Vitalidade Fetal
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Vitalidade Fetal


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Vitalidade Fetal
A propedêutica para avaliação da vitalidade fetal inclui, além de métodos clínicos como a observação de movimentação fetal, a cardiotocografia, o perfil biofísico fetal e a Dopplervelocimetria. Estudos têm confirmado que não há benefícios na utilização de métodos de propedêutica armada para avaliação de vitalidade fetal em gestações de baixo risco.
Os exames para a avaliação da vitalidade fetal são indicados em situações em que exista risco de comprometimento da oxigenação fetal e podem ser apresentados em três grupos:
Doenças maternas (síndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, pneumopatias, LES, artrite reumatoide, demartomiosítes, nefropatias, hemopatias, trombofilias, desnutrição materna ou neoplasias malignas).
Intercorrências da gestação (CIUR, pós-datismo, oligo ou polidrâmnio, amniorrexe prematura, placenta prévia, antecedentes obstétricos desfavoráveis, como DPP ou natimorto)
Doenças Fetais (anemias fetais, cardiopatias fetais, malformações fetais ou infecções fetais)
Métodos biofísicos para avaliação da vitalidade fetal são: Dopplervelocimetria, a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal.
Dopplervelocimetria
A Dopplervelocimetria tem por objetivo a avaliação indireta da função placentária (visando ao diagnóstico de insuficiência placentária) e da resposta fetal à hipoxemia. A Dopplervelocimetria é um estudo ultrassonográfico da velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos do corpo humano, arteriais ou venosos, baseado no princípio físico do efeito Doppler. É utilizada para avaliar a circulação materna (artérias uterinas), fetoplacentária (artérias umbilicais) e fetal (artéria cerebral média \u2013 ACM, aorta abdominal, artérias renais, ducto venoso e seio transverso).
A Dopplervelocimetria faz um mapeamento colorido do fluxo sanguíneo, isso permite a avaliação hemodinâmica qualitativa, que inclui a identificação da presença do fluxo sanguíneo e a direção deste. Deve ser realizado com a frequência cardíaca fetal entre 110 e 160 bpm, e na ausência de movimentos respiratórios fetais, a fim de tornar o resultado mais preciso evitando falseamento.
Interpretação dos sonogramas
Pode ser feito um estudo qualitativo, com base na morfologia das ondas, ou quantitativo, pela utilização de índices.
Os índices mais utilizados são: (1) Índice de pulsatilidade (sístole \u2013 diástole/velocidade média). (2) Índice de pulsatilidade para veias (sístole \u2013 contração atrial/velocidade média). (3) Relação sístole/diástole (também conhecida como relação A/B, em que \u201cA\u201d representa a sístole e \u201cB\u201d a diástole). (4) Índice de resistência (sístole \u2013 diástole/sístole). Sendo que destes os índices de pulsatilidade tem melhor utilização clínica.
O estudo da forma da onda tem sua aplicabilidade na identificação da incisura protodiastólica nas artérias uterinas (Figura 6) e na identificação de fluxo ausente ou reverso nas artérias umbilicais (Figura 7) e no ducto venoso (Figura 8).
Na avaliação da Dopplervelocimetria de artérias umbilicais no primeiro trimestre, habitualmente não se observa fluxo diastólico. Espera-se que, após a 14ª semana de gestação, o fluxo diastólico já tenha se tornado positivo, refletindo a diminuição da resistência placentária decorrente da primeira onda de invasão trofoblástica. Com a evolução da gestação e, portanto, da placentação, ocorre gradual aumento do fluxo diastólico. 
A Dopplervelocimetria dos vasos que destinam seus fluxos à placenta (artérias uterinas e umbilicais) é utilizada para estudo da função desse órgão. Sua indicação está reservada às gestações que possam evoluir com insuficiência placentária. Como, por exemplo, nas grávidas com hipertensão arterial em todas as suas formas, diabetes mellitus tipos 1 e 2, trombofilias congênitas e adquiridas, cardiopatias (principalmente as cianóticas e aquelas com grave comprometimento funcional desse órgão), lúpus e pneumopatias restritivas graves.
Dopplervelocimetria das Uterinas
Evidencia defeitos na invasão trofoblástica levam à permanência da alta resistência vascular placentária, isso se relaciona com maior frequência de CIUR e pré-eclâmpsia quando os índices de pulsatilidade das artérias uterinas estão acima do percentil 95 da curva de normalidade ou com incisura protodiastólica após a 24-26 semanas de gestação.
Dopplervelocimetria das artérias umbilicais
A Dopplervelocimetria das artérias umbilicais reflete a resistência placentária, que pode ser dimensionada pelos altos valores nos seus índices Dopplervelocimétricos (índice de pulsatilidade, relação sístole/diástole) e ainda, em análise qualitativa do sonograma, pela diminuição ou ausência de fluxo diastólico final ou até mesmo por fluxo diastólico reverso nas artérias umbilicais. Esses sinais são fortes indicadores de insuficiência placentária, em geral com comprometimento placentário de pelo menos 70%.
Avaliação da hemodinâmica fetal
Considerando a existência de insuficiência placentária, pode-se inferir menor grau de oferta de nutrientes, o que causará CIUR e hipoxemia, com consequente alteração da resposta hemodinâmica fetal. As alterações hemodinâmicas fetais, em situação de hipoxemia, têm por objetivo priorizar a circulação de órgãos nobres (cérebro, coração e adrenais) em detrimento de músculos, vísceras e rins. Essa fase de resposta à hipóxia é conhecida como centralização da circulação fetal e não está diretamente relacionada ao prognóstico do recém-nascido.
Para avaliação da centralização de circulação fetal, tem se escolhido a Dopplervelocimetria da artéria cerebral média (ACM), pela fácil identificação e reprodutibilidade. Mediante situações de hipoxemia observa-se aumento do fluxo sanguíneo da diástole com consequente diminuição dos índices de pulsatilidade (Figura 9).
Além das alterações artérias nas situações de hipóxia, ocorrem também alterações no território venoso do feto. Tem de elegido o ducto venoso com objeto de estudo para representar o território venoso fetal e as anormalidades desse território estão associadas à acidose no nascimento (Figura 10).
Manejo dos casos de insuficiência placentária.
Os casos com insuficiência placentária inferida pela Dopplervelocimetria, que ainda exibem fluxo diastólico final positivo na Dopplervelocimetria das artérias umbilicais e cujos fetos apresentam ACM normal, poderão ter acompanhamento ambulatorial duas vezes por semana, desde que a doença materna se apresente estável. Caso ocorra diagnóstico de centralização da circulação fetal, deve-se proceder à internação para avaliação diária da vitalidade fetal e controle clínico materno. As gestantes nas quais se verifica fluxo ausente ou reverso nas artérias umbilicais serão internadas para avaliação diária da vitalidade fetal ou parto. É importante salientar que por se tratar de gestações nas quais os fetos são muito prematuros deve-se avaliar dos os parâmetros diagnósticos para postergar ao máximo mantendo a segurança de não expor o feto às sequelas da hipoxemia.
O momento para indicar o parto poderá ser:
Imediato (não precedido da administração de corticosteroide) quando houver impossibilidade de controle da doença materna (risco de mortalidade materna), diástole reversa das umbilicais, ducto venoso com IPV> 1,5; perfil biofísico fetal (PBF) <6 (se o valor for 6 deve-se repetir em até 6 horas, na permanência do valor está indicado o parto) desacelerações tardias de repetição e oligoâmnio grave (ILA <3,0 cm).
Mediato (após uso de corticosteroide antenatal): ducto venoso com valor de índice de pulsatilidade para veias entre 1,0 e 1,5 e oligoâmnio (ILA entre 3,0 e 5,0 cm). Pode ocorrer melhora dos IPs das umbilicais e ducto venoso após administração do corticoide, mas com posterior piora, devendo a gestação ser resolvida nas 24h após a segunda dose de corticoide.
Cardiotocografia anteparto
A cardiotocografia é um método de avaliação de vitalidade fetal que se fundamenta na análise de parâmetros que possibilitam estudar os efeitos da hipoxemia no SNC e, consequentemente, no comportamento da frequência cardíaca fetal. Apresenta como