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Prof. Adjunto Prof. Adjunto –– Universidade Luterana do Brasil Universidade Luterana do Brasil 
Canoas Canoas –– RS RS 
E-mail: i.kohler@terra.com.br
Campus Canoas Campus Canoas Hospital Universitário Hospital Universitário 
Curso Nacional de Reciclagem da Região SulCurso Nacional de Reciclagem da Região Sul
Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Congestiva 
Ilmar KöhlerIlmar Köhler
InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca
�� ConceitoConceito
É a É a incapacidadeincapacidade do do coraçãocoração emem
adequaradequar suasua ejeçãoejeção àsàs necessidadesnecessidades
metabólicasmetabólicas do do organismoorganismo, , ouou fazêfazê--la la 
somentesomente atravésatravés de de elevadaselevadas pressõespressões de de 
enchimentoenchimento..
Eugene Eugene BraunwaldBraunwald,1980,1980
Conceitos Conceitos fisiopatogênicos fisiopatogênicos 
de Insuficiência Cardíaca de Insuficiência Cardíaca 
�� Retrógrada Retrógrada (James (James HopeHope--1832) 1832) 
�� Congestão Congestão 
�� Anterógrada Anterógrada 
�� HipofluxoHipofluxo tissular periférico tissular periférico 
InsuficiênciaInsuficiência
CardíacaCardíaca
↑↑ Pd Pd ventrículoventrículo
↑ ↑ pressãopressão atrialatrial
Retrógrada Retrógrada 
↓↓ vvolume olume sistsistóólicolico
Anterógrada Anterógrada 
↓↓ Fluxo sistêmico Fluxo sistêmico 
↓↓ Perfusão tissular Perfusão tissular 
↓↓ contraçãocontração –– IC IC sistólica sistólica 
↓ ↓ enchimentoenchimento –– IC IC diastólica diastólica Congestão venosaCongestão venosa
Periférica Periférica –– IC Direita IC Direita Pulmonar Pulmonar –– IC Esquerda IC Esquerda 
Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva 
�� ICE Congestiva ICE Congestiva 
�� ICD CongestivaICD Congestiva
�� ICE + ICD ICE + ICD –– conceito semiológico clássicoconceito semiológico clássico
Insuficiência
Cardíaca
Congestiva 
Secundária à
ICE (maioria)
Disfunção
Diastólica
Insuficiência 
Cardíaca 
Direita 
Disfunção 
Sistólica
Insuficiência 
Cardíaca 
Esquerda 
InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca
�� Insuficiência cardíaca esquerdaInsuficiência cardíaca esquerda
�� É a mais comumÉ a mais comum
�� Insuficiência cardíaca direitaInsuficiência cardíaca direita
�� Geralmente secundária a ICEGeralmente secundária a ICE
�� Pode ser ocasionada por doenças pulmonaresPode ser ocasionada por doenças pulmonares
�� Insuficiência cardíaca congestiva ou globalInsuficiência cardíaca congestiva ou global
InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca
�� CaracterísticasCaracterísticas
�� SinaisSinais e e sintomassintomas de de sobrecargasobrecarga hídricahídrica
intravascularintravascular e e intersticialintersticial -- retrógradaretrógrada
�� DispnéiaDispnéia
�� EstertoresEstertores crepitantescrepitantes
�� EdemaEdema
�� ManifestaçõesManifestações de de perfusãoperfusão tissular tissular 
inadequadainadequada –– anterógrada anterógrada 
�� ↓↓ CapacidadeCapacidade de de exercícioexercício
�� DisfunçãoDisfunção renalrenal
�� FadigaFadiga
Patogenia da ICPatogenia da IC
�� Alteração da função Alteração da função sistólica (contração)sistólica (contração)
�� Lesão ou disfunção isquêmicaLesão ou disfunção isquêmica
�� IAMIAM
�� Isquemia persistenteIsquemia persistente
�� Sobrecarga crônica de volumeSobrecarga crônica de volume
�� Regurgitação valvarRegurgitação valvar
�� Shunt EShunt E→→DD
�� Cardiomiopatia dilatadaCardiomiopatia dilatada
�� Cardiopatia chagásicaCardiopatia chagásica
�� Cardiopatia viralCardiopatia viral
Patogenia da ICPatogenia da IC
�� Alteração da função Alteração da função diastólica (relaxamento diastólica (relaxamento 
diminuído, restrição ao enchimento)diminuído, restrição ao enchimento)
�� Hipertrofia miocárdica patológicaHipertrofia miocárdica patológica
�� Primária Primária –– Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertrófica
�� Secundária Secundária –– Hipertensão arterialHipertensão arterial
�� IdadeIdade
�� Fibrose isquêmicaFibrose isquêmica
�� Cardiomiopatia restritivaCardiomiopatia restritiva
Mecanismos adaptativos na Insuficiência Mecanismos adaptativos na Insuficiência 
Cardíaca Congestiva Cardíaca Congestiva 
MECANISMOS 
COMPENSATÓRIOS
LESÃO 
SECUNDÁRIA
EVENTO INICIAL
F
R
A
Ç
Ã
O
 
D
E
 
E
J
E
Ç
Ã
O
TEMPO (ANOS)
60%
20%
SINTOMÁTICOASSINTOMÁTICO
Patogenia da Insuficiência CardíacaPatogenia da Insuficiência Cardíaca
Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008
InfluênciaInfluência dada PDPD22 do VE do VE sobresobre o volume o volume sistólico sistólico 
““relaçãorelação de Frankde Frank--Starling”Starling”
V
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V
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o
PressãoPressão diastólicadiastólica final do V.E.final do V.E.
6060
4040
2020
55 1010 1515 2020 25 3025 30
InfluênciaInfluência das das variaçõesvariações dada prépré--cargacarga sobresobre o volume o volume sistólico sistólico 
nosnos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.
AA��������BB PRÉPRÉ--CARGACARGA
NormalNormal
II
IIII
IIIIII
IVIV
II
IVIVV
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ResistênciaResistência periféricaperiférica
6060
4040
2020
1010 3030 5050 7070
InfluênciaInfluência dada resistênciaresistência periféricaperiférica sobre sobre 
o volume o volume sistólicosistólico
InfluênciaInfluência dada variaçõesvariações dada póspós--cargacarga sobresobre o volume o volume 
sistólico nossistólico nos diversosdiversos grausgraus funcionaisfuncionais de I.C.de I.C.
AA BB PÓSPÓS--CARGACARGA
NormalNormal
II
IIII
IIIIII
IVIV
II
IVIV
V
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V
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c
o
VCVC RARA RVRV PAPA PVPV
PCPC
LALA LVLV AoAo
PostPost--Capillary PH Capillary PH 
(PCWP>15 (PCWP>15 mmHgmmHg; PVR ; PVR nlnl))
Systemic HTN
AoV Disease
Myocardial DiseaseMyocardial Disease
Dilated CMPDilated CMP--ischemicischemic/non/non--iscisc..
HypertrophicHypertrophic CMPCMP
Restrictive/infiltrative CMPRestrictive/infiltrative CMP
Obesity and othersObesity and others
Atrial Myxoma
Cor Triatriatum
PV 
compression 
PVOD
PAHPAH
RespiratoryRespiratory
DiseasesDiseases
PEPE
HipertensãoHipertensão Pulmonar Pulmonar 
MV DiseaseMV Disease
↑↑↑↑LVEDP
Mixed PHMixed PHPrePre--capillarycapillary
PHPH
PCWPPCWP<<15 15 mmHgmmHg
PVR PVR >> 3 Wu3 Wu
HAP HAP –– FisiopatologiaFisiopatologia
Abordagem diagnóstica da Insuficiência CardíacaAbordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca
Congestiva Congestiva 
Manifestações “clássicas” deManifestações “clássicas” de
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
�� Sintomas: Sintomas: 
�� Angústia respiratória: Angústia respiratória: 
�� Dispnéia Dispnéia 
�� Tosse Tosse seasea
�� Redução da capacidade físicaRedução da capacidade física
�� Fadiga e fraquezaFadiga e fraqueza
�� Sintomas urinários:Sintomas urinários:
�� NoctúriaNoctúria
�� OligúriaOligúria
�� Sintomas cerebraisSintomas cerebrais
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine”, 
7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” de Insuficiência Manifestações “clássicas” de Insuficiência 
Cardíaca Cardíaca 
�� Achados físicos:Achados físicos: 
�� Aparência geral Aparência geral 
�� Atividade adrenérgica aumentadaAtividade adrenérgica aumentada
�� Estertores pulmonaresEstertores pulmonares
�� Hipertensão venosa sistêmicaHipertensão venosa sistêmica
�� Pressão venosa jugular elevadaPressão venosa jugular elevada
�� Refluxo hepatojugularRefluxo hepatojugular
�� HepatomegaliaHepatomegalia
�� Edema Edema 
�� Derrame pleural Derrame pleural 
�� AsciteAscite
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular 
Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Manifestações “clássicas” deManifestações “clássicas” de
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
�� Achados cardiológicos Achados cardiológicos 
�� CardiomegaliaCardiomegalia
�� Som de galope (B3)Som de galope (B3)
�� Acentuação de P2 e sopros Acentuação de P2 e sopros sistólicossistólicos
Zipes D. et al - “Braunwald’s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular 
Medicine”, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure 
 Left Atrial Pressure ≥≥≥≥ 20 mmHg 
 Sensitivity Specificity Positive 
Predictive 
Value 
Negative 
Predictive 
Value 
Jugular distention 50 66 40 74 
H-J Reflux 69 61 45 81 
Peripheral oedema 25 77 33 69 
Rales 25 77 33 69 
Third heart sound 25 90 57 70 
Orthopnea 84 46 41 86 
At least one * 97 25 37 95 
H-P – hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings 
 
RohdeRohde LE, LE, BeckBeck Neto L, Neto L, ClausellClausell N N etet al. J Card al. J Card FailureFailure 2001;7:992001;7:99
AccuracyAccuracy of of ClinicalClinical FindingsFindings to Determine to Determine HemodynamicHemodynamic
Status in Status in OutpatientsOutpatients withwith HeartHeart FailureFailure
Critério Pontuação 
I. História 
 Dispnéia em repouso 4 
 Ortopnéia 4 
 Dispnéia paroxísitca noturna 3 
 Dispnéia ao deambular 2 
 Dispnéia ao subir escadas 1 
II. Exame Físico 
 Alteração na frequência cardíaca 1-2 
 91-110 bpm=1 
 > 110 bpm=2 
 Distensão venosa jugular 
 > 6 cm H2O 2 
 > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3 
 Crepitantes pulmonares 
 Basais 1 
 > basais 2 
 Sibilos 3 
 Galope B3 3 
III. Radiografia de tórax 
 Edema pulmonar alveolar 4 
 Edema intersticial alveolar 3 
 Derrame pleural bilateral 3 
 Índice cardiotorácico > 0.50 3 
 Linhas B de Kerley 2 
 TOTAL ___________ 
 
C r
i t é
r i o
s 
d e
 
B
o
s t
o
n
C r
i t é
r i o
s 
d e
 
B
o
s t
o
n
TheThe ICAReICARe DicomanoDicomano StudyStudy
�� 553 habitantes 553 habitantes DicomanoDicomano > 65 anos > 65 anos 
�� Diagnóstico de IC Diagnóstico de IC 
9,0%9,0%ESCESC
20,8%20,8%GothenburgGothenburg
10,7%10,7%Boston Boston 
11,9%11,9%FraminghamFramingham
Freqüência Freqüência CritériosCritérios
Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8
� Valor preditivo – Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2) 
ExamesExames ComplementaresComplementares
emem InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca
�� EletrocardiogramaEletrocardiograma
�� Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio
�� Mesmo sem dor (diabéticos)Mesmo sem dor (diabéticos)
�� Radiografia do TóraxRadiografia do Tórax
�� Área CardíacaÁrea Cardíaca
�� Circulação PulmonarCirculação Pulmonar
�� EcocadiogramaEcocadiograma
�� Função ventricular (sistólica e diastólica)Função ventricular (sistólica e diastólica)
�� Dosagem de peptídeos Dosagem de peptídeos natriuréticosnatriuréticos
�� Peptídeo Peptídeo natriuréticonatriurético cerebral B (BNP)cerebral B (BNP)
�� Produzido pelos ventrículosProduzido pelos ventrículos
Acurácia do Rx de Acurácia do Rx de TóraxTórax
ChakkoChakko etet al. Am J al. Am J MedMed 1991;90:3531991;90:353
CardiomegaliaCardiomegalia 97%97% 10%10%
RedistribuiçãoRedistribuição 60%60% 68%68%
Sensibilidade Sensibilidade EspecificidadeEspecificidade
Edema Edema interstinterst.. 60%60% 73%73%
DerrameDerrame 43%43% 79%79%
Identificação de POAP > 20 mmHgIdentificação de POAP > 20 mmHg
Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na ICAvaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC
Doppler Mitral e TissularDoppler Mitral e Tissular
TRIV
ONDA E
ONDA A
TDE
RELAÇÃO E/A
Suspected HF because 
symptoms and signs
Assess presence of cardiac disease
by ECG, x-Ray or natriuretic peptides 
Test abnormal
Imaging by echocardiography 
Test abnormal 
Assess etiology, degree, precipitating factors,
and type of cardiac dysfunction 
Choose therapy 
Additional diagnostic 
tests where appropriate
(eg, coronary 
angiography)
Normal, heart 
failure unlikely
Normal, heart 
failure unlikely
Algorithm for the diagnosis of CHFAlgorithm for the diagnosis of CHF
167.5
396.5
678.6
977.7
0
200
400
600
800
1000
1200
Class I Class II Class III Class IV
Mean
Triage® BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.
Relationship of BNP Relationship of BNP 
and NYHA Classificationand NYHA Classification
B
N
P
 
(
p
g
/
m
L
)
63 +/- 16
1038 +/- 163
0
200
400
600
800
1000
1200
B
N
P
 
(
p
g
/
m
L
)
No CHF
n=44
CHF
n=44
Cause of Edema
Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.
BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed 
With CHF or Without CHFWith CHF or Without CHF
321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).
Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
CHF COPD Asthma Act
Bronch
Pneumonia PE
Cause of Dyspnea
B
N
P
 
(
p
g
/
m
L
)
BNP Assay for DifferentiatingBNP Assay for Differentiating
Heart Failure from Lung DiseaseHeart Failure from Lung Disease
VP
90%
VP
90%
BNP e ICCBNP e ICC
BNP BNP ConsensusConsensus StatementsStatements CongestCongest HeartHeart FailFail 2004;5(2004;5(supplsuppl 3):13):1--2828
BNP > 100 pg/mlBNP > 100 pg/ml
DispnDispnééia agudaia aguda
Exame clExame clíínico, ECG,nico, ECG,
RxRx + BNP+ BNP
BNP < 100 pg/mlBNP < 100 pg/ml
ICC ICC muitomuito
improvimprováávelvel
BuscarBuscar causacausa
nnããoo cardcardííacaaca
100100--500 pg/ml500 pg/ml > 500 pg/ml> 500 pg/ml
ProvProváávelvel ICCICCProvProváávelvel ICCICC
ICC ICC estestáávelvel, ICD , ICD porpor
corcor pulmonalepulmonale, TEP, , TEP, 
I.RenalI.Renal
EcocardiogramaEcocardiograma
AbordagemAbordagem TerapêuticaTerapêutica
DRUGS
HEMODYNAMIC EFFECTS
A
I
A + V
V
D
Ventricular Filling Pressure
Stroke
Volume
Normal
CHF
Insuficiência Cardíaca 
ACC & AHA Guidelines 2005
Com IC refratária Com IC refratária 
necessitando de necessitando de 
hospitalizaçãohospitalização
Com lesões Com lesões 
estruturais, com estruturais, com 
sintomas prévios ou sintomas prévios ou 
atuaisatuais
Com lesões Com lesões 
estruturais, mas estruturais, mas 
assintomáticosassintomáticos
Sem lesões Sem lesões 
estruturais, mas estruturais, mas 
com alto risco para com alto risco para 
ICIC
Estágio DEstágio DEstágio CEstágio CEstágio BEstágio BEstágio AEstágio A
IECAIECA
Controle de fatores Controle de fatores 
de riscode risco
AA
IECAIECA
BetaBeta--bloqbloq..
Medidas de AMedidas de A
BB
IECAIECA
BetaBeta--bloqbloq
DigitalDigital
DiuréticosDiuréticos
Dieta de salDieta de sal
Medidas de AMedidas de A
CC
Medidas de A, Medidas de A, 
B e CB e C
InotrópicosInotrópicos
InternaçãoInternação
TransplanteTransplante
DD
J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.
Tratamento da ICCTratamento daICC
Disfunção Ventricular
Inibidores da Enzima Conversora 
Assintomático Sintomático Grave Refratária
Beta - Bloqueadores
Espironolactona
Digoxina
Diuréticos
Otimização da Medicação
Transplante
Restrição de Na 4g 2 g
Restrição Hídrica
JourdainJourdain P et al. P et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):120 .Vol 4(1):120 
220 patients for 15 months220 patients for 15 months
F
r
e
e
F
r
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s
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v
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v
a
l
s
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%
%
DaysDays
ClinicalClinical groupgroup
BNP BNP groupgroup
P=0,001P=0,001
BNP e ICCBNP e ICC
optimiseoptimise medical therapy would improve clinical outcome medical therapy would improve clinical outcome 
STARSSTARS--BNPBNP
100100
9090
8080
7070
6060
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210 240240 270270 300300 330330 360360 390390 420420 450450
Benefícios Riscos
FelkerFelker GM GM etet al. JACC 2004;Vol 44(5)al. JACC 2004;Vol 44(5)
Anemia e ICCAnemia e ICC
Potenciais benefPotenciais benefíícios e riscos de tratar anemia em ICC:cios e riscos de tratar anemia em ICC:
�� Melhora a liberação de O2Melhora a liberação de O2
�� Melhora a tolerância ao exercícioMelhora a tolerância ao exercício
�� Atenua o remodelamentoAtenua o remodelamento
�� AntiapoptóticoAntiapoptótico
�� Melhora qualidade de vida ?Melhora qualidade de vida ?
�� Diminui hospitalizações ?Diminui hospitalizações ?
�� Melhora sobrevida ?Melhora sobrevida ?
�� Aumenta tromboseAumenta trombose
�� Ativação Ativação plaquetáriaplaquetária
�� HipertensãoHipertensão
�� Ativação endotelialAtivação endotelial
StatinsStatins therapy in patients with HF and normal therapy in patients with HF and normal cholchol. reduces . reduces 
BNPBNP
AbulhulAbulhul E et al. E et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):144 .Vol 4(1):144 
N=56 N=56 –– mild/moderate HF EF< 45%, any mild/moderate HF EF< 45%, any aetiologyaetiology –– FollowFollow--up: 3 mouthsup: 3 mouths
No No significatsignificat differences CRP, ILdifferences CRP, IL--6, TNF6, TNF--alfaalfa
BeforeBefore tretmenttretment
AfterAfter tretmenttretment
600600
300300
150150B
N
P
 
B
N
P
 
l
e
v
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s
l
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v
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l
s
p
g
p
g
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/
m
l
m
l
AtorvastatinAtorvastatin ControlControl
450450
750750
* P=0,04* P=0,04 P=0,73P=0,73
**
Estatinas e ICCEstatinas e ICC
StatinStatin therapy was a strong independent predictor of onetherapy was a strong independent predictor of one--year year 
mortalitymortality (RR = 0.41, p<0.05)(RR = 0.41, p<0.05)
363 patients with ischemic HF 363 patients with ischemic HF –– one year followone year follow--upup
StatinStatin
No No 
StatinStatin
TimeTime
S
u
r
v
i
v
a
l
S
u
r
v
i
v
a
l
TheThe Kaplan Kaplan meiermeier survivalsurvival analisysanalisys
P=0,000001P=0,000001
CV CV ReadmissionReadmission::
56%(S) x 75(P) 56%(S) x 75(P) ––
p<0,005p<0,005
1 1 yearyear mortalitymortality::
71% 71% -- p<0,0001p<0,0001
StawickiStawicki S et al. S et al. EuropeanEuropean JournalJournal HeartHeart FailureFailure 2005;2005;SupplSuppl.Vol 4(1):95 .Vol 4(1):95 
Estatinas e Mortalidade em ICCEstatinas e Mortalidade em ICC
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.50.5
0.40.4
0.30.3
00 22 44 66 88 1010 1212 1414
Israel National Heart FailureIsrael National Heart Failure
Late mortality in patients with HFLate mortality in patients with HF--PSFPSF
�� Mortalidade tardia Mortalidade tardia (12 meses)(12 meses) foi alta foi alta (22%)(22%), , 
especialmente em idosos, mulheres e com FA.especialmente em idosos, mulheres e com FA.
�� Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com 
diuréticos e digital e menor naqueles tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com 
IECA/BRA, betaIECA/BRA, beta--bloqueador, bloqueador, estatinaestatina e AAS. e AAS. 
InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca DiastólicaDiastólica
Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83 1):83 
Uso de Medicamentos Baseado em
Evidências na IC
50,8
12,8
57,4
80,8
41
Pacientes com IC crônica antes da hospitalização
P
a
c
i
e
n
t
e
s
 
t
r
a
t
a
d
o
s
 
(
%
)
IECA BRA β-bloq Diurético Digoxina
AltasAltas de 10/2001 de 10/2001 –– 01/2004 01/2004 (n = 34.498)(n = 34.498)
Prognóstico Prognóstico 
IC Diastólica x IC sistólica IC Diastólica x IC sistólica 
Olmsted County
Framingham Heart
Study
Helsinki Aging Study
Cardiovascular Health
Study
PrognósticoPrognóstico nana InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca Congestiva Congestiva 
Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.
N Engl J Med 2001; 345:574-581, 
Elevated neck veins identify patients
with a poorer survival