AULA 01 – PERIODONTIA

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AULA 01 – PERIODONTIA 23/10/2017 
REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA
Roteiro da Aula – Regeneração Periodontal
Cicatrização após tratamento periodontal;
Fundamentos da RTG;
Indicações da RTG;
Previsibilidade – quantidade de paredes ósseas;
Técnicas cirúrgicas;
OBS: Nesta aula não será entrado a fundo no tema de regeneração tecidual guiada pois é um tema muito amplo, mas que será abordado em três aulas, nesta primeira aula sobre conceitos e nas próximas duas aulas sobre as classificações dos biomateriais. 
Será comentado o que acontece na cicatrização após uma raspagem (tratamento periodontal) em uma área que tem bolsa periodontal e defeito ósseo. Portanto a primeira consideração que o professor vai fazer é sobre o tipo de cicatrização que ocorre quando fazemos uma raspagem subgengival em um paciente. Segundo, sabendo da cicatrização como ela irá ocorrer existe uma estratégia cirúrgica em que ao invés de simplesmente fazer o tratamento convencional naquela área e deixar cicatrizar normalmente, se faz um estimulo naquela área para formar tecido que foi perdido, isso é uma coisa boa, pois perder um tecido e depois estimular a formação de um novo tecido naquela área, existe essa possibilidade na periodontia. Depois será abordado sobre as indicações da regeneração tecidual guiada e a previsibilidade da técnica para alguns tipos de defeitos. Por fim será falado sobre a técnica cirúrgica propriamente dita. 
 
Cicatrização após tratamento periodontal 
OBS: Sobre a cicatrização periodontal a pergunta do professor é: O que acontece quando na clínica de periodontia ao atender um paciente com bolsa periodontal profunda, o operador anestesia, pega uma cureta mine five, faz uma raspagem subgengival profunda tentando debridar o máximo possível aquela área, atingindo o máximo possível daquela área. Depois que terminar o tratamento o paciente vai para casa, que tipo de cicatrização vai acontecer sobre a superfície daquela raiz que foi raspada? 
Após fazer a raspagem subgengival em uma região que tem um defeito ósseo e uma bolsa, a raiz após a raspagem estará biocompatível pois foi removido biofilme bacteriano, cálculo dentário, cemento necrótico, dentina necrótica, a superfície radicular foi deixa limpa, lisa e dura. Essa superfície pode ser colonizada por esses quatro tipo de células mostrados na imagem: epitélio, células do tecido conjuntivo, células ósseas e células do ligamento periodontal.
Se a superfície radicular por colonizada por epitélio formando o epitélio juncional longo teremos a formação sobre a superfície radicular por um tecido que antes não pertencia a esta área, antes da formação da bolsa existia ligamento periodontal, mas após a raspagem houve a formação do epitélio juncional longo, epitélio não é o mesmo que tecido conjuntivo. Pode também haver a colonização de células ósseas sobre essa superfície radicular, formando uma anquilose, osso não é mesmo tipo de tecido que ligamento periodontal. Poderia ter também a colonização da superfície da raiz com tecido conjuntivo. Ou por fim pode ocorrer a formação de células do ligamento periodontal. 
O que o professor quer nos dizer é que pode ocorrer a formação desses 4 tipos de tecidos sobre a superfície radicular. A mais comum sempre será a formação de Epitélio Juncional Longo, mas isso não quer dizer que sempre vai ocorrer a formação deste, mas frequentemente se deixar cicatrizar espontaneamente pós raspagem haverá a formação desse tipo de tecido. As outras 3 situações podem eventualmente acontecer.
A cicatrização que gera a formação do epitélio juncional longo é a mais frequente deve-se a explicação de que a velocidade de multiplicação das células, pois das 4 possibilidades (epitélio, conjuntivo, osso e células periodontais) a célula que se prolifera mais rapidamente é a epitelial, ela “ganha essa corrida”.
Se houver a cicatrização da superfície da raiz debridada com células epiteliais há a formação de uma estrutura que chamamos de epitélio juncional longo. Esse tipo de cicatrização não é ruim, por mais que se tenha uma formação de um epitélio grande, muito maior do que normalmente se encontra em uma região saudável, o sulco periodontal se cicatrizar após um ótimo tratamento da raiz ele será um sulco raso, teremos um sulco periodontal com uma profundidade de sondagem com no máximo 3mm. É importante ter um sulco periodontal com no máximo 3mm porque é um sulco que o paciente instruído adequadamente consegue higienizar. 
Por que tem que fazer o tratamento periodontal para reduzir a profundidade de bolsa? Porque a bolsa profunda não é alcançável das cerdas da escova de dentes e nem do fio dental. Um sulco muito profundo (bolsa periodontal) não é higienizável pelo paciente, por isso é necessário tratar e reduzir a profundidade para 3mm. Com essa profundidade o paciente fazendo a técnica de bass modificada consegue higienizar essa área. 
OBS: Se a cicatrização for através de células de tecido conjuntivo teremos uma inserção conjuntiva daquela área. Se for por células ósseas haverá a anquilose. E se for por células do ligamento periodontal haverá uma inserção do ligamento periodontal. 
De todos os tecidos que podem colonizar a superfície radicular o mais desejado em uma situação que se tem bolsa periodontal após a raspagem é a inserção periodontal. Isso porque inserção periodontal significa que tem ligamento periodontal, de um lado dele haverá cemento e do outro lado ligamento periodontal. Só que para ter uma inserção periodontal nova terá que haver o que chamamos de regeneração periodontal e ela NÃO acontece espontaneamente.
O ideal portanto é que se tenha uma inserção periodontal que é o que tinha antes quando se tinha saúde na região, após a doença tem a perda de cemento, ligamento periodontal e osso, se houver na cicatrização colonização de epitélio, conjuntivo, osso, ou seja, se não tiver uma inserção periodontal não haverá uma regeneração periodontal, haverá uma cicatrização diferente, essas cicatrizações diferentes recebem outros nomes que serão vistos no texto logo abaixo.
Reparo: cicatrização de uma ferida por tecido que não restaura totalmente a arquitetura ou função da parte, como no caso de um epitélio juncional longo ou anquilose.
OBS: Reparo é nome dado para quando se tem a cicatrização sobre a superfície da raiz de um tecido diferente daquele tecido que existe antes. É o nome dado quando se tem a formação do epitélio juncional longo ou anquilose. O reparo significa que formou sobre a superfície da raiz um tecido que antes não existia. 
Reinserção: A reunião de tecido conjuntivo com uma superfície radicular saudável na qual existe tecido periodontal viável sem novo cemento.
OBS: Reinserção seria a reunião de tecido conjuntivo do retalho com a superfície radicular que mantém ligamento periodontal viável. Isso acontece muitas vezes em procedimento de aumento de coroa clínica onde se rebate o retalho e não remove o ligamento periodontal da superfície da raiz e depois volta o retalho em posição, há ligamento periodontal viável naquela raiz, o retalho vai voltar a se aderir ao ligamento periodontal da superfície da raiz. A reinserção só acontece em raízes livres de doença periodontal. Se tem reinserção em qualquer cirurgia que for feita ao redor de dentes saudáveis. 
Nova inserção: A reunião de tecido conjuntivo com uma superfície radicular não-saúdavel ou previamente doente que foi privada de seu ligamento periodontal.
OBS: Nova inserção é um situação também pouco comum, ela acontece quando há a adaptação do retalho sobre uma superfície radicular que perdeu ligamento periodontal por algum motivo, por doença ou por raspagem. Clinicamente se tem uma nova inserção em cirurgias de recobrimento radicular, pois no recobrimento é feito o retalho, debridamento da raiz mecânica e quimicamente, portanto o ligamento periodontal se perde, a superfície radicular esta lisa sem ligamento, então o retalho é colocado em posição, a união do tecido conjuntivo do retalho à superfície radicular é o que chamamos de nova inserção. Portantopara que se tenha uma nova inserção a superfície radicular deve estar sem ligamento periodontal.
Pergunta de um aluno: “Professor, não existe nada que possa ser colocado sobre a superfície radicular para induzir a formação de novo cemento, novo osso e novo ligamento?” Existe sim, chama-se Straumann® Emdogain, que é uma proteína derivada das células embrionárias do porco, chamadas de amelogeninas suínas, essa proteína induz a formação de células mesenquimais diferenciadas em cementoblastos. Professor relatou que usa muito no consultório, quando faz recobrimento radicular para estimular uma nova formação de cemento sobre a raiz, então quando joga o retalho por cima está estimulando uma regeneração periodontal.
Regeneração: Reprodução ou reconstituição das partes perdidas ou lesadas por restauração de novo osso, cemento e um ligamento periodontal sobre uma superfície radicular não-saudável ou previamente doente.
OBS: A regeneração é o que iremos estudar na aula de hoje. É o que mais se deseja que aconteça na cicatrização que é a formação de novo osso, novo cemento e novo ligamento periodontal. É a reconstituição das partes perdidas ou lesadas para a formação de novo osso, cemento e ligamento periodontal sobre uma superfície radicular não saudável ou previamente doente, ou seja, sobre uma superfície radicular que perdeu ligamento periodontal. 
REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA – RTG
Impedir a migração apical do epitélio pela colocação de uma membrana entre o retalho e a superfície radicular – prevenindo o contato do tecido conjuntivo com a superfície radicular;
As células derivadas do ligamento periodontal são induzidas seletivamente na superfície radicular e o tecido periodontal é regenerado;
OBS: Como que tentaram a regeneração guiada ao redor de dentes no passado, nos primórdios? Eles estudaram tudo isso que o professor falou acima. Eles sabiam que quando debridavam um defeito periodontal a primeira coisa que acontecia normalmente era a formação do epitélio juncional longo formando reparo ou a adesão do conjuntivo à superfície da raiz, formação uma área de reinserção. Então tinha-se reparo ou reinserção nos casos de bolsas periodontais. Eles pensaram o seguinte: Já que as células epiteliais e tecido conjuntivo elas proliferam mais rápido na região do defeito é melhor isolar essas células do retalho, quando fizer raspagem em campo aberto, para voltar o retalho em posição é melhor colocar uma barreira isolando as células epiteliais do conjuntivo, assim então surgiu a teoria da regeneração tecidual guiada.
Portanto, ao saberem que as células epiteliais e do conjuntivo se proliferavam mais rapidamente decidiram colocar uma membrana como barreira mecânica, isolando o retalho (epitélio e conjuntivo) da região do defeito, deixando próximo da superfície radicular ligamento periodontal e células ósseas que possuem a multiplicação mais lenta.
Então esse é o conceito de regeneração óssea guiada, pois serão guiadas as células do ligamento periodontal para que eles colonizem o defeito, isolando do defeito as células indesejáveis.
Definição de RTG:
Procedimentos que objetivam regenerar estruturas periodontais perdidas através de respostas diferenciadas do tecido. A regeneração tecidual guiada busca a regeneração da inserção periodontal. Técnicas com barreiras usando materiais como membranas de PTFE, ácido polilático e poliglicólico, sulfato de cálcio e colágeno são empregadas para excluir o epitélio e o tecido conjuntivo da raiz ou superfície óssea, para que eles não interfiram na regeneração;
OBS: Por definição regeneração tecidual guiada são todos os procedimento cirúrgicos que objetivam regenerar estrutura periodontais perdidas através de uma nova inserção periodontal. Para isso se trabalha com dispositivos, que são as membranas ou barreiras, que isolam mecanicamente o defeito. 
O que se deseja na região de defeito é o ligamento periodontal, pois nele há células mesenquimais indiferenciadas que podem se diferenciar em qualquer células, por exemplo cementoblasmo e osteoblasto.
RTG – Indicações 
Defeitos infra-ósseos;
Lesões de furca grau II;
Fenestração e defeitos ósseos em implantes;
Cirurgia parendodôntica;
Alvéolos pós-exodontia;
OBS: Não são todos os defeitos periodontais que se pode trabalhar com RTG. As indicações são principalmente para defeitos infra-ósseos, lesão de furca grau II principalmente em molares inferiores, defeitos ósseos em implantes, cirurgia parendodôntica de alvéolos após exodontia. Na periodontia basicamente a RTG é indicada para defeitos infra-ósseos e lesão de furca grau II (para algumas molares). 
DEFEITOS ÓSSEOS
Cortellini et. al. (1993) – defeitos ósseos antes da cirurgia e na reentrada
Relataram a relação entre a quantidade de tecido novo, o ganho de inserção e a morfologia do defeito 
OBS: Quando se fala em defeitos ósseos periodontais existe uma classificação desses feitos baseado no número de paredes com defeitos ao redor da raiz. Essa classificação dos defeitos das paredes é importantíssima para se saber da previsibilidade, quando se terá bons resultados com a RTG, pois é um procedimento que tem uma taxa de sucesso relativamente moderada, máximo 50%.
Classificação dos defeitos ósseos:
Defeitos de 1 parede – preenchidos em 39%;
OBS: O defeito ao redor de um dente de uma parede quando sobrou apenas uma parede. Por exemplo quando se perde a cortical vestibular, lingual e uma interproximal, sobrando apenas uma cortical interproximal. Esse é um defeito de 1 parede, quando sobrou apenas 1 parede.
Defeitos de 2 paredes – preenchidos e, 82%;
OBS: Defeito de 2 paredes é quando sobraram apenas 2 paredes. Por exemplo quando se perde a parede óssea vestibular e interproximal, sobrando apenas a parede lingual e interproximal.
Defeitos de 3 paredes – preenchidos e, 95% da sua profundidade inicial;
OBS: No defeito de 3 paredes é quando sobre 3 paredes. Por exemplo a parede lingual, vestibular e interproximal.
Circuferencial;
OBS: O defeito circuferencial não está bem mostrado na imagem acima, mas são defeitos que envolvem 1 ou 2 raízes em 360o. 
Maior quantidade de paredes Maior previsibilidade de regeneração
Previsibilidade da regeneração óssea é alta nas áreas circundadas por paredes ósseas. Quantidade de tecido novo e ganho de inserção depende do número de paredes dos defeitos ósseos.
OBS: Quanto maior o número de paredes remascentes mais favorável é o resultado da regeneração periodontal. Isso porque quando rebate retalho para acessar cirurgicamente a área para fazer a RTG, será colocada uma membrana, esse defeito ósseo será preenchido inicialmente por coagulo sanguíneo, então a regeneração depende MUITO da estabilidade do coagulo. O que isso significa? Precisa de sangue para preencher o defeito e ele precisa ficar estável, não pode haver movimentação dessa área. Então quanto maior o número de paredes que se tem ao redor do defeito maior a estabilização do coagulo, pois parede óssea é rígida, não se movimenta. Quando se tem menor quantidade de paredes ósseas o coagulo será circundado por tecido mole do retalho portanto ficará menos estável, quando se tem maior quantidade de paredes o coagulo será circundado por parede rígida mineralizada em mais lados. 
Portanto quando maior o número de paredes maior a estabilidade inicial do coagulo, quanto maior a estabilidade inicial do coagulo maior favorecimento da regeneração. O tipo de defeito irá favorecer ou não a cicatrização periodontal.
Membranas 
OBS: Para que se tenha a regeneração é necessário isolar a células indesejadas (epitélio e conjuntivo) colocando um dispositivo mecânico chamado de membrana ou barreira que é colocado entre o retalho e o defeito. Existe vários tipos de membranas mas de uma forma geral no mercado pode dividir essas membranas em não absorvíveis e absorvíveis.
Não absorvíveis
PTFE
PTFE-e
OBS: Os dispositivos não absorviveis não são degradas ao longo do tempo. OBS: A membrana não absorvível deve ser tiradodo defeito. Se ela for colocada, depois de 6 meses a área deve ser acessada, rebater o retalho e tirar a membrana.
Absorvíveis
Ácido pilitático;
Ácido poliglocólico;
Sulfato de cálcio;
OBS: Os dispositivos absorvíveis são aqueles degradados pelas células do próprio organismo, pelos macrófagos ao longo do tempo. O tempo de absorção da membrana depende da membrana, do material que ela feita. Das absorvíveis tem as de ácido polilático, ácido poliglicólico, as de sulfato de cálcio não são mais usadas. 
Professor que atualmente as membranas mais utilizadas são as de membrana politetrafluoretileno ou com membrana de colágeno bovino da Bio-Gide® que é uma mebrana absorvível. 
Requisitos das membranas:
OBS: Os requisitos que são as características desejáveis das membranas. 
Integração tecidual;
OBS: Integração tecidual é a capacidade que a membrana tem de se integrar aos tecidos principalmente ao retalho. A Bio-Gide por exemplo a parte externa dela se une mecanicamente com o tecido conjuntivo do retalho, então não há exposição da membrana.
Oclusividade celular;
OBS: A oclusividade celular é quando não permite a passagem de células. 
Fácil manuseio para o clinico;
OBS: Fácil manuseio é quando tem a capacidade de pré-determinar a forma dela para ser colocada no defeito. Fácil de ser recortada. Não colabar, ou seja, manter a sua forma quando colocada sobre o defeito.
Manutenção de espaço;
Bicompatibilidade; 
OBS: Não provocar reações não desejáveis no organismo.
Previsibilidade da regeneração 
Previsivibilidade alta
Furcas inferiores grau II;
Defeitos verticais infra-ósseos de duas ou 3 paredes maiores 4-5mm;
OBS: Terá um resultado bom em lesões de furca inferiores grau II e defeitos verticais de 2 ou 3 paredes maiores de 4-5mm. Quanto mais profundo o defeito melhor tem o potencial de retenção maior.
Previsibilidade moderada
Furcas superiores grau II mesiais e distais;
Defeitos de duas paredes;
OBS: Tem-se uma previsibilidade moderada em lesão de furcas superiores II mesiais e distaos e defeitos de duas paredes.
Previsibilidade baixa
Furcas grau III;
Defeitos de uma parede;
OBS: Não se deve trabalhar com RTG quando se tem lesão de furca grau III superior ou inferior, e também defeitos de uma parede. Essas são duas contraindicações da RTG.
OBS: Uma boa indicação para a RTG é em molares inferiores com lesão grau II, quando não se perdeu crista interproximal. Não é indicado RTG quando por exemplo ao observar a radiografia e se enxerga na região de furca uma radiolucidez bem definida.
TÉCNICA CIRÚRGICA
OBS: A técnica cirurgia é bem simples. Primeiramente se faz uma incisão em bisel interno intrasulcular envolvendo todos os dentes que possuem perdas ósseas, rebate o retalho vestibular e o retalho lingual total, acessa os defeitos, debridar os defeitos mecanicamente, removendo todo o tecido de granulação. Depois de fazer a raspagem e alisamento corono-radicular minuncioso, leva a membrana em posicação, sutura a membrana ao redor do defeito de furca e ao redor do tecido ósseo. Existe varios formatos de membranas, por exemplo formato de U para defeitos distais, formato de T para colocar em defeitos interproximais, formato ovalado para defeitos de furca, etc. Então depois de posicionar a membrana o defeito ósseo pode ou não ser preenchido por substituto ósseo, vai depender do tamanho e da extensão do defeito (professor não vai entrar em detalhes em relação a isso). Depois da membrana suturada volta o retalho em posiçao e sutura o retalho. Se a membrana for absorvivel não precisa acessar a área novamente após 6 meses. Se a membrana não é absorvivel (ex: membrana politetrafluoretileno) a área terá que ser acessada após 6 meses, onde se faz a incisão intrasulcular, rebate retalho, remove as membranas, volta a suturas de novo. 
O importante é que a na RGT é feito o isolamento do retalho do defeito ósseo atraves de um dispositivo mecânico, o objetivo desse dispositivo mecânico é isolar conjuntivo e epitélio da região do defeito.
OBS: No exemplo ao lado de um caso clinico onde havia uma lesão de furca grau II, que possuia previsibilidade moderada. Foi realizado acesso cirurgico da área, debridou removeção de tecido de granulação), neste caso foi colocado um substituto ósseo e colocou uma membrana, isolando o retalho do defeito. Na radiografia é possivel ver o ganho de tecido periodontal.
OBS: Neste outro caso clínico da imagem ao lado havia um defeito vertical extenso, era um defeito de duas paredes, havia perdido a parede vestibular, mas ainda tinha a parede interproximal e lingual. Foi colocado enxerto ósseo (é um caso bem antigo) e uma membrana em forma de T na interproximal. Neste caso foi colocada uma membrana politetrafluoretileno que não é absorvível, então após 12 meses acessou novamente a área. No início era um defeito de 10mm, ganhou 5mm de osso, ficando apenas com 5mm de defeito, isso porque é um defeito com previsibilidade moderada, é um defeito difícil.
Pergunta de uma aluna: “Nesses casos onde foi colocado enxerto haverá formação de ligamento periodontal?” Quando se coloca biomaterial na área (enxerto ósseo) há a formação de ligamento periodontal de novo entre o enxerto ósseo e a raiz.
Pergunta de uma aluna: “Se a membrana não absorvível tem a desvantagem de ter que acessar novamente a área, por que não usamos somente a membrana absorvível? Porque a membrana não absorvível é a única membrana que vem com reforço de titânio, isso significa que ela vem com uma malha de metal onde o cirurgião consegue dar forma para a membrana, então em defeitos muito extensos ao redor de dentes muitas vezes é necessário dobrar a membrana, isso só é possível com membranas não absorvíveis. Já para defeitos menores pode-se trabalhar perfeitamente com membranas absorvíveis. Então o tipo de membrana vai depender do tipo de defeito. Defeitos onde há a perda de mais de uma parede haverá a necessidade trabalhar com um membrana que tem a capacidade de ser moldada, quando o defeito tem a perda de uma parede apenas pode-se trabalhar perfeitamente com membranas absorvíveis. 
Considerações finais 
RTG proporciona resultados clínicos positivos significativos, a regeneração periodontal em humanos é possível e que técnicas regenerativas podem levar a quantidades significativas de regeneração.