INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

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Universidade Paulista – UNIP
Faculdade de Nutrição – 5º semestre
Disciplina: Nutrição Clinica – Professora: Maria Juciára
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
As doenças cardiovasculares prevalecem como a principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002 ocorreram 16,7 milhões de óbitos, dos quais 7,2 milhões foram por doença arterial coronária. Estima-se, para 2020, que esse número possa se elevar a valores entre 35 e 40 milhões. Seu crescimento acelerado em países em desenvolvimento representa uma das questões de saúde pública mais relevante do momento. Atualmente, esses países são responsáveis por cerca de 76% dos óbitos por doenças cardiovasculares.
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
Até recentemente, o conhecimento sobre fatores de risco para infarto agudo do miocárdio provinha de estudos realizados em países desenvolvidos, na América do Norte e na Europa Ocidental. Não era, portanto, totalmente seguro nem perfeitamente aceitável fazer extrapolações para a população brasileira, não apenas pelo fato de a prevalência de fatores de risco poder diferir, como também por seu impacto poder ser substancialmente diferente. Adicionalmente, os fatores protetores para doença arterial coronária também podem ser diferentes. Uma das mais importantes evidências a estudar a associação entre fatores de risco e infarto agudo do miocárdio, em nosso País, foi o estudo "Avaliação dos Fatores de Risco para Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil" (AFIRMAR). Esse foi um estudo caso-controle, de base hospitalar, planejado para avaliar a associação de fatores de risco convencionais e primeiro infarto agudo do miocárdio na população brasileira, sendo até o momento o maior estudo epidemiológico avaliando fatores de risco associados ao infarto agudo do miocárdio no Brasil. O estudo foi conduzido entre outubro de 1997 e novembro de 2000, envolvendo 104 hospitais em 51 cidades, e incluiu pacientes nas primeiras 24 horas com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Os controles foram selecionados a partir de pacientes atendidos no mesmo período para rotinas de visita, "check-ups" ou hospitalizações eletivas, sem doença cardiovascular previamente conhecida. No total, 2.558 pacientes preencheram os critérios de inclusão, constituindo 1.279 pares. A análise multivariada de 33 variáveis demonstrou os seguintes fatores como de risco independente para infarto agudo do miocárdio: tabagismo igual ou superior a 5 cigarros/dia (razão de chances [OR, “odds ratio”] 4,90; p < 0,00001) e < 5 cigarros/dia (OR 2,07; p < 0,0171); glicemia > 126 mg/dl (OR 2,82; p < 0,0001); relação cintura-quadril > 0,94 (OR 2,45; p < 0,00001); história familiar de doença arterial coronária (OR 2,29; p < 0,00001); colesterol fração LDL (lipoproteína de baixa densidade) 100 mg/dl a 120 mg/dl (OR 2,10; p < 0,00001) ou > 120 mg/dl (OR 1,75; p < 0,00001); hipertensão arterial (OR 2,09; p < 0,00001) ou diabetes melito (OR 1,70; p < 0,0069); ingestão de álcool até duas vezes por semana (OR 0,75; p < 0,0309) e entre 3 e 7 dias (OR 0,60; p < 0,0085); renda familiar entre R$ 600,00 e R$ 1.200,00 e grau de instrução (OR 2,92; p < 0,0499); e renda familiar > R$ 1.200,00 e grau de instrução (OR 0,68; p < 0,0239). 
Perfil de fatores de risco dos pacientes no registro no Brasil e no mundo.
	Variável
	Brasil
	Mundo
	Número de pacientes                           
	1.027
	12.985
	Idade mediana
	61 anos
	65 anos
	Sexo feminino
	301 (29%)
	3.801 (29%)
	Angina
	46%
	44%
	Infarto agudo do miocárdio
	15%
	20%
	ICR/RM
	12%
	7%
	Tabagismo
	62%
	62%
	Diabetes
	22%
	21%
	Hipertensão
	58%
	52%
	Dislipidemia
	31%
	37%
Segundo os resultados do registro “Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes” (OASIS), as síndromes coronárias agudas com elevação do segmento ST na fase hospitalar apresentam maiores taxas de reinfarto (15% vs. 4,4,%), de óbito (11% vs. 3,9%), de insuficiência cardíaca congestiva (21% vs 3,9%) e de acidente vascular cerebral (1% vs. 0,7%) em comparação com o infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST e angina instável.
Fatores associados ao infarto agudo do miocárdio no Brasil e em São Paulo
Além de conhecer o panorama mundial do infarto agudo do miocárdio, é fundamental conhecer o perfil da doença de forma tanto regional como nacional. No Brasil, a exemplo do mundo, o infarto agudo do miocárdio possui relevante impacto em termos de mortalidade e número de hospitalizações, resultado extensivo ao Estado e ao Município de São Paulo. De acordo com dados do DATASUS, no Brasil, no período de 1995 a 2005, ocorreram 362.998 internações em hospitais do SUS por infarto agudo do miocárdio e um total de óbitos de 532.923 entre 1996-2003, e aumento de 61% do número de internações (de 35.069 para 56.345, SIH, DATASUS-www.datasus.gov.br). A despeito da qualidade inquestionável desses dados, convém citar que esse registro obviamente depende do compromisso do profissional médico em notificar adequadamente, em AIHs e atestados de óbito, o correto diagnóstico do paciente, o que pode implicar dados sub ou superestimados. No Município de São Paulo, apesar do declínio da mortalidade por doença arterial coronária e doenças cerebrovasculares, a partir de meados da 
década de 1970, as doenças cardiovasculares relacionadas à aterosclerose ainda representam o principal grupo de causas de óbito no Estado, como em países desenvolvidos.
O IAM ocorre na sequência de uma angina instável em pessoas portadoras de doença coronariana, ou pode ocorrer abruptamente em pessoas não portadoras conhecidas de doença coronariana. O infarto significa a obstrução total de uma artéria coronária que foi causada pela ruptura de uma placa ateromatosa instável e que ativou a adesão de plaquetas, a formação de coágulo de fibrina e, por fim, a trombose. O termo popular mais conhecido para o infarto é o entupimento de uma artéria do coração. Os danos para o organismo são sérios, porque quando esta obstrução ocorre, uma determinada região do músculo cardíaco fica privada de suprimento cardíaco. Ficando sem sangue, o músculo não consegue se contrair adequadamente, afetando a sua função, que é bombear sangue para todos os tecidos. Outra explicação para que ocorra o infarto em pessoas sem fatores de risco como dislipidemia (colesterol e triglicérides altos), é o espasmo ou colabamento de uma artéria coronária . Dependendo da duração deste espasmo, pode ocorrer o infarto.
O ataque cardíaco ou infarto do miocárdio, como é chamado na linguagem médica, é um dos mais temidos e comuns problemas médicos. A cada ano, cerca de 900.000 pessoas nos Estados Unidos tem ataque cardíaco. Destas, aproximadamente 225.000 morrem, incluindo as 125.000 que nem chegam a receber atendimento médico hospitalar. Toda a gama de avanços nos tratamentos dá um significado promissor de que mais vítimas de IAM poderão sobreviver e levar uma vida normal e saudável. O que se considera primordial para as suas chances de sobrevivência após um ataque cardíaco (infarto do miocárdio) é saber o mais precocemente possível os sinais e sintomas e buscar atendimento médico o mais rápido possível. As terapias para o infarto do miocárdio, como a desobstrução através de medicamentos ou a cirurgia, são mais efetivas quando iniciadas dentro de 6 horas do início dos sintomas.
SINTOMAS QUE PODEM SIGNIFICAR UM INFARTO DO MIOCÁRDIO
Pressão desconfortável, sensação de aperto ou dor no centro do tórax que tem duração maior do que 10 minutos, que pode ter diferentes intensidades, ou ainda sumir e voltar espontaneamente; 
Dor intensa e prolongada no peito; 
Dor que se irradia do peito para os ombros, pescoço ou braços; 
Dor prolongada na "boca do estômago"; 
Desconforto no tórax e sensação de enfraquecimento; 
Respiração curta mesmo no estado de repouso; 
Sentir tonteira; 
Náusea, vômito e intensa sudorese; 
Ataques de dor no peito que nãosão causados por exercício físico.
CAUSAS E RESULTADOS
Um infarto do miocárdio ocorre quando células dentro do músculo cardíaco ficam privadas de oxigênio devido a um inadequado suprimento de sangue pelas artérias coronárias. Estas células ficam danificadas ou morrem, dependendo de quanto tempo dura a interrupção da circulação sanguínea e do quanto do músculo cardíaco foi afetado pela mesma. Estas células mortas ou danificadas afetam o coração em sua capacidade de contrair-se limitando assim a sua habilidade de bombear o sangue para o corpo.
Num infarto do miocárdio moderado, a dor ou outros sintomas, são fracos e não se desenvolvem totalmente – este tipo de infarto é chamado de "infarto silencioso". Este tipo de infarto pode passar desapercebido, sendo detectado, às vezes até por acaso, durante exames períódicos. Por outro lado, um infarto severo pode até mesmo levar imediatamente à morte em questão de poucas horas. Pode também deixar o músculo tão danificado a ponto de provocar arritmias (descompasso no ritmo de batimentos do coração) e também enfraquecê-lo (causar insuficiência cardíaca).
 Um infarto do miocárdio é causado por uma doença dos vasos que irrigam o músculo cardíaco (miocárdio). A doença das artérias que irrigam o coração é chamada tecnicamente de coronariopatia. A alteração de suprimento de sangue para o miocárdio é o que produz efetivamente a dor no peito, que tecnicamente e chamada de angina. Considerando este conceito, pode-se dizer que o infarto ocorre por duas causas maiores: 
Bloqueio de uma determinada artéria – o infarto do miocárdio ocorre quando o suprimento a uma determinada parte do músculo é severamente reduzido ou 
interrompido. Isto ocorre quando uma das artérias é bloqueada, com maior frequência por um trombo que se forma inicialmente sobre um placa devido a ateroesclerose (doença que faz com que placas de material lípidico fiquem aderidas no interior dos vasos). Este evento é chamado de trombose coronária ou oclusão coronária
Espasmo – Às vezes uma determinada artéria coronária se contrai temporariamente e então ocorre o espasmo. Quando isto ocorre, a artéria fica estreitada e o fluxo de sangue a um determinado segmento muscular fica diminuído ou interrompido. O que causa o espasmo ainda não está completamente entendido pelos pesquisadores. O que se sabe é que este evento pode ocorrer tanto em coronárias normais como em coronárias parcialmente obstruídas pela ateroesclerose (pessoa que já tem a doença coronariana). Se um espasmo acontece, pode também ocorrer o infarto do miocárdio.
Como Diferenciar  um Infarto de uma Crise Anginosa?
        Em primeiro lugar deve-se saber diferenciar a dor que a pessoa está sentindo. Muitos outros problemas de saúde podem causar dor no peito, por exemplo: uma indigestão, a ansiedade, uma dor muscular, a dissecção de aorta, a pericardite, entre outras. No caso da dor no peito por doença coronariana, as características são as seguintes:
	INFARTO
	CRISE ANGINOSA
	Dor em aperto no peito que surge sem que exista um fator predisponente como exercício físico, exposição ao frio, ou outro qualquer. Pode acontecer em repouso; 
Não é aliviada com o repouso e uso de medicações vasodilatadoras; 
É acompanhada de náuseas ou vômitos; 
Irradia-se para o pescoço, ombros e braços; 
A pessoa tem a sensação de morte eminente; 
Presença de palidez, suór frio e cianose ao redor dos lábios.. 
	Dor em aperto ao centro do peito, surge em decorrência de um fator predisponente como o exercício físico, a exposição ao frio, ou outro qualquer. 
É aliviada com o repouso e o uso de medicações vasodilatadoras. 
 
 
Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio
ECG - Informações Técnicas
No eletrocardiograma são observadas três alterações básicas:
	Aparecimento da onda Q anormal - está onda significa que uma área miorcárdica está eletricamente inativa, ou seja infartada. A característica desta onda é que ela pode ficar maior do que 1/3 da altura total do complexo QRS. Normalmente esta altura não chega a 1/3  da altura do complexo QRS.
	Elevação do segmento ST - esta alteração indica que o infarto está acontecendo. O nome técnico para esta alteração é a presença de uma corrente de lesão. Esta alteração pode ser também chamada de supradesnivelamento ou, infradesnivelamento quando ocorrer para baixo.
	Onda T invertida - esta alteração ocorre depois de alguns dias do infarto e indica que houve isquemia de uma região miocárdica.
Exames Laboratoriais
Algumas substâncias são liberadas pelas células miocárdicas assim que o suprimento de sangue fica bloqueado. Estas enzimas aparecem na circulação sanguínea e podem ser dosadas e ser verificado o seu aumento após 6 horas do infarto. Estas enzimas são a CPK (creatino fosfo-quinase) e a CKMB (creatino quinase do músculo cardíaco). Outras enzimas aparecem alteradas no dia seguinte. São elas: DHL (desidrogenase láctica), TGO (transaminase glutâmica oxalacética) e TGP (transaminase glutâmico pirúvica).
Risco de infarto agudo do miocárdio associado a fatores de risco na população global. 
	Fator de risco
	% Controles
	% Casos
	OR (IC 99%)
	ApoB/apoA-1 (5 v 1)
	20,0
	33,5
	3,25 (2,81-3,76)
	Tabagismo
	26,8
	45,2
	2,87 (2,58-3,19)
	Diabetes
	7,5
	18,4
	2,37 (2,07-2,71)
	Hipertensão
	21,9
	39,0
	1,91 (1,74-2,10)
	Obesidade abdominal (3 v 1)
	33,3
	46,3
	1,62 (1,45-1,80)
	Psicossocial
	-
	-
	2,67 (2,21-3,22)
	Vegetais e frutas diariamente
	42,4
	35,8
	0,70 (0,62-0,79)
	Exercício
	19,3
	14,3
	0,86 (0,76-0,97)
	Álcool
	24,5
	24,0
	0,91 (0,82-1,02)
	Todos combinados
	-
	-
	129,2 (90,2-185,0)
	Todos combinados
	 
	(extremos)
	333,7 (230,2-483,9)
Quando conjuntamente avaliados, os fatores de risco tabagismo, hipertensão arterial e diabetes demonstraram aumento da razão de chances para infarto agudo do miocárdio para 13,01 (IC 99%, 10,69-15,83), comparativamente àqueles sem esses fatores de risco cardiovascular, sendo esses fatores de risco responsáveis por 53% do risco atribuível. A tradução clínica do risco atribuível de 53% significa que se o tabagismo, a hipertensão arterial e o diabetes forem eliminados, será possível reduzir os casos de infarto agudo do miocárdio em 53%. A adição do fator de risco apo B/apo A1 (quintil superior vs. quintil inferior) promove aumento da razão de chances para 42,3 (IC 99%, 33,2-54,0), e o risco atribuível para esses quatro fatores de risco foi de 75,8% (IC 99%, 72,7-78,6). Complementarmente, a adição do fator obesidade abdominal (tercis superior e intermediário vs. tercil inferior) promove incremento do risco atribuível para 80,2% (IC 99%, 77,5-82,7). Assim, os fatores de risco avaliados no estudo INTERHEART demonstram que esses fatores, quando presentes, promovem aumento do risco cumulativo de infarto agudo do miocárdio, com elevações crescentes do risco atribuível, afirmando o impacto clínico desses fatores. Consumo diário de frutas e vegetais e atividade física regular conferem razão de chances de 0,60 (IC 99%, 0,51-0,71). Caso o indivíduo evitasse tabagismo, a razão de chances seria de 0,21 (IC 99%, 0,17-0,25), ou seja, redução relativa de risco de infarto agudo do miocárdio de 79% (IC 99%, 75-83). Esse achado sugere que as modificações desses aspectos relacionados ao estilo de vida poderiam potencialmente reduzir o risco de infarto agudo do miocárdio acima de três quartos, comparativamente aos tabagistas com estilo de vida prejudicial. A incorporação de todos os nove fatores de risco independentes (tabagismo, história de diabetes, hipertensão arterial, obesidade abdominal, estressores psicossociais, consumo irregular de frutas e vegetais, consumo de álcool, ausência de atividade física regular e lípides plasmáticos elevados) indica razão de chances de 129,2 (IC 99%, 90,24-184,99), comparativamente àqueles que não apresentam nenhum desses fatores de risco cardiovascular. Entretanto, ao se avaliar os valores extremos dos fatores de risco, como, por exemplo, tercilsuperior vs. tercil inferior da obesidade abdominal e quintil superior vs. quintil inferior da relação apo B/apo A1, a razão de chances de infarto agudo do miocárdio eleva-se para 333,7 (IC 99%, 230,2-483,9). Essa avaliação representa risco atribuível de 90,4% (IC 99%, 88,1-92,4), sugerindo que esses fatores são responsáveis pela maioria do risco de infarto agudo do miocárdio na população do estudo INTERHEART.
OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR
A obesidade é definida por índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m² e o sobrepeso, por índice de massa corpórea > 25 kg/m² . No Brasil, a prevalência de obesidade é de cerca de 8% para os homens e de 12,4% para as mulheres; ao se somar obesidade com sobrepeso (IMC > 25 kg/m² < 30 kg/m²), esse número eleva-se para 38,5% e 39%, respectivamente. Nos Estados Unidos, esse índice é de cerca de 64,5% e 30,5%, respectivamente, ou seja, mais da metade da população norte-americana apresenta sobrepeso ou obesidade.Comparativamente à análise do índice de massa corpórea, a obesidade abdominal ou central (gordura visceral) é a que mais se correlaciona com disfunções metabólicas. A simples medida da circunferência da cintura é critério adequado para definir a obesidade abdominal. Os valores de circunferência considerados normais são < 90 cm para homens e < 80 cm para mulheres. 
A obesidade é um fator de risco cardiovascular relevante, porém seu valor preditivo em diferentes populações apenas recentemente foi mensurado. O recente estudo sobre obesidade, publicado a partir dos dados do estudo INTERHEART, definiu que marcadores de obesidade como a relação cintura-quadril podem ser preditores mais fortes de infarto do miocárdio que o índice de massa corpórea. Foram avaliados nesse estudo caso-controle 27.098 participantes em 52 países (12.461 casos e 14.637 controles) representando os mais diversos grupos étnicos. Foram avaliados os dados e a correlação entre índice de massa corpórea, circunferências de quadril e cintura, e relação cintura-quadril com o infarto agudo do miocárdio. O índice de massa corpórea demonstrou modesta e gradual associação com infarto agudo do miocárdio (“odds ratio” [OR] 1,44; intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 1,32-1,57; quintil superior vs. quintil inferior antes do ajuste), mas foi substancial a redução após o ajuste para a relação cintura-quadril (1,12, 1,03-1,22), e não-significante após ajuste para outros fatores de risco (0,98, 0,88-1,09). Para a relação cintura-quadril, o “odds ratio” para cada quintil sucessivo foi significativamente maior que o prévio (segundo quintil: 1,15, 1,05-1,26; terceiro quintil: 1,39; 1.28-1.52; quarto quintil: 1,90; 1,74-2,07; e quinto quintil: 2,52; 2,31-2,74 [ajustado para idade, sexo, região e tabagismo]). As circunferências abdominais (OR ajustado 1,77; 1,59-1,97) e do quadril (0,73; 0,66-0,80) foram ambas de relevante significância após ajuste para índice de massa corpórea (p < 0,0001; quintil superior vs. inferior). A relação cintura-quadril e as circunferências de cintura e quadril foram fortemente associadas (p < 0,0001) com risco de infarto agudo do miocárdio ajustado para outros fatores (OR para o quintil superior vs. o quintil inferior foi de 1,75, 1,33 e 0,76, respectivamente). O risco atribuível da população para infarto do miocárdio aumentado para os dois quintis superiores foi de 24,3% (IC 95%: 22,5-26,2), comparado a somente 7,7% (6,0-10,0) para os dois quintis superiores do índice de massa corpórea. Nesse contexto, a relação cintura-quadril demonstrou gradual e relevante significância em sua associação ao infarto agudo do miocárdio em todos os continentes.
 Obesidade no Brasil
No Brasil, o desenvolvimento da obesidade é alarmante, com prevalência de até 87,5 milhões de habitantes. 
O estudo AFIRMAR é o maior estudo epidemiológico realizado no País até o momento para detectar os fatores de risco relacionados à ocorrência do primeiro infarto agudo do miocárdio na população. Nesse estudo caso-controle pareado por sexo e idade, a relação cintura-quadril > 0,94 cm apresentou “odds ratio” de 3,25 (IC 95%: 2,65-3,99; p < 0,00001) e para relação > 0,0-0,93 cm, “odds ratio” de 1,77 (IC 95%: 1,36-2,30; p < 0,00001). O risco atribuível da população para relação cintura-quadril > 0,94 foi de 35,2%. Quanto ao índice de massa corpórea, valores entre 25-30 apresentaram “odds ratio” de 1,28 (IC 95%: 1,08-1,52; p = 0,0001) e > 30, “odds ratio” de 1,58 (IC 95%: 1,26-1,97; p = 0,0001).
 Síndrome metabólica
A síndrome metabólica é composta por hipertensão arterial sistêmica, obesidade abdominal, dislipidemia aterogênica, alteração do metabolismo da glicose e microalbuminúria. Sua presença predispõe ao maior risco para desenvolvimento de eventos cardiovasculares, como doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. A síndrome metabólica confere aumento do risco cardiovascular em pacientes previamente isentos de doença cardiovascular. Estima-se, atualmente, que 21,8% a 25% dos adultos norte-americanos, o que representa cerca de 47 milhões de pessoas, apresentem critérios para o diagnóstico da síndrome metabólica, de acordo com os critérios definidos pelo “National Cholesterol Education Program” (NCEP). A síndrome metabólica tem também papel significativo no desenvolvimento da insuficiência cardíaca. Numa análise retrospectiva de pacientes com insuficiência cardíaca (424 homens e 517 mulheres com idade entre 64 e 67 anos), observou-se grande agrupamento de co-morbidades: 53% e 75% tinham diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica; 45% e 30%, de diabetes melito; 33% e 38%, de obesidade; 20% e 50%, de dislipidemia; e 41% e 50%, de infarto do miocárdio, respectivamente.
TERAPIA NUTRICIONAL NO IAM
A necessidade de mudança de estilo de vida com o objetivo de reduzir a prevalência de eventos cardiovasculares é documentada por publicações como o "Nurse's Health Study" e o "Interheart". 
A terapia nutricional é a primeira conduta a ser adotada na prevenção e /ou no tratamento da doença arterial coronariana (DAC). Para alcançar esse objetivo, os indivíduos devem ser informados sobre a importância da adesão à dieta, a necessidade na mudança de estilo de vida, e, principalmente, como proceder diante dessas situações, provavelmente utilizando técnicas adequadas de mudança de comportamento. O plano alimentar deve contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável ao paladar e visualmente atraente. O indivíduo deverá receber também orientações relacionadas à seleção, quantidades e técnicas de preparo e substituições dos alimentos.
FATORES DE RISCO E SUA RELAÇÃO COM A ALIMENTAÇÃO
Obesidade
A prescrição de uma dieta hipocalórica tem sido considerada sempre como parte fundamental do tratamento da obesidade. Para isto é necessário: 
 adequar as quantidades e a qualidade (oferecendo de forma equilibrada todos os 
nutrientes necessários ao organismo) e variar os alimentos, que devem ser atrativos do ponto de vista sensorial;
 respeitar a cultura alimentar e as condições sócio-econômicas do indivíduo, preservando o ter prazer do convívio social;
 buscar o balanço equilíbrio energético e o peso ideal;
 limitar o consumo de gorduras, principalmente as saturadas e trans, de açúcares livres e o consumo de sal (sódio) de todas as fontes;
 aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e oleaginosas.
Diabetes
Os principais objetivos da terapia nutricional são: 
 alcançar e manter os níveis sanguíneos de glicose no limite normal ou mais próximo possível da normalidade;
 definir um perfil de lipoproteínas plasmáticas que reduza o risco de doença macrovascular;
 atingir níveis pressóricos que reduzam o risco de doenças macro e microvasculares;
 adequar macro e micronutrientes para a prevenção e tratamento da obesidade, dislipidemias, hipertensão, doenças cardiovasculares e nefropatias;.
 abordar as necessidades nutricionais individuais, levando-se em consideraçãoos aspectos culturais e o estilo de vida.
Dislipidemia
Reconhecidas como um dos principais fatores de risco modificáveis para DAC (doença arterial coronariana), contribuem de modo significativo para o desenvolvimento da placa aterosclerótica e têm influência potencial na sua expressão clínica. O excesso no consumo de carboidratos, colesterol alimentar, ácidos graxos saturados e calorias são importantes para elevar os níveis sanguíneos de colesterol e triglicérides sanguíneos e o peso corporal. 
Ácidos graxos saturados
Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoção plasmática das partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL). Além disso, a gordura saturada, em função da sua estrutura retilínea, permite maior entrada de colesterol nas partículas de LDL.
A ingestão de gordura saturada é a principal causa alimentar de elevação do colesterol do plasma. Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se a restrição na ingestão de gordura animal, leite e derivados integrais, polpa de coco e de alguns óleos vegetais (dendê e coco).
O colesterol alimentar influencia diferentemente os níveis plasmáticos de colesterol. A maioria da população é hipo-responsiva e uma minoria, atribuída, em parte, ao fenótipo de apoE (indivíduos E-4), é hiper-responsiva. O colesterol encontra-se apenas em alimentos de origem animal e possui um menor efeito sobre a colesterolemia, quando comparado à gordura saturada.
Carboidratos
Os monossacarídeos (glicose, frutose e galactose) e dissacarídeos (sacarose, maltose e lactose), também conhecidos como carboidratos simples, apresentam absorção gastrointestinal mais rápida. Os polissacarídeos (amido, dextrina, celulose), conhecidos como carboidratos complexos, apresentam absorção mais lenta e os alimentos que os contêm são os mais indicados como fontes de carboidratos no tratamento das dislipidemias. As principais fontes de carboidratos complexos são: tubérculos, massas, arroz, pães e cereais integrais.
Ácidos graxos trans
Pela semelhança estrutural com a gordura saturada, a gordura trans também provoca elevação da colesterolemia, com desvantagem maior de elevar a fração LDL-C colesterol e reduzir o HDL-colesterol. Estão presentes em nossa dieta provenientes de diversos alimentos, tais como óleos parcialmente hidrogenados, carne bovina e produtos lácteos. Elas são naturalmente originadas no processo de hidrogenação parcial de óleos vegetais (processo pelo qual os óleos vegetais líquidos à temperatura ambiente são transformados em gorduras mais consistentes) e encontradas geralmente em produtos industrializados, como salgadinhos de pacote, biscoitos recheados, bolos, temperos, gorduras para fritura e margarinas duras. 
Ácidos graxos poliinsaturados
São representados pelas séries ômega w-6 (linoléico e araquidônico) e ômega w-3 (linolênico, eicosapentaenóico e docosahexaenóico). O ácido linoléico é essencial e o precursor dos demais ácidos graxos poliinsaturados da série ômega w-6, cujas fontes alimentares são os óleos vegetais, exceto os de côco, cacau e palma (dendê). Os ácidos graxos poliinsaturados reduzem o colesterol e o LDL-colesterol, por vários mecanismos, sendo os principais: menor produção e maior remoção de LDL e alteração da estrutura das LDL de forma a diminuir o conteúdo de colesterol da partícula. Os ácidos graxos ômega w-3 (eicosapentaenóico e docosahexaenóico) são encontrados em peixes de águas muito frias e a sua concentração depende da composição do fitoplâncton local. As fontes do ácido linolênico são os tecidos verdes das plantas, e os óleos de soja e de milho. Os ácidos graxos ômega-3 diminuem a trigliceridemia plasmática por reduzirem a secreção hepática de lipoproteína de muito baixa densidade(VLDL).
Ácidos graxos monoinsaturados
Representados pela série ômega w-9, o ácido oléico não aumentam e nem diminuem a concentração de colesterol e LDL-colesterol. São encontrados no azeite de oliva, no óleo de canola, na azeitona, no abacate e em oleaginosas (castanhas, nozes, amêndoas). Dados epidemiológicos demonstram que populações que vivem no Mediterrâneo possuem menor risco de desenvolver doenças cardiovasculares devido ao do tipo de alimentação adotada, onde em que a principal fonte de gordura é o azeite de oliva associado ao alto consumo de cereais, vegetais e frutas. 
Na última década, numerosas pesquisas demonstraram os efeitos de dietas suplementadas com fibras, óleo de peixe, fitosterol, isoflavonas e flavonóides na prevenção e no tratamento da DAC por diferentes mecanismos, como a redução dos níveis de colesterol sanguíneo, diminuição na formação de placas de gordura nas artérias e redução na formação de radicais livres. 
A terapia nutricional nas dislipidemias deverá ser elaborada considerando-se o tipo de alteração lipídica e os fatores metabólicos associados, como presença de diabetes e obesidade, uso de medicamentos ou presença de doenças que favoreçam ao aumento dos lipídeos sanguíneos.
Hipertensão arterial
Situações específicas favorecem o desenvolvimento da pressão arterial, como: obesidade, inatividade física, elevada ingestão de sal (sódio), baixa ingestão de potássio e consumo abusivo de bebidas alcoólicas. 
A adoção de um plano de vida saudável é o principal fator na prevenção do aumento da pressão arterial na população e é indispensável no tratamento de indivíduos hipertensos. Uma série de resultados de estudos sobre dieta e pressão arterial demonstrou que a intervenção dietética, além da redução de peso, redução da ingestão de sódio e consumo moderado de bebidas alcoólicas reduziam a pressão arterial.
RESTRIÇÃO DE SÓDIO
A sensibilidade ao sal determina respostas diferentes entre os indivíduos. Os indivíduos sal-sensíveis ao sal apresentam predisposição maior ao desenvolvimento de hipertensão em decorrência de ingestão salina (cerca de 30% a 60 % dos pacientes com hipertensão essencial são sal-sensíveis ao sal).
Dessa forma, a dietoterapia fundamenta-se em uma dieta hipossódica em torno de 100 mEq/dia ou 2.400 mg de sódio ou 6 g de cloreto de sódio. Em termos práticos, devemos considerar como sal de adição 4 gramas, o que corresponde a aproximadamente a 70 mEq (sódio extrínseco); e o restante, aproximadamente 26 mEq a 30 mEq, deve ser proveniente do sódio intrínseco. 
A orientação nutricional a pacientes hipertensos deve preconizar a não ingestão de produtos processados ( como, por exemplo: enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos, defumados, e bebidas isotônicas), além de preparar as refeições com pouco sal e a não utilização de saleiro à mesa. 
O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio poderá ser recomendado, porém devemos lembrar que o uso desses substitutos deverá ser cuidadosamente monitorado nos quadros clínicos de insuficiência renal. 
A palatabilidade das dietas hipossódicas é fator de má aceitação, desta forma, a utilização de molhos à base de frutas, e ervas aromáticas e o incremento de temperos caseiros com alho e cebola são instrumentos importantes na elaboração das refeições.
RESTRIÇÃO DE ÁLCOOL
O consumo excessivo de álcool eleva a pressão, além de ser uma das causas de resistência à terapêutica anti-hipertensiva. De maneira geral, o uso de bebidas alcoólicas deve ser desaconselhado aos indivíduos hipertensos. Nos casos daqueles que fazem uso, é aconselhável que o consumo de etanol não ultrapasse 30 ml de etanol/dia, o que corresponde a 60 ml de bebidas destiladas, 240 ml de vinho ou 720 ml de cerveja. Deve-se ressaltar que, para as mulheres, a ingestão de etanol não deve ser superior a 15 ml de etanol/dia.
 Complementando......
ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-6 NO TECIDO ADIPOSO E INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EM UMA POPULAÇÃO CONSUMINDO UMA DIETA RICA EM ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS
KARK, JD. KAUFMANN, NA. BINKA, F. GOLDBERGER, N. BERRY, EM. Adipose tissue n-6 fatty acids and acute myocardial infarction in a population consuming a diet high in polyunsaturatedfatty acids. Am J Clin Nutr, 77(4): 796-802, 2003.
A população judaica de Israel consome uma dieta rica em ácidos graxos ôme-6, principalmente o ácido linoleico. As conseqüências dessa dieta para a doença cardiovascular ainda não são claras. Os autores avaliaram a associação dos ácidos graxos ômega-6 do tecido adiposo que são derivados na sua maioria da dieta, com infarto agudo do miocárdio. Um total de 180 casos e 492 controle sem doença cardíaca, com idade entre 25 e 64 anos foram incluídos no estudo controle de residentes em Jerusalém hospitalizados por um primeiro infarto agudo do miocárdio. A dieta foi avaliada pelo uso de um questionário de freqüência alimentar e o ácido graxo do tecido adiposo pela cromatografia. Os dados foram analisados por uma regressão logística multivariável. Os resultados indicaram que os ácidos graxos poliinsaturados dietéticos (média de 10.1% de energia) se relacionam com o ácido linoleico do tecido adiposo, que é constituído por 25.6% de ácidos graxos estocados. Elevados consumos de ácido linoleico não foram associados com alto risco de infarto agudo do miocárdio (odds ratio ajustado para idade e sexo). Em contraste o ácido araquidônico, o ácido ômega-6 derivado do ácido linoleico, foi positivamente associado com infarto agudo do miocárdio. Com os ajustes multivariáveis, não foram observadas evidências para associações inversas do ácido linoleico com o infarto agudo do miocárdio, enquanto que o risco foi associado com o ácido aracdônico. Os autores concluíram que um consumo elevado de ácido linoleico não parece deliberar um aumento do risco de infarto agudo do miocárdio. Todavia, o aumento no risco associado ao ácido araquidônico, um achado que necessita de confirmação, indica uma interferência de que a dieta rica em ômega-6 são seguras quanto ao aparecimento de doenças coronarianas.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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