aula 09 traumatologia e ortopedia

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AULA 09: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA DAS DINSFUNÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES 
Fisioterapia em ortopedia e traumatologia 
FISIOTERAPIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 
Aula 09: Abordagem fisioterapêutica das 
dinsfunções dos membros inferiores 
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Fratura do joelho 
Fratura supracondiliana do fêmur 
 
• Envolve o aspecto distal ou metáfise do fêmur; 
• Geralmente envolve superfícies articulares; 
• Classificação de Müller: 
 
 A- Fraturas extra-articulares; 
 B- Fraturas articulares parciais; 
 C- Fraturas articulares completas. 
 
Fonte: HOPPENFELD S., 2001. 
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Fratura do joelho 
Fratura supracondiliana do fêmur 
 
Mecanismos de lesão 
 
• Pacientes jovens – trauma de alta energia; 
• Idosos - trauma de baixa energia. 
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Fratura do joelho 
Fratura supracondiliana do fêmur 
 
Objetivo do tratamento cirúrgico 
 
• Restaurar o alinhamento; 
• Aceitável de 1 a 2mm de desnivelamento. 
 
Fonte: HOPPENFELD S., 2001. 
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Fratura do joelho 
Fratura supracondiliana 
Arquivo pessoal 
Complicações 
Consolidação viciosa 
Ausência de consolidação 
Perda do movimento do joelho 
Infecção 
Quebra do implante 
Lesão vascular 
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Fratura do joelho 
Fraturas da patela 
 
• Introdução; 
 
• Constituem aproximadamente 1% das lesões ósseas; 
 
• Está associada à acidente de trânsito, contração excessiva do quadríceps, artroplastia total do joelho, 
reconstrução do ligamento cruzado anterior, doenças crônicas (gota) e agachamento severo no 
levantamento de peso. 
 
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Fraturas da patela 
Classificação 
 
Pela grande variedade de configurações das fraturas da 
patela, fica difícil uma uniformidade de classificação. 
 
A classificação de Insall, 1993, ao lado, é seguida: 
1. Fratura sem desvio menor do que 3mm; 
2. Cominutiva; 
3. Transversa; 
4. Vertical. 
 
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Fratura do joelho 
Fraturas da patela 
 
 
Trauma direto ou 
indireto 
Mecanismo de lesão: 
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Fratura do joelho 
Tratamento cirúrgico das fraturas da patela 
 
• O objetivo é o restabelecimento do mecanismo extensor do joelho e a preservação da função patelar; 
 
• O tratamento das fraturas da patela deve ser baseado no padrão da lesão óssea, e as opções incluem o 
tratamento incruento, a osteossíntese com banda de tensão, a patelectomia parcial, patelectomia 
parcial com osteossíntese e patelectomia total; 
 
• Outro fato importante que deve ser levado em conta por parte da equipe médica é a qualidade óssea, 
idade do paciente e condições de tecidos moles. 
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Fratura do joelho 
Tratamento fisioterapêutico pós-operatório das fraturas da patela 
 
• No caso das osteossínteses estáveis, a fisioterapia deve começar imediatamente com mobilização da 
patela e exercícios isométricos do quadríceps, crioterapia e TENS para diminuição do quadro doloroso 
e edematoso; 
 
• Se o paciente estiver sem dor, é indicado que comece a andar no quarto com carga parcial com 
utilização de dispositivo auxiliar de descarga de peso (muleta); 
 
• Nos casos em que a osteossíntese é instável, o joelho é mantido imobilizado em extensão por duas 
semanas em média, com liberação de carga progressiva conforme cicatrização e evolução do paciente. 
O avanço da flexão deve ser acompanhada de exame de imagem confirmando a consolidação da 
fratura; 
 
• Pode acontecer, em alguns casos, como sequela da fratura, a rigidez articular e perda de alguns graus 
de flexão. Nesse caso, o paciente deve ser avisado. 
 
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Fratura do joelho 
• Fraturas da patela 
 
• Complicações 
 
 Cicatrização problemática da ferida; 
 Infecção profunda; 
 Sinovite por implantes biodegradáveis; 
 Irritação cutânea com as pontas dos pinos; 
 Patela baixa; 
 Falência do implante; 
 Perda de movimento; 
 Artrose pós-traumática. 
 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
• É uma experiência dolorosa que ocorre como primeiro episódio, afetando principalmente pacientes 
jovens, sendo a meta principal a restauração da função normal do joelho (LARAYA et.al., 2015). 
 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
Fatores predisponentes 
 
• Patela alta; 
• Aumento do ângulo “Q”; 
• Hipermobilidade patelar; 
• Torção femoral e tibial; 
• Joelho valgo; 
• Atrofia do VMO; 
• Displasia femoral ou patelar; 
• Fraqueza dos abdutores do quadril; 
• Fraqueza de glúteo médio e máximo; 
• Fraqueza dos rotadores externos do quadril. 
 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
Achados clínicos 
 
 Derrame articular; 
 Edema; 
 Hipermobilidade patelar; 
 Dor. 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
Exames de imagem: 
 
 Radiografias simples em pé; 
 AP; 
 Perfil 30 graus; 
 Túnel, 
 Axial. 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
• Tratamento - conservador – controvérsia na literatura. Converse com seu professor. 
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Fratura do joelho 
Luxação aguda traumática da patela 
 
 Fisioterapia pós-operatório. 
 
• Discuta com seu professor a melhor forma de tratamento. 
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Fraturas da patela 
Caso clínico – Treinamento 
 
Paciente do sexo masculino, 25 anos de idade, solteiro, trabalha no 
comércio em pé. 
 
Queixa e duração: 
Saindo do trabalho, com sua motocicleta, sofreu queda em via pública 
após receber uma fechada de outro veículo. Foi atendido cerca de 30 
minutos após o acidente pela equipe de resgate pré-hospitalar. 
Chegou ao hospital imobilizado em prancha rígida com colar cervical. 
A queixa do paciente era dor de moderada intensidade, contínua, 
associada à limitação funcional do membro inferior esquerdo e com 
sensação de pressão. O paciente nega doenças alérgicase uso de 
drogas e outros medicamentos. É praticante de capoeira. 
Pré-operatório –fratura com solução 
de continuidade. Fonte: ortopedia e 
traumatologia, 2009. 
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Fraturas da patela 
Exame físico: paciente encontra-se hidratado, corado, bom estado 
geral, eupneico e orientado. Os parâmetros hemodinâmicos dentro da 
normalidade. 
 
Inspeção: Escoriações na região do joelho esquerdo e edema. 
Não consegue realizar extensão ativa do membro inferior esquerdo. 
 
Palpação: dor e solução de continuidade entre o polo superior e 
inferior da patela. Nota-se que a patela flutua à palpação-sinal da 
tecla positivo. Não há alteração de sensibilidade no membro inferior 
esquerdo. 
 
Pré-operatório –fratura com solução 
de continuidade. Fonte: ortopedia e 
traumatologia, 2009. 
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Fraturas da patela 
Caso clínico 
 
Exames complementares: radiografias da coluna cervical, tórax e 
pelve sem alterações. 
 
Radiografia do joelho esquerdo nas incidências AP, perfil, revelou 
solução de continuidade na patela com traço principal transverso. 
Porém, existe traço secundário característico de fratura 
cominutiva e diástase. 
 
A opção de tratamento foi cirúrgica. 
 
Mesmo com muita controvérsia na literatura, por que houve a 
escolha do tratamento cirúrgico? 
 
Pesquise e discuta com seu professor. 
Pós-operatório imediato. Fonte: Ortopedia e 
traumatologia, 2009 
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Fraturas da patela 
Caso clínico 
 
• O paciente foi orientado a retornar ao 
consultório 
após dez dias para retirada dos pontos; 
• O paciente não relatava queixa significativa 
e foi orientado a retornar dentro de seis 
semanas; 
• Só retornou depois de quatro meses. Com um 
novo trauma (refratura da patela), como 
mostra imagem 
ao lado; 
• O paciente foi reoperado. Foram colocados dois 
parafusos canulados de 3,5cm, fazendo uma 
compressão interfragmentária e cerclagem. 
Radiografia simples refratura (a) reoperado (b) 
Fonte. Ortopedia e traumatologia, 2009 
A B 
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Fratura do joelho 
Caso clínico 
 
Perguntas: 
1. Qual o mecanismo de trauma mais comum das fraturas da patela de padrão estrelado? (Casos clínicos 
em ortopedia e traumatologia, 2009) 
 a) direto b) indireto c) combinado d ) projétil de arma de fogo 
2. O que você acha que aconteceu para ocorrer a refratura do paciente do caso clínico? Discuta com seu 
professor. 
3. Em qual situação não está indicado o tratamento conservador das fraturas da patela? (Casos clínicos em 
ortopedia e traumatologia, 2009) 
 a) sem desvio com superfície articular intacta 
 b) desvio de 3mm dos fragmentos 
 c) ausência de extensão ativa contra gravidade 
 d) fratura por avulsão transversa sem desvio 
4. No pós-operatório imediato, a fisioterapia manipulativa da patela para ganho da flexão está indicado 
até: 
 a) 45° b) 90° c) 60° d) 30° 
 
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Fraturas do platô tibial 
 Definição 
 
• Fratura que envolve a parte proximal ou metáfise da tíbia e superfície articular; 
 
• Subdivididas em seis tipos por Schatzker. 
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Fraturas do platô tibial 
 Classificação 
 
• Tipo I - vertical com deslocamento; 
• Tipo II - fratura com depressão e divisão vertical do 
platô tibial lateral com lesão articular; 
• Tipo – III - fratura puramente por depressão do 
platô tibial lateral com lesão articular; 
• Tipo IV - fratura com divisão vertical e depressão 
do platô tibial medial, geralmente envolve o 
ligamento cruzado e eminência intercondilar; 
• Tipo V - fratura bicondilar envolvendo os dois 
platôs (fratura em Y invertida) com lesão articular; 
• Tipo VI - fratura da junção diafisária-metafisária 
tibial proximal. 
Fratura platô tibial lateral. Arquivo pessoal Dr. Carlos Melo. 
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Fraturas da espinha tibial 
 Classificação 
 
Tipo I e II – grandes e pequenas inclinações anteriores; 
 
Tipo III- ruptura completa da espinha tibial; 
 
Tipo IIIA - não exibe rotação da espinha tibial; 
 
Tipo IIIB - exibe rotação da espinha tibial. 
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Fraturas da espinha tibial 
 Tratamento 
 
Tipos I,II e IIIA – gesso longo por 6 semanas; 
 
Tipo IIIB, I, II e IIIA – cirúrgico. 
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Fraturas da espinha tibial 
 Mecanismo de lesão 
 
• Força medialmente direcionada (fratura do para-choque); 
 
• Força lateralmente direcionada; 
 
• Força compressiva axial ou combinação de força axial medial ou lateral. 
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Fraturas da espinha tibial 
 Exame de imagem 
 
• AP e Perfil – CUIDADO; 
 
• Oblíquas ou em túnel; 
 
• TC - depressões e deslocamentos, é o exame de escolha para determinar o padrão detalhado da fratura; 
 
• RM - para avaliar lesões de partes moles (ligamentos, meniscos). 
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Fraturas da espinha tibial 
 Complicações 
 
 Luxações; 
 Lesão da artéria poplítea; 
 Perda cutânea; 
 Síndrome compartimentai; 
 Infecção de ferida operatória; 
 Paralisia do nervo fibular; 
 Ausência de consolidação; 
 Consolidação viciosa; 
 Artrite degenerativa. 
 
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Fratura do tornozelo 
 Definição 
 
• Neste tópico, iremos abordar somente as fraturas do tornozelo, não iremos abordar as lesões 
ligamentares, pois esse tema será discutido na disciplina Fisioterapia Desportiva; 
 
• A articulação do tornozelo é um a articulação complexa, composta pela tíbia, fíbula e o tálus. Sustentados 
por três importantes complexos ligamentares: medial, lateral e a sindesmose tibiofibular inferior. 
 
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Fratura do tornozelo 
Anatomia óssea 
 
• A anatomia óssea do tornozelo está formada pela pinça articular compreendida entre os maléolos fibular 
e tibial que se estabilizam pela presença do complexo ligamentar lateral e da sindesmose tibifibular distal 
e do ligamento deltoide. 
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Fratura do tornozelo 
Biomecânica 
 
• A biomecânica do tornozelo também merece uma atenção especial. Anteriormente, a articulação do 
tornozelo era considerada uma articulação em dobradiça. No entanto, estudos recentes mostram que a 
sua biomecânica é bem mais complexa. Quando ocorre um movimento no plano sagital, o tálus desliza e 
roda sob o pilão tibial. Esses mesmos estudos demonstraram,também, que há um movimento combinado 
tanto no plano axial quanto no plano coronal. A flexão plantar do tornozelo resulta em uma rotação 
medial do tálus, enquanto a flexão dorsal promove a rotação lateral do tálus. A dorsiflexão também 
provoca uma translação posterolateral, uma rotação lateral, e um movimento vertical mínimo da fíbula; 
 
• Um bom exemplo é composto pelas imagens radiográficas das fraturas do tornozelo onde o que parece 
ser um desvio em translação lateral do tálus hoje se sabe que, na verdade, é uma rotação anterolateral 
desse osso dentro da pinça maleolar, e isso deve ser levado em consideração pelo cirurgião; 
 
• Outro fato importante é que, no passado, a preocupação era só com o lado medial, hoje se sabe que tanto 
o lado medial quanto o lateral é de fundamental importância na estabilidade do tornozelo e no sucesso 
do tratamento. 
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Fratura do tornozelo 
Imagem Radiológicas 
 
Os estudos por imagem da articulação do tornozelo devem ser feitos, basicamente, através de radiografias 
simples em diferentes incidências. 
 
Três incidências básicas no primeiro momento: 
 
 Anteroposterior; 
 AP com 20º de rotação medial (AP da pinça tibiofibulotalar); 
 Perfil; 
 Incidências em estresse. 
 
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Fratura do tornozelo 
Classificação 
 
• As classificações mais difundidas são baseadas, fundamentalmente, em três variáveis: 
 
 A posição do pé no momento do trauma; 
 A direção da força deformante; 
 A localização do traço de fratura da fíbula. 
 
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Fratura do tornozelo 
Classificação 
 
A classificação de Weber e Danis: 
 
 Fratura da fíbula infrassindesmal; 
 Fratura da fíbula transindesmal; 
 Fratura da fíbula suprassindesmal. 
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Fratura do tornozelo 
Classificação 
 
A classificação da AO: 
 
 Tipo A: fratura da fíbula infrassindesmal; 
-A1: fratura isolada da fíbula; 
-A2: fratura da fíbula + maléolo medial; 
-A3: fratura da fíbula + maléolo medial com extensão à tíbia distal. 
 Tipo B: Fratura da fíbula transindesmal; 
-B1: fratura da fíbula + lesão da sindesmose anterior; 
-B2: fratura da fíbula + lesão da sindesmose + fratura do maléolo medial/lesão do ligamento deltoide; 
-B3: B2 + maléolo posterior. 
 Tipo C: fratura da fíbula suprassindesmal – sempre com lesão da sindesmose; 
-C1: fratura da fíbula + lesão do ligamento deltoide; 
-C2: fratura da fíbula + maléolo medial; 
-C3: fraturas alta da fíbula + maléolo medial/lesão do ligamento deltoide (Maisonneuve). 
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Fratura do tornozelo 
Classificação 
 
A classificação de Lauge – Hansen: 
 
 Supinação-adução; 
 Supinação-rotação lateral; 
 Pronação-abdução; 
 Pronação-rotação lateral. 
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Fratura do tornozelo 
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. 
 
• O tratamento conservador está reservado para os 
casos onde a fratura é estável, sem desvio, com 
integridade da sindesmose. 
• Em média , após a redução, o membro deve ser 
imobilizado com gesso por 6 semanas. 
 
• O tratamento cirúrgico ainda permanece 
controversa em vários aspectos , e, vai depender 
da experiência de cada cirurgião e sua equipe. 
 
Fratura bimaleolar intra-articular. Fonte: HOPPENFELD, 2001. 
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Fratura do tornozelo 
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. 
 
• Junto com seu professor elabore um programa de 
tratamento a curto e a médio prazo no pós-
operatório para um paciente com fratura do 
tornozelo (fratura maleolar de Weber tipo B), com 
idade de 38 anos, casado, três filhos, que é 
motorista de ônibus; 
 
• A técnica escolhida foi redução aberta e fixação da 
fíbula com um parafuso interfragmentar associado 
a uma placa de neutralização tipo terço de tubo, 
preferencialmente com três parafusos e dois ou 
três abaixo da fratura. Imagem ao lado. 
 Pós-operatório. Fonte: Casos clínicos em 
ortopedia e traumatologia, 2009. 
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Saiba mais 
• http://www.periodicos.capes.org.br 
 
• www.pedro.org.au/portuguese 
 
• www.orthopaedicsandtraumajournal.co.uk 
 
• www.sbto.org.br 
 
• http://www.secad.com.br/ 
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Saiba mais 
ANDREWS JR.; HARRELSON, G.L.; WILK, K. E. Reabilitação 
Física do Atleta. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier, 2005. 
DUTTON, Mark. Fisioterapia Ortopédica, Exame, Avaliação 
e Intervenção. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2010. 
FALOPPA, Flávio; WLATER, M. Albertoni. Ortopedia e 
Traumatologia: Guias de Medicina Ambulatorial e 
Hospitalar da Unifesp - Epm. São Paulo: Ed. Manole, 2008 
HERTTLING, Darlene; KESSLER, M. Randolph. Tratamento 
de Distúrbios Musculoesqueléticos comuns - princípios e 
métodos de fisioterapia. São Paulo: Ed. Manole, 2009. 
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Saiba mais 
JUNIOR, José R. Prado. Abordagem Global das Patologias 
Fêmoro-Patelares: Unidade funcional Inferior. Revista 
Fisioterapia Brasil. Módulo 1. Ribeirão Preto: Ed. Atlântica. 
PARDINI & SOUZA. Clínica Ortopédica: Atualização em 
Cirurgia do Pé e tornozelo. Ed. Medsi, Koogan. Vol.2/2 
Junho, 2002 
RÜEDI T. P.; MURPHY, W. M. Princípios AO do Tratamento 
de Fraturas. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2002. 
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Saiba mais 
SBOT. Traumatologia Ortopédica. Rio de Janeiro: 
Ed. Revinter, 2004. 
SCHWARTSMANN, Carlos; LECH, Osvandré; 
TEÖKEN. Fraturas - princípios e prática. 
Porto Alegre: Ed. Artmed, 2003. 
SPIRDUSO, Waneen. Dimensões físicas do 
Envelhecimento. São Paulo: Ed. Manole, 2005. 
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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? 
 
 
Avaliação dos desequilíbrios da postura; 
 
Avaliação Regional da coluna vertebral; 
 
Atividades Laborais e Influência sobre a 
postura; 
 
Avaliação Ergonômica; 
 
Distúrbios do Disco Intervertebral 
Cervical e Lombar; 
 
Instabilidade Lombar. 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO.