Risco Relativo e Odds Ratio

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MPS 2:
EPIDEMIOLOGIA
Definição
Objetivos
Usos
História
Ciência básica da saúde coletiva
Estuda: 
		A distribuição e os determinantes da 	saúde e da doença nas populações.
Epidemiologia
Epidemilogia é um eixo da saúde coletiva
Clínica: estudo da doença no indivíduo, analisa caso a caso
2
Por que a doença se desenvolve em algumas pessoas e não em outras?
Epidemiologia
Existem fatores/características que predispõe e fatores/características que protegem contra doenças.
Esses fatores podem ser identificados por meio de investigações em diferentes sub-grupos populacionais em diferentes lugares e períodos. 
Pressupostos
As doenças humanas não ocorrem ao acaso.
Características/fatores podem ser genéticas ou resultarem de expos~ções ambientais ao longo da vida
4
 Estudo da distribuição e dos determinantes dos estados relacionados à saúde ou a eventos em populações específicas e a aplicação desse conhecimento para controlar problemas de saúde.
Epidemiologia
Definição incorpora a descrição do conteudo e seu objetivo ou aplicação da epidemiologia
5
Palavras chave
Definição
Frequência: 
Quantificar a ocorrência de doenças outros eventos de saúde.
Eventos: doenças, agravos, comportamentos, incapacidade física, qualidade de vida.
Informação sistemática.
Frequencia: doença, eventos: morte, comportamentos, qualidade de vida, incapacidade física, agravos à integridade física(acidentes, suicídios)
Distribuição: estudo da variabilidade da frequencia em função variáveis do indivíduo (quem: idade, sexo, escolaridade, ocup~ção) espaço/ambiente (onde) e tempo (quando)
Determinantes: uso do método epidemiológico para o estudo de associações de um ou mais fatores a ocorrência eventos de saúde ou de falta de saúde
6
Palavras chave
Definição
Distribuição: quem, onde, quando?
Variabilidade da frequência
características dos indivíduos:
características ambientais
Ligadas ao tempo
Frequencia: doença, eventos: morte, comportamentos, qualidade de vida, incapacidade física, agravos à integridade física(acidentes, suicídios)
Distribuição: estudo da variabilidade da frequencia em função variáveis do indivíduo (quem: idade, sexo, escolaridade, ocup~ção) espaço/ambiente (onde) e tempo (quando)
Determinantes: uso do método epidemiológico para o estudo de associações de um ou mais fatores a ocorrência eventos de saúde ou de falta de saúde
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Palavras chave
Definição
Determinantes: estudo de possíveis associações de um ou mais fatores ao evento (fator, etiologia, causa);
População: pessoas agregadas em sociedades, coletividades, comunidades ou outros agregados formados por seres humanos
Frequencia: doença, eventos: morte, comportamentos, qualidade de vida, incapacidade física, agravos à integridade física(acidentes, suicídios)
Distribuição: estudo da variabilidade da frequencia em função variáveis do indivíduo (quem: idade, sexo, escolaridade, ocup~ção) espaço/ambiente (onde) e tempo (quando)
Determinantes: uso do método epidemiológico para o estudo de associações de um ou mais fatores a ocorrência eventos de saúde ou de falta de saúde
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Quem? Quando? Onde? 
Porque? Como?
Estação da Luz, São Paulo, Trens da CPTM, 2008
Serra Pelada, Sebastião Salgado, 1986
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Usos da Epidemiologia
Identificar a etiologia de uma doença ou seus fatores de risco
Determinar a importância/magnitude na comunidade
Estudar a história natural de uma doença: prevenção,diagnóstico e tratamento
Avaliar medidas preventivas, atenção e assistência a saúde
Epidemiologia: impacto sobre as condições de saúde da população: saúde pública 
Primórdios
Hypocrates (sec.5 A.C): “as doenças devem estar relacionadas ao ambiente externo e pessoal de um indivíduo”
Hipócrates – Dos ares, das águas e dos lugares: “quem quiser prosseguir no estudo da ciência da medicina deve considerar os efeitos das estações do ano, dos ventos, das águas, do solo e da exposição ao sol, além do modo de vida dos habitantes, seus costumes alimentares e suas atividades 
História: breves aspectos
Uma tensão entre a medicina individual e saúde coletiva ou curativa e preventiva existe desde os primórdios do pensamento grego.
Mitologia grega Asclépios, o deus da saúde, tinha duas filhas: a mais velha , Panacéia tornou-se a padroeira da medicina individual curativa, pratica terapeutica baseada na ação sobre os indivíduos doentes; e Higeia, a mais nova, a padroeira da visão que considerava a saúde resultante da hoarmonia entre o ser humano e o ambiente. Dia resultou o conceito de higiene, no sentido de promoção da saúde no âmbito coletivo.
Para Hipócrates, a saúde do ser humano dependia da harmonia entre os humores (4 fluídos existentes no corpo humano: bile amarela, bile negra, fleugma (linfa) e sangue) e os elementos fundamentais (agua, terra, e fogo).
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Idade média: princípios hipocráticos e explicações mágicas
1700: Ramazzini: 
De que sofre, por que, há quantos dias, o que comeu, hábito intestinal?
Qual trabalho você faz? 
Da observação do caso particular para considerar casos similares compartilhando as mesmas circunstâncias de trabalho
	Demografia
1662: John Graunt: The nature and political observations made upon de bills of mortality
Estudo analítico de obituários
Homens: nascem mais e morrem mais
Alta mortalidade na infância
Variação da mortalidade com as estações do ano
História: breves aspectos
John Graunt: Pai da demografia. Londres. Uso inovador de frequencia relativa e razão, superou o uso dos números relativos.;realizou várias comparações e identificou: 
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Gerolamo Fracastoro (1478-1553)
Primeira teoria dos germes
Variedade de doenças causadas pela transmissão, propagação de entidades (germes)
Agentes específicos para cada doença, transmitido de pessoa a pessoa ou por fômites infectados.
Três correntes: medicina, demografia e novas teorias : impulsionam crescimento da epidemiologia
História: breves aspectos
John Graunt: Pai da demografia. Londres. Uso inovador de frequencia relativa e razão, superou o uso dos números relativos.;realizou várias comparações e identificou: 
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Sec. 19 - Revolução industrial
Modo de produção capitalista: 
Crescimento da população nas cidades em condições de vida precárias; ambiente fértil para a epidemiologia
Desgaste da classe trabalhadora
René Villermé
Edwin Chadwick
Engels: As condições da classe trabalhadora na Inglaterra (1844)
.
Condições de vida da classe trabalhadora: deterioração dos seus níveis de saúde
História 
Modelos explicativos 
Willian Farr (1839): compila numero de causas de mortes referente a 40 anos de estatísticas vitais (GB) e compara a mortalidade entre:
Homens e mulheres
Diferentes faixas etárias
Casados e solteiros
Trabalhadores em diferentes ocupações
Locais acima e ao nível do mar
Mostra a necessidade e comparar subgrupos “comparáveis”
		
História: Informação sistemática: 
fonte de conhecimento –classica epi.
Influenciado pelo desenvolvimento da matemática, iniciam-se os primeiros estudos de mortalidade na Inglaterra.
Sistema de informação em Saúde
Quantificação das enfermidades representa um elemento metodológico distinto
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John Snow (1855): postula que a cólera era transmitida por água contaminada por um mecanismo ainda desconhecido.
Mortalidade mais elevada nas residências que recebiam água das duas companhias que coletavam água de partes do rio poluídas com esgoto; 
Uma companhia mudou a coleta para uma parte não contaminada e o numero de casos diminuiu nas áreas cobertas por ela. 
John Snow 
hipótese: origem da epidemia de cólera (1848, 1854)
 Farr e Snow:Far aderiu a teoria miasmática da doença, aceita na época e que afirmava que a doença era transmitida por uma névoa que baixava na superficie da terra. J Snow acreditava que o cólera era transmitido pela água contaminada. Naquela época as pessoas contratavam companhias que forneciam água coletada no rio Tâmisa nas casas. Foi de casa em casa contando as mortes da casa
e identificando a companhia que supria com água.
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Epidemia de Colera e fonte de abastecimento de água em Londres, 1854*
Redede
abastecimento
domicílios
ÓbitosporColera
Taxa por 10,000 domicilios
Southward & Vauxhall Co.
40,046
1253
315
Lambeth Co.
26,107
98
37
Outras
256,423
1422
59
*Saracci R. Introducing the history of epidemiology in Teaching epidemilogy, 2010.
Principal contribuição: sistematização da metodologia epidemiológica: 
1. hipótese; coleta de dados (campo); resultado (confirma sua hipótese). Perpassa os três campos da epidemiologia: distribuição, frequência e determinantes. 
A conclusão de Snow foi que a agua contaminada era associada ao cólera baseada na observação dos dados.
Não havia nenhum conecimento da bactéria V Cholerae.
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John Snow's map showing cholera deaths in London in 1854
Broad Street: 500 óbitos em 10 dias!
Época de Snow: elevada prevalência de DIPs. A partir de 1940 iniciam as mudanças: transição epidemiológica.
“Mudanças ocorridas ao longo do tempo nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica” (Omram,2001) 
Ocorre em conjunto com transformações demográficas, sociais e econômicas
Engloba três mudanças básicas: 
Redução das doenças transmissíveis e crescimento das doenças não-transmissíveis e causas externas; 
Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens para os grupos mais velhos; 
Transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante.
Transição epidemiológica 
De uma forma mais abrangente ela incorpora as mudanças dos padrões de saúde e doença, mortalidade, fecundidade e estrutura por idades, além dos determinantes socioeconomicos, ecologicos, de estilo de vida e de suas consequencias para os grupos populacionais.
Tendências demográficas em países selecionadas 
Abdel R. Omran, 1971
Essa transição epidemiologica ocorre concomitantemente a uma transição demográfica. 
Pelagra doença endêmica no sul dos EUA
Crença: doença infecciosa
Doença dos quatro D's: dermatite, diarréia, demência e morte (death).
Pelagra
Pelagra
1915: Joseph Goldberger: natureza carencial da pelagra,
http://history.nih.gov/exhibits/goldberger/docs/pellegra_5.htm
Pelagra
Joseph Goldberger e o “Germe da Pelagra”,
A teoria de Joseph Goldberger sobre a pelagra contradisse a opinião médica predominante à época. O trabalho de investigadores italianos, bem como observações próprias de Goldberger em hospitais psiquiátricos, orfanatos e "Cotton Mill Towns", o convenceram que a doença não seria causada por um germe. Em tais instituições, internos e empregados contraiam a doença, mas as equipe de médicos e enfermeiros e os funcionários mais graduados não contraiam a pelagra. Goldberger sabia desde seus anos de experiência trabalhando em doenças infecciosas que os germes não distinguem pacientes e funcionários. Lombroso especulara que o milho estragado causou pelagra.
http://history.nih.gov/exhibits/goldberger/docs/pellegra_5.htm
Pelagra
Joseph Goldberger e o “Germe da Pelagra”,
Goldberger não encontrou evidências para essa hipótese, mas a dieta certamente parecia o fator crucial. Os alimentos, que haviam solicitado por Goldberger ao governo federal em Washington foram fornecidos a crianças em dois orfanatos do Mississippi e aos presos na Penitenciária do Estado da Geórgia. Os resultados foram dramáticos, aqueles alimentados com uma dieta de carne fresca, leite e legumes em vez de uma dieta baseada em milho, recuperaram-se da pelagra. Aqueles sem a doença que comeram a nova dieta não contraíram a pelagra.
http://history.nih.gov/exhibits/goldberger/docs/pellegra_5.htm
Pelagra
Experiências com prisioneiros Mississippi,
Os críticos, muitos incapazes apartar-se da teoria dos "germes da pelagra", levantaram dúvidas. Goldberger esperava eliminar as reservas, demonstrando a existência de uma determinada substância que, quando removida da dieta de indivíduos saudáveis ​​resultava em pelagra. Com a colaboração do governador progressista do Mississippi, Earl Brewer, Goldberger conduziu um experimento com 11 presos, voluntários saudáveis, ​​na Fazenda Prisão Estadual de Rankin, em 1915. Ofereceu perdão em troca de sua participação, os voluntários passaram a consumir uma dieta à base de milho. Seis dos 11 mostraram erupções de pelagra após cinco meses.
Pelagra
Experiências com prisioneiros Mississippi,
Dermatologistas independentes fizeram o diagnóstico da pelagra para evitar um possível conflito de interesse da parte Goldberger. Embora muitos colegas cientistas apoiassem Goldberger, mencionando até uma indicação ao Nobel, outros ainda duvidavam. 
Nas páginas do Jornal da Associação Médica Americana, o crítico WJ MacNeal desafiou os resultados. Um médico Birmingham referia a experiência como “incompleta”. Outros ainda viam todo o experimento como uma fraude.
Pelagra
"Punk Science",
Zangado e frustrado, Goldberger não desistiu de tentar convencer seus críticos de que a pelagra era uma doença carencial e não uma doença infecciosa. Ele esperava que um experimento final dramático seria capaz de convencer seus críticos. 
Em 26 de abril 1916, injetou cinco centímetros cúbicos de sangue um do "Pelagroso" no braço de seu assistente, o Dr. George Wheeler. Wheeler injetou seis centímetros deste sangue em Goldberger. Em seguida, eles coletaram as secreções do nariz e da garganta de um "Pelagroso" e esfregaram em seus próprios narizes e gargantas. Eles também engoliram cápsulas contendo crostas de erupções de pelagra. Outros se juntaram o que chamou de "Goldberger's Filth Parties", incluindo Maria Goldberger. Nenhum dos voluntários teve pelagra. A
pesar dos esforços heróicos Goldberger, alguns médicos permaneceram firmes opositores da teoria a natureza carencial da pelagra.
Epidemiologia
Início do século XX
Doenças infecciosas (cólera)
Século XX
Doenças não infecciosas (Câncer, doenças do aparelho circulatório e respiratório)
Agravos e lesões resultantes de causas externas (acidentes de trânsito, doenças e acidentes de trabalho, homicídios, envenenamentos, etc.)
Desvios nutricionais (desnutrição, anemia, obesidade, etc.)
Fatores de risco para ocorrência de doenças ou mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso ao nascer, etc.)
Doenças crônicas: um novo desafio!
A investigação das causas das doenças avança!
Define-se critérios para avaliar uma relação de causalidade ! 
Epidemiologia moderna
Tabaco e cancer de pulmão:
um estudo de caso
Fumar aumenta o risco de inúmeras doenças.
Risco de cancer de pulmão: 10 vezes maior em fumantes que em não fumantes
Risco repete-se em diversos estudos
Medicos Ingleses
Veteranos americanos
Homens voluntários americanos 
Se A causa B, então a exposição a A deve preceder o desenvolvimento de B. 
Relação entre o crescimento do tabagismo e a incidencia de cancer de pulmão em homens e mulheres ao longo do tempo. 
Abdel R. Omran, 1971
Epidemiologia
É uma disciplina fundada na OBSERVAÇÃO e que se realiza a partir de três atividades básicas:
		CLASSIFICAR
		CONTAR
		COMPARAR
		
Epidemiologia
 mortalidade infantil X classes sociais
 trombose venosa X uso de anticoncepcionais
 sedentarismo X doenças cardio-vasculares
 hábito de fumar X câncer de pulmão
 comportamento sexual X AIDS
 cegueira em crianças subnutridas X avitaminose A
 leucemia na infância X exposição de raios X durante a gestação
Uma doença é definida por um conjunto de sintomas
Ou pelas lesões anatômicas associadas
Aids: uma desordem sem sintomas especificos
Marcada por lesões intra celulares não detectáveis antes das técnicas de análise modernas
Epidemia de Aids: 
uma nova doença?
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Final dos anos 70: muitos acreditavam que uma epidemia de natureza infecciosa não ameaçava mais o mundo industrializado
A história começa em um ambiente desfavorável
Epidemia de Aids: 
uma nova doença?
37
AIDS: Cronologia internacional
1981
Anúncio oficial de casos graves de pneumonias (PPC) em homossexuais jovens pelo CDC de Atlanta. Primeiros casos de sarcoma de Kaposi em populações antes não atingidas. Aumento repentino de doença rara e grave em população jovem
Final 1981 – Imunodepressão adquirida como quadro comum nos casos de PC e Kaposi 
Hipótese: Etiologia controversa - doença infecciosa ou de estilo de vida (grupos de risco). 
Pré-conceitos: cancro gay, pneumonia gay, peste gay e Gay Related Imundeficiency Diseases (GRID). 
1982 
 Sigla A.I.D.S (Acquired Immune Deficiency Syndrome) 
 
Delimitação do quadro clínico da imunodeficiência 
Definição clínica da aids pelo CDC de Atlanta 
Detecção de casos entre usuários de drogas e posteriormente em hemofílicos. 
Hipótese: Imunodepressão como causa básica das doenças oportunistas; possível etiologia viral para a imunodeficiência. 
1982: CDC define um caso de Aids como uma doença, no mínimo moderadamente preditiva de um defeito na imunidade celular, ocorrendo em uma pessoa sem causa conhecida de diminuição da resistência para aquela doença. 
Estas doenças incluem o sarcoma de Kaposi, pneumonias por Pneumocystis carinii, e outras infecções oportunistas graves.
Definição de caso
1983 
Detecção de mulheres e crianças com a síndrome 
Isolamento e identificação do vírus LAV por Montagnier 
Tratamento: sintomas secundários, quimioterapia e radioterapia das infecções oportunistas; hormônios tímicos, transfusão de leucócitos, transplante de medula. 
Hipótese: Imunodeficiência; etiologia viral de transmissão sexual e sanguínea. 
1984 
Identificação do vírus HTLV-III por Robert Gallo 
Concepção de portador são 
AIDS: Cronologia internacional
Fonte: Ana Luiza Gonçalves dos Santos , Fiocruz, 1999
1985 
Reconhecimento do estado de soropositividade 
Sistema de classificação das manifestações clínicas em 6 graus hierárquicos (evolução cronológica da doença) 
Comercialização do método Elisa, Western blot 
Programa de controle do sangue 
Visibilidade das desordens neurológicas 
Hipótese sobre comportamento de risco substitui os grupos de risco. 
1986 
Nova sigla HIV 
Isolamento do vírus HIV-2 
Final de 1986: método Elisa adaptado ao anti-HIV-2 
AIDS: Cronologia internacional
Fonte: Ana Luiza Gonçalves dos Santos , Fiocruz, 1999
1987 
Modificação da definição de aids pelo CDC de Atlanta: a testagem passa a ser mais uma característica definidora de caso de aids. 
Uso do AZT (zidovudina) em aids. 
1987-94 – terapia anti-retroviral passa a contar com outros inibidores da transcriptase reversa 
1988 
PCR 
Profilaxia de infecções oportunistas 
1995-6 
Substituição da monoterapia pela terapia combinada 
1996 
Utilização de inibidores de protease na terapêutica antiretroviral 
AIDS: Cronologia internacional
Fonte: Ana Luiza Gonçalves dos Santos , Fiocruz, 1999
Alterando a epidemiologia da AIDS
Clínica
Abordagem individual - caso
Diagnóstico (individual)
História clínica
Determinantes clínicos
Epidemiologia e a clínica
Epidemiologia
Abordagem em nível coletivo-população
Perfil epidemiológico
Determinantes pidemiológicos
Desenhos de pesquisa na prática médica
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PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS 
Experimental x Observacional
Observacionais
 Relato de Casos
 Série de casos
 Transversal
 Ecológico
 Coorte
 Caso-controle
Experimentais
 Ensaio clínico
 Ensaio de comunidade
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RELATO DE CASOS
 Apenas um ou número pequeno de pacientes
 Um hospital ou serviço de saúde
 Ausência de grupo de comparação
 Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas 
 doenças ou associações
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RELATO DE CASOS
All the above observations suggest the possibility of a cellular-immune dysfunction related to a common exposure that predisposes individuals to opportunistic infections such as pneumocystosis and candidiasis. Although the role of CMV infection in the pathogenesis of pneumocystosis remains unknown, the possibility of P. carinii infection must be carefully considered in a differential diagnosis for previously healthy homosexual males with dyspnea and pneumonia 
Pneumocystis Pneumonia --- Los Angeles
In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active homosexuals, were treated for biopsy confirmed Pneumocystis carinii pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patients died. All 5 patients had laboratory-confirmed previous or current cytomegalovirus (CMV) infection and candidal mucosal infection. Case reports of these patients follow.
49
RELATO DE CASOS
AIDS - JUNHO/1981
5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii
 Todos - infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans
 Dois - grande número de parceiros
 Não se conheciam
 Todos - uso de drogas inaláveis, um I.V.
 Três -  linfócitos T
CDC. MMWR 1981; 30: 250-2
50
SÉRIE DE CASOS
AIDS - Julho/1981
26 casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos
 
 6 - Pneumonia (4 por P. carinii)
 Raridade de Kaposi
 Kaposi + P. carinii em homossexuais, junto com alguns dados 
 de imunodepressão
CDC. MMWR 1981; 30: 305-8
 Também sem grupo de comparação
 Diferença com relato  “N”
51
ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA
 Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo
 Estudo comum
 Planejamento em saúde
 Também utilizado para procedimentos
52
Características Total Papanicolaou % RP** IC 95%
Escolaridade
Nenhuma/primário incompleto Primário completo Ginásio completo Colegial completo Universidade 
RV* = 15,11 (4 g.l.)
Prática de auto exame de mama
Não 
Sim 
RV* = 85,12 (1 g.l.)
COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE DE SÃO PAULO
Distribuição das mulheres que relataram teste de Papanicolaou alguma vez na vida, segundo características selecionadas. Município de São Paulo, 1987.
Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: 302-12
* Razão de máxima verossimilhança.
** Razão de Prevalência.
198
349
186
159
 75
p = 0,004
130
237
122
112
 65
65,7
67,9
65,6
70,4
86,7
1,0
1,0
1,0
1,1
1,3
 -
0,9 - 1,2
1,0 - 1,2
0,9 - 1,2
1,2 - 1,5
718
246
p < 0,001
441
223
61,4
90,7
1,0
1,5
 -
1,4 - 1,6
53
ESTUDO ECOLÓGICO
 Unidade de informação não é o indivíduo, mas grupo
 Informação sobre doença e exposição  em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc.
 Quase sempre: dados colhidos rotineiramente
 Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes
54
ESTUDO ECOLÓGICO
DURKHEIM 1897 - SUICÍDIO
 Taxas de diferentes países  relação com proporção de 
 protestantes
 Relação também dentro do estado germânico
 Levantou hipótese da associação ser devida a variáveis 
 de "confusão"
Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)
55
JNCI 1995; 87:1831
56
JNCI 1995; 87:1831
Correlação Ecológica entre mortalidade por câncer de pulmão e quantidade de gordura na dieta. (Friis & Sellers, p. 224)
57
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle

Doença
Presente Ausente
 (casos) (controles)
a b
c d
Estudo
de 
coorte
 Fator
Presente
(expostos)
Ausente
 (não expostos)
58
TABAGISMO E MORTALIDADE
Estudo “Médicos britânicos”: 40 anos de seguimento
Coeficiente de mortalidade anual por 100.000 médicos, sexo masculino, padronizado por idade, segundo tabagismo (cigarros/dia).
Causas do óbito
Não fumante
1 - 14 15 - 24  25
Teste de tendência*
Ca de pulmão
DIC
Todas as causas
14
572
1706
105
802
2542
208
892
3004
355
1025
3928
19,5
10,8
27,7
* Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29 correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001, respectivamente.
Doll et al. BMJ 1994;
901-11
59
ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE
Estudo caso-controle

Doença
Presente Ausente
 (casos) (controles)
a b
c d
Estudo
de 
coorte
 Fator
Presente
(expostos)
Ausente
(não expostos)
60
Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre casos e controles e OR associados de Ca cervical invasivoa
HPV - Tipo Casos (%) Controles (%) ORb IC 95%
 Negativo
 Qualquer tipo
 16d
 18e
 31/33
 16/18/31/33
 29 (15,6)
157 (84,4)
100 (53,8)
 16 (8,6)
 6 (3,2)
122 (65,6)
 
158 (83,2)
 32 (16,8)
 10 (5,3)
 2 (1,1)
 - (0,0)
 12 (6,3)
 
 1,0c
 37,1
 74,9
 56,9
 -
 75,1
 
 19,6-70,4
 32,5-173
 11,7-276
 34,2-165
 
a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em 11 casos e em 19 controles o gene da -globina não foi 
 amplificado.
b Todos os OR ajustados por idade e condição sócio-econômica.
c Grupo de referência.
d Inclui 2 casos também positivos para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para tipo não identificado.
e Inclui 1 caso também positivo para tipo não identificado.
Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994; 69: 114-9
61
62
63
José Eluf Neto DMP - FMUSP
ESTUDOS EXPERIMENTAIS
= Estudos de intervenção
x Estudos observacionais
 Terapêutico ou Preventivo
 Dois tipos básicos
 - ensaio clínico
 - ensaio de comunidade
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ENSAIO CLÍNICO
População de pacientes com a condição de interesse
Amostra
Intervenção experimental
Alocação
Intervenção de controle
Melhora
Não melhora
Melhora
Não melhora
DESFECHO
65
TERO, Ubirani Barros et al. Ensaio clínico randomizado: efetividade da abordagem cognitivo-comportamental e uso de adesivos transdérmicos de reposição de nicotina, na cessação de fumar, em adultos residentes no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2006, v. 22, n. 2, pp. 439-449. ISSN 0102-311X.
ENSAIO CLÍNICO
66
TERO, Ubirani Barros et al. Ensaio clínico randomizado: efetividade da abordagem cognitivo-comportamental e uso de adesivos transdérmicos de reposição de nicotina, na cessação de fumar, em adultos residentes no Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [online]. 2006, v. 22, n. 2, pp. 439-449. ISSN 0102-311X.
ENSAIO CLÍNICO
67
ENSAIO DE COMUNIDADE
 Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país)
 Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), 
 fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor
 Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face)
 para tracoma
 Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico 
 tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: 
 após 12 meses OR de tracoma grave nas crianças das vilas onde ocorreu 
 intervenção  0,62 (IC 95% 0,47- 0 ,72)
Lancet 1995; 345: 155-8
68
ENSAIO DE COMUNIDADE
Lancet 1995; 345: 155-8
69
Aulas expositivas
Exercícios em sala e exercícios pontuados
Trabalho em grupo (20 pontos):
Descrição da distribuição de fatores de risco de DCNT e de algumas doenças transmissíveis na população brasileira: pessoa, tempo e lugar
Duas provas
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA
Trabalhos
Hipertensão
Diabetes
Tabagismo
Obesidade
Alimentação
Consumo abusivo de álcool
Dengue
Influenza 
Hepatites
HIV/AIDS
DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIA
	
	Mística
	Miasmática
	Microbiana
	Causa 
	Espíritos malignos
	Miasma (putrefação)
	Microrganismos
	Patogenia
	Castigo divino
	Desequilíbrio humoral
	Infecção
	Apoio político
	Reis, sacerdotes
	Burgesia
	Absolutistas
	Tratamento
	Místico
Ervas medicinais
	Reequilibro
 (pus benéfico, sangrias, umidade)
	Antimicrobianos
Medidas de suporte
	Epidemias
	Decadência de costumes
	Influencias cósmico-telúricas
	Contágio
	Controle
	Purificação pessoal 
	Saneamento
	Isolamento
Vacinas