Exame físico abdome, manobras e sinais especiais. Exame Linfonodos

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Exame dos Linfonodos
 
Técnica da Dígito Pressão [Realizar contra uma estrutura óssea] . A presença de fóvea indica SINAL DE CACIFO POSITIVO (classificar quanto a cruzes) indicando edema. Em caso negativo, pode caracterizar linfedema.
Edema x Linfedema x Mixedema
Forma de descrição linfonodos: edema/linfedema + generalizado/localizado + localização + limites + sinais acessórios.
Exame Físico do Abdome
Quadrantes, Divisões e Órgãos Regionais do Abdome
Inspeção
Estática
Cor
Forma (normal, globoso, batráquio [ascite], pendular, em avental, escavado)
Presença de cicatriz
Presença de abaulamentos (lipoma, massas, hérnia ou tumoração)
Presença de depressões
Circulação colateral
Dinâmica (lipoma, massas ou hérnia?)
Manobra de Valsalva: solicita-se ao paciente para tossir ou para soprar a sua mão sem deixar que o ar escape, aumentando assim a pressão intra-abdominal e fazendo com que o conteúdo herniário se insinue.
Caso ocorra a insinuação herniária, SINAL DE VALSALVA POSITIVO, indicando hérnia
Manobra de Smith Bates: pede-se para o paciente contrair a musculatura abdominal, elevando os MMII sem fletir os joelhos. Se a massa visível desaparecer, indica que está abaixo da parede abdominal, se permanecer visível e palpável indica massa da parede abdominal (provável lipoma) ou que há enfraquecimento ou falha na musculatura abdominal (provável hérnia).
Auscuta- Normalmente: Ruídos hidroaéreos 
Percussão- Normalmente: timpânicos ou macisos
Palpação- Normalmente utiliza-se: palpação superficial e profunda (busca de massas); descompressão brusca* (peritonite)
* Sinal de Blumberg é realizado com técnica de descompressão brusca mas em um ponto pré determinado, ponto de Mc Burn e indica apendicite
OBS: Para diagnóstico de casos de abdome agudo existem algumas manobras e sinais importantes de serem aprendidos.
Fígado
Percussão
Manobra de percussão dígito-digital: paciente em decúbito dorsal, realiza-se percussão em região hepática. Caso a percussão seja referida pelo paciente como sendo intensamente dolorosa, localizada e circunscrita, indica SINAL DE TORRES HOMEM POSITIVO, indicativo de abscesso hepático.
Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região de projeção do fígado.
Palpação
Manobra de Lemos Torres: O examinador deve posiciona-se à direita do paciente; Posicionar a mão esquerda na região lombar direita do paciente, apoiando as duas últimas costelas. Com esta mão faz-se uma tração anterior do fígado; Com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdômen; Tenta-se palpar a borda hepática com as falanges distais dos dedos indicador e médio durante a inspiração profunda.
Variação: Manobra bimanual
Manobra Mathieu (técnica clássica/garra): Examinador deve ser posicionar à direita do tórax com as costas voltadas para a face do paciente; Posicionas as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e com as extremidades dos dedos fletidos, formando uma garra; Tenta-se palpar a borda hepática com as falanges distais dos dedos indicador e médio durante a inspiração profunda.
Vesícula Bilar
Palpação
	Todos os métodos citados para palpação de fígado, entretanto focado no ponto cístico, além da seguinte manobra:
Método da pinça (manobra de Murphy): após a expiração, o examinador aprofunda o polegar na junção do rebordo costal com o músculo reto abdominal (ponto cístico) e, na inspiração, devido a dor, observa-se se ocorrera a parada da inspiração, o que constitui SINAL DE MURPHY POSITIVO.
OBS: Sem dor a manobra com vesícula palpável, SINAL DE COURVOSIER
OBS: Tríade de Courvosier- Terrie: Icterícia, vesícula palpável, sem dor
Baço
Percussão
Espaço de Traube: é uma zona de percussão de timbre normalmente timpânico de formato semilunar, a esquerda, proetando-se da linha hemiclavicular na altura da 6ª costela até a linha axilar média na altura da 9-10ª costela. Examina-se com paciente em decúbito dorsal. Macices nessa área pode indicar esplenomegalia.
Palpação
Posição de Schuster Clássico: Realizado de frente ao paciente do lado direito, paciente com mão esquerda na cabeça; perna direita em extensão e esquerda em flexão. Uma mão do examinador vai ao dorso e a outra sob o abdome em movimento em direção a axila.
Posição de Schuster Rocco: Realizado do lado esquerdo do paciente, paciente com braço direito em extensão para frente, perna direita em extensão e esquerda em flexão. Mão do examinador em garra.
Pâncreas 
Inspeção
Sinal de Cullen: equimose periumbilical (indicativo de pancreatite hemorrágica e gravidez ectópica).
Sinal de Grey Turner: equimose em flancos (indicativo de pancreatite hemorrágica e/ou outras hemorragias retroperitoniais)
Rim
Percussão
Manobra Punho Percussão de Murphy (teste da hipersensibilidade renal/ percussão ulnar) paciente estando sentado e inclinado para a frente. Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-percussão (3 métodos: 1 mão espalmada sobre região lombar do paciente e outra mão fechada batendo sobre a primeira; mão aberta em posição supina percutindo região lombar com borda ulnar; mão serrada diretamente sobre região lombar)com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente, mais especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em pontada, no paciente,temos SINAL DE GIORDANO POSITIVO, o que indica grande probabilidade doença renal (litíase e pielonegrite aguda).
Palpação (usar ambos os métodos para evitar ir para o lado esquerdo do paciente, embora se utilizar 1 método no exame bilateral não esteja errado)
Método de Devoto/Guyon (preferencialmente rim direito): paciente em decúbito dorsal, examinador do lado direito, coloca mão esquerda no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para frente, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o pólo inferior do rim na sua descida inspiratória.
Método de Israel (preferencialmente rim esquerdo): paciente em decúbito lateral,oposto ao rim que está sendo palpado. A perna homologa ao rim deve ficar fletida e o outro em extensão (posição de shuster). Examinador coloca mão esquerda no ângulo lombocostal, exercendo pressão de trás para frente, enquanto a outra mão, espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal, procura sentir e pinçar o pólo inferior do rim na sua descida inspiratória.
OBS: Em ambos os métodos o movimento é como se estivesse querendo encostar os dedos de uma mão no outro.
Apêndice Vermiforme
Manobra Psoas: Com paciente em decúbto lateral esquerdo, executa-se uma extensão forçada da coxa, provocando estiramento das fibras do psoas que se estiverem inflamadas desencadearão dor na região do hipogástro. A mesma manobra pode ser realizada com paciente em decúbito dorsal e solicita-se ao paciente elevar o membro inferior contra uma resistência aplicada pelo examinador.
Sinal de Lapinsky Positivo: ocorre dor à palpação na fossa ilíaca direita quando o membro inferior direito é estendido e elevado. 
Sinal do psoas Positivos: ocorre dor na fossa ilíaca direita à extensão passiva da coxa (ou flexão ativa contra uma resistência)
Manobra do obturador: Com paciente em decúbito dorsal flexione membro inferior direito do paciente até o máximo tolerado e realizar rotação interna do quadril.
Sinal do obturador Positivo: dor na fossa ilíaca direita à flexão da coxa direita sobre o abdome seguida de rotação desse membro.
Sinal de Blumberg: Realiza-se manobra de descompressão brusca no ponto de Mc Burn (ponto apendicular).
Sinal de Rovsing: Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. T´cnica de palpação profunda gradual e descompressão rápida (não brusca).
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Ascite
Pode ser dividida em:
Ascite de Pequeno Volume: 100 – 500ml 
Ascite de Volume Moderado: 500 – 2000ml 
Ascite de Grande Volume: > 2000mlPercussão
Ascite de Pequeno volume: Paciente é colocado em decúbito dorsal e deve-se percutir a região periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente é colocado de cócoras e ao percutir haverá macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml), indicando SINAL DE POÇA POSITIVO.
Ascite de volume Moderado: Macicez móvel de decúbito: o líquido ascítico encontra-se livre na cavidade peritoneal. Para verificar se há macicez móvel, posiciona-se o paciente em decúbito lateral e percute-se o flanco sobre o qual ele está apoiado, obtém-se um som maciço; a seguir, sem retirar o dedo do local, solicita-se que o paciente vire apoiando-se no decúbito contralateral e realiza-se nova percussão, obtém-se o som timpânico.
Ascite de Grande volume: Posiciona-se uma das mãos em um dos flancos, no lado oposto posicionar a ponta do dedo médio, dobrado, apoiado e tensionado contra o polegar, disparar contra o flanco contralateral; o abalo irá produzir uma onda de choque que será transmitido no líquido ascítico, sendo percebido pela palma da mão no flanco oposto, indicando SINAL DO PIPAROTE POSITIVO. Se houver grande adiposidade ou edema de parede abdominal, solicita-se que um assistente posicione a borda cubital da mão na linha mediana do abdome, com ligeira pressão, interceptando as ondas transmitidas pela parede, sem impedir a onda de choque do líquido ascítico.
Semicrculos de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico coleta-se nas partes mais declives, ou seja, flancos e andar inferior do abdome. Sendo assim, a percurso, feita desde o andar superior, delimitar-se uma linha semicircular na transito entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.
Fecaloma
Sinal de Gersuny: Observado em casos de fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao se reduzir a pressäo da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação semelhante a uma "crepitação, resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal.