Anemias: Causas e Classificação

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ANEMIAS
CAUSAS DAS ANEMIAS
MEDULAR 	 hiporregenerativa (problema na produção)
Falta de síntese de Hb;
Falta de síntese de eritropoietina;
Falta de síntese de DNA;
Falta de tecido hematopoiético
PERIFÉRICA
Perda sanguínea;
Hemólise hiperregenerativas
MISTA
Diversas doenças crônicas
PRINCIPAIS CAUSAS DE ANEMIA
	Alteração na síntese de hemoglobina
	Deficiência do tecido hematopoiético
	Síntese deficiente de nucleoproteínas
	Síntese deficiente de eritropoetina
	Anemia ferropriva
Anemia sideroblástica
Talassemia
Anemia de doenças crônicas
	Anemia aplástica
Anemia eritróide pura
Necrose da medula óssea
	Deficiência de vitamina B12
Deficiência de ácido fólico
	Insuficiência renal crônica
Endocrinopatias
Desnutrição proteico-calórica
	Microcítica e hipocrômica
	Anemia megaloblástica: macrocítica e normocrômica
	
	MEDULARES
	Anemia hemolítica
	Patogênese múltipla ou variada
	Anemia pós-hemorrágica
	Hemoglobinopatias
Doenças infecciosas
Deficiência enzimática
Defeitos na membrana da Hm
Imunológicas
Por fragmentação eritrocitária
	Alcoolismo
Hepatopatias
Neoplasias
Aids
	PERIFÉRICAS
	* lise
* eritroblastose fetal
	
	
PSEUDOANEMIAS
Redução das cifras do eritrograma por redução da volemia plasmática
Hemodiluição
Retenção de líquidos, medicamentos
Gravidez
Atletas
Hiperesplenismo
CLASSIFICAÇÃO
Quanto a patogênese
Hiperregenerativa
Policromasia e reticulocitose
Hemorragia e anemia hemolítica
Hiporregenerativa
RETICULÓCITOS
ANEMIAS FERROPRIVAS
FALTAS DE FERRO
Necessidade aumentada
Crescimento, lactente ou criança, gravidez.
Perda excessiva de sangue	 maior parte dos casos em adultos
Hemorragias, menstruação excessiva, gestações múltiplas
A anemia pode ser causada por uma deficiência na ingestão de ferro e conseqüente deficiência na síntese de hemoglobina. Cerca de quarenta por cento da população mundial apresenta carência de ferro. São várias as causas de deficiência de ferro, tanto em crianças como em adultos. A anemia por deficiência de ferro pode gerar várias conseqüências, como exemplo podemos citar: fadiga; distúrbio alimentar; redução do crescimento; retardo do desenvolvimento neuropsicomotor; repercussões no sistema imune; deficiências cognitivas e comportamentais; palidez cutâneo-mucosa; pele seca; etc. A deficiência de substâncias essenciais para a eritropoese, como o ferro, gera alteração no glóbulo vermelho. O eritrograma serve como orientação no diagnóstico da anemia ferropriva. No eritrograma da anemia ferropriva podemos visualizar vários micrócitos (hemácias de tamanhos reduzidos), nas distensões sanguíneas. Ocorre uma diminuição do volume corpuscular médio – VCM e uma anisocitose detectada pelo aumento do RDW (amplitude de distribuição das hemácias) é observada também uma hipocromia (alteração no CHCM) devido a diminuição do conteúdo hemoglobínico da hemácia. Na deficiência de ferro há comprometimento do transporte de oxigênio para os tecidos, devido a redução na síntese de hemoglobina.
ANEMIAS FERROPÊNICAS
Início: normocítica e normocrômica
Avançada: microcítica e hipocrômica
O CHCM cai lentamente mas constante 
O VCM só diminui com a Hb de 11,0 mg/dL, quando cai bruscamente
1º - normocítica e normocrômica
2º - microcítica e normocrômica
3º - microcítica e hipocrômica
RDW alto = ferropriva e sideroblástica
Paciente: Maria R. A. M. Silva
HEMÁCIAS 2.500.000 / mm 3 de sangue
HEMATÓCRITO 13,7 %
HEMOGLOBINA 3,9 g%
 
VCM 54,7 fentolitros 
HCM 15,4 picogramas
CHCM 28,2 gramas/decilitros
RDW 35,2
Este é um exemplo do resultado de um eritrograma. Qual o diagnóstico provável dessa paciente?
Na prática, mais de 90% das anemias têm como origem a deficiência de ferro. As crianças de 0 a 6 anos e as mulheres são alvos maiores de anemia, geralmente entre os 20 e 50 anos, por deficiência de ferro, seja por falta de ingestão, perda excessiva (menstruação) ou aumento de demanda (gestação). Em ambos os sexos, a incidência de anemia aumenta a partir de 60 anos, e ainda por deficiência de ferro. Nesses casos, embora a carência de ingestão ainda se faça presente, os sangramentos não aparentes (trato gastrointestinal principalmente) devidos a neoplasias e drogas (aspirina, antiinflamatórios), assumem importante papel na origem da anemia. 
AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DO FERRO
BALANÇO DE FERRO NEGATIVO:
1ª FASE
Fe é mobilizado das reservas
Ferritina plasmática diminui
É o primeiro indicador a aparecer
Absorção do Fe aumentaSideroblasto: reserva de ferro na medua óssea
 padrão ouro para detecção de anemias ferroprivas
Capacidade total de ligação do Fe (transferrina) aumenta = DEPLEÇÃO DE FERRO
2ª FASE
Concentração plasmática de Fe cai
Saturação da CTLF cai (aceitável entre 20 e 50%)
Sideroblastos cai na medula
Protoporfirina aumenta
A anemia pode ainda não estar presente = ERITROPOESE FERROPRIVA
3ª FASE
Anemia detectável
1º Normocítica e normocrômica
Gradualmente torna-se microcítica e hipocrômica = ANEMIA FERROPRIVA
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Bloqueio na síntese de porfirinas, com consequente insuficiência na síntese do grupo heme da hemoglobina.
Anemia refratária com sideroblastos em anel
O Fe não tem com quem se ligar e aumenta na medula óssea
Outro tipo de anemia pode surgir devido a deficiência da síntese do anel de porfirina. Esta anemia é denominada de sideroblástica. É uma anemia refratária com células microcíticas e hipocrômicas no sangue periférico e aumento do ferro na medula óssea. Caracteriza-se pela presença de muitos sideroblastos patológicos, em anel, na medula óssea. Ocorre devido ao bloqueio na síntese de porfirinas, com conseqüente insuficiência na síntese do grupo heme da hemoglobina. As mutações mais comuns ocorrem no gene da sintetase do ácido gama aminolevulínico (ALA-S) que se situa no cromossomo X. Outros tipos raros incluem defeitos mitocondriais e defeitos autossômicos. A forma primária adquirida mais comum é um subtipo de mielodisplasia (doença clonal da medula, acompanhada de citopenias devido a várias condições hematológicas causadas por produção inefetiva de células sanguíneas (todas as três linhagens celulares podem estar envolvidas (série branca, série vermelha e série plaquetínea).Nas formas hereditárias, é caracterizada por hipocromia e microcitose. Também é chamada de "anemia refratária com sideroblastos em anel“.Nas distensões sanguíneas de sangue periférico podem ser vistos grânulos basófilos no interior das hemácias. O diagnóstico dessa anemia pode ser feito através de mielograma.
Corpúsculos de Poppenheimer:
Acúmulo de Ferro no interior do eritrócito (precipitação de ferro)
Forma hereditária: hipocromia e microcitose. 
Forma adquirida: subtipo de mielodisplasia. 
ANEMIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
Maior prevalência depois da ferropênica
Efeito colateral de qualquer ativação imunológica sistêmica
“Anemia de doenças inflamatórias”
Deficiência de ferro
Anemia microcítica e hipocrômica (discreta; dificilmente severa)
Hb entre 9,0 e 12,0
Hemograma não característico
Outros exames
Sintomas
+
-
processos inflamatórios (IL 6)
HEPCIDINA
FERROPORTINA
transportador de membrana
Absorção intestinal de ferro
Utilização do ferro estocado
TALASSEMIAS
Muitas anemias derivam de hemoglobinopatias, que são alterações genéticas na molécula de hemoglobina. Uma alteração em qualquer uma das cadeias de globina desta molécula pode originar diferentes tipos de anemias. As talassemias são hemoglobinopatias e podem ser do tipo alfa ou beta. Nas talassemias beta é comum visualizar ao microscópio óptico uma diminuição no tamanho dos glóbulos vermelhos, ou seja, presença de vários micrócitos na lâmina de sangue.
Defeito genéticoTalassemia α: defeito na globina alfa
 HbH (β4): ppt e leva a hemólise
Talassemia β: defeito na globina beta
 Hb A 98%Hb A2 1,5% 
 Hb F 0,5% 
Redução de uma ou mais cadeias de globina da Hb
Síntese de α e β no ribossomos dos eritroblastos
Cessam nos reticulócitos
Microcitose e hipocromia
HEMOGLOBINA NORMAL
Quatro globinas:
α2 e β2
RESUMO: MICROCITOSE E HIPOCROMIA
	ANEMIA FERROPRIVA
	ANEMIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS
	TALASSEMIA Beta
	ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
	Microcitose e hipocromia
Fe plasmático baixo
Ferritina baixa
Hb A2 e Hb F normais
	Microcitose e hipocromia
Fe baixo ou normal
Ferritina normal ou alta
	Microcitose e hipocromia
Fe plasmático normal
Ferritina normal
Beta - Hb A2 e Hb F altos
	Microcitose e hipocromia
Fe plasmático alto
Ferritina normal
Sideroblastos em anel na medula
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A compreensão das anemias macrocíticas requer o conhecimento de duas vitaminas essências para a síntese normal de DNA em células que proliferam rapidamente. Estas vitaminas são a cobalamina (B12) e o folato. A hematopoese normal compreende intensa proliferação celular, que por sua vez implica na síntese coordenada de numerosas substâncias como DNA, RNA e proteínas, para que a célula possa se dividir é necessário que a quantidade de DNA seja duplicada. Tanto o folato como a vitamina B12 são indispensáveis para a síntese da timidina, um dos nucleotídeos que compõem o DNA, e a carência de um deles tem como consequência uma menor síntese de DNA. Os folatos participam desta reação na forma de N5 - N10–metileno–tetraidrofolato, que cede um radical –CH3 (metil) à desoxiuridina–monofosfato (dUMP), transformando-a em timidina–monofosfato (dTMP) que, por sua vez, será incorporada ao DNA. A vitamina B12 funciona como coenzima da conversão de homocisteína em metíonina, transformando simultaneamente o 5-metil-tetraidrofolato em tetraidrofolato, a forma ativa de folato que participa da síntese de timidina. Na ausência de vitamina B12, o folato vai-se transformando em 5-metil-tetraidrofolato, uma forma de transporte do folato, inútil para síntese da timidina e do DNA. Tanto na deficiência de vitamina B12, como nas desordens da síntese de DNA de qualquer natureza é detectada, no eritrograma, a presença de macrócitos nas distensões de sangue periférico, o que caracteriza uma anemia macrocítica. 
Distúrbio bioquímico envolvendo a síntese de DNA, responsável pelas manifestações citológicas e clínicas. 
		
neutrófilos hipersegmentados na			macrócitos na anemia
 anemia megaloblástica				megaloblástica
A síntese inadequada de DNA tem como consequência modificações do ciclo celular, retardo da duplicação e defeitos no reparo do DNA. Devido principalmente à lentidão da divisão celular na fase S do ciclo celular, há um aumento do número de células com quantidades de DNA entre o diplóide e o tetraplóide. Morfologicamente estas células, em especial os eritroblastos, exibem um núcleo maior e cromatina “imatura” finamente pontilhada, enquanto o RNA não alterado continua a produzir proteínas citoplasmáticas, resultando células grandes com citoplasma “maduro” e de grande volume. Estes eritroblastos mais volumosos que são chamados normalmente de megaloblastos, e por este motivo as anemias por deficiência de vitamina B12 ou folatos são denominados anemias megaloblásticas. As anemias megaloblásticas são um grupo de doenças com alterações morfológicas similares na medula óssea, que cursam com macrocitose e são resultantes das deficiências graves de vitamina B12 ou folatos. A ação da vitamina B12 no organismo é muito ampla, e sua dosagem sérica é um exame laboratorial importante na avaliação do paciente, pois permite o diagnóstico da deficiência antes do aparecimento da anemia e dos sintomas neurológicos..
VITAMINA B12
É absorvida no íleo terminal em presença de fator intrínseco – uma glicoproteína secretada pelas células parietais do estômago. 
A anemia perniciosa é um processo auto-imune caracterizado pela destruição da mucosa gástrica, e constitui causa clássica de deficiência de vitamina B12 
A síndrome de má absorção e a gastrite atrófica são as principais causas da deficiência de vitamina B12 outras causa são: gástricas: gastrectomia, deficiência congênita do fator intrínseco; Intestinais: quando localizadas no nível do íleo pode interferir na absorção da vitamina B12. A vitamina B12 é absorvida no íleo terminal em presença de fator intrínseco – uma glicoproteína secretada pelas células parietais do estômago. Na ausência do fator intrínseco, a vitamina B12 não pode ser absorvida. As doenças do íleo incluem a doença celíaca grave, crescimento bacteriano, ressecção ileal, alcoolismo crônico, ou outras doenças de transmissão genética do tipo autossômico recessivo. Está associada com auto-anticorpos circulantes contra as células parietais do estômago (anti-CPE) em 90% dos pacientes e ao fator intrínseco (anti-FI) em 60% a 75% dos pacientes, embora anti-FI possa ser mais especifico para anemia perniciosa. A anemia perniciosa é uma forma grave de anemia.
Este é um exemplo do resultado de um eritrograma. Qual o diagnóstico provável dessa paciente?
Ver o VCM e o RDW elevados, indicativos de anemia megaloblástica. Procurar a causa da anemia, pode ser, por exemplo, uma anemia perniciosa.
RESULTADOS
HEMÁCIAS 1.430.000 / mm 3 
HEMATÓCRITO 17,9 %
HEMOGLOBINA 6,1 g%
HCM 42 picogramas
CHCM 34 gramas/decilitros
RDW 22,4
FOLATO
A deficiência de folato provoca distúrbios na eritropoese e na maturação dos glóbulos vermelhos.
Podem surgir em diversas situações como:
Alcoolismo crônico	Tratamento com drogas	 Gestação 	Doenças hepáticas 	Neonatos
	 	 		
Tanto a deficiência de folato como a de cobalamina, são detectadas por anormalidades hematológicas como anemia macrocítica megaloblástica ou hipersegmentação de neutrófilos. O VCM> 95fL e freqüentemente de 120 a 140 fL, nos casos severos); a contagem de reticulócitos é baixa e as contagens de leucócitos e plaquetas podem estar moderadamente diminuídas, em especial em pacientes muito anêmicos. Alguns neutrófilos apresentam núcleo com seis ou mais lóbulos. A deficiência de folato ou cobalamina pode dar origem a uma policromasia visualizada por microscopia óptica em distensões sanguíneas. A bilirrubina sérica não-conjugada e a desidrogenase láctica (LDH) estão aumentadas, como resultado da destruição de células na medula óssea. 
OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA
Neoplasias: Tratamento
Doença renal: Falta de eritropoetina
Hepatopatias: Deficiência de ferritina
Alcoólatras: Desnutrição e hepatopatias
Estados hemolíticos: condições patológicas em que há uma destruição precoce do glóbulo vermelho
Quais são os fatores que delimitam com tamanha precisão a sobrevida do eritrócito?
depleção de sua bateria de enzimas com diminuição de sua capacidade glicolítica, 
a perda de lipídeos e a fuga de potássio, 
a diminuição da superfície celular com perda de plasticidade 
o aumento da fragilidade mecânica.
A hemólise pode ou não resultar em anemia, dependendo do comportamento da medula óssea. 
Hemólise surge de modo abrupto: não há possibilidade da medula produzir um número de eritrócitos necessário para substituir os que foram destruídos. 
Hemólise gradual e progressiva: a medula dispõe do tempo necessário para expandir-se e prover o meio circulante de um número adequado de eritrócitos.
HIPERHEMÓLISE HIPER-REGENERAÇÃO MEDULAR ERITROPOIÉTICA SINAIS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
As anemias hemolíticas podem provocar diminuição da sobrevida eritrocitária. E podem ocorrer devido a: Alterações na membrana do eritrócito: esferocitose hereditária e eliptocitose hereditária. Alterações do metabolismo: deficiências de enzimas da via glicolítica e deficiências do sistema oxi-redutor. Hemoglobinopatias: alterações na síntese (talassémias) e variantes estruturais. Alterações imunes: anemia hemolítica do recém-nascido. Alterações auto-imunes: anticorpos quentes (IgG) e anticorpos frios (IgM). Alterações lipídicas: doenças hepáticase β lipoproteínemia. Drogas e toxinas que causam hemólise. Fatores Físicos: anomalias dos vasos; púrpura trombocitopénica trombótica; hipertensão maligna; próteses cardíacas valvulares. Hiperesplenismo. Parasitas – malária. Bactérias. etc
Alterações na membrana do eritrócito;
Alterações do metabolismo;
Hemoglobinopatias;
Alterações imunes;
Drogas e toxinas;
Alterações lipídicas;
Fatores físicos;
Parasitas.
SINAIS DA ANEMIA HEMOLÍTICA
Aumento do ferro
Amento de hemácias jovens
Aumento de reticulócitos
Na hemólise intensa em pacientes esplenectomizados, é comum encontrar eritroblastos
Hemoglobinúria
Urobilinúria
Aumento da bilirrubina sérica
Redução da haptoglobina livre
DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA
Glicose 6 fosfato desidrogenase G6PD: 
A anemia pode surgir devido a deficiência de enzimas como a pirovatocinase (rara) e a deficiência da Enzima G6PD (freqüente). A G6PD é uma enzima citoplasmática distribuída por todas as células. Promove a defesa da célula contra agentes oxidantes sendo esse o principal papel metabólico da G6PD nas hemácias. As espécies reativas de oxigênio são o superóxido (O2), o H2O2 e o radical Hidroxila (OH). 
Nos indivíduos com deficiência de G6PD, a produção de NADPH fica diminuída e a detoxicação do H2O2, inibida resultando em dano celular como oxidação do DNA e de proteínas, e peroxidação de lipídeos com consequente rompimento da membrana do eritrócito. O quadro clínico da deficiência da G6PD compreende anemia hemolítica (sobretudo após a administração de medicamentos oxidantes ou no período neonatal), infecções e consumo de certos alimentos (favas). 
A deficiência da G6PD é uma alteração enzimática com padrão de herança recessivo ligado ao cromossomo X (sendo mais frequente nos indivíduos do sexo masculino. O teste de G6PD é recomendado na investigação da icterícia neonatal (não causada por incompatibilidade ABO/Rh) e também na investigação em indivíduos com anemia hemolítica intermitente.
O principal papel metabólico do G6PD é a defesa contra agentes oxidantes;
Pacientes com deficiência de G6PD podem apresentar crises hemolíticas em contato com agentes oxidantes;
Presença de corpúsculos de Heinz (inclusões citoplasmáticas formadas, nos eritrócitos);
As manifestações clínicas da deficiência de G6PD mais comuns são: icterícia neonatal por anemia hemolítica e anemia hemolítica aguda associada a fármacos. Substâncias indutoras de hemólise:
Antibiótico: clorafenicol. Furacina. Furadantina. Ácido Nlidíxico;
Sulfonas e Sulfonamidas: Sulfinilamida. Gastrisin. Dapsona
Analgésico: Ácido Acetilsalicílico. Acetominofeno
Antimalárico: Primaquina. Atabrina
Outros: Naftalina. Vitamina K
 
HEMOGLOBINOPATIAS: ANEMIA FALCIFORME
A anemia falciforme também deriva de uma alteração genética na hemoglobina. Essa anemia se caracteriza por hemólise devido a uma substituição do ácido glutâmico (aminoácido com carga positiva) por valina (aminoácido sem carga) na cadeia beta da hemoglobina. Esse processo origina a HbS que tem baixa afinidade pelo oxigênio. Quando a hemácia com a Hb S, sofre desoxigenação adquire uma forma de “foice” e não volta mais a estrutura bicôncova normal, o que leva o paciente com essa anemia a ter crises de oclusão vascular dolorosas.Alteração cadeia β da Hb
Ác. glutâmico
Valina
DNA
Quando a hemácia com a Hb S sofre desoxigenação adquire uma forma de “foice” e não volta mais a estrutura bicôncova normal
A HEMOGLOBINA S:
O paciente homozigoto para a Hemoglobina S (Alfa2betas2) apresenta uma anemia hemolítica grave. 
Alteração do 6º aminoácido da cadeia beta, o ácido glutâmico, substituído por uma valina. O ácido glutâmico é um aminoácido polar, ao contrário da valina. Isto confere à molécula a diferença físico-química responsável pelo afoiçamento.
O gene da anemia falciforme é extremamente difundido no centro-oeste da Africa, a tingindo cifras de 5 a 20 % desta população. A anemia falciforme é um processo hereditário, determinado por um gene semidominante. A presença de um único gene no heterozigoto implica somente a anomalia globular, sem expressão clínica. O estado homozigótico determina a doença com sua exteriorização completa
ANEMIA FALCIFORME
A fisiopatologia da anemia falciforme é marcada por dois fatos fundamentais:Hawell-Jolly
Pontilhado basófilo
a anemia hemolítica resultante da curta sobrevida destes eritrócitos;
a impossibilidade das células afoiçadas circularem nos pequenos vasos.
Características:
Anemia normocítica e normocrômica
Policromasia
Normoblastos presentes
Numerosas células em alvo
Corpúsculos de Hawell-Jolly ePoppenheimer
Células falciformes são encontradas
Teste de Falcização para confirmar
O resultado acima revela uma anemia microcítica e hipocromica num paciente com anemia ferropriva muito grave. Observa-se que o paciente apresenta uma eritropenia e o Ht e Hb muito baixos. O RDW alto revela uma anisocitose intensa. O índice RDW vem sendo utilizado como ferramenta complementar no diagnóstico de alguns tipos de anemias. 
HEMÁCIAS 2.500.000 / mm 3 de sangue
HEMATÓCRITO 13,7 %
HEMOGLOBINA 3,9 g%
 
VCM 54,7 fentolitros 
HCM 15,4 picogramas
CHCM 28,2 gramas/decilitros
RDW 35,2
Eritrograma de paciente com anemia macrocítica por automação. Observar o VCM e o RDW muito altos. A eritropenia acentuada, Hb e Ht muito baixos, demonstram a gravidade do processo. O aparelho liberou vários sinais de alerta (flegs)