AULA 6 GESTANTES

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Pacientes especiais: GESTANTES
Profª Ms. Tatiana Aramini
Farmácia clínica
Drogas e gravidez
 Estima-se que 80% das mulheres utilizem 3 a 8 medicamentos 
prescritos ou de venda livre (excluídas vitaminas), sem 
saberem que estão grávidas.
 Quando uma grávida usa um medicamento, dois pacientes 
estão sendo tratados;
(Fonte: Ane Lee Reações adversas a medicamentos, 2009)
Introdução
 Quase todas as mulheres estão expostas a algum tipo de 
medicamento durante a gestação e /ou amamentação;
 Medicamentos admistrados à mãe chegam ao feto através da 
placenta; 
 Pouco estudos sobre segurança no uso de medicamentos;
 Limitações éticas e metodológicas;
 Farmacocinética observacional: levantamentos 
epidemiológicos, relatos de casos;
 Categorização de risco segundo o FDA.
Placenta
Placenta
Orgão ativo;
Capaz de metabolizar fármacos: reações de oxidação, 
redução, hidrólise e conjugação;
Fármacos podem ultrapassar a placenta, de acordo com:
Caracteristicas físico-químicas: lipossolubilidade, peso 
molecular;
Condições da placenta: espessura, integridade, 
permeabilidade, fluxo sanguíneo e idade gestacional;
Etapas farmacocinéticas Efeito
Absorção: 
Circulação sanguínea na pele ↑
Função pulmonar ↑
Motilidade gastrintestinal ↓
Distribuição:
Água corporal ↑
Depósito adiposo ↑
Proteína plasmática ↓
Volume plasmático ↑
Metabolismo:
Atividade hepática ↓ ↑
Excreção:
Filtração glomerular ↑
Alterações farmacocinéticas na Gestação
Reações Adversas a Medicamentos na 
Gestação
Efeitos induzidos por teratogênicos:
 anormalidades comportamentais;
Carcinogênese transplacentária;
Disfunção do SNC (p.ex.: retardo mental);
Distúrbios cromossômicos;
 Interferência da implantação do concepto;
Malformações estruturais;
Morte fetal;
 Prejuízo funcional do neonato (p.ex.: surdez);
Aborto do embrião;
Retardo do crescimento intrauterino.
Teratogênese
 Anormalidades estruturais ou funcionais no feto e/ou criança após o 
nascimento.
 Evento Talidomina x mudanças nos critérios de segurança de 
medicamentos
 Testes de teratogenicidade são realizados em roedores (rato ou 
camundongo), e não roedores (coelhos), entretanto, não existem 
modelos in vitro (culturas de células, órgãos ou embriões integrais) 
que reproduzam com segurança a teratogênes in vivo.
Teratogenicidade
 Exemplos de fármacos teratogênicos: derivados da vitamina A 
(retinóides) e metotrexato*.
*Reduzem o ácido fólico, vitamina B9 que é necessária para 
replicação e crescimento celular (construção de DNA/RNA). A 
necessidade de ácido fólico aumenta na gestação. 
 Papel importante na administração de ácido fólico durante o 
período gestacional para minimizar malformações espontâneas 
induzidas por drogas.
Sotero et al: Uso de medicamentos por gestantes em seis cidades brasileiras
Rev. Saúde Pública vol.35 no.5 São Paulo Oct. 2001
Estudo realizado em Porto Alegre, SP, RJ, Salvador, Fortaleza e Manaus
2 a 5 semanas 6 a 9 semanas 10 a 40 semanas
CATEGORIZAÇÃO FDA
Categoria A
 Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco
para o feto no primeiro ou demais trimestres, sendo remota a
possibilidade de dano fetal.
 São considerados seguros na gestação.
Categoria B
 Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal,
embora não se tenha realizado estudos adequados e bem
controlados em mulheres grávidas. Considera-se risco
especialmente no primeiro trimestre de gestação.
Categoria C
 Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto.
 Não há estudos controlados em mulheres.
 Os benefícios podem justificar o uso destes medicamentos
em gestantes.
Categoria D
 Há evidência positiva de risco fetal humano, porém, os 
benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveis (quando 
não há outro tratamento eficaz).
Categoria X
 Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos
deletérios sobre o concepto que ultrapassam os benefícios. O
fármaco está contra-indicado durante a gestação e em
mulheres que pretendam engravidar.
 Não há benefício que justifique o uso.
Categoria A Drogas que, em estudos controlados em mulheres, não demonstraram risco para o 
feto no primeiro trimestre, nem nos outros trimestres, sendo remota a possibilidade 
de causar dano fetal.
Categoria B Drogas que, em estudos de reprodução animal, não demonstraram risco fetal mas não possuem 
estudos controlados em mulheres grávidas; Há risco no primeiro trimestre de gravidez, não havendo 
risco nos outros trimestres.
Categoria C Drogas que, em estudos de reprodução animal, demonstraram efeitos adversos no feto (teratogênicos, 
embriocidas ou outros efeitos) e não há estudos controlados em mulheres. As drogas desta categoria 
só devem ser administradas se o benefício potencial justificar o risco paro feto.
Categoria D Drogas em que há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios para a mulher grávida
podem ser aceitáveis apesar do risco, como, por exemplo, em doenças graves ou que ameaçam a vida, 
e para as quais não existam outras mais seguras; na literatura e bula destas drogas, deve ser registrado 
um AVISO do seu risco potencial.
Categoria X Drogas que em estudos animais e em pacientes humanos demonstraram anormalidades fetais, e o 
risco do seu uso, em mulheres grávidas, não justifica qualquer benefício possível. As drogas desta 
categoria são contra-indicadas em mulheres grávidas ou que ficarão grávidas. Nas bulas e literatura 
destas drogas, o fato deve ser registrado no item de contra-indicações.
Gestação
 Queixas frequentes
 Dores
 Dispepsia
 Náuseas
 Vômitos
 Pirose noturna
 Febre
 Edema
 Infecções
Drogas frequentemente utilizadas em 
gestantes
 Analgésicos 
 Anti-inflamatórios
 Antieméticos
 Antibióticos
 Anti-hipertensivos
 Ansiolíticos
 Antidepressivos
Fármacos considerados fetotóxicos no 1º 
trimestre de gestação
Fármaco usado pela mãe Possíveis efeitos no bebê
Álcool Síndrome alcoólica fetal
Antiepilépticos Defeitos no tubo neural, defeitos cardíacos,
retardo mental
Drogas de abuso Múltiplos defeitos
Talidomida Focomelia
Lítio Defeitos cardiovasculares
Varfarina Hipoplasia nasal, condrodisplasia punctata
Drogas anticonvulsivantes ex: fenitoína Fenda palatina / lábio leporino
IECA Hipoplasia pulmonar e renal
Lee, 2009.
Obs.: A Ausência de um fármaco nesta tabela não significa que seja seguro.
Fármacos considerados fetotóxicos no 2º e 
3ª trimestres de gestação
Fármaco usado pela mãe Possíveis efeitos no bebê
Aminoglicosídeos (ex. gentamicina) Surdez
Antagonistas dos receptores beta Bradicardia, hipoglicemia
Antidepressivos Sintomas de abstinência
Antiepilépticos Retardo mental / Autismo
AINEs Prolongamento da gestação / hipertensão 
pulmonar
Benzodiazepínicos e opiódes Síndrome de Abstinência, depressão 
respiratória
Drogas de abuso Retardo no crescimento, disfunção do SNC
Tetraciclinas Interferência no crescimento ósseo
Varfarina Hemorragia fetal e anormalidades do SNC
Lee, 2009.
Obs.: A Ausência de um fármaco nesta tabela não significa que seja seguro.
Fármacos Relacionados com Alto Índice de Toxicidade 
Fetal e no desenvolvimento em longo prazo
Fármaco usado pela mãe Possíveis efeitos no bebê
Metotrexato (exposição materna) Diversas malformações: dose-dependente (?)
Bifosfonados (Ex.Alendronato) Acúmulos nos ossos e defeitos esqueléticos
Estatinas Várias malformações no SNC
Retinóides (ex: Isotretinoína) Mal formação do SNC, coração e vasos 
sanguíneos, podendo ser também abortivo
Leflunomida (anti-reumático)Defeitos esqueléticos e no SNC
Quinolonas (ex.: ciprofloxacino) Dano à cartilagem resultando em artropatias
nas articulações (ao feto)
Lee, 2009.Lee, 2009.
Obs.: A Ausência de um fármaco nesta tabela não significa que seja seguro.
CATEGORIZAÇÃO FDA 
DE ALGUMAS DROGAS
AINEs
PARACETAMOL / ACETAMINOFENO
 Analgésico não opióide, antipirético – Fármaco de escolha
 Risco: B
 Gravidez: 
 Doses terapêuticas de paracetamol são compatíveis; 
 Consumo elevado por tempo prolongado pode provocar lesões 
hepáticas e renais nos organismos materno e fetal.
 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
 AINE: analgésico, antipirético
 RISCOS: C/ D (1º e 2º trimestre = C e 3º = D)
 Para tratamento prolongado no terceiro trimestre de gravidez e 
antes do parto, o uso não é recomendado. Os salicilatos atravessam 
a placenta humana, podendo acumular-se no feto. Uso prolongado 
está associado a redução de peso, prolongamento da gestação e 
hemorragia materna com aumento da mortalidade. 
 Uso nos dois primeiros trimestres:Avaliar risco/benefício
 Nos dois primeiros trimestres na dose até 325mg/dia, é
considerado seguro para a indicação de prevenção de trombose
em grávidas com história predisponente.
AINEs
 DIPIRONA
 C
 IBUPROFENO
 C / D
 CAFEINA (em associações para enxaqueca)
 B
 ERGOTAMINA (em associações para enxaqueca)
 X
AINEs
 ÁCIDO MEFENÂMICO
 Risco: B/D
 Gravidez: 
 a partir do 3º trimestre prolonga a gravidez, hipertensão pulmonar do RN. 
 Avaliar risco/benefício
AINEs
 INDOMETACINA 
 Risco:B/D 
 Indicações: artrite aguda, espondilite anquilosante, osteoartrite, artrite 
reumatóide, carcinoma de cólon, prevenção de declínio cognitivo, colecistite, 
dismenorréia, eritema nodoso, gota.
 Gravidez: 
 a partir do 3º trimestre prolonga a gravidez, hipertensão pulmonar do RN. 
 Avaliar risco/benefício
 FENILBUTAZONA 
Risco: C / D 
Casos isolados de redução das extremidades, defeitos na parece abdominal, 
defeitos no diafragma. Normalmente o uso não é recomendado. 
AINEs
 DICLOFENACO SÓDICO
 Risco: B/D 
 Indicações: dor, processos inflamatórios 
 Gravidez: 
 a partir do 3º trimestre prolonga a gravidez, hipertensão pulmonar do RN. 
 Avaliar risco/benefício
AINEs
AIEs
 Betametasona e Dexametasona
 Corticóide
 Risco: C
 Uso especial para maturidade pulmonar fetal.
 CODEÍNA 
 Risco: C/D 
 Indicações: analgésico, calmante das tosses, sedativo.
 Gravidez: 
 relatos de malformações do aparelho respiratório, hérnia inguinal e umbilical.
 Avaliar risco/benefício 
 MORFINA
 Risco: B/D
 Indicações: 
 dor intensa aguda e crônica, câncer, analgesia cirúrgica
 Gravidez: 
 Não há relatos de defeitos congênitos; 
 durante o trabalho de parto pode promover depressão respiratória no recém-
nascido e síndrome de privação;
 avaliar risco/benefício 
Analgésicos - Opióide
Antieméticos
 METOCLOPRAMIDA
 Risco: B 
 Indicações: 
 vômito, náusea 
Antiflatulêntos
 DIMETICONA
 Risco: C 
 Indicações: 
 Gases intestinais
 Uso admitido na gestação pois não é absorvido pelo trato 
digestório.
Antiulcerosos
 RANITIDINA, CIMETIDINA
 Risco: B 
 OMEPRAZOL 
 Risco: C
 Azia e refluxo gastresofágico são queixas frequentes entre as
gestantes. O uso de antagonistas H2 são preferíveis, pois, não há
estudos conclusivos em mulheres com o omeprazol.
Antibióticos
 PENICILINAS e CEFALOSPORINAS
 Risco: B
A maioria das penicilinas e cefalosporinas são amplamente
utilizadas em grávidas, com grande margem de segurança
para a mulher e o feto.
 AMOXICILINA / ÁCIDO CLAVULÂNICO: 
 Risco: C 
 Indicações: 
 otite média, sinusite, infecções trato respiratório inferior, demais infecções 
causadas por bactérias sensíveis aos fármacos 
Antibióticos
 AMPICILINA / SULBACTAM
 Risco: C 
 Indicações: 
 infecções dos tratos urinário, genital e respiratório, dermatites causadas por 
germes sensíveis ao fármaco 
Antibióticos
 Sulfametoxazol + Trimetoprima
 C / D
 Inibidores da síntese de ácido fólico
 Podem ser utilizados em grávidas que fazem a reposição do 
ácido fólico diariamente. Último trimestre (evitar).
 Há antibióticos mais seguros. Avaliar risco/benefício.
Antibióticos
 CLORANFENICOL 
 Risco: C/D
 Gravidez: 
 não é teratogênico; 
 ministrado na proximidade do parto prematuro pode promover 
colapso cardiovascular, respiração irregular, cianose – síndrome 
cinzenta do RN – podendo chegar ao óbito.
 Avaliar risco/benefício 
Antibióticos
 NORFLOXACINO/CIPROFLOXACINO E 
LEVOFLOXACINO
 Risco: C 
 Gravidez: 
 não há risco de malformações;
 Há relatos de artropatia devido a danos na cartilagem em animais de 
experimentação. 
Antibióticos
Classe dos macrolídeos
 Eritromicina
 Risco: B (seguro). Fármaco de escolha em caso de paciente 
alérgica as penicilinas.
 Azitromicina
 Risco: C 
 claritromicina
 antibiótico 
 Risco: D 
 Gravidez: 
 Há relatos de malformações; 
 avaliar risco/benefício 
Antibióticos
 TETRACICLINA E DOXICICLINA 
 Risco: D 
 Indicações: 
 acne, infecções dos tratos respiratórios, gastrintestinal e geniturinário, 
malária, infecções oculares 
 Gravidez: 
 inibição de crescimento ósseo, prematuridade, óbito intra-uterino; 
descoloração do esmalte dentário na primeira dentição
Antibióticos
ANTICOAGULANTES
 Heparina
 Risco: C
 Varfarina
 Risco: D
 Especialmente no 1º trimestre: causa de morte fetal, hemorragias 
e defeitos no desenvolvimento do SNC.
Antidiabéticos
 Insulinas
 Risco: B
 São seguras (todas)
 Glibenclamida (C) e Metformina (B) são antidiabéticos por via 
oral também considerados seguros. Todos os demais 
hipoglicemiantes devem ser evitados.
 Especialmente a clorpropramida (categoria C) é contra-indicada 
devido ao maior tempo de meia-vida e mais relatos de 
hipoglicemia.
Diabetes gestacional
 Diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos em
grau variado de intensidade, diagnosticada pela primeira vez
na gestação.
Fatores de risco:
Histórico familiar de diabetes
Histórico familiar de diabetes gestacional
Histórico de gravidez familiar com recém-nascidos “gigantes”
para a idade gestacional (nascem com mais de 4 kilos)
Hipertensão ou pré-eclampisia
Idade superior a 30 anos
Tratamento: Preferencia por insulinas como 1º escolha
Anti-hipertensivos
 METILDOPA: 
 Agonista alfa 2-adrenérgico 
 Risco: B 
 Indicações: 
 Insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial 
 Seguro na gestação
 BETABLOQUEADORES 
 Risco: C OU D
Estudos com atenolol indicaram redução do crescimento.
Preferir Propranolol , metoprolol e labetolol.
 NIFEDIPINO e VERAPAMIL
 bloqueador do canal de cálcio 
 Risco: C
 angina pectoris, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca 
congestiva
 Gravidez: 
 teratogênico e embriotóxico em animais de experimentação; Não 
há estudos controlados em humanos.
Anti-hipertensivos
 ANTAGONISTAS DE AT1
 Risco: C / D 
Avaliar risco benefício. Há Dados de insuficiência renal.
Anti-hipertensivos
 CLASSE INIBIDORES DA ECA (CAPTOPRIL):
 inibidor da enzima conversora de angiotensina
 Risco: X 
 Indicações:
 angina pectoris, arritmia, edema pulmonar, hipertensão arterial, insuficiência 
cardíaca congestiva, nefropatias
 Gravidez: 
 A hipotensão arterial mediada pela inibição da angiotensina II, determina diminuição 
do fluxo renal do concepto, deformação facial, má formação do SNC e sistema 
cardiovascular, desenvolvimento pulmonarincompleto e crescimento intrauterino 
restrito.
 Bula: o uso de captopril durante a gravidez pode causar danos e até morte ao feto. 
Quando a gravidez for detectada, este medicamento deve ser descontinuado o quanto antes. 
Você deve parar de amamentar ou interromper o uso do medicamento, pois há riscos 
potenciais à criança, portanto informe ao seu médico se estiver grávida, amamentando ou 
iniciar amamentação durante o uso deste medicamento. 
Anti-hipertensivos
Hipertensão crônica
 Metildopa foi avaliada mais extensamente, e por isso é mais 
recomendada quando a hipertensão tem inicio com a gestação.
 Pacientes já em uso de anti-hipertensivos e diuréticos (exceto 
IECA e antagonistas da angiotensina II), podem continuar com o 
tratamento anterior. 
 Diurético com mais indicado: hidroclorotiazida.
Pré-eclâmpsia
 Condição específica da gestação;
 Pressão arterial aumentada acompanhada de proteinúria, 
edema, ou ambos e eventualmente com anormalidades de 
coagulação.
 Pode evoluir e afetar o cérebro causando convulsões ou como 
(eclampsia).
 Risco aumenta com gestações tardias (acima de 30 anos)
Antilipêmicos
 ESTATINAS 
 Risco: X
 Indicações: 
 arteriosclerose, prevenção de doença coronariana, hipercolesterolemia, 
 Gravidez:
 Há relatos de anomalias congênitas em recém-nascidos de mães que receberam 
inibidores de HMG-CoA redutase durante a gravidez.
 Alternativa: Ezetimiba. Categoria C
 FIBRATOS
 Risco: C
 Indicações: 
 arteriosclerose, prevenção de doença coronariana , hipertrigliceridemia.
Há sinais de teratogenicidade em animais, porém sem evidências para humanos.
Ansiolíticos
 DIAZEPAM 
 Risco: D 
 Indicações: 
 agitação, ansiedade, crises convulsivas, sedação, espasmos musculares
 Gravidez: 
 teratogênico em animais de experimentação; no ser humano pode produzir
hérnia inguinal, malformações cardiovasculares, fenda palatina, lábio
leporino, crescimento intra-uterino restrito.
 Avaliar risco/benefício 
 CLONAZEPAM
 Risco: C
(risco de má formação é desconhecido, porém há relatos de cardiopatias 
congênitas)
Anticonvulsivantes
Pacientes com epilepsia devem ser tratadas.
Preferir monoterapia em menores doses possíveis.
 CARBAMAZEPINA , LAMOTRIGINA e GABAPENTINA
 Risco: C
 FENOBARBITAL, FENITOÍNA, FENOBARBITAL E ÁCIDO 
VALPRÓICO
 Risco: D 
 avaliar risco/benefício 
Antidepressivos
 Normalmente é contra-indicado. 
 Uso indicado apenas na depressão grave (em que tenha risco de 
vida da mãe e bebê). Risco/Benefício
 AMITRIPTILINA E IMIPRAMINA 
 Risco: D 
 FLUOXETINA
 Risco: C
Drogas X
 TALIDOMIDA 
 hanseniostático
 Risco: X
 Indicações:
 hanseníase
 Gravidez: 
 focomelia, encurtamento e ausência de extremidades; 
 contra-indicada 
 Amamentação:
 contra indicada.
Exemplos de Drogas categoria X
 ISOTRETINOÍNA
 ANFEPRAMONA
 FEMPROPOREX
 ANFETAMINA
 ESTATINAS
 CAPTOPRIL
 DESOGESTREL
 DANAZOL
 MISOPROSTOL
Não são mais comercializados no Brasil
Síndrome alcoólica fetal
 Abuso crônico de álcool durante a gravidez está associado a 
efeitos teratogênicos;
 SAF:
Retardamento do crescimento
Microcefalia
Coordenação alterada
Subdesenvolvimento da face
Casos graves: cardiopatias e retardo mental.
Risco é maior no abuso de álcool no 1º trimestre da gestação.
Abuso de tabaco
 Aumento de mortalidade
 Risco de baixo peso
 Retardo do desenvolvimento físico e mental
 Abortos espontâneos e partos prematuros
 Excreção de nicotina no leite com capacidade de causar 
taquicardia no bebê.
Estudo de Caso
A sra. B é uma mulher nulípara de 40 anos de idade, com
uma complicada história obstétrica envolvendo períodos de
infertilidade e vários abortos. Ela tem diabete melito
insulino-dependente, complicado com hipertensão e
hiperlipidemia. O seu atual tratamento efetivo inclui
insulina, captopril e atorvastatina. Durante uma consulta de
rotina com o seu endocrinologista, ela descobriu que estava
grávida, com cerca de 12 semanas. Pergunta-se:
1) A sra. B deve ser aconselhada a interromper alguma
medicação? Justifique.
2) Como a farmacoterapia da paciente deve ser manejada
agora?
Estudo de Caso
 Paciente L.O.S, 30 anos tem depressão e já usa Fluoxetina há
2 anos. Recentemente a paciente engravidou, mas o médico
optou por manter o tratamento com o antidepressivo. A
paciente apresentou um quadro de otite e como já usou
anteriormente a tetraciclina 500mg a cada 6 horas por
indicação médica em outra ocasião, a paciente foi até a
farmácia e comprou este mesmo medicamento. Responda:
 O médico deveria ter trocado a fluoxetina? Justifique.
 Existe segurança para o uso de tetraciclina? Justifique.
Estudo de Caso
 Paciente T.A.C, 22 anos tem epilepsia e utiliza desde os 16
anos o medicamento valproato de sódio, sendo que existe
um bom controle das crises epilépticas. Recentemente a
paciente apresentou náuseas e vômitos e o teste de gravidez
de farmácia, confirmou a gestação. Preocupada com o uso
do valproato de sódio, a paciente marcou consulta com o
neurologista. O médico neurologista trocou o valproato de
sódio por carbamazepina.
 Estes medicamentos deveriam ser utilizados na gestação?
 Existe justificativa para essa troca do medicamento?