Anamnese e exame físico lactente e pré escolar

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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE LACTENTE E PRÉ ESCOLAR 
 
 
Frequência de puericultura: 
 
 
 
 
 
 
Classificação: 
PRIMEIRA INFÂNCIA: 0 a 2 anos 
 RN ou neonato: 0 a 28 dias Lactente: 29 dias a 1 ano, 11 meses e 29 dias 
SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos 
 Pré-escolar: 2 anos a 5 (7) anos Escolar: 5 (7) anos a 10 anos 
TERCEIRA INFÂNCIA: 10 a 20 anos incompletos 
 Pré-púbere: 10 anos ao início dos sinais puberais Púbere: Tanner 2 a 5 Adolescente tardio: 16 a 20 anos 
 
ANAMNESE 
ID: 
Nome, idade, data de nascimento, sexo, cor, naturalidade, procedência, endereço, nome e idade dos pais e/ou dos 
informantes. 
QP: 
HMA: 
AE: 
a. Geral: febre, adinamia, apetite, perda de apetite 
b. Pele: erupções, prurido, palidez 
c. Cabeça e pescoço: cefaleia, tonturas, trauma, conformação craniana, 
tumorações 
d. Olhos: visão, secreção, estrabismo 
e. Ouvidos: audição, infecções, secreções 
f. Nariz: coriza, obstrução, sangramentos 
g. Boca e Orofaringe: dor, problemas dentários, lesões em mucosa 
h. Tórax: massa, assimetria, dor 
i. AR: tosse, dispneia, sibilância, expectoração 
j. ACV: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor precordial, 
síncope, sudorese, interrupção das mamadas 
k. TGI: regurgitação, vômitos, dor abdominal, hábito intestinal 
(frequência, coloração, dor, sangramento, aspecto – escala de 
Bristol) 
l. TGU: frequência (polaciúria), volume (oligúria ou poliúria), disúria, 
urgência, coloração da urina, testículos tópicos, corrimento vaginal, 
dor lombar, edema 
 
 
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HF: 
 Constituição familiar: pais, irmãos (idade), consanguinidade, comorbidades 
 Antecedentes mórbidos familiares: HAS, DM, câncer, entre outros 
HP: 
 Pré-natal: gravidez (não) planejada, gravidez (não) aceita, número de consultas, ganho de peso, saúde 
prévia, complicações, uso de vitaminas, necessidade de repouso, infecções, uso de medicamentos e drogas 
lícitas e ilícitas, sorologias (HIV, VDRL, HBsAg, toxoplasmose), grupo sanguíneo (Rh e ABO), G_P_N_A_ 
(motivo do aborto). 
 Natal: tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de BR. Necessidade de reanimação ou 
medicamentos, Apgar, peso, estatura, perímetro cefálico. 
 Neonatal: internação? (Alojamento comum ou UTI), necessidade de medicamentos, IOT, KTU, icterícia, 
cianose. Triagem neonatal: Teste do Coração, Teste do Pé, Teste do Olhinho e Teste da Orelhinha. 
 Outras: alergias, internações, cirurgias, acidentes. 
História Alimentar: 
 Aleitamento materno exclusivo: duração, desmame, motivo. 
 Alimentação complementar: idade, tipo, preparo, aceitação. 
 Diário alimentar – detalhado, horários e alimentos ingeridos. 
Desenvolvimento NPM: 
 Denver (até os 02 anos de idade). 
Aquisições importantes: sorriso social, sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar 
em pé com e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle de esfíncter. 
 Desempenho escolar: série em curso, disciplina que gosta. 
História vacinal: 
 Atualizadas? Reações? Caderneta: apresentada ou referida. 
Dentição: 
 Presença de dentes, idade de erupção, higienização. 
HSE: 
 Localização do domicílio, número de cômodos, local em que a criança dorme, moradores, condições de 
saneamento, presença de animais, fatores de risco ambientais. 
 Renda familiar, escolaridade e profissão dos pais. 
 Situação familiar. 
História do sono: 
 Horário de e horário de despertar, qualidade do sono, soneca, local. 
Atividades: 
 Atividades físicas programadas ou não programadas, tempo de tela, relacionamentos. 
 
 
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE LACTENTE E PRÉ ESCOLAR 
 
 
EXAME FÍSICO 
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – ANAMNESE E EXAME FÍSICO DE LACTENTE E PRÉ ESCOLAR 
 
 
EXAME FÍSICO 
Ectoscopia: 
Estado geral, estado de consciência (alerta, sonolento, obnubilado ou comatoso), atividade (ativo, hipoativo, 
inativo), reatividade (reativo, hiporreativo ou sem reatividade), fácies, presença de malformação, nutrição. 
 
Antropometria: 
 
 
 
*Cálculo do IMC 
Dados vitais: 
 Temperatura axilar: 
 
 
 
 
 FR e FC: 
 
 
 
 PA 
Pele e anexos: cor, rash, descamação, manchas, lesões. 
Linfonodos: adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência. 
Mucosas: 
 Corado ou descorado (+/4+); 
 Hidratado ou desidratado (leve, moderado a grave); 
 Anictérico ou ictérico (+/4+); 
 Acianótico ou cianótico (região perilabial, extremidades) 
Cabeça: 
 Crânio: conformação, simetria, tamanho, tumorações, crepitações; fontanelas (tamanho e tensão) e suturas. 
 Face: expressão, simetria, desvios 
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Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância, tamanho, coloração da esclera e conjuntiva, secreção, estrabismo, 
nistagmo, tamanho e resposta pupilar à luz, pálpebras. 
Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. 
 Otoscopia: conduto auditivo externo e membrana timpânica. 
Nariz: formato, secreção, lesão. 
 Rinoscopia: mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções. 
Garganta: 
 Boca: simetria, lesões labiais e de mucosas, dentes (higiene, cáries, perda de dentes). 
 Oroscopia: frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe. 
Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. 
AR: 
 Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. 
 FR, padrão respiratório, FTV (choro), ausculta: MVF e presença de RA (sibilos, crepitações, roncos, estridor), 
dispneia: 
Dispneia leve 
Dispneia moderada 
Dispneia grave 
 
ACV: 
 FC, ictus cordis (localização, intensidade e extensão) e frêmitos, pulsos de MMSS e MMII e FP, perfusão 
capilar, PA (> 3 anos ou comorbidades), ausculta: ritmo, bulhas, sopros, desdobramentos, extra-sístoles. 
Abdome: 
 Inspeção: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos, abaulamentos difusos e localizados, 
depressões difusas ou localizadas, diástases, circulação colateral, cicatriz umbilical. 
 Ausculta: RHA e sopros. 
 Percussão: timbre, delimitação das vísceras, sensibilidade. 
 Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, VCM e massas. 
 Fígado: hepatimetria, tamanho em relação ao rebordo costal direito e axilar, consistência, bordas, 
superfície. 
 Baço: tamanho em relação ao RCE, consistência, bordas, sensibilidade. 
Genitália: palpação da região inguinal, com pesquisa de pulsos. 
 Meninos: formato do pênis e da bolsa escrotal, exposição da glande, localização da uretra, testículos. 
 Meninas: clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. 
Região anal e sacrococcígea: fissuras, fístulas, lesões, anormalidades lombo-sacras – estigmas sacrais. 
Extremidades e articulações: simetria, mobilidade, desvios, crepitações, dor. Checar cicatriz vacinal BCG! 
Neurológico: consciência, orientação, atitude, marcha, tônus, força muscular, coordenação, sensibilidade e avaliação 
dos pares cranianos. ECG (Glasgow). 
 Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, Kernig e Brudzinsk. 
 Movimentos anormais: tremores, tiques, movimentos tônicos e mioclônicos. 
 
 
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HD: 
 Especificar a fase do desenvolvimento em que a criança se encontra (lactente, pré-escolar, escolar, pré-
pubere, adolescente). 
 Hipóteses em relação à queixa e as informações obtidas pela anamnese e pelo exame físico. 
 Avaliação sobre a alimentação da criança,sua vacinação, crescimento (peso, estatura e PC nos scores Z) 
 Avaliação acerca do desenvolvimento neuropsicomotor da criança 
 Avaliação acerca do desenvolvimento sexual 
 Risco de acidentes para a idade