Propedeutica por Imagem em Obstetricia

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
1 
 
www.medresumos.com.br 
 
 
PROPEDÊUTICA POR IMAGEM EM OBSTETRÍCIA 
 
 Nos últimos 15 anos, o diagnóstico por imagem em obstetrícia e ginecologia sofreu alterações significativas, 
basicamente devido à influência das novas modalidades de imagem. A modalidade isolada que alterou mais 
significativamente a abordagem diagnóstica dos problemas obstétricos e ginecológicos foi a ultrassonografia. A notável 
capacidade dessa técnica de mostrar a anatomia a anatomia da pelve feminina grávida e não-grávida, sem o uso de 
radiação ionizante, motivou o desenvolvimento de técnicas e instrumentação que substituíram quase por completo 
muitos dos exames radiológicos. A ressonância nuclear magnética (RNM), de todas as outras modalidades de imagem, é 
defendida por alguns no diagnóstico ginecológico e obstétrico. No entanto, o alto custo da RNM e a disponibilidade 
disseminada da USG limitaram ainda mais o uso da RNM. 
 De um modo geral, apresentamos as seguintes modalidades para a propedêutica por imagem em obstetrícia: 
raios-X e tomografia computadorizada (ambas fazem uso de radiação ionizante, o que não é interessante para o feto); 
ultrassonografia (modalidade mais amplamente utilizada por não envolver radiação ionizante); dopplervelocimetria 
(recurso adicionado à RNM); ressonância magnética (não faz uso de radiação ionizante, mas sim de pulsos de 
radiofrequência; o seu custo e movimento do bebê dentro do útero da mãe são seus fatores limitantes, contudo, novas 
técnicas com sequências novas cada vez mais rápidas diminuem os artefatos causados pela movimentação do feto). 
 
USO DE RADIAÇÃO IONIZANTE PARA IMAGENS EM OBSTETRÍCIA 
 A National Council on Radiation Protection and Measurements (1977) considera, como risco desprezível de 
irradiação fetal, doses de até 5 rads. 
 A radiação ionizante, base do funcionamento da tomografia computadorizada e dos raios-X, pode causar, no 
primeiro trimestre de gravidez, aborto e restrição do crescimento fetal. Por esta razão, busca-se evitar este tipo de 
exposição materno-fetal nos primeiros três meses de gestação. De fato, é durante o período de organogênese (6ª a 10ª 
semana de gestação) que o feto apresenta maior vulnerabilidade. Preconiza-se apenas o uso de USG e RNM. 
 No segundo e terceiro trimestres, os riscos menores, uma vez que o bebê já está quase completamente 
formado. Contudo, independente, tem-se relacionado um pequeno aumento do risco de câncer na infância. 
 A tomografia computadorizada é responsável por expor a gestante aos maiores índices de radiação ionizante por 
um exame de imagem, maior até que os raios-X. Por esta razão, deve-se evitar sempre que possível a exposição da 
mesma a estes altos índices de radiação ionizante. Geralmente, a TC tem indicação limitada à avaliação do abdome 
agudo materno (como para suspeitas de apendicite na mãe), quando não se dispõe de RNM. As doses de radiação são: 
 TC de abdome: 10 mGy (1 rad) 
 TC de abdome e pelve: 30 mGy (3 rads) 
 
ULTRASSONOGRAFIA (USG) 
A ultrassonografia, de fato, é o método de diagnóstico por imagem mais importante na gestação e faz parte da 
rotina pré-natal, isto é: quer seja uma gestação de curso normal ou uma gestação mais complicada, a USG deve ser 
utilizada. 
Contudo, a USG só fornece o diagnóstico de gravidez a partir da 5ª semana de gestação, sendo necessária a 
dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico humano (β-hCG), que avalia a função trofoblástica, para o 
diagnóstico concreto da gravidez com poucos dias de gestação. Segundo a International Reference Preparation, quando 
o β-hCG alcança valores de 1000 e 2000 mUI/mL (que ocorre por volta da 5ª semana), já é possível identificar o saco 
gestacional intrauterino por meio da USG transvaginal. Com o uso de USG transabdominal, o diagnóstico por imagem 
acontece por volta da 8ª semana. 
A importância da USG se baseia na sua capacidade de fornecer os seguintes dados: 
 Estimativa da idade gestacional e crescimento fetal; 
 Vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal (PBF e Doppler); 
 Rastreamento e diagnóstico de anomalias fetais; 
 Avaliação dos riscos de aborto, gestação ectópica, e a neoplasia trofoblástica gestacional (NTG); 
 Diagnóstico de gestação múltipla 
 Serve para avaliação da situação fetal (longitudinal ou transversa em relação ao eixo do útero materno), 
apresentação (cefálica ou pélvica), posição do dorso em relação à mãe. Alguns aparelhos marcam o lado direito 
da mãe (até mesmo com o logotipo da marca do aparelho), o que facilita a referência da posição fetal com 
relação à mãe; 
 Aspectos da placenta; 
 Cordão umbilical (as duas artérias e a veia umbilical); 
 Avaliação da quantidade do líquido amniótico; 
 Doenças ginecológicas (como miomas) e não ginecológicas (infecções do trato urinário); 
 Guia para procedimentos invasivos (amniocentese, punção de cordão umbilical, transfusões de sangue, etc). 
Arlindo Ugulino Netto. 
RADIOLOGIA 2016 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
2 
 
www.medresumos.com.br 
 
A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda que a USG pré-natal seja 
realizada entre a 10ª – 14ª semanas de gestação, entre a 18ª – 24ª de gestação e entre a 34ª – 38ª semana (próximo ao 
termo). Se só for possível realizar um único exame (devido às precariedades do sistema de saúde público), que este 
seja feito, preferencialmente, em torno da 20ª semana de gestação (“USG morfológica”). 
Para o Ministério da Saúde, entretanto, a USG tem uma importância secundária: se o pré-natal (sobretudo a 
medição da altura uterina) ocorrer sempre dentro da normalidade, admite-se que não seja necessária a realização de 
nenhum procedimento de imagem para afirmar que o pré-natal foi adequado. Entretanto, se forem solicitados, preconiza-
se a realização dos seguintes procedimentos (sendo a 2ª e a 3ª as mais importantes): 
 USG pélvica transvaginal para avaliar idade gestacional: entre a 6ª e 10ª semanas. 
 USG obstétrica transabdominal para avaliar translucência nucal e osso nasal: entre a 11ª e a 13ª e 6 dias. 
 USG obstétrica morfológica transabdominal: entre a 18ª e a 24ª semanas. 
 USG obstétrica transabdominal de 3º trimestre: entre a 27ª e a 34ª semanas. 
 
Devido à importância da USG para a gestação, abordaremos a sua validade e principais propriedades para cada 
trimestre de gestação. 
 
BIOMETRIA FETAL E IDADE GESTACIONAL (IG) 
A biometria fetal é o parâmetro que relacionada 
a idade gestacional com o crescimento fetal (medidas 
antropométricas). Os principais parâmetros no exame de 
rotina são: comprimento cabeça-nádega (CCN), diâmetro 
biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), a 
circunferência abdominal (CA) e o tamanho do fêmur. 
Todos estes parâmetros avaliados apresentam valores 
tabelados pré-determinados para a relação com a idade 
fetal. Por isso, deve-se selecionar a tabela adequada 
para cada raça avaliada. 
Para estipular a idade gestacional, utilizaremos a 
medida do comprimento cabeça-nádega (CCN). 
Considera-se aqui a idade gestacional como a idade 
menstrual, isto é, se a paciente tem a gestação 
intrauterina com idade gestacional de 10 semanas, isto 
significa que passaram 10 semanas desde o primeiro dia 
do último período menstrual normal e, presumindo-se que 
ela tenha tido um ciclo menstrual normal de 28 dias, esta 
é a 8ª semana desde a fertilização (uma vez que a idade 
da fecundação é estimada a partir do dia da ovulação, 
cerca de 14 dias depois da última menstruação). 
 
PRIMEIRO TRIMESTRE 
 Durante este período, as imagens sonográficas são bem características. As estruturas embrionárias aparecem 
em épocas específicas. É neste período que se realiza a biometria fetal. 
 É justamente durante o 1º trimestre gestacional que se tem a relação CCN e idade gestacional mais fidedigna, 
uma vez que, a partir deste período, o feto começa a expressar seus caracteres genéticos e, a depender da altura dos 
pais, porexemplo, pode resultar em algumas margens de erro quanto aos valores tabelados do CCN. 
 No primeiro trimestre de gestação, o ultrassom transvaginal deve ser um exame obrigatório. A determinação da 
idade gestacional pode ser avaliada por estruturas que aparecem em épocas específicas e pré-determinadas: 
 Com 5 semanas de gestação, é possível visualizar o saco gestacional, mas é impossível observar o saco 
vitelino, o embrião e os batimentos cardíacos; 
 Com 5 semanas e meia, é possível observar o saco gestacional com o saco vitelino em seu interior. Contudo, é 
impossível observar o embrião e seus batimentos cardíacos; 
 Com 6 semanas de gestação, o saco gestacional, o saco vitelino e o embrião (maior que 5 mm) são 
identificáveis. 
 
Portanto, para verificar a idade gestacional do concepto durante o primeiro trimestre de gestação (0 a 13 
semanas) podemos fazer uso dos do Diâmetro Médio do Saco Gestacional (DMSG) e do Comprimento Cabeça-Nádega 
(CCN, sendo este o mais importante para este período gestacional). Estes parâmetros podem ser avaliados devido a 
uma menor variação biológica do tamanho fetal no 1º trimestre e por apresentarem uma maior acurácia para 
determinação da IG. 
Em resumo na USG no primeiro trimestre, podemos observar as seguintes imagens, de acordo com a idade 
gestacional: 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
3 
 
www.medresumos.com.br 
 4ª semana: com 4 semanas e 3 dias, é possível observar uma pequena esfera anecogênica (escura) que 
representa o saco gestacional, que se torna-se visível dentro da decídua. Não é possível medir o CCN neste 
período uma vez que não se observa o embrião. Mede-se, neste caso, o diâmetro médio do saco gestacional (o 
primeiro sinal de gestação visível na USG). 
 5ª semana: com 5,5 semanas, dentro do saco gestacional, já é possível observar uma estrutura concêntrica ao 
saco gestacional – a vesícula vitelina. 
 6ª semana: com 6 semanas, o saco gestacional, a vesícula vitelina e embrião já aparecem na USG. O CCN está 
em torno de 4 – 8 mm. Com cerca de 6 semanas e 3 dias, os batimentos cardíacos já se mostram na forma de 
ondas sonoras. Gestações múltiplas também podem ser identificadas neste período. 
 8ª semana: com 8 semanas, já é possível diferenciar claramente o pólo cefálico e as nádegas da criança. 
Conhecendo estes dois pontos, verifica-se a CCN mais facilmente para estipular a IG com pouco viés. 
 9ª semana: com 9 semanas, é possível separar a cavidade amniótica da cavidade coriônica. É neste período 
que estruturas como as mãos e os pés do bebê começam a se definir. Portanto, já é possível avaliar parte da 
conformação morfológica do bebê. 
 10ª – 12ª semana: durante este período, o CCN atinge cerca de 32 - 54 mm. Já é possível avaliar, com maior 
aptidão, o sexo do bebê. A formação dos ventrículos cerebrais é possível de ser identificada (com cerca de 12 
semanas). 
 
 
 
No primeiro trimestre de gestação, podemos ainda fazer uso de alguns marcadores ultrassonográficos 
capazes de identificar anomalias cromossômicas no bebê. São eles: 
 Translucência nucal: geralmente, é possível observar esta formação quando a CCN atinge 45 a 84 mm (11ª a 
13ª semanas de gestação e 6 dias) em um corte sagital adequado. Para melhor visualização deste marcador, 
faz-se uma magnificação (zoom) de 75% da imagem. Deve-se medir a espessura máxima entre pele fetal e o 
tecido celular subcutâneo da nuca do concepto (e não a membrana amniótica ou o cordão umbilical). O feto deve 
estar em posição neutra. Este marcador serve para avaliar, por exemplo, a trissomia do 21 (síndrome de Down), 
com sensibilidade em torno de 80%. A idade materna pode auxiliar no aumento da sensibilidade da translucência 
nucal. 
 Osso nasal: não existem tabelas de medida para o osso nasal. Avalia-se apenas a sua presença ou ausência. 
Atualmente, vêm sendo desenvolvidas algumas tabelas que comparam o comprimento do osso nasal com o 
diâmetro biparietal, por exemplo, mas que ainda não são utilizadas. 
 Frequência cardíaca 
 Curva de crescimento: para avaliar se há restrição de crescimento. 
 Doppler do ducto venoso: o ducto venoso é uma comunicação (shunt) entre a veia umbilical e a veia cava 
inferior. É possível avaliar, por meio deste Doppler, a sístole (S) e diástole ventricular (D) e a contração atrial (A). 
Geralmente, a velocidade do fluxo no ducto venoso é cerca de 3 vezes maior que o fluxo da veia cava inferior e 
da veia umbilical. A Vmax sistólica do ducto venoso é de 40 a 80 cm/seg. A onda normal registrada pelo Doppler 
deve apresentar-se em uma única direção e que seja trifásica (três fases: S, D e A). Em algumas alterações, o 
componente atrial aparece abaixo da linha de base, o que pode predizer a existência de alguma malformação. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
4 
 
www.medresumos.com.br 
 
 
 As três alterações que falam a favor de alterações gestacionais intrauterinas são, portanto: ausência do osso 
nasal, presença do componente atrial invertido na Doppler e translucência nucal aumentada (> 2,5 cm). 
 
SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DE GRAVIDEZ 
 Nos segundo e terceiro trimestres de gravidez, a biometria fetal pode ser feita através dos seguintes parâmetros: 
Diâmetro Bi-parietal (DBP), Perímetro Cefálico (PC), Perímetro Abdominal (PA) e tamanho do Fêmur (F). Para todos os 
parâmetros, devemos realizar uma técnica precisa, uma vez que todos eles apresentam valores tabelados pré-
determinados. 
 DBP: os pontos de referência para a medição do DBP são: eco médio (da 
foice do cérebro), tálamos e III ventrículo, cavum do septo pelúcido, fissura 
de Sylvius e cisterna ambiens. O eco médio, os tálamos e parte dos 
ventrículos laterais formam um tipo de “seta” cuja ponta fica voltada para o 
dorso do bebê. O DBP não é medido pelo diâmetro máximo. Mede-se o 
DBP da face interna do osso parietal de um lado até a face externa do osso 
parietal oposto (de tábua interna do parietal para tábua externa). A tábua 
óssea deve medir aproximadamente 2mm. Os marcadores eletrônicos 
deverão ser colocados na tábua externa e na tábua interna contralateral, 
cruzando os tálamos. O DBP consiste no parâmetro de eleição no 2º 
trimestre, caso seja escolhido isoladamente. 
 Medidas dos ossos longos: geralmente, mede-se o fêmur ou o úmero, sendo o primeiro o mais utilizado. 
Consiste no parâmetro de eleição no 3
o
 trimestre de gestação. Deve-se identificar com nitidez as extremidades 
do osso. 
 PC: o perímetro ou circunferência cefálica é medida no mesmo plano do DBP, circundando a tábua externa, 
desde a glabela até a protuberância occipital externa. A medição pode ser automática ou utilizando a fórmula: 
(DBP + DOF) x 1.62, sendo DOF a distância retilínea entre o osso frontal e o osso occipital (Distância Occipito-
Frontal). O PC é muito utilizado para corrigir medidas alteradas devido a algumas malformações do crânio. 
 PA: o perímetro abdominal é medido através do corte transversal do abdome fetal ao nível da inserção do 
cordão umbilical. Na USG, observa-se uma estrutura anecogênica que representa o estômago distendido por 
líquido amniótico. O parâmetro correto consiste na medição do diâmetro em nível do cordão umbilical. Em alguns 
casos de atresia esofágica, pode-se não observar a distensão gástrica por líquido. 
 
OBS
1
: O Ministério da Saúde, em consonância com as secretarias estaduais e municipais de Saúde, passou a adotar, a 
partir 2015, a medida de 32 cm para a triagem e identificação de bebês possíveis portadores de microcefalia (quando 
estão a termo). Este procedimento consta do “Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia 
Relacionada à Infecção pelo Vírus Zika” e está de acordo com recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), 
que considera, como medida padrão mínima para a cabeça de recém-nascidos a termo, 32 centímetros. 
OBS
2
: A epífise distal do fêmur se ossifica acima de 32 semanas, enquanto a epífise proximal da tíbia se ossificaacima 
de 35 semanas. Os ossos do carpo se ossificam apenas depois do nascimento, tanto é que a solicitação de raios-X de 
punho serve para avaliação da idade óssea. 
OBS
3
: Conhecer o tempo de ossificação das principais estruturas ósseas é importante uma vez que a USG é utilizada 
ainda para avaliação da maturidade fetal. Este parâmetro é importante para casos de risco de parto prematuro e que o 
obstetra necessita manter a gravidez ao máximo para evitar um sofrimento fetal, como pela síndrome da membrana 
hialina (desconforto respiratório do recém-nascido) pela falta de surfactante. De fato, como a partir de 32 semanas, a 
epífise distal do fêmur começa a se ossificar, já temos um bom parâmetro de viabilidade ou maturação fetal. 
 
Os principais marcadores ultrassonográficos para avaliação de possíveis anomalias no segundo trimestre são: 
osso nasal; Prega nucal; Intestino hiperecogênico; Úmero curto / fêmur curto; Pielectasia; Foco ecogênico intra-cardíco; 
Dilatação ventricular cerebral; Cisto de plexo coroide; Clinodactilia; Alargamento do ângulo pélvico; Higroma cístico; 
Hidropisia fetal; Anomalias estruturais. 
Existe ainda um exame para o terceiro trimestre de gestação que é a ultrassonografia morfológica, que se baseia 
na medida de todos os ossos do metacarpo da criança. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
5 
 
www.medresumos.com.br 
 
PLACENTA 
 Para avaliar a placenta, faz-se uso de uma graduação que varia do grau 0 ao grau III de maturidade. Como 
sabemos, a placenta é a estrutura responsável por realizar as trocas artério-venosas materno-fetais por meio do cordão 
umbilical. Esta avaliação é importante para avaliar a maturação e, assim, o funcionamento da placenta. Se esta placenta 
envelhece muito cedo, as trocas sanguíneas também estarão comprometidas. 
 A placenta grau 0 é aquela morfologicamente uniforme, com poucas ondulações e haustrações. 
 A placenta grau I já apresenta pequenos pontos hiperecogênicos, mostrando-se um pouco mais ondulada. 
 A placenta grau II, bem mais ondulada, apresenta uma maior densidade de pontos hiperecogênicos. 
 No grau III, a placa coriônica da placenta já apresenta muito mais ondulações e com uma massa menos 
homogênea, repleta de pontos ecogênicos. Costuma-se observar vasos sanguíneos dentro da placenta. 
Encontramos a placenta grau III em apenas 15% das gestações a termo. Se com 20 semanas de gestação, por 
exemplo, se encontra uma placenta característica do grau III, diz-se que ela está envelhecida. 
 
 
Na maior parte das gestações a termo, a placenta chega ao máximo no grau I. O fluxo dos vasos na placenta e 
no cordão umbilical pode ser avaliado por meio do Doppler. Além disso, preconiza-se que a espessura da placenta não 
pode exceder os 4 cm. 
 
COLO UTERINO 
 A avaliação do colo uterino por meio de uma USG transvaginal é importante para prever ameaças de aborto 
através da abertura do colo uterina, detectada pela USG. 
 
LÍQUIDO AMNIÓTICO 
 Para avaliação do líquido amniótico, divide-se o abdome da gestante em 4 quadrantes a partir da cicatriz 
umbilical. Depois de traçadas as linhas imaginárias, deve-se pesquisar com o transdutor da USG, quadrante por 
quadrante, a região com maior quantidade de líquido amniótico sem nenhuma estrutura fetal contida nesta área. Deve-se 
somar, em centímetros, esta maior área de líquido amniótico sem estruturas fetais com as demais bolsas amnióticas 
livres. 
A medida varia de 8 a 18, valores preconizados por tabela, determinados pelo chamado Índice de Líquido 
Amniótico (ILA). Abaixo de 8 cm, temos um quadro de oligoamnio, relacionado, muito provavelmente, por um problema 
do sistema urinário do bebê ou na placenta; acima de 18 cm, polidrâmnio, relacionado, muito provavelmente, com um 
distúrbio no trato gastrointestinal, como uma estenose de piloro ou atresia de esôfago. 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
6 
 
www.medresumos.com.br 
 
 
 
PROCEDIMENTOS INVASIVOS GUIADOS POR USG 
 Nas necessidades de realização de procedimentos obstétricos invasivos, tais como punção de líquido amniótico, 
a USG é um importante modo de guia para evitar a lesão de estruturas fetais. 
 
DOPPLERFLUXIMETRIA 
Por meio da dopplerfluximetria, é possível realizar o estudo do fluxo sanguíneo das artérias uterinas, avaliando a 
funcionalidade da circulação uteroplacentária e umbílico-placentária e fetal. Normalmente, no útero não-gravídico, por 
não necessitar de tanto suprimento sanguíneo, o componente da diástole apresenta-se menos cheio. O contrário ocorre 
no útero gravídico. 
A partir da 16ª a 20ª semana de gestação, é preferível que o 
componente diastólico já esteja cheio nas artérias uterinas. Para avaliar a 
circulação umbilical, aplica-se o transdutor do Doppler diretamente na artéria 
umbilical. Normalmente, a artéria umbilical deve apresentar um componente 
diastólico cheio. Para avaliar a circulação fetal, opta-se por avaliar um órgão 
nobre do feto, como o cérebro e a sua artéria cerebral média, a qual, 
normalmente, apresenta um componente diastólico mais vazio (menos intenso e 
geralmente, invertido). 
 
1. Avaliação do fluxo das artérias uterinas 
Quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica normalmente 
(por volta da 20ª semana), encontraremos, ao avaliar as artérias uterinas, os 
componentes sistólicos e diastólicos cheios, sem a presença de incisuras ou 
artefatos. Caso não ocorra a segunda onda de migração trofoblástica, ocorrerá o 
aparecimento de uma pequena onda entre o componente sistólico e o diastólico, 
sendo denominada de incisura protodiastólica (demonstrando uma alteração 
patológica na perfusão das artérias uterinas). Geralmente, este fato ocorre com 
pacientes que apresentem patologias vasculares de base (Ex: diabetes ou HAS). 
Pode ocorrer ainda que a incisura protodiastólica aparece em apenas 
uma das artérias uterinas. Este fato é mais preocupante quando o fluxo alterado 
é da artéria localizada no mesmo lado em que se encontra a placenta. Caso a 
incisura protodiastólica seja encontrada no fluxo da artéria do lado oposto ao de 
implante da placenta, embora seja um caso menos grave e a gravidez curse sem 
maiores intercorrências na maioria das vezes, deve-se acompanhar a gestação 
criteriosamente. 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
7 
 
www.medresumos.com.br 
 
2. Avaliação da centralização de fluxo 
 A centralização de fluxo, isto é, a eleição do destino sanguíneo fetal para os órgãos nobres, pode determinar ou 
predizer um caso de sofrimento fetal. Como sabemos, o Doppler normal das artérias umbilicais demonstra um 
componente sistólico e diastólico cheios. Diferentemente da artéria cerebral média fetal, onde o fluxo apresenta um 
componente sistólico cheio, mas com um componente diastólico um pouco mais vazio. No quadro em que ocorre 
centralização do fluxo, o componente sistólico e diastólico das artérias uterinas esvazia um pouco enquanto que o 
componente diastólico da artéria cerebral média se intensifica, isto é, fica mais cheio. Isto indica, como vimos, que o feto 
entrou em sofrimento e o cérebro tem seu fluxo priorizado. 
 
 
 Para avaliar a gravidade do fenômeno de centralização do fluxo, deve-se calcular o índice de resistência das 
Aa. Umbilicais/ Índice de resistência da artéria cerebral média. Como o índice de resistência das Aa. umbilicais é 
menor que o a resistência nas arteriais cerebrais, o valor normal deve ser menor que 1. Contudo, algumas escolas 
invertem a razão (isto é IR da ACM/IR da AU), fazendo com que o índice normal seja maior que 1. 
 
3. Avaliação do fluxo da artéria umbilical 
Quando o obstetra observa a centralização do fluxo, ele deve manter a gravidez na medida do possível até que o 
feto tenha condições de vir a termo sem maiores complicações. Contudo, para isto, ele deve acompanhar diariamente a 
gestação através do Doppler da artéria umbilical, principalmente, fazendo uso de corticoides para induzir a maturação 
fetal. 
A dopplerfluximetriada artéria umbilical, com o decorrer do curso do sofrimento fetal, pode passar de um fluxo 
normal para um momento de “diástole zero”, de modo que apenas o componente sistólico seja visível. Geralmente, 
quando o obstetra encontra a diástole zero, a gravidez é interrompida por indução de parto normal ou cesariana. Caso o 
obstetra não interrompa a gestação, observaremos o quadro extremo de “diástole reversa”, o que traduz em um 
sofrimento fetal intenso, em que a circulação fetal entra em descompensação e o risco de morte intrauterina é muito 
grande. 
 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA 3D E 4D 
 A USG 3D é capaz de, a partir dos dados obtidos por uma USG 
tradicional, construir uma imagem tridimensional, mostrando, de forma mais fiel 
e bem definida, o concepto. Atualmente, alguns aparelhos de USG 3D 
fornecem imagens em tempo real, sem ser necessária a conversão da imagem 
tradicional para a imagem em 3D. A este recurso, deu-se o nome de USG 4D. 
 As limitações para a USG 3D/4D são poucas: o custo e a falta de 
disponibilidade. De uma forma geral, as vantagens da USG 3D/4D são: 
 Rápida aquisição de dados de volume 
 Melhora a detecção e suspeita de anomalias fetais 
 Maior acurácia na identificação da extensão e tamanho das anomalias 
complementando planos e orientações de difícil aquisição pela USG 2D 
 Melhora reconhecimento de anomalias por ultrassonografistas menos 
experientes 
 Melhora a compreensão das anomalias fetais pelos familiares 
 Favorece uma melhora na relação materno-fetal 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
8 
 
www.medresumos.com.br 
PERÍODOS PARA A REALIZAÇÃO DA USG 
 
 
 
 Fase 1 (0 – 10 semanas): melhor momento para avaliação precoce da idade gestacional. Note no gráfico acima 
que a fase 1 corresponde à parte do primeiro trimestre, em que a IG pode ser estimada com maior precisão. 
 Fase 2 (10 – 14 semanas): USG morfológica do 1
o
 trimestre (avaliando a translucência nucal, presença do osso 
nasal e Doppler do ducto venoso); biópsia de vilo corial. 
 Fase 3 (16 – 20 semanas): Amniocentese para estudo genético fetal. 
 Fase 4 (20 – 24 semanas): USG morfológica fetal (pesquisa e medição de todos os ossos e órgãos). 
 Fase 5 (28 semanas – termo): Avaliar peso fetal e quantidade de líquido amniótico; dopplerfluxometria 
(avaliação da migração trofoblástica por meio do fluxo da Aa. uterinas e avaliação da centralização do fluxo e 
sofrimento fetal); perfil biofísico fetal (movimentação, tônus, responsividade a estímulos, movimentos 
respiratórios fetais, etc.); amniocentese para pesquisa de maturidade fetal. 
 
 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
 Até o momento, ainda não há risco biológico conhecido para o feto ou para a mãe. Contudo, é prudente evitar o 
uso de RNM durante o primeiro trimestre de gestação. Deve-se evitar ainda o uso de Gadolínio (categoria C), contraste 
utilizado na RNM que atravessa a barreira placentária. 
 Os artefatos de imagem causados pelo movimento fetal e a contraindicação durante o primeiro trimestre de 
gravidez são os principais fatores limitantes para o uso de RNM na obstetrícia. O uso de sequências mais rápidas podem 
evitar estes artefatos de imagem por movimentação fetal. 
 As principais indicações da RNM são: 
 Avaliação de dor abdominal (abdome agudo materno) 
 Hidronefrose do feto 
 Pelvimetria da mãe (que antigamente era feito pelo uso de raios-X) 
 Avaliação da placenta 
 Malformações fetais 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 Conclui-se, ao final de todo nosso estudo acerca do uso de exames por imagem na obstetrícia: 
 A USG consiste no método de escolha devido ao seu baixo custo, capacidade de avaliar em tempo real, sua 
disponibilidade e ausência de efeitos deletérios para o feto ou para a mãe. Entretanto, segundo o MS, é um 
exame dispensável, se todo o segmento do pré-natal estiver transcorrendo normalmente (altura uterina 
compatível com a idade gestacional). 
 A TC é um exame limitado na obstetrícia. Geralmente, é utilizado apenas nos casos de dores abdominais (como 
em risco de apendicite) quando não se dispõe de uma RNM. 
 O uso de RNM está aumentando devido aos equipamentos mais modernos e rápidos. 
 
OBS
4
: A medição da altura uterina é um procedimento 
fundamental a ser realizado nas consultas pré-natais. O 
tamanho do útero pode nos fornecer informações a 
respeito da idade gestacional aproximada. No início da 
gestação, o útero ainda é um órgão intrapélvico e, com o 
evoluir da gestação, sua palpação se relacionada com a 
idade gestacional. As idades gestacionais e limites 
uterinos abaixo devem ser memorizados: 
 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado 
acima da sínfise púbica; 
 16 semanas: encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. 
 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical. 
A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade 
gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. Na 40ª semana, o fundo uterino tende a baixar devido à 
acomodação do feto para no canal de parto.