Apostila - Arritmia

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UNIVERSIDADE 
 ESTADUAL DE LONDRINA 
 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE 
COM 
ARRITMIAS CARDÍACAS 
 
 
CUIDADO AO PACIENTE CRÍTICO 
6MOD095 – 4ª SÉRIE 
 Elaboração: 
Prof. Ms. Andréia Bendine Gastaldi 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LONDRINA 
2013 
 
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INTRODUÇÃO 
 
 
 As Unidades de Terapia Intensiva tem um papel fundamental no tratamento 
de várias patologias cardíacas e, devido a monitorização constante dos pacientes, é 
imprescindível que os profissionais ligados à área tenham conhecimento suficientes para 
detecção das principais anormalidades eletrocardiográficas. 
 A monitorização eletrocardiográfica consiste na representação eletrográfica, 
ou seja, no registro gráfico dos potenciais elétricos resultantes da atividade do músculo 
cardíaco do paciente durante um período de 24 horas. É feita através de um monitor que 
permite identificar distúrbios na freqüência, ritmo ou condução cardíaca, através da 
captação dos sinais elétricos gerados pelo tecido muscular cardíaco e que são percebidos 
na superfície da pele. 
 Existem diferentes tipos de monitor, entretanto, todos os sistemas de 
monitorização utilizam três componentes básicos: (1) um sistema de apresentação 
osciloscópica; (2) um cabo de monitorização e (3) eletrodos. 
 Um traçado adequado deve, primeiramente, mostrar uma linha básica 
estreita, estável, onde seja possível identificar as ondas P, além de amplitude suficiente 
do complexo QRS para ativar as medidas de freqüência e sistemas de alarme. Não deve 
haver distorções ou “ruídos”. Para isso é necessário que a resistência de contato entre o 
eletrodo e a pele do paciente seja tão baixa quanto possível. 
 MORTON; FONTAINE (2011) enumeram alguns cuidados na monitorização: 
1. Selecionar um local estável, evitando protuberâncias ósseas, articulações 
e dobras na pele, assim como sobre as mamas em mulheres. As áreas 
em que o músculo se fixa ao osso têm o menor artefato de movimento. 
2. Remover os pêlos corporais excessivos do local. 
3. Esfregar o local fortemente com gaze seca, para remover a oleosidade e 
os detritos celulares. Se houver excesso de oleosidade, pode ser 
necessário a limpeza com álcool, observando-se apenas que a pele 
esteja completamente seca antes de colocar o eletrodo. Seguir as 
orientações do fabricante do eletrodo, porque a reação química entre o 
álcool, ou outro material de preparação cutânea, e os adesivos utilizados 
em alguns eletrodos pode causar irritação ou falta de aderência à pele. 
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4. Remover o papel de proteção e aplicar cada eletrodo firmemente à pele, 
alisando-o com o dedo em um movimento circular. Fixar cada eletrodo a 
seu cabo ECG correspondente. Às vezes, é necessário fixar a conexão 
do fio do cabo ou fazer uma alça de reforço com o cabo para estabilidade 
extra. 
5. Trocar os eletrodos diariamente, fazendo rodízio dos locais de fixação, 
para evitar irritação cutânea. 
 
Não podemos nos esquecer de, enquanto realizamos tal procedimento, 
explicar ao paciente o objetivo do mesmo, além de tranqüilizá-lo quanto ao alarme do 
monitor, explicando que isso não significa um problema com seus batimentos cardíacos, 
mas sim com os eletrodos que se soltaram, ou tornaram-se frouxos. 
É importante que os “observadores” conheçam os parâmetros aceitáveis de 
arritmia para cada paciente, além de serem comunicados sobre qualquer interrupção na 
monitorização, ou mudança na posição dos eletrodos. O mais importante, sempre, é 
avaliar o estado clínico do paciente antes de tentar “decifrar” arritmias relacionadas a 
disfunção no sistema. 
Uma vez garantida a técnica correta que nos permite visualizar traçados sem 
interferência ou artefatos, vamos então, conhecer um pouco mais sobre o sistema de 
condução, para melhor avaliar o paciente com arritmias ou distúrbios de condução. 
 
DIAGRAMA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO 
 
 O eletrocardiograma é um registro do estímulo elétrico que origina a 
contração do músculo cardíaco. Cada ciclo cardíaco se inicia com uma descarga partindo 
do nó sinusal (1). O impulso ativador se propaga através do músculo de ambas as 
aurículas gerando a sua contração e produzindo a onda P. Os impulsos chegam junto ao 
nó atrioventricular (2), que é a única via de comunicação entre as aurículas e os 
ventrículos. Aqui se produz um retardo durante um curto espaço de tempo. Finalmente o 
impulso ativador sai do nó atrioventricular e se propaga pelo Feixe de Hiss (3). Este se 
divide em ramo direito e esquerdo que proporcionam uma rápida propagação do impulso 
para todas as partes dos ventrículos, originando neles uma contração sincronizada e 
produzindo o complexo QRS. Após a fase de contração, vem a fase de recuperação 
ventricular, que é identificada pelas ondas T e às vezes onda U, esta última, sem 
importância clínica. 
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Arritmias cardíacas 
A interpretação das arritmias cardíacas deve começar com o conhecimento da 
antomia e da eletrofisiologia do sistema elétrico do coração. Ele consiste de uma série de 
células marcapasso com descarga rápida, localizadas proximalmente, e células 
marcapasso mais lentas localizadas distalmente, que tem a finalidade de funcionar num 
sistema tipo cascata (despolarização no sentido de cima para baixo). Se as células 
marcapasso proximais disparam mais lentamente ou param de gerar estímulos, as células 
marcapasso mais distais passam a gerar estímulos e mantém a atividade elétrica do 
coração. Em condições normais o marcapasso dominante é o nódulo sinusal localizado 
na porção alta do átrio direito próximo da desembocadura da veia cava superior, e que 
dispara estímulos com uma freqüência entre 60 e 100 BPM. Através de uma série de 
feixes internodais o impulso elétrico caminha para baixo até o nódulo atrioventricular, 
estrutura situada na porção baixa do átrio direito, próximo ao folheto septal da válva 
tricúspide (freqüência de disparo de 40-60 BPM). Após passar através do nó AV o 
estímulo elétrico penetra no feixe de Hiss, localizado no septo interventricular, passa 
pelos ramos direito e esquerdo do feixe de Hiss, pelas fibras de Purkinje e finalmente 
atinge o miocárdio ventricular. A junção Punkinje-músculo tem células marcapasso que 
disparam estímulos com FC entre 20-40 BPM. 
As arritmias cardíacas podem ocorrer por alteração na formação do estímulo 
elétrico (ex: bradicardia e taquicardia sinusal), por alteração na condução do estímulo (ex: 
bloqueios atrioventriculares) ou por alterações mistas de geração e condução (ex: 
fibrilação atrial). 
Os principais mecanismos geradores de arritmias são: automatismo, reentrada e 
atividade deflagrada. No automatismo as arritmias podem ser causadas por exemplo por 
alterações na inclinação na fase 4 do potencial de ação,causadas pela ação do vago e do 
simpático. Atividade deflagrada são oscilações que ocorrem na fase 3 ou 4 do potencial 
de ação, chamados de pós-potenciais precoces ou tardios, e que se atingirem o potencial 
limiar, podem disparar novos potenciais de ação. E, finalmente, o principal mecanismo 
causador de arritmias é a reentrada, onde para que ela ocorra são necessários a 
coexistência de 3 condições básicas: presença de 2 vias, uma das vias com bloqueio 
unidirecional, e a outra via com condução lenta. A maioria das extra-sístoles e das 
taquicardias supraventriculares e ventriculares são causadas por reentrada.5 
 
RITMO SINUSAL 
 
 O ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. O impulso é iniciado no nó 
sinusal em ritmo regular numa freqüência de 60 a 100 batimentos/minuto. Uma onda P 
aparece antes de cada complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BRADICARDIA SINUSAL 
 
 Ritmo com impulsos originando-se no nó sinusal com uma freqüência inferior 
a 60 bat/min. Comum em todos os grupos etários, tanto em corações doentes quanto 
sadios. Geralmente traduz um hipertonia vagal. São bem toleradas em corações sadios, 
mas nas cardiopatias graves, pode levar a baixo débito cardíaco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TAQUICARDIA SINUSAL 
 
 O ritmo é sinusal, mas com freqüência cardíaca superior a 100 bat/min. 
Ocorre em resposta a estímulos como o estresse, anemia, febre ou insuficiência cardíaca, 
além de esforços, exercícios e estimulantes como a cafeína e a nicotina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARRITMIA SINUSAL 
 
 É um distúrbio do ritmo devido à irregularidade na descarga do nó sinusal, 
freqüentemente em associação com fases do ciclo respiratório. O nó sinusal 
gradativamente se acelera com a inspiração e gradualmente se lentifica com a expiração. 
É um fenômeno normal, comum em jovens e crianças. Não existem sintomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PARADA SINUSAL 
 
Presença de ritmo sinusal regular subitamente interrompido por pausa não 
acompanhadas da presença de ondas P e, seguidas após certo tempo, de batimentos de 
escape ou substituição, podendo estes serem sinusais, juncionais ou ventriculares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXTRA-SÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR 
 
 Batimento prematuro com complexo QRS de morfologia semelhante aos 
batimentos normais. Pode apresentar ou não as ondas P. Quando presentes apresentam 
morfologias diferentes das normais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR 
 
 Freqüência cardíaca elevada, com complexo QRS geralmente estreito e 
regular. Ondas P podem estar presentes ou ausentes. Quando presentes tem morfologias 
diferentes das normais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIBRILAÇÃO ATRIAL 
 Não se observa ondas P. Presença de ondas f com complexos QRS 
irregulares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FLUTTER ATRIAL 
 
 Não se observa ondas P. Presença de ondas F com complexos QRS 
geralmente regulares. Arritmia similar a fibrilação atrial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RITMO JUNCIONAL 
 
 Se caracteriza pela ausência ou inversão da onda P, com o complexo QRS 
regular. A onda P invertida se observa nas derivações DII, DIII e aVF e pode estar antes 
ou depois do QRS. 
 
 
 
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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE PRIMEIRO GRAU 
 
 Se caracteriza pelo alargamento do intervalo PR (acima de 0,20 s), mas 
todos seguidos pelo complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU MOBITZ I (WENCKEBACH) 
 
 O intervalo PR aumenta progressivamente, até que são necessárias 2 ondas 
P para estimular um complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU MOBITZ II 
 
 São necessárias 2 ou mais ondas P para estimular um complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU OU TOTAL 
 
 As ondas P não estão relacionadas aos complexos QRS, pois há uma 
completa dissociação entre átrios e ventrículos. Geralmente os complexos QRS se 
encontram alargados e com freqüência baixa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR 
 
 Batimento prematuro com complexo QRS de morfologia diferente dos 
batimentos normais. Podem apresentar 1 ou mais focos (monomórficas ou polimórficas). 
Quanto mais próxima da onda T do batimento anterior, maior é a gravidade da arritmia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES BIGEMINADAS 
 
Observa-se uma seqüência de 1 batimento sinusal e 1 extra-sístole ventricular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES TRIGEMINADAS 
 
 Observa-se uma seqüência de 2 batimentos sinusais e 1 extra-sístole 
ventricular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES POLIMÓRFICAS 
 
 Observa-se extra-sístoles ventriculares com morfologias diferentes, que 
significa vários focos de arritmias. Necessita de cuidados urgentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TAQUICARDIA VENTRICULAR 
 
 Arritmia grave que necessita de cuidados urgentes. É considerado TV 
quando se observa mais que 2 extra-sístoles ventriculares seguidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 
 
 Atividade elétrica anárquica e não acompanhada de contração ventricular. 
Não é possível definir complexo QRS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Cuidados críticos de enfermagem - uma 
abordagem holística. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2011.