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Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 1 MED RESUMOS 2011 ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2 ENDOCRINOLOGIA REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Lucimary Luna, Danielle Matos e Marivânia Santos na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. VILAR, L. et al. Endocrinologia clnica. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 2 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ENDOCRINOLOGIA INTRODUÇÃO À ENDOCRINOLOGIA A endocrinologia uma especialidade mdica que estuda as desordens do sistema endcrino e suas secrees especficas – os hormônios, principalmente. O sistema endcrino constitudo por glndulas desprovidas de dutos, por grupos distintos de clulas em determinados rgos e por clulas endcrinas individuais, situadas dentro do revestimento epitelial do trato digestivo e do sistema respiratrio. Uma glândula endócrina segrega substncias que so lanadas diretamente na corrente sangunea, ao contrrio das glndulas excrinas (que secretam substncias para fora do corpo ou para a luz de outros sistemas viscerais, como o trato gastrointestinal). As principais reas de atuao do especialista, que denominado endocrinologista, so: o tratamento docncer de glndulas endcrinas, da obesidade mrbida, desordens da glndula hipfise, alteraes do ciclo menstrual e outras doenas relacionadas deficincia ou ao excesso de produo de certos hormnios do organismo. BIOQUMICA DO SANGUE E VALORES DE REFERNCIA Ao longo deste material, a dosagem de alguns componentes bioqumicos sangue deve ser realizada e adequadamente analisada para indicar ou descartar hipteses diagnsticas. Tendo em vista isso, este Captulo tem por objetivo listar os principais parmetros bioqumicos do exame de sangue, com seus respectivos valores de referncia, para facilitar o entendimento ao longo dos prximos Captulos. GLICOSE (JEJUM) Pr-termo: 20 – 60 mg/dl Termo: 30 – 60 mg/dl 1 a 5 dias de vida: 40 – 80 Crianas: 60 – 100 mg/dl Adultos: 70 – 115 mg/dl 60 anos ou mais: 80 – 115 mg/dl Glicose alterada de jejum: 110 – 125 mg/dl Diabetes melito: ≥ 126mg/dl (Classificao para DM da Associao Americana de Diabetes – Boston, 1997) HEMOGLOBINA GLICOSILADA Entre 5 a 7% - Indivduos sadios ou com diabetes bem controlada Entre 7 a 8% - Indivduos intolerantes Acima de 8% - Diabetes descontrolado, com desequilbrio metablico. TRIGLICÉRIDES At 200 mg/dl – timo 200 a 499 – Elevado (Indicao de interveno: ≥ 200 mg/dl) Acima de 500 mg/dl – Muito elevado COLESTEROL TOTAL Recm-nascidos: aproximadamente 70mg/dl Crianas e adolescentes: menor que 170mg/dl Adultos: abaixo de 200mg/dl - Colesterol ideal 201 – 239 mg/dl – Moderadamente elevado 240 mg/dl - Elevado Colesterol acima de 400mg/dl pode indicar hipercolesterolemia familiar. Valores altos em idosos tm correlao duvidosa a DAC. Colesterol HDL Maior que 60 mg/dl Colesterol LDL Menor que 130 mg/dl Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 3 TRANSAMINASES Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina aminotransferase (ALT): Homem: 9 – 41 UI Mulheres: 9 – 31 UI Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) ou aspartato aminotransferase (AST): Homem: 10 – 38 UI Mulheres: 10 – 32 UI ÁCIDO ÚRICO Homens: 2,5 a 7,0 mg/dl Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dl URÉIA Pr-termo: 6 – 63 mg/dl Termo: 8 – 36 mg/dl Crianas: 10 – 50 mg/dl Adultos: 15 – 40 mg/dl 60 anos e mais: 12 – 55 mg/dl CREATININA Recm-nascido: 0,3 – 1,0 mg/dl Crianas: 0,3 – 1,0 mg/dl Adultos: 0,4 – 1,3 mg/dl O uso de medicamentos contendo dipirona e vitamina C pode alterar o resultado deste exame. SÓDIO 130 146 mEq/L POTÁSSIO 3,7 a 5,5 mEq/L Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 4 MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino. ENDOCRINOLOGIA DIABETES MELITO (Professora Lucimary Cavalcante Luna e Danielle Matos) O (a) diabetes melito (DM) corresponde a um grupo de distrbios metablicos e endocrinolgicos comuns, caracterizados pelo aumento de glicose no sangue (hiperglicemia), devida deficincia de secreo e/ou ao de insulina. Dentre os principais distrbios diretamente relacionados com a diabetes, podemos citar: Diminuio de secreo de insulina pelas clulas β das ilhotas de Langerhans do pncreas; Formao de auto-anticorpos contra as clulas β, levando a sua destruio; Presena de receptores insulnicos defeituosos, mesmo com a produo normal de insulina. No Brasil, assim como em muitas outras localidades, o Diabetes Mellitus est sendo reconhecido como um importante problema de sade pblica, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde tem ocupado um percentual de 30 a 40% das causas de morbidade entre adultos. Esta doena tambm vem alcanando um espao cada vez maior na literatura, com o aumento de pesquisas nesta rea, representando, assim, uma doena crnica de grande importncia. A partir de um estudo multicntrico sobre a prevalncia do Diabetes Mellitus, realizado em nove capitais brasileiras, de 1986 a 1988, foi possvel detectar que cerca de 7,6% da populao adulta portadora de diabetes e, deste percentual, cerca de 50% desconhece esta condio. Este mesmo levantamento indicou uma predominncia de 9,6% de diabticos entre os habitantes do municpio de So Paulo. Durante o estudo das disciplinas bsicas da Medicina, aprendemos que todas as doenças apresentam uma base bioquímica, de modo direto ou indireto. Portanto, para um estudo mais aprofundado e detalhado da diabetes mellitus, revisaremos agora parmetros bsicos acerca da fisiologia pancretica e da dinmica hormonal e endocrinolgica do metabolismo da glicose. Tal reviso ser fundamental para entender o diagnstico, o tratamento e o prognstico da doena. FISIOLOGIA PANCRETICA E CONTROLE HORMONAL DA GLICEMIA O pâncreas uma glndula longa com 15-25 cm que se localiza no abdmen. Sendo uma das glndulas retroperitoneais, ele guarda relao com algumas estruturas desta cavidade, localizado-se posteriormente ao estmago e mantendo estrita relao com o duodeno. O pncreas, como sabemos, a partir de seu mecanismo fisiolgico no que diz respeito s suas secrees, pode ser dividido em pâncreas exócrino e pâncreas endócrino: Pâncreas exócrino: assim classificado por produzir substncias que sero lanadas na luz do trato digestivo, como o suco pancreático, que contm íons bicarbonato (liberado por intermdio da secretina) e enzimas digestivas (tais como amilase pancretica, tripsina, quimotripsina, etc; liberadas por intermdio da colecistoquinase ou CCK). Pâncreas endócrino: assim classificado por produzir substncias hormonais que sero lanadas na corrente sangunea. esta classificao do pncreas que interessa para o nosso estudo. O pncreas endcrino composto de aglomeraes de clulas especiais denominadas ilhotas de Langerhans. A destruio crnica destas clulas est relacionada ao aparecimento da diabetes. Em resumo, existem quatro tipos de clulas nas ilhotas de Langerhans. Elas so relativamentes difceis de se distinguir ao usar tcnicas normais para corar o tecido, mas elas podem ser classificadas de acordo com sua secreo, como podemos observar na seguinte tabela: Nome das células Produto % das células da ilhota Função Clulas beta Insulina e Amilina 50-80% Reduz a taxa de acar no sangue Clulas alfa Glucagon 15-20% Aumenta a taxa de acar no sangue Clulas gama (D) Somatostatina 3-10% Inibe o pncreas endcrino Clulas F (PP) Polipeptdeo pancretico 1% Inibe o pncreas excrinoArlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 5 CONTROLE HORMONAL DA GLICEMIA Os níveis de glicose no sangue são constantemente controlados por sistemas glicorreguladores que envolvem as Ilhotas de Langerhans (as quais liberam insulina e glucagon) e receptores do hipotálamo (que respondem a uma concentração baixa de glicose liberando epinefrina e hormônio de crescimento). Desta maneira, o controle hormonal da glicose no sangue se dá por meio dos seguintes hormônios: Insulina: é considerado um hormônio hipoglicemiante, pois aumenta a expressão de transportadores de glicose, promovendo a captação deste em nível tecidual, diminuindo gradativamente a taxa de glicose sanguínea. Por sua importância no que diz respeito à fisiopatologia e tratamento da DM, este hormônio será melhor detalhado em tópicos subsequentes. Glucagon: considerado um hormônio hiperglicemiante por, justamente, inibir a utilização da glicose para obtenção de energia. Hormônios hiperglicemiantes: são também chamados de hormônios contra-reguladores por agirem de forma paradóxica à regulação da glicemia. São eles: epinefrina (catecolaminas), hormônio de crescimento (somatotropina) e o cortisol. INSULINA A insulina é produzida nos humanos e em outros mamíferos dentro das células-beta das ilhotas de Langerhans, no pâncreas. Ela é sintetizada a partir da molécula precursora denominada como pré-proinsulina, que é convertida em pró-insulina. Esta sofre a ação de enzimas proteolíticas conhecidas como pró-hormônio convertases (PC1 e PC2), o que resulta na formação da insulina propriamente dita e do peptídeo-C. A insulina ativa tem 51 aminoácidos e é um polipetídeo. Ela é formada por duas cadeias de polipeptídeos ligadas por duas pontes dissulfídicas: a cadeia A consiste de 21, e a cadeia B, de 30 aminoácidos. A parte restante da molécula de proinsulina é chamada de peptídeo C. Este polipeptídeo é liberado no sangue em quantidades iguais às da insulina e de maneira concomitante (e por esta razão, também pode ser dosado no sangue como forma de avaliar a reserva pancreática de insulina; ver OBS1). OBS1: Como as insulinas exógenas não contêm peptídeo C, o nível plásmatico deste peptídeo é um bom indicador de produção endógena de insulina: como veremos mais adiante, no DM tipo 1, o peptídeo C apresentará baixas taxas sanguíneas, enquanto que, no DM tipo 2, poderá se apresentar em níveis normais ou altos. Recentemente, descobriu-se que esse peptídeo C também possui atividade biológica, que está aparentemente restrita a um efeito na camada muscular das artérias. Ação da Insulina. A insulina pode ser classificada como um hormônio anabólico, pois tende a estocar a glicose. Portanto, de um modo geral, podemos destacar as seguintes funções da insulina: Estimular a captação da glicose pelo tecido muscular, onde a glicose é armazenada na forma de glicogênio muscular. Aumentar a captação da glicose sanguínea pelas células hepáticas, onde é convertida em glicose 6-fosfato pela glicoquinase. Ativar a glicogênio-sintetase, de modo que a glicose 6-fosfato seja convertida em glicogênio e armazenada no fígado. Inativar a glicogênio fosforilase (enzima que decompõe o glicogênio hepático em glicose). Promove a conversão do excesso de glicose em ácidos graxos que são armazenados no tecido adiposo na forma de ácidos graxos livres e glicerol. De um modo mais específico, no que diz respeito à ação da insulina em nível tecidual, temos: No fígado: Promove o estoque de glicose como glicogênio Aumenta a síntese de triglicerídeos Inibe a glicogenólise e inibe a gliconeogênese (formação de glicose a partir de outros substratos), justificando seu efeito hipoglicêmico. No músculo esquelético e no tecido adiposo (dependem de insulina): A insulina aumenta o número de transportadores de glicose na membrana celular (GLUT-4), aumentado deste modo a captação de glicose. Aumento da síntese do glicogênio muscular. Aumenta a síntese protéica. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 6 No tecido Adiposo: Aumenta o estoque de Triglicerdeos (estimula a lipase lipoprotica e inibe a lipase intracelular) Transporte de glicose para dentro da clula OBS2: Efeito da insulina sobre a captação e utilização de glicose pelo cérebro. A insulina exerce pouco ou nenhum efeito sobre a captao ou a utilizao de glicose pelo crebro. As clulas do crebro so permeveis glicose e podem utiliz-las sem a intermediao da insulina. O crebro utiliza preferencialmente a glicose como fonte de energia. Por isso, essencial que o nvel sanguneo de glicose seja sempre mantido acima de um nvel crtico. Quando a glicemia cai a um nvel muito baixo (<40mg/dl), ocorre o choque hipoglicmico, que se caracteriza por irritabilidade nervosa progressiva que leva ao desfalecimento, convulso e coma. Ação da insulina com relação à Fisiologia Pancreática. O nosso organismo trabalha com todos os recursos possveis para manter os nveis normais de glicemia, mantendo-os abaixo de 100 mg/dl e acima de 40 mg/dl. Para que este balano seja efetivo, necessrio um controle especial na secreo de insulina (hormnio hipoglicemiante) e do glucagon (hormnio hiperglicemiante) pelo pncreas. Quando os nveis glicmicos aumentam, as clulas β pancreticas produzem e secretam a insulina, que age no fgado, tecido muscular e adiposo, estimulando a formao de glicognio, sntese de gordura e protenas, utilizao de glicose como fonte de energia, etc. – todas estas aes apresentando um objetivo: diminuir os nveis de glicose no sangue. De modo contrrio, quando os nveis de glicose baixam (como na hipoglicemia), as clulas α do pncreas passam a produzir o glucaon (hormnio hiperglicemiante) que, por sua vez, vai fazer o contrrio da insulina: converter as reservas de glicognio em glicose e promover a gliconeognese, estabelecendo o aumento dos nveis glicmicos no intuito de manter a homeostase glicmica. OBS3: Alm do glucagon e da insulina, existem outros hormnios importantes na manuteno da homeostase glicmica. As incretinas (sendo o GLP-1 o principal representante do grupo), por exemplo, so hormnios intestinais produzidos quando a glicose chega ao intestino (vide figura ao lado). Portanto, assim que o indivduo se alimenta e a glicose alcana a luz do intestino, o GLP-1 produzido e secretado, se encarregando de estimular as clulas β a produzir insulina e diminuir a produo de glucagon em nvel pancretico. Tais fenmenos contribuem para diminuir os nveis sanguneos de glicose. Existem algumas medicaes para o tratamento da DM que funcionam como as incretinas, justamente por serem análogos do GLP-1. H ainda cirurgias que transpem o lio terminal para a poro proximal do intestino, de modo que o lio terminal entra em contato mais rapidamente com o alimento, facilitando a liberao do GLP. Tais cirurgias so conhecidas como cirurgias metabólicas (a mesma que o apresentador Fausto Silva – o Fausto – realizou em 2010). Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 7 Secreção da insulina. Um dos principais estmulos para a produo e secreo da insulina o sinal molecular que a glicose estabelece em nvel pancretico. A glicose entra na clula β pancretica por meio de transportadores conhecidos como GLUT (glucose transporter) – no caso especfico destas clulas pancreticas, temos o GLUT-2. Assim que entra na clula, a glicose sofre metabolismo, sendo imediatamente convertida em glicose-6-fosfato pela glicoquinase. Todo este metabolismo da glicose responsvel pela formao de ATP que fecha os canais de potssio da clula β. Tal fechamento promove uma despolarizao da membrana celular que estabelece a abertura de canais de clcio voltagem-dependentes,facilitando o influxo deste on. O clcio, por sua vez, entra na clula β pancretica e estimula a exocitose dos grnulos de insulina, a qual ser lanada em nvel sanguneo. OBS4: Os canais de potssio da clula β pancretica, que so fechados pela ao do ATP formado pelo metabolismo da glicose, so compostos por duas subunidades – a Kir6.2 e a SUR1 (esta, mais externa). Existem certas alteraes genticas que interferem na produo destes canais e que pode promover o desenvolvimento de diabetes por dificuldade na secreo de insulina. Mecanismo de ação da insulina. A insulina, aps ser secretada, se liga ao seu receptor especfico e promove a fosforilao do substrato deste receptor. Esta fosforilao ativa uma enzima chamada de PI-3 Quinase, responsvel por promover a migrao do GLUT desde o citoplasma at a membrana plasmtica, permitindo que a glicose seja transportada para dentro da clula (e tenha, assim, seus nveis sanguneos diminudos). OBS5: Os principais de GLUT so: GLUT-1: Hemcias, rins e crebro. GLUT-2: Fgado e pncreas; no depende de insulina, mas seu transporte aumenta com a presena desse hormnio. GLUT-3: Neurnios e placenta. GLUT-4: clulas musculares e adiposas, dependente de insulina. GLUT-5: parede do intestino delgado. DEFINI O DE DIABETES MELLITUS (DM) Como j foi definido na introduo deste captulo, a DM considerada como um grupo de doenas metablicas cuja caracterstica principal a hiperglicemia. De um modo geral, a DM tem vrias etiologias; contudo, basicamente resultante de dois mecanismos: deficiente secreo de insulina e/ou resistncia perifrica ao da insulina. Os principais tipos de DM, como veremos detalhadamente mais adiante, so o DM tipo 1 e o DM tipo 2 (alm de outros tipos que tambm devem ser considerados). Em resumos, temos que: O DM tipo 1 caracteriza-se por uma deficincia absoluta da secreo de insulina. Seu tratamento consiste no uso de insulina exgena. O DM tipo 2 pode ser caracterizado por deficincia da secreo da insulina associada resistncia perifrica ao da mesma. Geralmente, o que prevalece a resistncia ao da insulina, fazendo com que os pacientes, alm da hiperglicemia, apresentem hiperinsulinemia. Seu tratamento, inicialmente, consiste no uso de hipoglicemiantes orais, que reduzem a resistncia. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 8 COMPLICAES DA DM A necessidade eminente de conseguir um diagnstico precoce e instituir o tratamento da DM o mais rpido possvel aos pacientes acometidos por esta doena se faz importante devido s complicaes associadas hiperglicemia crnica, causando, principalmente, alteraes em nvel vascular. Podemos destacar complicaes agudas e complicaes crnicas. Complicações agudas Cetoacidose diabtica (mais comum no DM tipo 1) Estado Hiperosmolar No Cettico (mais comum no DM tipo 2) Complicações crônicas: Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerose, IAM, AVC, Gangrena. CLASSIFICA O DA DM Podemos citar os seguintes tipos: Diabetes mellitus tipo 1; Diabetes mellitus tipo 2; Outros tipos: Defeitos da Funo da clula Beta Defeitos na Ao da Insulina Doenas do Pncreas excrino Endocrinopatias Induzido por Drogas (corticides, principalmente) Infeces Formas incomuns de Diabetes auto-imune Sndromes genticas associadas a DM DM gestacional; DM neonatal: Anormalidades do Cromossomo 6; Mutaes do KCNJ11 (Kir6.2); Mutaes do ABCC8 (SUR1); Sndrome IPEX / mutao do FOXP3; Mutao do IPF1(agenesia pancretica); Mutao homozigota da glucoquinase; Sndrome Wolcott-Rallison (gene EIF2AK3); Mutao do PTF1A – hipoplasia cerebelar; Mutao do Glis3 – hipotireoidismo e glaucoma. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Corresponde, aproximadamente, a 10 a 20% dos casos de DM e resulta da destruio das clulas beta pancreticas (que correspondem a 90% das ilhotas de Langerhans). Quase sempre, esta destruio se d por um mecanismo auto-imune. O acometimento das clulas β pancreticas promove uma deficincia absoluta de insulina e, por esta razo, o tratamento para os pacientes com DM tipo 1 consiste no uso indispensvel de insulina exgena. Atualmente, muitos estudos so feitos acerca dos fatores desencadeantes do DM tipo 1. Vrias pesquisas indicam que determinadas condições ambientais, quando associadas predisposição genética de alguns indivduos, podem levar ao desenvolvimento da doena. Tais fatores ambientais podem estar relacionados com infeces (virais, principalmente); contudo, no se sabe ao certo qual o agente etiolgico envolvido. As pesquisas, no entanto, continuam a ser realizadas no intuito de buscar as causas verdadeiras para, s ento, instituir um tratamento profiltico. Características clínicas da DM tipo 1. Quase sempre, pacientes com DM tipo 1 apresentam ndice de massa corporal (IMC) normal. Contudo, a obesidade no exclui a suspeita, visto que, atualmente, o sedentarismo e o aumento da ingesto de gorduras saturadas so comuns. Inclusive, alguns autores consideram o DM tipo 1,5, que seria caracterizado pelo paciente que possui todas as caractersticas clnicas de DM tipo 2 (obesidade, por exemplo), mas que apresenta uma alta dosagem de auto- anticorpos plasmticos. De um modo geral, a DM tipo 1 apresenta as seguintes caractersticas clnicas: Predomina em crianas e adolescentes (80% tm menos de 18 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade (inclusive em pessoas idosas); Acomete, quase sempre, pacientes com IMC normal ou diminudo; Est associada susceptibilidade gentica: HLA DR3 ou DR4 (95%) Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 9 Pode estar associada a outras doenas auto-imunes (vitiligo, lpus, hipotireoidismo auto-imune, etc.). Portanto, quando um indivduo apresenta uma doena auto-imune previamente diagnosticada e desenvolve diabetes, suspeita-se, logo de imediato, da DM tipo 1. Fisiopatologia da DM tipo 1. A fisiopatologia da doena est associada com a hiperglicemia causada pela carncia de hormnios hipoglicemiantes. A ausncia da produo de insulina pelo pncreas faz com que os nveis sanguneos deste hormnio no aumentem em resposta aos nveis de glicose sangunea. Isso faz com que a gliconeognese seja contnua, e o fgado passa a contribuir para a hiperglicemia, no estado bem alimentado. A incapacidade do msculo de captar glicose na ausncia de insulina contribui ainda mais para a hiperglicemia. A gliconeognese acelerada pela degradao das protenas mantm a hiperglicemia mesmo no estado de jejum. No que diz respeito s complicaes agudas da DM tipo 1, a cetoacidose diabtica (CAD) a manifestao inicial em at 30% dos casos. Esta cetoacidose devida liplise acelerada e ao acmulo de corpos cetnicos e ons hidrognio. Pode haver ainda hipertrigliceridemia, pois VLDLs so sintetizadas e liberadas pelo fgado mais rapidamente que essas partculas possam ser depuradas do sangue pela lipase lipoprotica (cuja sntese depende de insulina). Portanto, como veremos mais adiante, devemos tratar obrigatoriamente o paciente com DM tipo 1 lanando mo da Insulina. Fases da DM tipo 1. Podemos destacar as seguintes fases da DM tipo 1: Fase pr-clnica: caracterizada no pelo desenvolvimento da doena, mas pela susceptibilidade gentica comprovada e pela constatao de auto-imunidade contra clula beta (comprovada pela medio sangunea de auto-anticorpos). Insulite: fase inicial da doena, caracterizada pela leso auto-imune da clula beta. Incio clnico do Diabetes: fase em que os sintomas clssicos da doena se manifestam. Geralmente, o quadro clnico iniciado com a cetoacidose diabtica. Perodo de “Lua de Mel”: perodo em que, mesmo com a instalaoda doena, o paciente diabtico do tipo 1 ainda apresenta nveis basais de insulina. Esta fase deve ser devidamente identificada, uma vez que o paciente j necessita do uso de Insulina exgena, mas que deve ser administrada com parcimnia, visto que o paciente ainda apresenta insulina endgena a ser produzida. Diabetes estabelecido: fase em que os nveis de Insulina teraputica devem ser ajustados de acordo com a necessidade do paciente, visto que o mesmo j apresenta, nesta fase, insuficincia absoluta de insulina. Classifica o da DM tipo 1. O DM tipo 1 pode ser classificado em tipo 1A e tipo 1B: DM tipo 1A: est relacionada com o mecanismo auto-imune e, por esta razo, ao se dosar os auto-anticorpos plasmticos, a dosagem se mostra positiva. DM tipo 1B: embora o paciente apresente todas as caractersticas clnicas da DM tipo 1, no apresenta positividade quanto a presena de auto-anticorpos. Por esta razo, chamado de DM tipo 1 idioptico, que raro em indivduos brancos, sendo mais comum em africanos. Auto-anticorpos relacionados ao DM tipo 1. A auto-imunidade est estritamente relacionada ao DM tipo 1. Existem alguns auto-anticorpos que se voltam contra as clulas β das ilhotas pancreticas ou contra algumas enzimas presentes nestas clulas. Os mais comuns so: Anti-descarboxilase do cido glutmico (GAD65) Anti-insulina (IAA) Anti-ilhota (ICA) Anti-tirosina fosfatases (IA2 e IA2B) Estes anticorpos (um deles, ou mais) esto presentes no diagnstico em 85 a 90% dos casos. Geralmente, sua dosagem pode preceder o diagnstico por meses ou anos e podem persistir por at 10 anos ou mais aps o diagnstico (principalmente o anti-GAD, sendo este o principal anticorpo a ser medido). Este fato importante pois a dosagem destes anticorpos em pacientes adultos, que apresentam diagnstico de DM tipo 1 h mais de 10 anos, no mais indicada, visto que as ilhotas pancreticas j devem estar praticamente todas destrudas e sem apresentar indcios de auto-imunidade. Neste caso, devemos apenas realizar uma investigao clnica e manter (ou iniciar) o tratamento com Insulina – o teste teraputico confirmar a suspeita. Portanto, a presena de um quadro clnico compatvel com diabetes associado dosagem positiva destes anti- corpos (principalmente o anti-GAD) confirma o diagnstico de DM tipo 1. Contudo, a dosagem deve ser feita em at, no mximo, 10 anos da suspeita clnica. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 10 OBS6: Existem formas monognicas da DM tipo 1, isto é, causada pela mutação de apenas um gene. A Sndrome Poliglandular auto-imune tipo I, por exemplo, é causada por mutações no gene AIRE e, além de promover a diabetes, promove ainda outros distúrbios associados como a candidíase mucocutânea, hipoparatireoidismo e Doença de Addison. Trata-se, portanto, de uma síndrome auto-imune que envolve várias glândulas, incluindo o pâncreas, as paratireóides e a glândula adrenal. OBS7: Existe ainda o Diabetes Auto-imune Latente do Adulto (LADA), uma forma de DM 1 diagnosticada na vida adulta (geralmente, entre 30 e 50 anos). Neste caso, a velocidade de destruição das células Beta é mais lenta, o que pode confundir com a DM tipo 2. Geralmente, caracteriza-se por indivíduos adultos magros que desenvolvem diabetes e que vinham se tratando fazendo uso de anti-diabéticos orais por cerca de 12 meses, mas que, de modo agudo, tiveram que fazer uso de Insulina (o que não ocorre no paciente diabético do tipo 2; este, normalmente, só necessita fazer uso de Insulina por volta de 10 anos de tratamento com anti-diabéticos orais). De fato, pacientes com LADA habitualmente são diagnosticados como DM do tipo 2; mas que podem ser diferenciados por: Presença de auto-anticorpos: comprovando a auto-imunidade característica da DM do tipo 1. Níveis baixos de Peptídeo-C: o que significa que baixos níveis de insulina estão sendo produzidos e secretados (o que não caracteriza o DM tipo 2, cujos níveis de peptídeo-C podem estar normais ou elevados). Como vimos anteriormente, o peptídeo-C, por ser secretado junto a insulina (e não estar associado à Insulina exógena terapêutica), quando dosado, nos fornece dados referentes à reserva pancreática da insulina (ver OBS1). DIABETES MELLITUS TIPO 2 O DM tipo 2 representa cerca de 80 a 90% de todos os casos, manifestando-se, geralmente, em pacientes com mais de 40 anos (mas que pode ocorrer em crianças e adolescentes, assim como a DM tipo 1). De fato, há um aumento na incidência em crianças e adolescentes. É comum a associação com obesidade e outros fatores de risco para doença cardiovascular (como a hipertensão arterial sistêmica e as dislipidemias). Portanto, pacientes adultos, com mais de 40 anos, que apresentam HAS e/ou DLP, com sintomas clássicos de diabetes, praticamente nos confirma o diagnóstico de DM tipo 2, sem a necessidade de exames complementares. Como sabemos, o paciente com DM tipo 2 apresenta níveis adequados (ou elevados) de insulina; no entanto apresentam resistência à ação da mesma. Isso ocorre porque o número ou a afinidade dos receptores de insulina está reduzido ou a insulina se liga normalmente aos receptores, porém a ativação dos transportadores de glicose é anormal. Mecanismos Fisiopatolgicos da DM tipo 2. Em resumo, a DM tipo 2 é caracterizada por dois eventos: Resistência à ação de Insulina Defeito na secreção de Insulina A hiperglicemia na DM tipo 2 resulta de captação insuficiente de glicose pelos tecidos periféricos, especialmente os músculos. A cetoacidose no diabetes tipo 2 é rara porque os adipócitos permanecem sensíveis à insulina sobre a lipólise (o que não ocorre na DM tipo 1). Pode ocorrer hipertrigliceridemia com aumento das VLDLs, devido ao aumento da velocidade da síntese hepática de novo de ácidos graxos e VLDLs. OBS8: A permanncia no estado bem alimentado resulta em obesidade e resistncia Insulina. A obesidade é causada quando o indivíduo permanece em estado tão bem alimentado que a gordura estocada não é consumida durante a fase de jejum do ciclo. A obesidade sempre causa resistncia insulina, visto que o número ou a afinidade dos receptores de insulina está diminuída em alguns pacientes obesos. Outros apresentam ligação normal da insulina, mas a resposta pós-receptores como a ativação do transporte de glicose é anormal. Quanto maior a quantidade de gordura do organismo, maior a resistência das células à ação da insulina (levando ao desenvolvimento do diabetes tipo 2). O aumento do fator de necrose tumoral α (TNF-α) e a protena Resistina, produzidos pelas células adiposas de indivíduos obesos, contribuem para a resistência à insulina. Caractersticas clnicas da DM tipo 2. Embora a maioria dos diabéticos do tipo 2 sejam obesos, 50% deles são assintomticos, o que geralmente leva ao atraso no diagnóstico (cerca de 4 a 7 anos). Os sintomas clássicos da diabetes (poilúria, polidipsia, perda de peso, etc.) são mais comuns no DM tipo 1. Diferentemente da DM do tipo 1, a cetoacidose diabética não ocorre no DM tipo 2; contudo, a principal complicação aguda clássica da DM tipo 2 é o estado hiperosmolar n o-cettico (EHNC), o que pode resultar em coma (sendo uma das primeiras manifestações do DM tipo 2; ver OBS9). As complicações crônicas da DM tipo 2 chegam a ser comuns (diferentemente do que ocorre no DM tipo 1), visto que o diagnóstico geralmente não é realizado de maneira efetiva. Por esta razão, a DM tipo 2 é caracterizada por uma elevada morbidade (devido à perda da visão, insuficiência renal, IAM, amputação de membros inferiores, etc.), além de expressar uma mortalidade duas a três vezes maior que a DM tipo 1. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 11 OBS9: Coma hiperosmolar. É uma complicação típica do DM tipo 2, que se desenvolve após período prolongado de hiperglicemia(> 500mg/dL). O coma hiperosmolar pode ser a primeira crise de um indivíduo portador de diabetes tipo 2 não diagnosticada, sendo particularmente comum em idosos. A hiperglicemia agravada pela não administração da insulina ou hipoglicemiantes, por uma infecção, resulta na perda de água urinária, glicose e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio). A diurese osmótica reduz o volume de sangue circulante (hipovolemia), resultando na liberação de hormônios que agravam a resistência da insulina e a hiperglicemia. Nesta condição, a hiperglicemia torna-se bastante elevada (>1000mg/dL), resultando na desidratação e coma (não-cetótico devido à presença da insulina, que sensibiliza os adipócitos inibindo a lipólise e, com isso, os níveis de ácidos graxos livres não são elevados). Portanto, o coma hiperosmolar é a condição na qual a concentração de sódio e glicose está elevada no líquido extracelular (sangue), provocando a saída de água do espaço intracelular para o extracelular. Isto resulta em desidratação, estado de inconsciência e coma profundo. A terapia emergencial consiste em restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e administração de insulina. De um modo geral, o tratamento inicial do DM tipo 2 consiste no uso de antidiabético oral para sensibilizar as células à ação da insulina; contudo, é comum a lenta e progressiva exaustão da capacidade secretória de insulina, o que pode levar cerca de 10 anos. Daí a necessidade do uso de Insulina em pacientes com DM tipo 2 crônica. Fatores de Risco para DM tipo 2. Obesidade História Familiar de DM Idade acima de 45 anos Diagnóstico prévio de Intolerância à glicose Hipertensão arterial sistêmica (HAS) Dislipidemias (DLP) Tabagismo História de DM gestacional ou macrossomia fetal Sedentarismo Síndrome do ovário policístico (SOP) Diferenças entre DM tipo 1 e DM tipo 2. DM tipo 1 DM tipo 2 Início usuall Crianças e adolescentes > 40 anos Frequência relativa 10% 90% Prevalência 0,1% a 0,3% 7,5% Concordância em gêmeos idênticos Até 50% 80 a 90% Associação com HLA Sim Não Anti-GAD/ ICA Geralmente presentes Ausentes Peptídeo- C sérico Baixo Normal ou elevado Peso usual ao diagnóstico Baixo Elevado (80% obesos) Sintomas clássicos Quase sempre presentes 50% assintomáticos Complicação aguda característica Cetoacidose diabética EHNC OUTROS TIPOS MENOS COMUNS DE DIABETES Outros tipos menos prevalentes de diabetes, pouco conhecidos por leigos, serão mais detalhados agora. Defeitos da Função da célula Beta. O MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) é um tipo específico de diabetes que não é tão raro, apresentando-se de forma bastante semelhante à DM mitocondrial. Não há, nestes dois casos, resistência à ação da insulina, mas sim, defeitos na secreção da insulina. Por esta razão, as características clínicas destes pacientes serão semelhantes ao diabético tipo 1, mas cuja dosagem dos anticorpos é negativa. O MODY consiste em uma alteração genética autossômica dominante cujo diagnóstico, geralmente, se dá de maneira precoce (antes dos 25 anos). Por ser um distúrbio autossômico dominante, é comum que haja, pelo menos, outras gerações acometidas, mostrando um histórico familiar muito forte. Ocorre, nesta doença, um defeito na secreção de insulina originado por mutação nos fatores de transcrição que regulam a expressão do gene de insulina. Os pacientes acometidos por MODY não são obesos. Por apresentar tais características, cerca de 10% dos pacientes diagnosticados como portadores de DM tipo 1 são, na verdade, portadores de MODY (daí a importância de se dosar os auto-anticorpos, como o anti-GAD). Podemos destacar os seguintes tipos de MODY: MODY 1 (HNF 4 alfa): redução de TG MODY 2 (glucoquinase): hiperglicemia leve MODY 3 (HNF 1 alfa): mais comum; resposta exagerada a sulfoniluréia; MODY 4 (IPF-1): agenesia pancreática MODY 5 (HNF 1 beta): anormalidades urogenitais renais, atrofia pancreática MODY 6 (NeuroD1) Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 12 O diagnstico diferencial do MODY com relao ao DM tipo 1 deve ser efetivo, visto que o esses pacientes respondem bem ao uso de antidiabticos orais, diferentemente dos diabticos tipo 1, que necessitam do uso de insulina. Para isso, devemos realizar a dosagem dos auto-anticorpos (que esto ausentes no MODY e no DM tipo 1B, o que prova a necessidade de realizar uma investigao diagnstica mais especfica) e estudo por mapeamento genético (para diferenciar o MODY do DM tipo 1B e, assim, confirmar o diagntico). Como o MODY tipo 3 o subtipo mais frequente desta doena, geralmente podemos iniciar a investigao dosando o HNF 1 alfa, o qual se mostrar alterado. Defeitos na ação da Insulina. Distrbios por defeitos na ao da insulina – que no o DM tipo 2 – so eventos mais raros, dificilmente vistos no ambulatrio mdico. Os principais so: Mutação no Receptor da Insulina (Lepreuchanismo): doena caracterizada pela resistncia insulina que acomete, principalmente, recm-nascidos, promovendo retardo do crescimento intra-uterino. As crianas acometidas por esta doena apresentam fcies elfin-like e ausncia de tecido adiposo subcutneo. vlido lembrar que a insulina, por ser um hormnio anablico, estimula a sntese de triglicerdios e a sntese protica. Como estes pacientes apresentam uma exagerada resistncia insulina, eles experimentam de uma atrofia importante do tecido adiposo. Diabetes lipoatrófico (Lipoatrofia generalizada ou Síndrome de Berardinelli): distrbio causado por uma severa resistncia insulina. O paciente se apresenta com caractersticas acromegalides, hepatomegalia, aumento srico de triglicerdeos e hipertrofia muscular (apresentando aparncia atltica, mesmo quando crianas). Neste caso, o tratamento consiste no uso de medicaes que diminuam a resistncia insulina. Mutação do Receptor do PPAR gama Doenças do pâncreas exócrino. Pancreatite (Etilismo) Trauma Neoplasia Fibrose Cstica Hemocromatose Pancreatopatia Fibrocalculosa Endocrinopatias. Acromegalia (por estar relacionada secreo de hormnios do crescimento – GH) Sndrome de Cushing Glucagonoma (tumor secretante de glucagon, hormnio hiperglicemiante) Feocromocitoma (tumor produtor de catecolaminas) Hipertireoidismo Aldosteronoma Somatostinoma Diabetes induzida por drogas. Glicocorticides Fenitona Hormnio Tireoidiano Tiazdicos Alfa-Interferon Inibidores de Protease cido nicotnico Diazxido Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 13 Infecções. So causas raras de diabetes. Dentre as principais, podemos destacar: Rubola Congnita Citomegalovrus Outros Formas incomuns de Diabetes auto-imune. Síndrome Stiff-Man: alm da hiperglicemia, observa-se rigidez da musculatura axial associada a espasmos dolorosos. mais frequente no sexo feminino e est associada a nveis muito altos de anti-GAD. Anticorpo anti-receptor de Insulina Síndromes Genéticas. Sndrome de Down (trissomia do 21) Sndrome de Klinefelter (XXY) Sndrome de Turner (XO) Sndrome de Wolfram: mutao no gene WFS1 caracterizada por Diabetes insipidus, DM, Atrofia ptica, surdez. Síndrome de Laurence Moon (Bardet Biedl): Hipogonadismo; Obesidade (ghrelina aumentada); Retinite Pigmentar; Baixa estatura; Polidactilia. Sndrome de Prader-Willi: Hipogonadismo Hipogonadotrfico; Obesidade (ghrelina aumentada); Retardo mental; Baixa estatura. DIABETES GESTACIONAL A DM gestacional a principal complicao metablica da gravidez. Geralmente se manifesta a partir da 24 semana, caracterizada por uma resistncia insulina que ocorre na segunda metade da gravidez. Tal resistncia resulta do efeito hiperglicmico de vrios hormnios (lactognio placentrio,cortisol e estrognio) e da degradao da Insulina por enzimas da membrana placentria. Habitualmente, a DM gestacional reverte aps o parto; contudo, em alguns casos, pode persistir. Por esta razo, cerca de 6 semanas aps o parto, prudente repetir o teste de tolerncia oral glicose (TTGO) para avaliar a persistncia da diabetes. A DM gestacional pode causar algumas complicaes obsttricas importantes (tais como: polidrmnio, toxemia gravdica, ruptura prematura de membranas amniticas) e repercusses fetais (como macrossomia fetal). Fatores de risco para diabetes gestacional. Risco alto: para estas pacientes, devemos realizar glicemia de jejum ou TTGO com 75g e testar na 24 – 28 semanas. Obesidade grave Histria de DM gestacional ou filho com macrossomia fetal Presena de glicosria Diagnstico de sndrome de ovrio policstico Forte histria familiar de DM2 Baixo risco: testar na 24 – 28 semanas. Idade menor que 25 anos Peso normal antes da gravidez Ausncia de histria prvia de intolerncia glicose Sem diagnstico de SOP Ausncia de histria de DM2 em parentes de 1 grau Sem histria de aborto Membro de um grupo tnico de baixa prevalncia de DM Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 14 Diagnóstico de diabetes gestacional. No que diz respeito diabetes gestacional, podemos realizar exames para rastreamento e para a confirmao diagnstica. Rastreamento: o Glicemia de jejum (negativo < 85). Se positivo, devemos optar por exames de confirmao. o Glicemia 1h aps 50g de glicose ≥ 140. Se positivo, devemos optar por exames de confirmao. Contudo, se a glicemia 1h aps 50 g de glicose for >185, tem-se o diagnstico j confirmado. Confirmação: o Glicemia 2h aps 75g de glicose ≥ 140 confirma o diagnstico de diabetes gestacional (ver OBS10). o Duas ou mais glicemias alteradas no TTOG 3h (utilizando 100g de glicose). Este teste vem sendo menos utilizado devido ao seu longo tempo de durao. OBS10: Como veremos mais adiante (Diagnóstico Laboratorial), possvel notar que para o diagnstico confirmado de diabetes gestacional, os valores limtrofes de glicemia so reduzidos. Veremos mais adiante, por exemplo, que para a confirmao de DM por meio da glicemia 2h aps 75g de glicose s feita quando estes valores so maiores que 200 mg/dl, enquanto que, para o diagnstico de diabetes gestacional, os valores s necessitam ser maiores que 140 mg/dl. SINTOMAS DA DIABETES MELLITUS 50% dos pacientes com DM tipo 2 so assintomticos. Quando se manifestam, os principais sintomas so: Polifagia; Poliria (aumento do volume urinrio) e polaciria (aumento da frequncia urinria); Leses de difcil cicatrizao nas extremidades inferiores; Perda de peso no DM tipo 1 ou tipo 2 descontrolado; Ganho de peso no DM tipo 2; Desnimo, fraqueza, fadiga; Infeces frequentes; Polidipsia (sede excessiva); Alteraes visuais (viso turva). Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 15 EXAME CLNICO E COMPLEMENTAR DIRIGIDO PARA PACIENTES COM DIABETES No ambulatório endocrinológico, muitos pacientes já chegam com o diagnóstico (ou a suspeita) de diabetes mellitus. Portanto, devemos realizar um exame clínico, incluindo uma anamnese dirigida e um exame físico minucioso, no intuito de fundamentar hipóteses diagnósticas e adotar condutas adequadas. Devemos, portanto, adotar o seguinte roteiro: Anamnese Identificação e, sobretudo, idade; Queixa de diabetes e tempo do diagnóstico; Medicações em uso para DM; Sinais de descompensação: polidipsia, poliúria, perda de peso, etc. Sinais de hipoglicemia Antecedentes patológicos: HAS, dislipidemias, tagagismo, etilismo, etc. Antecedentes Familiares de DM, IAM, AVC, etc. Exame físico Exame do aparelho pulmonar Exame do aparelho cardiocirculatório Medição da pressão arterial em decúbito e, 3 minutos depois, medição da PA em ortostase. Exame físico da tireóide; Exame do abdome; Exame das extremidades; Medição do peso, da altura e do IMC (kg/m2); Circunferência abdominal; Exame oftalmológico (fundo de olho). Exames laboratoriais sugeridos Hb Glicada (HbA1C) Glicemia de jejum Glicemia (pós-prandial) TGO e TGP Uréia e creatinina Triglicerídeos e colesterol total (LDL, HDL) CPK TSH e T4 livre DIAGNSTICO LABORATORIAL Os seguintes testes laboratoriais podem ser utilizados para o diagnóstico da DM: Glicemia de jejum: teste padrão para o diagnóstico de diabetes. Consiste na medição sanguínea de glicose após um jejum de 8 a 10 horas. Atualmente, o valor normal de glicemia de jejum é abaixo de 100 mg/dl. Sabe-se que a hiperglicemia de jejum reflete a produção hepática de glicose. Teste de Tolerância oral à glicose (TTGO): para a realização deste teste, dosa-se a glicemia 2 horas após a ingestão de 75g de glicose (1,75g/Kg de glicose para crianças, até o máximo de 75g). É necessário orientar ao paciente que faça, antes do teste, 3 dias de dieta sem restrição de carboidratos, mantendo uma ingestão superior a 150g de carboidratos/dia (caso contrário, isto é, se o paciente fizesse dieta antes do exame, ele já estaria tratando a diabetes, podendo diminuir a sensibilidade do exame). A indicação do TTGO é feita quando os valores da glicemia em jejum são superiores a 100mg/dL, porém, inferiores a 126 mg/dL. Assim, quando a glicemia do paciente se encontra entre esses valores, é necessário se realizar o TTGO, também conhecido por PTGO (prova de tolerância à glicose oral), no qual, os valores iguais ou superiores a 140 mg/dl mas inferiores a 200 mg/dl, vão indicar a intolerância à glicose. Valores acima de 200 mg/dl é um critério diagnóstico para diabetes. Tendo em conta que os valores normais são, em jejum, inferiores a 100 mg/dl e 2h após refeição inferiores a 140 mg/dl. Hemoglobina glicosilada (HbA1C): avaliação do controle glicêmico a longo prazo (3 a 4 meses). A HbA1C é uma forma de hemoglobina presente naturalmente no sangue humano que é útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. Este tipo de hemoglobina se forma a partir de reações não enzimáticas entre a hemoglobina e a glicose. Quanto maior a exposição da hemoglobina a concentrações elevadas de glicose no sangue, maior é a formação dessa hemoglobina glicosilada (através de uma reação irreversível). Como a vida média da glicose é de cerca de 120 dias (4 meses), a medição da HbA1C serve como parâmetro ideal para identificar a concentração média de glicose no sangue durante os últimos três a quatros meses, ignorando alterações de concentração episódicas. Isto é útil no diagnóstico de diabetes, mesmo que o doente se abstenha de consumir produtos com glicose dias antes da consulta, de forma a esconder a sua situação ou a incorreta ingestão de alimentos, tendo em conta a sua condição. Também se evita assim que certos fatores que alteram a concentração de glicose do sangue por curtos períodos (como por exemplo, o stress ) possam indicar um falso diagnóstico. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 16 Frutosaminas: reflete o controle glicmico dos ltimos 15 dias, aproximadamente. Contudo, trata-se de um exame mais caro, restrito para alguns laboratrios, e que sofre alteraes devido ao aumento ou diminuio de protenas plasmticas. Pode ser substitudo pela HbA1C. A indicao da medio da frutosamina resume-se para pacientes que apresentam alteraes da hemoglobina e que tem condies de bancar com este exame em laboratrios particulares. Glicosúria: um exame pouco utilizado na prtica mdica hoje em dia, visto que a excreo de glicose pela urina s acontece quando a glicemia se encontra acima de 180mg/dl, o que considerado um valormuito alto. Pesquisa de corpos cetônicos: importante para o acompanhamento de pacientes com diabetes descompensada, principalmente no que diz respeito ao diabtico do tipo 1, no intuito de realizar o diagnstico de cetoacidose diabtica. Dosagem do peptídeo C: para avaliar a reserva endgena de insulina. Este exame importante apenas para pacientes cujo caso clnico seja duvidoso – portanto, dispensa-se este exame para pacientes que apresentem quadro clnico clssico de DM tipo 1 ou tipo 2. De um modo geral, o peptdeo C vai estar diminudo no DM tipo 1 e normal ou aumentado no DM tipo 2. Dosagem de auto-anticorpos contra a célula beta: para diagnstico de diabetes tipo 1. um exame caro, no fornecido pelo SUS, restrito para casos necessrios para que se estabelea o diagnstico diferencial da DM tipo 1 com outros tipos menos comuns. OBS11: A medio da glicemia por meio da fita de glicemia no parmetro para diagnstico, mas serve para o controle dirio e domiciliar da glicemia do portador de diabetes. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Para o diagnstico laboratorial de diabetes, devemos ter pelo menos um dos seguintes critrios positivo: 1. Duas Glicemias de jejum ≥ 126mg/dl 2. Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dl e sintomas de hiperglicemia (poliria, polidipsia e perda de peso inexplicada) 3. Glicemia 2h aps 75 g de glicose (TTGO) ≥ 200mg/dl; para gestantes, ≥140mg/dl. CATEGORIAS DE TOLERÂNCIA À GLICOSE COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO Antes mesmo de estudar o tratamento especfico da diabetes, devemos entender a importncia de trat-la. O principal objetivo de realizar um diagnstico precoce e instituir um tratamento adequado evitar o desenvolvimento de complicações crônicas. Dentre as principais complicaes destacamos: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doena cardiovascular, etc. De um modo geral, temos: A diabetes a principal causa de novos casos de insuficincia renal; Aumenta de 2 a 4 vezes os riscos de eventos/doenas cardiovasculares; Constitui a principal causa de novos casos de cegueira em adultos de 20 – 74 anos de idade; Principal causa de amputaes traumticas das extremidades inferiores. NEFROPATIA DIABÉTICA Cerca de 20 a 40 % dos pacientes diabticos apresentam nefropatia diabtica. 1/3 dos pacientes com DM tipo 2 desenvolvem nefropatia diabtica, o que representa um nmero bastante significante. A nefropatia diabtica (ND) consiste na causa mais comum de insuficincia renal crnica terminal (IRnCT) nos EUA, alm de aumentar o risco de HAS e de DCV. Geralmente, pacientes com DM tipo 2 j apresentam HAS mesmo antes do diagnstico da nefropatia diabtica, enquanto que o paciente portador de DM tipo 1 s manifesta sinais de HAS quando passa a apresentar nefropatia diabtica. A ND consiste em uma complicao potencialmente prevenvel, atravs do controle glicmico, da PA e das dislipidemias. Teste laboratorial Valores Glicemia de jejum (GJ) normal < 100 mg/dl GJ alterada (pr-diabetes) ≥ 100 e <126 Diabetes mellitus Duas glicemias de jejum ≥ 126 Diabetes mellitus Glicemia ao acaso ≥ 200 (em paciente sintomtico) Diabetes mellitus Glicemia de 2h no TTOG ≥ 200 Tolerncia diminuda glicose Glicemia de 2h no TTGO ≥ 140 e <200 Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 17 O acometimento glomerular ocorre aps cerca de 5 a 10 anos, sendo este acometimento caracterizado por um espessamento da membrana basal glomerular. A alterao caracterstica da nefropatia diabtica a glomeruloesclerose , isto : esclerose intercapilar difusa ou nodular da matriz mesangeal (lesão de Kimmelstiel-Wilson, leso nodular caracterstica da ND, mas no patognomnica). Pode-se observar ainda deposio excessiva de protenas na matriz extracelular nos glomrulos. Fisiopatologia da nefropatia diabética. Vrios mecanismos relacionados hiperglicemia crnica levam leso renal. Entre eles, destacamos: A glicação não-enzimática de algumas substncias e seu depsito em nvel glomerular, causando ocluso desta estrutura; Ocorre aumento da atividade da via dos poliis: o excesso de glicose convertido em sorbitol, graas ao da enzima aldolase redutase, o que leva a um estresse hiperosmótico em nvel renal; Formao de espcies reativas de oxignio (ROS), o que leva a um estresse oxidativo; Ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Manifestações clínicas. Pacientes portadores de nefropatia diabtica podem desenvolver proteinria, hipertenso arterial sistmica e uremia progressiva. Geralmente, tais pacientes apresentam apenas a proteinria (sem hematria) que, se no tratada, culmina com o surgimento da HAS e da insuficincia renal. Caso o paciente com suspeita de ND apresente insuficincia renal, mas no apresente proteinria, devemos investigar outra causa de acometimento renal (sendo necessrio, neste caso, o uso da bipsia renal, por exemplo), visto que a proteinria bastante caracterstica da ND. Fatores de risco para ND. Durao do DM Fatores genticos Mau controle glicmico HAS Tabagismo Dislipidemia Microalbuminria Obstruo urinria Fatores de risco para progresso ITU de repetio Uso de Drogas Nefrotxicas Diagnóstico da Nefropatia Diabética. O principal exame a ser utilizado para o rastreamento da ND a Microalbuminúria (30 a 300mg/24h). Para pacientes com diabetes tipo 2, devemos realizar o exame logo ao diagnstico e seguir medindo anualmente, servindo como um marcador do desenvolvimento de nefropatia em DM 2. Para pacientes com DM tipo 1, devemos realizar a Microalbuminria logo depois de 5 anos do diagnstico. A Microalbuminria tambm serve como um marcador de risco de doena cardiovascular. De uma forma geral, o screening da ND por meio da anlise da funo glomerular deve atender as seguintes indicaes: Dosar excreo de albumina em todos pacientes com: DM 1 com durao ≥ 5 anos DM 2 ao diagnstico; Medir Creatinina pelo menos anualmente em todos adultos com DM. Contudo, para o diagnstico da nefropatia diabtica, podemos lanar mo, inicialmente, do sumrio de urina mesmo antes de dosar a microalbuminria (at porque este exame no disponibilizado pelo SUS). Caso a proteinria seja positiva (o que j significa macroalbuminúria), no mais necessrio solicitar a microalbuminria, mas sim, dosar a proteinria de 24h. Contudo, caso a proteinria seja negativa, vale a pena solicitar a dosagem da microalbuminria. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 18 Excreção Urinária de Albumina (EUA) Categoria Amostra de 24h (mg/24h) Amostra de 12h(mcg/min) Amostra isolada (mg/mg de Cr) Normal < 30 < 20 < 30 Microalbuminria 30 a 300 20 a 200 30 a 300 Macroalbuminria > 300 > 200 > 300 Alguns fatores podem aumentar a microalbuminria transitoriamente, o que deixa o teste menos especfico. So eles: DM descompensado; Exerccios; Infeces; Febre; Ingesta protica excessiva; HAS no controlada; ICC; Litase urinria. Evitar alguns destes fatores e controlar outros so indicaes necessrias antes de realizar o exame, evitando assim resultados falso-positivos para nefropatia diabtica. Da a importncia de se repetir o teste. Estágios da Nefropatia Diabética. Anormalidades Funcionais Tempo de DM Anormalidade Anormalidades estruturais Tratamento sugerido I. Hipertrofia Hiperfiltrao Presente no diagnstico ↑ RFG Aumento do tamanho Renal Acompanhamento clnico e controle glicemico. II. Leses Renais Ausncia de Sinais Clnicos 2 – 3 anos ↑ RFG Espessamento da MB e mesangial Acompanhamento clnico e controle glicemico. III. Nefropatiaincipiente 7 – 15 anos EUA = 30 – 300mg/dia Esclerose glomerular com microalbuminria positiva Uso de iECA (Captopril, Inalapril) IV. Nefropatia Clnica 10 – 30 anos EUA > 300 Glomeruloesclerose difusa ou nodular com macroalbuminria Uso de iECA (Captopril, Inalapril) V. Doena renal em estgio final 20 – 40 anos RFG < 10ml/min Cr ≥ 10mg/dl Glomeruloesclerose disseminada e/ou insuficincia urinria Hemodilise Tratamento da Nefropatia Diabética. Anormalidades Funcionais Tratamento I. Hipertrofia Hiperfiltrao Controle glicêmico adequado No fumar Controle da HAS Tratamento da DLP Evitar Dieta hiperprotica II. Leses Renais Ausncia de Sinais Clnicos III. Nefropatia incipiente Controle glicmico adequado No fumar Tratamento da HAS e DLP IECA (mesmo em normotensos) Dieta hipoprotica (0,8g/KG) IV Nefropatia Clnica V. Doena renal em estgio final Dilise peritoneal, hemodilise ou TX As recomendaes gerais no que diz respeito ao tratamento da nefropatia diabtica so: Otimizar controle glicêmico: reduz o incio da microalbuminria e a progresso de micro para macroalbuminria. Otimizar controle da PA: reduz o desenvolvimento e progresso da nefropatia. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou Antagonistas do receptor de Angiotensina: importante por promover a preveno ou retardo no surgimento de microalbuminria; retarda a progresso da Nefropatia; retardam a progresso de microalbuminria para macroalbuminria. O efeito renoprotetor dos iECA independente de sua capacidade hipotensora. Por serem medicamentos nefroprotetores e anti-hipertensivos, os iECA e os antagonistas dos receptores de angiotensina so as drogas de escolha para o tratamento da hipertenso arterial no paciente diabtico, mesmo que este paciente no apresente nefropatia diabtica. NEUROPATIA DIABÉTICA A neuropatia diabtica consiste na presena de sintomas e/ou sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com DM, aps a exclusão de outras causas (neuropatia alcoolica, deficincias vitamnicas, hipotireoidismo e doenas infecciosas, leses nervosas). O acometimento neuroptico da diabetes abrange alteraes estruturais e funcionais de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas de carter reversvel ou no, afetando cerca de 40 – 50% dos pacientes com DM tipo 2. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 19 As principais formas de neuropatias diabticas so: Sndromes dolorosas agudas graves Formas silenciosas (ulceraes e amputaes) Compresso gradual de nervos Alteraes funcionais autonmicas Polineuropatias Simtricas Generalizadas: o tipo mais comum. Pode ser classificada ainda nos seguintes subtipos: Sensitiva aguda (flutuaes glicmicas); Sensitivo-motora crnica; Autonmica. Neuropatias focais e multifocais Cranianas De membros Truncal: do tipo traco-abdominal Proximal motora (femoral, amiotrofia) Neuropatia desmielinizante inflamatria crnica Polineuropatias Simétricas Generalizadas. Consiste no tipo mais comum de neuropatia diabtica, podendo se comportar por alteraes sensitivo-motoras crnicas. Est associada exposio crnica hiperglicemia, apresentando carter insidioso e irreversvel. Tal quadro aumenta os riscos de ulcerao dos ps (“p diabtico”) e, assim, o ndice de amputaes. O quadro clnico caracterizado pelo predomnio do componente sensitivo, de modo que o paciente queixa-se de dor e parestesias em repouso, que melhora com movimentos e com exacerbao noturna. Pode haver alodnea/hiperalgesia, de modo que o paciente no suporta nem o toque do lenol ou da roupa. O envolvimento motor, menos comum, caracteriza-se pela presena de cibras e fraqueza muscular. As manifestaes autonmicas das polineuropatias simtricas generalizadas incluem os seguintes sinais e sintomas: Perifricos: vasodilatao dorsal dos ps, anidrose, edema, neuroosteoartropatia de Charcot. Cardiovasculares: Hipotenso ortosttica; aumento da FC em ortostatismo; Taquicardia fixa em repouso; ECG – isquemia silenciosa; MAPA com ausncia de descenso noturno; Risco aumentado para morte sbita. Esfago-gastrointestinais: Disfagia / pirose; Plenitude ps-prandial (gastroparesia) que melhora com uso de Procinticos; Vmitos incoercveis; Obstipao intestinal; Diarria explosiva (exacerbao noturna) – antibioticoterapia; Incontinncia fecal. Genitourinrias: Bexiga neurognica (tratamento: alfa 1 bloqueador); ITU recorrente; Diminuio do jato urinrio; Disfuno ertil (tratamento: inibidores da PDE 1); Ejaculao retrgrada; Secura vaginal. Tratamento da neuropatia periférica. O tratamento da neuropatia perifrica consiste, basicamente, no alvio da dor. Para isso, podemos lanar mo dos seguintes medicamentos: Analgésicos simples Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina (Tryptanol); Imipramina (Tofranil); Nortriptilina (Pamelor) Anticonvulsivantes: Carbamazepina (Tegretol); Clonazepan (Rivotril); Gabapentina (Neurontin) Opióides e opiáceos: Tramadol (Tramal); Codena + paracetamol (Tylex) RETINOPATIA DIABÉTICA A retinopatia diabtica uma das mais importantes causas de cegueira em indivduos de 20 a 74 anos. mais comum em indivduos portadores de DM tipo 1. Os principais fatores de risco, semelhantes aos da nefropatia, so: Tempo de durao Puberdade Gravidez Controle glicmico HAS DLP Nefropatia diabtica Insulinoterapia Fatores locais Exame físico para neuropatia periférica Sinal neurológico Teste Tipo de fibra Doloroso Pino, palito Curta, fina Tctil Algodo Curta, fina Frio-quente Cabo do diapaso Curta, fina Vibrao Diapaso Longa, grossa Motora (martelo) Martelo Longa, grossa Sensibilidade protetora plantar Monofilamento 10g Longa, grossa Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 20 Classificação da retinopatia diabética. RD não proliferativa: caracterizada por: Venodilatação Microaneurismas Exsudatos duros Neovascularização Fibrose Descolamento da retina por tração Hemorragia vítrea Atrofia óptica terminal RD pré- proliferativa Exsudatos moles Alterações venosas tardias Edema retiniano Extensas hemorragias Rastreamento da retinopatia. Grupo de Pacientes Época para início do exame (fundo de olho) Intervalo mínimo para avaliação subsequentes DM tipo 1 3- 5 anos após o diagnóstico após o paciente atingir idade de 10 anos Anualmente DM tipo 2 No diagnóstico Anualmente Gravidez em DM pré- existente Antes da concepção e durante o 1º trimestre Na dependência dos resultados do exame do 1º trimestre Manifestações Clínicas e Tratamento da retinopatia diabética. É comum o paciente com retinopatia diabética apresentar visão turva ou borrada. Contudo, antes mesmo de ser encaminhado ao oftalmologista, o paciente deve controlar seus níveis glicêmicos, visto que o especialista pode receitar uma determinada lente corretora com graduação específica, mas que pode não servir para o paciente, caso este controle seus níveis glicêmicos. O tratamento da RD é basicamente feito com fotocoagulação a laser (difusa ou focal) ou por meio da vitrectomia. Além disso, o controle rigoroso da glicemia é indispensável. As principais complicações da RD caso não tratada são: catarata, glaucoma e vícios de refração. DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) EM DM A principal causa de morbi-mortalidade em pacientes com DM é a DCV, principalmente na presença de condições coexistentes (HAS e DLP). Devido a isso, é extremamente importante realizar um rastreamento adequado da seguinte maneira: Avaliar fatores de risco pelo menos anualmente; Medir PA em decúbito e em ortostase; Eletrocardiograma; Outro Teste Cardíaco: se ECG em repouso anormal ou sintomas Tratamentoda DCV em pacientes com DM. IECA, Estatina e AAS Agentes anti-plaquetários: o Prevenção primária: Pacientes com DM1 e DM2 com > 40 anos; Pacientes com fatores de risco adicionais. o Prevenção secundária: Pacientes com história de DCV; Contra-indicação: Idade < 30 anos (Síndrome Reye) Alergia (opta-se pelo uso do Clopidogrel). Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 21 Tratamento da HAS em DM. A estratégia terapêutica para tratamento da HAS em pacientes com DM consiste na adoção da mudança de estilo de vida e uso de inibidores de ECA (Captopril, Inalapril, etc.) ou antagonistas dos receptores de Angiotensina II (Losartana). O tratamento deve atingir as seguintes metas: PAS < 130 e PAD < 80mmHg. PAS < 125 e PAD < 75mmHg se proteinúria for maior que 1g/24h e Creatinina aumentada. Alvos do Tratamento da DLP em DM. Colesterol Total < 200 mg/dl LDL < 100 mg/dl ou LDL < 70 mg/dl para pacientes com DCV HDL > 40 (em homens) e >50 (em mulheres) Triglicerídeos < 150 mg/dl COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES MELITO Destacamos praticamente dois tipos de complicações agudas no diabetes melito, sendo cada uma específica para um tipo de DM: 1. Cetoacidose Diabética (CAD) Acomete, na sua maioria, pacientes com DM tipo 1. A deficiência absoluta de insulina faz com que a lipólise não seja inibida e, portanto, forme corpos cetônicos. Acomete pacientes com DM tipo 2 em casos de estresse catabólico (trauma, cirurgia, infecção) Taxa de mortalidade < 5% 2. Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não-cetótico (EHHNC) Taxa de mortalidade 11% Prognóstico pior: extremos de idade, na presença de coma e hipotensão. A concentração adequada de Insulina inibe lipólise e a formação de corpos cetônicos. Por esta razão, não ocorre acidose metabólica. FISIOPATOLOGIA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA Inicialmente, a diminuição da ação da insulina e/ou a ativação de hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e GH) promovem uma hiperglicemia por ativarem a gliconeogênese e a produção hepática de glicose, mesmo com a diminuição do uso de glicose pelos tecidos periféricos. A hiperglicemia leva a glicosúria que, a longo prazo, causa a desidratação, diminuindo os níveis hídricos. Além disso, ocorre intensa liberação de ácidos graxos livres (AGL) na circulação devido à lipólise (que seria inibida pela insulina). Tais AGL sofrem oxidação e formam corpos cetônicos. FATORES PRECIPITANTES DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS Tratamento inadequado Infecção (urinária / respiratória) Pancreatite IAM AVC Drogas (como os corticóides) DM 1 recém diagnosticado Descontinuação da insulinoterapia em DM1 DIAGNÓSTICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS O EHH é um quadro pode durar por vários dias, enquanto que a cetoacidose promove sintomas que se manifestam em menos de 24h. Para suspeitar destas condições, devemos observar os seguintes sinais: Polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso, vômitos Dor abdominal (abdome agudo em crianças) e íleo paralítico Hálito cetônico Hipertermia ou hipotermia (sinal de mau prognóstico) Fraqueza, alteração do estado mental, coma Sinais de desidratação, respiração de Kussmaul, Taquicardia, hipotensão, choque Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 22 Os achados laboratoriais facilmente diferenciam as duas complicaes agudas (vide tabela ao lado). TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS Hidratao Insulinoterapia para baixar os nveis glicmicos Reposio de potssio Reposio de Bicarbonato raramente feita, sendo realizada apenas quando o pH est muito baixo (6,9 – 7,0) Tratar o fator precipitante Checar Funo renal, pH venoso Checar eletrlitos a cada 2 – 4h A administrao de insulina provoca um influxo de potssio para o meio intra-celular, promovendo uma hipocalemia importante. Da a necessidade de repor potssio quando os nveis deste on estiverem baixos, sob o risco de causar arritmias. A importncia tamanha que, em casos de K < 3,3, a administrao do potssio deve ser imediata, antes mesmos da administrao da insulina. Quando o K ≥ 5,3, no necessrio repor o potssio. necessrio manter o potssio entre 4 – 5. A hidratao no quadro agudo de CAD deve ser feita de maneira efetiva e vigorosa: administrar soro fisiolgico a 0,9% rpido (1litro/hora). Se o sdio plasmtico estiver alto ou normal, devemos baixar a concentrao do SF para 0,45% e manter sua infuso em 250 – 500ml/hora; se o sdio estiver baixo, manter o SF a 0,9% com infuso de 250 – 500ml/hora. Quando a glicose atingir 200mg/dl, devemos introduzir soro glicosado a 5% (150 – 250 ml/hora) para reduzir a possibilidade de hipoglicemia. No que diz respeito administrao de insulina, devemos injetar 0,1 unidade/kg intravenosa em bolus (dose de ataque) e manter 0,1 unidade/kg/hora em bomba de infuso. Se a glicose no baixar 50 – 70 mg/dl na 1 hora de administrao, devemos ento dobrar a dose da insulina. Quando a glicose atingir 200 mg/dl, devemos diminuir a dose de insulina para evitar a hipoglicemia, mantendo 0,05 – 0,1 unidade/kg/hora intravenosa, tentando manter a glicemia entre 150 e 200 mg/dl (se a queda da glicemia for muito grande, h riscos de desenvolver edema cerebral). Quando o paciente j for capaz de se alimentar, devemos introduzir insulina subcutnea (0,5 a 0,8 unidades/kg/dia) e continuar insulina intravenosa por, mais ou menos, 1 – 2 horas (isso porque a insulina SC pode demorar a agir, o que levaria o paciente a uma recada do quadro). Os critrios de resoluo da CAD so: Glicose < 200 mg/dl Bicarbonato ≥ 18 meq/l pH venoso > 7,3 OBS12: O tratamento descrito acima est mais relacionado ao quadro de cetoacidose diabtica. Contudo, o tratamento do EHH bastante semelhante, incluindo a reposio hidroeletroltica e a insulinoterapia, diferenciando-se apenas do momento de baixar o nvel de insulina intravenosa: podemos reduzir para 0,05 – 0,1 unidades/kg/hora IV assim que os nveis glicmicos alcanarem 300 mg/dl (visto que no EHH a glicemia est bem mais elevada). CAD EHH Glicemia > 250 > 600 pH ≤ 7,3 > 7,3 HCO3 ≤ 18 > 15 Cetonúria + - Osmolaridade varivel > 320 Anion gap > 10 < 12 Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 23 FISIOPATOLOGIA DO ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR Como vimos anteriormente na OBS9, o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) tem como principal característica clínica o coma hiperosmolar. Este nada mais é que uma complicação do DM tipo 2, que se desenvolve após período prolongado de hiperglicemia (> 500mg/dL). O coma hiperosmolar pode ser a primeira crise de um indivíduo portador de diabetes tipo 2 não diagnosticada, sendo particularmente comum em idosos. A hiperglicemia agravada pela não administração da insulina ou hipoglicemiantes, por uma infecção, resulta na perda de água urinária, glicose e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio). A diurese osmótica reduz o volume de sangue circulante (hipovolemia), resultando na liberação de hormônios que agravam a resistência da insulina e a hiperglicemia. Nesta condição, a hiperglicemia torna-se bastante elevada (>1000mg/dL), resultando na desidratação e coma (não-cetótico devido à presença da insulina, que sensibiliza os adipócitos inibindo a lipólise e, com isso, os níveis de ácidos graxos livres não são elevados). Portanto, o coma hiperosmolar é a condição na qual a concentração de sódio e glicose está elevada no líquido extracelular (sangue), provocando a saída de água do espaço intracelular para o extracelular. Isto resulta em desidratação, estado de inconsciência e coma profundo. A terapia emergencial consiste em restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e administração de insulina. COMPLICAÇÕES DO CAD EDO EHH Hipoglicemia (consiste em uma complicação do tratamento do quadro agudo) Hipocalemia (por falta de potássio no líquido vascular) Edema Cerebral (quando ocorre declínio rápido da osmolaridade plasmática) A hipoglicemia, principal complicação do tratamento CAD e do EHH, consiste em qualquer valor de glicemia abaixo de 50mg/dl. Na vigência da hipoglicemia, ocorre a liberação dos hormônios contra-reguladores: Glucagon, catecolaminas, GH e cortisol, que agem no intuito de causar um efeito hiperglicemiante para tentar reverter a hipoglicemia. Os fatores de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia são: Omissão ou atraso de refeição (recomenda-se a alimentação de 6/6horas). Dose excessiva de insulina ou SU Bebida alcoólica Exercícios prolongados Insuficiência renal ou adrenal Hipotireoidismo Síndrome de má absorção Dos sinais e sintomas da hipoglicemia, podemos destacar: Adrenérgicos: são sintomas causados pela liberação das catecolaminas. São eles: Tremor, Sensação de fome, Sudorese; Palidez, Palpitações, taquicardia; Náuseas e vômitos. Neuroglicopênicos: Tontura, Cefaléia, Fraqueza, Parestesias, Distúrbios visuais, Confusão mental, Convulsões/ coma, Hemiplegia. O tratamento da hipoglicemia pode ser considerado em duas situações, a depender do estado neurológico do paciente: Pacientes conscientes: Ingerir ou administrar, de imediato, alimentos contendo açúcar (de preferência, líquidos doces, cuja absorção se faz de maneira mais rápida). Pacientes torporosos ou comatosos: Não administrar nada via oral. Devemos optar por solução hipertônica de glicose a 50%, 2 a 5 ampolas por via endovenosa (mesmo que não seja possível medir os níveis glicêmicos de um paciente comatoso, o que pode sugerir tanto hipo como hiperglicemia, devemos manter este tratamento, visto que tal pouca quantidade de glicose pode não piorar em nada no caso de hiperglicemia, mas pode salvar a vida de um paciente em hipoglicemia) e Glucagon, 1 amp SC ou IM. OBS13: Efeito Somogyi: efeito hipoglicêmico que ocorre durante a madrugada (geralmente por uso de insulina à noite) que é seguido de hiperglicemia matinal (por liberação de hormônios contra-reguladores). O quadro clínico é caracterizado por sono pouco restaurador, cefaléia e sudorese noturna, etc. O tratamento consiste na diminuição na dose da insulina durante a noite, diminuindo assim a hipoglicemia na madrugada e a liberação de hormônios contra- reguladores com a consequente hiperglicemia durante a manhã. OBS14: Hipoglicemia Assintomática: causada por deficiente liberação de hormônios reguladores, geralmente causada por neuropatia autonômica. Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 24 TRATAMENTO DA DIABETES MELITO Como vimos anteriormente neste captulo, o principal defeito metablico que acomete o paciente diabtico tipo 2 a resistncia insulina, que se manifesta anos antes do diagnstico da DM, de modo que o paciente apresente esta resistncia cronicamente, fazendo com que, a longo prazo, a funo pancretica entre em falncia. Tal mecanismo promove uma secreo deficiente de insulina, a qual a passa a ser produzida de maneira insuficiente para sobrepor resistncia tecidual. Portanto, a associao entre a resistncia insulina e a secreo deficiente da mesma resulta no aumento da produo heptica de glicose e diminuio de sua captao perifrica, causando a hiperglicemia de jejum. Portanto, o paciente com diabetes tipo 2 e resistncia a insulina pr-estabelecida, ao longo dos anos, passa a experimentar tambm de uma secreo deficiente deste hormnio. Por esta razo, indivduos com DM tipo 2 necessitam, inicialmente, de fazer uso de antidiabticos orais e, depois de 10 anos do diagnstico, aproximadamente, necessitam fazer uso de insulina exgena (em doses maiores do que para pacientes diabticos do tipo 1, isto : insulinodependentes restritos). Sabendo disso, temos como linhas gerais de tratamento para pacientes diabticos tipo 2, tomando como base seu distrbio fisiopatolgico: Resistência à insulina: sabendo que a resistncia tecidual insulina uma constante na fisiopatologia da diabetes, torna-se evidente a necessidade de optar por drogas que, preferencialmente, reduzam esta resistncia. As medidas utilizadas para prevenir ou diminuir a resistncia insulina so: Considerar modificaes do estilo de vida. Uso de drogas sensibilizadoras, como a Metformina e as Glitazonas Secreção deficiente: seu tratamento consiste no uso de medicamentos que promovem a secreo de insulina ou que correspondem prpria insulina exgena. Secretagogos de insulina (drogas que estimulam o pncreas a secretar insulina), como as Sulfonilurias e as Glinidas. Insulina. OBS15: Outras duas classes de drogas devem ser consideradas. A Acarbose no atua inibindo a resistncia insulina ou promovendo a secreo da mesma, mas reduz a absoro intestinal de glicose. As Incretinas, por sua vez, atuam nas duas frentes, isto : contra a resistncia insulina e contra a sua carncia. MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA (MEV) Como medidas gerais e fundamentais para o tratamento da diabetes, consideramos a mudana do estilo de vida (MEV). De fato, pacientes que ainda se apresentam na fase de intolerncia, que ainda no desenvolveram diabetes, a MEV, como medida nica, capaz de reduzir a incidncia de diabetes em at 50% em trs anos. As bases da MEV consistem em: Consulta nutricional para definio de dieta com valor energtico total (VET) adequado para seu gasto metablico; Distribuio de macronutrientes, obedecendo a proporo aproximada de 50% de carboidratos, 30% de gorduras e 20% de protenas; Praticar atividades fsicas (aerbicas, de preferncia, por pelo menos 150 minutos por semana). Este item deve levar em conta a integridade fsica de cada paciente (no que diz respeito a neuropatias diabticas e ulceraes nos ps, por exemplo), sendo necessria a avaliao individual. Vale ressaltar, entretanto, que nem todo paciente segue a risca as medidas da MEV – medidas estas que, em alguns casos, podem ser suficientes para o tratamento. Por esta razo, atualmente, quase sempre j se preconiza o tratamento medicamentoso para os pacientes diabticos com fatores de risco mais agravantes (obesidade mrbida, sedentarismo, hipertenso arterial, etc.). MEDIDAS FARMACOLÓGICAS GERAIS De um modo geral, podemos contar com as seguintes classes de drogas para o tratamento da DM: secretagogos de insulina (sulfonilurias e glinidas) e sensibilizadores à ação da insulina (glitazonas e metformina). Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2 25 Sulfoniluréias. As sulfonilurias so as drogas mais antigas utilizadas para o tratamento da DM. Elas atuam diretamente na clula β do pncreas (em nvel dos canais de potssio ATP-dependetes), aumentando tanto a produo basal de insulina quanto aps as refeies. Estes frmacos se ligam a receptores especficos associados a canais de K+ na membrana da clula β pancretica. Esta ligao inibe a sada de ons K+ para fora da clula, promovendo despolarizao da clula e propiciando a abertura dos canais de Ca++ e seu influxo. O aumento da concentrao de Ca++ intracelular favorece a secreo hormonal a partir de grnulos de insulina que so expulsos da clula para a corrente sangunea; Tambm aumenta a concentrao de receptores de insulina na superfcie das clulas, aumentando a sensibilidade insulina. Estes frmacos no estimulam a sntese de insulina, apenas promovem sua liberao pelo pncreas. Alm disso, para sua ao, as clulas β pancreticas devem estar presentes no organismo, sendo ineficazes em pacientes pancreactomizados. Os principais representantes so: Glipizida (Minidiab); Glibenclamida
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