cirurgia abdominal completa

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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2012
ARLINDO UGULINO NETTO 
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
CIRURGIA ABDOMINAL
REFER€NCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Cssio Virg‚lio, Felipe Rocha e Marcelo 
Gonƒalves na FAMENE durante o per‚odo letivo de 2010.2.
2. DANI, R.; CASTRO, P. L. Gastroenterologia Cl‚nica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
3. SABISTON, D. C.; TOWNSAND, Jr. Tratado de Cirurgia – As Bases Biol…gicas da Prtica Cir†rgica 
Moderna. 16‡ ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
4. VIEIRA, O. M.; CHAVES, C.P.; MANSO, J. E. F. Cl‚nica Cir†rgica – Fundamentos Te…ricos e Prticos. 1‡ 
ed. Sˆo Paulo: Atheneu, 2000.
5. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn…stico e Tratamento. 1‡ ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 1999.
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA ABDOMINAL _________
TRAUMA ABDOMINAL
(Professor Marcelo Gonçalves)
A avalia€o do abdome ‚ um dos componentes mais desafiadores da avalia€o inicial do traumatizado.O trauma 
abdominal, em especial, ‚ uma condi€o muito frequente nas emergƒncias hospitalares, da„ a import…ncia de se estudar 
e entender como socorrer uma v„tima de trauma abdominal. Devemos saber, por exemplo, que a prioridade e o melhor 
m‚todo de avalia€o abdominal devem ser determinados considerando o mecanismo do trauma, as for€as de leso, sua 
localiza€o e o estado hemodin…mico do doente.
A leso intra-abdominal no diagnosticada continua sendo causa frequente de mortes evit†veis ap‡s o trauma 
do tronco. ˆ um engano acreditar que a ruptura de uma v„scera oca ou o sangramento decorrente de les‰es de v„sceras 
parenquimatosas sejam reconhecidas precocemente. Por este motivo, qualquer doente que tenha sofrido traumatismos 
contusos de porte significante afetando o tronco, seja por desacelera€o brusca, seja por impacto direto, ou que tenha 
sido v„tima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser encarado como tendo leso vascular ou de v„scera abdominal.
Para o estudo do paciente com suspeita ou com trauma abdominal concreto, devemos levantar as seguintes 
quest‰es-chaves:
 O que ‚ o abdome, anatomicamente, para o atendimento no trauma?
 Qual ‚ a prioridade do trauma abdominal no tratamento do paciente com trauma mŠltiplo?
 Por que omecanismo do trauma ‚ importante?
 Como descobrir se o choque pode ser devido ‹ leso intra-adominal?
 Como saber se existe leso abdominal?
 Como deve ser operado (laparotomia)?
 Como diagnosticar e tratar os pacientes com fratura de bacia?
OBJETIVOS DA ABORDAGEM AO TRAUMA ABDOMINAL
Em resumo, os objetivos do estudo das bases do atendimento do Trauma Abdominal so:
 Identificar as principais referências anatômicas do abdome. Para a identifica€o de trauma abdominal deve-
se primeiramente conhecer anatomicamente a regio que se quer estudar, extenso e limita€‰es, dada 
principalmente por estruturas anatŒmicas. Isso ‚ de extrema import…ncia para a determina€o da conduta a ser 
tomada para com o paciente.
 Descrever os padrões de lesão no trauma fechado e nos ferimentos penetrantes. Os traumas abdominais 
podem ser divididos em penetrantes (proj‚til de arma de fogo, armas brancas) e fechados (agresso f„sica, 
acidentes automobil„sticos). Ambos devem ser identificados e descritos corretamente pelo m‚dico. Cada um 
produz um conjunto sintomatol‡gico espec„fico, exigindo, assim, condutas espec„ficas, seja ela cirŠrgica ou 
conservadora.
 Descrever a avaliação do paciente com suspeita de lesão abdominal. Este passo se faz fundamental 
quando partimos do pressuposto que nenhum paciente chega ao pronto-atendimento com a queixa de “trauma 
abdominal”. Por esta razo, devemos saber realizar um exame abdominal espec„fico ao trauma, excluindo ou 
selecionando pacientes com les‰es consider†veis.
 Identificar e utilizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos mais apropriados. Devemos conhecer os 
primeiros procedimentos a serem adotados, envolvendo, inclusive, a realiza€o de exames complementares. 
Isso se faz importante, pois nem todos os pacientes com trauma abdominal esto aptos ou hemodinamicamente 
est†veis para suportar o tempo que leva a realiza€o de uma tomografia computadorizada (TC): pacientes que 
se apresentam com sangramentos internos podem vir a ‡bito rapidamente pela simples mobiliza€o visceral.
 Discutir o tratamento de urgência das fraturas do osso do quadril (bacia). Associado ao estudo do trauma 
abdominal, ‚ de grande import…ncia estudar paralelamente as fraturas que ocorrem em n„vel da bacia. Isso 
porque, muitas vezes o paciente apresenta fratura de bacia, ele possui um trauma abdominal associado. Nesses 
casos, deve-se primeiramente tratar a leso abdominal para s‡ ento intervir no osso. J† nas v„timas que 
possuem somente trauma de bacia, devemos trat†-la, quando for necess†rio. Contudo, pacientes com trauma de 
bacia referem dor abdominal importante muito frequentemente e, caso seja tratado primeiramente o abdome, 
podemos causar outras complica€‰es ao seu estado f„sico.
CONSIDERA‚ES ANATƒMICAS
Como foi dito anteriormente, para que o diagn‡stico de pacientes com trauma abdominal seja realizado, 
devemos, primeiramente, conhecer os limites anatŒmicos desta regio. Do ponto de vista topogr†fico, abdome ‚ a regio 
do tronco entre o t‡rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v‚rtebras lombares e discos intervertebrais, e …ntero-
lateralmente por paredes mŠsculo-tend„neas. ˆ um recipiente din…mico e flex„vel, que abriga a maioria dos ‡rgos do 
sistema digest‡rio e parte dos sistemas urin†rio e genital.
Do ponto de vista cirŠrgico e, com especial foco para o trauma, o abdome apresenta os seguintes limites:
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 Parede anterior. A parede anterior do abdome ‚ limitada pela linha inter-mamilar superiormente (fato este 
comprovado, pois, durante a expira€o, o mŠsculo diafragma – que delimita superiormente a cavidade 
abdominal – pode se elevar at‚ o n„vel da linha mamilar); lateralmente, ‚ delimitada pela linha axilar anterior;
inferiormente, pelo „lio e pela margem superior do pŠbis. 
 Parede lateral (flanco). A parede lateral do abdome, tamb‚m chamada de flanco, se estende desde a regio 
axilar superiormente e se estende at‚ a regio da crista il„aca. Portanto, facadas que acometam a regio axilar, 
se o paciente estiver durante uma expira€o vigorosa, podem comprometer v„sceras abdominais.
 Parede posterior (dorso). Estende-se, superiormente, desde a linha formada entre as duas pontas das
esc†pulas at‚ a regio sacral, entre as duas asas dos ossos il„acos.
Outra maneira de abordar o abdome consiste em dividi-lo em: abdome superior e inferior. Essa diviso ‚ feita 
atrav‚s da referƒncia do colo transverso e a borda inferior do gradil costal: entre o colo transverso e a margem costal, 
temos o abdome superior; entre o colo transverso e a abertura superior da pelve, temos o abdome inferior. Assim, no 
abdome superior, esto localizados a maioria dos ‡rgos maci€os (f„gado, ba€o, p…ncreas, rins posteriormente).
Esta diviso ‚ de grande import…ncia, pois ‚ atrav‚s dela que podemos suspeitar quais os poss„veis lesionados
quando encontramos les‰es de outros segmentos associadas. Por exemplo: pacientes com trauma tor†cico podem 
apresentar acometimento de v„sceras do abdome superior. Tal acometimento pode ser resultado de uma simples 
transferƒncia de energia, ou ainda, atrav‚s da fratura de costelas e, com isso, provocando a perfura€o de algum ‡rgo 
abdominal.
Outra regio de grande import…ncia ‚ a cavidade p‚lvica, onde esto localizados os ‡rgos genitais, bexiga, 
art‚rias e veias de grande calibre (que se lesionados provocam hemorragias importantes), reto e intestinodelgado.
Portanto, v„timas apresentando fratura de bacia podem lesionar com facilidade tais estruturas. Por esta razo, no 
devemos menosprezar o comprometimento da bacia durante a avalia€o do abdome (e vice-versa).
OBS1: Uma das considera€‰es importantes sobre os traumatismos de bacia ‚ com rela€o aos sangramentos, pois o 
paciente pode vir a desenvolver choque hipovolƒmico no devido ao trauma abdominal, mas devido a um sangramento 
oriundo de vasos ou v„sceras p‚lvicas. Isso ocorre principalmente devido a fratura ‡ssea. Com isso os fragmentos 
podem vir a lesionar estruturas tais como, mŠsculos, vasos, que levam ao sangramento intenso. Esse sangue fica retido 
do espa€o retroperitoneal (localizado posteriormente a cavidade peritoneal). Nesse aspecto o m‚dico deve ter uma 
aten€o especial, pois geralmente os pacientes com trauma de bacia vo referir dor abdominal baixa e se, por ventura, 
ocorrer a abertura da cavidade peritoneal, o sangue vai se espalhar, dificultando a localiza€o da origem do 
sangramento, para que seja realizada a hemostasia. Da„ a import…ncia de saber identificar corretamente um trauma 
abdominal de fraturas entre outras les‰es da bacia.
PRIMEIRO ATENDIMENTO AO TRAUMA
Sabe-se que, para qualquer v„tima de um trauma, devemos seguir, como primeira conduta, a realiza€o de 
protocolos estabelecidos pelo ATLS (Suporte Avan€ado de Vida no Trauma). Assim, temos:
A. Vias a‚reas (Airway) e prote€o da coluna cervical. Consiste na permeabiliza€o das vias a‚reas (verificar, na 
cavidade oral, a presen€a de corpos estranhos, pr‡tese dent†ria, sangue a ser aspirado, etc.) e, ao mesmo 
tempo, prote€o da coluna cervical, deixando-a em posi€o neutra. 
B. Ventila€o (Breathing). Realizar, neste passo, uma breve inspe€o da expansibilidade do t‡rax e palpa€o 
das costelas.
C. Circula€o (Circulation). Neste terceiro passo, avalia-se, de um modo geral, o estado hemodin…mico do 
paciente e, se poss„vel, estabelecer dois acessos venosos com agulha de grosso calibre para reposi€o 
volƒmica com pelo menos 2000 ml de cristal‡ide (ringer lactato ou soro fisiol‡gico). Se o paciente no respondeu 
ou responde inadequadamente, ou mesmo se a v„tima chegou muito chocada, devemos administrar bolsas de 
sangue.
D. Avalia€o neurol‡gica (Desability). Consiste na avalia€o do n„vel de consciƒncia (Escala de Coma de 
Glasgow), simetria pupilar e presen€a de d‚ficits focais.
Portanto, independente do tipo de trauma, devemos sempre dar prioridade a estas fun€‰es vitais mais nobres. 
Para os pacientes que se encontram est†veis no primeiro atendimento, a avalia€o do trauma abdominal dever† ser feita 
atrav‚s de exames secund†rios, seja por meio do exame f„sico do abdome seja atrav‚s da realiza€o de exames mais 
complexos, j† em ambiente hospitalar.
OBS2: Como se sabe uma das principais causas de morte nos politraumatizados ‚ o choque hipovolƒmico. Atrav‚s da 
cl„nica apresentada pelo paciente pode-se identificar se o choque foi proveniente de trauma abdominal ou de outra 
regio. Entre outros choques que esses pacientes podem estar expostos incluem o choque cardiogƒnico, neurogƒnico e 
s‚ptico. O choque medular decorre de uma flacidez p‡s-trauma principalmente nos casos daqueles pacientes que 
sofreram trauma raquimedular.
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PRIORIDADE NO TRAUMA ABDOMINAL
Epidemiologicamente, o trauma intra-abdominal corresponde a uma das principais causas de morte evitável 
quando incluímos os pacientes politraumatizados, sendo a falta do diagnóstico da lesão abdominal o real motivo de 
morte por este trauma.
Contudo, independente da gravidade do trauma abdominal ou da presença de lesões em qualquer outra 
localidade, devemos saber priorizar o atendimento, sempre se baseando nos parâmetros do ATLS. Desta forma, temos:
 Trauma de crânio e abdome: paciente que se apresenta com traumatismo craniano e com trauma abdominal, se ele estiver 
hemodinamicamente instável, devemos dar prioridade ao abdome, uma vez que os traumas abdominais expõem um maior 
risco de sangramentos e instabilidade hemodinâmica (passo C do ATLS). Se o paciente estiver estável do ponto de vista 
hemodinâmico, podemos voltar nosso estudo ao trauma craniano (passo D do ATLS).
 Trauma de crânio, tórax e abdome: da mesma forma, se o paciente apresentar alguma alteração ventilatória (passo B do 
ATLS), devemos voltar o nosso estudo para o tórax. Caso contrário, devemos voltar a nossa atenção para o abdome (pelo 
risco de choque hipovolêmico; passo C) e, por último, o crânio (passo D).
 Trauma de crânio, tórax, abdome e extremidades: primeiramente devemos manter pérvias as vias aéreas e prover a 
imobilização da coluna cervical. Depois disso, devemos seguir a ordem de prioridade: ventilação, avaliando bem o tórax da 
vítima; circulação, contendo sangramentos abdominais ou de extremidades (ver OBS3) e, por último, checar o traumatismo 
craniano.
 Trauma de crânio, tórax, abdome, extremidade e pelve: da mesma maneira que os demais, devemos seguir a prioridade 
instituída pelo ATLS. Resumindo tudo até agora, devemos avaliar da seguinte maneira: vias aéreas e coluna cervical; 
avaliação do tórax; avaliação do abdome, pelve (e bacia) e extremidades; e, por fim, avaliação do crânio.
OBS3: Na maioria dos casos, a origem do sangramento dos pacientes vítimas de trauma acontece em 4 lugares, 
apenas: no tórax, no abdome, na bacia e nas extremidades. Portanto, se o paciente está em choque, estas regiões 
devem ser especialmente avaliadas. 
MECANISMO DO TRAUMA
A cinemática do trauma é de grande importância para analisar quais as possíveis lesões que a eventual vítima 
pode vir a apresentar. Isto pode ser explicado da seguinte forma: vítima de acidente automobilístico que colidiu contra
um poste, poderá ser acometido por, pelo menos, três possibilidades de traumas: (1) trauma do próprio carro versus o 
poste, (2) trauma do motorista versus o carro, principalmente contra o volante, com possível fratura de costela e 
perfuração de órgãos torácicos, (3) trauma devido ao choque dos órgãos internos contra a parede de suas respectivas 
cavidades.
Para as vítimas de arma de fogo, é indispensável priorizar o orifício de entrada e saída (quando presente), 
calibre da arma utilizada, extensão da perfuração, possível trajeto do projétil, para só então suspeitar de quais órgãos 
podem ter sido lesionados.
No que diz respeito ao politraumatizado, devemos selecionar com cautela os pacientes que devem ser 
encaminhados para o serviço cirúrgico, ou aqueles que permanecerão em observação clínica. Para os pacientes 
politraumatizados que preenchem critérios clínicos para cirurgia, mas que são atendidos em hospitais de baixa 
complexidade, o médico de plantão deve mantê-lo estável ao máximo, no intuito de encaminhado imediatamente para 
um serviço hospitalar que dê um suporte adequado ao paciente.
Analisando o mecanismo do trauma, podemos distinguir dois padrões distintos de trauma. São eles: traumas 
fechados e abertos.
TRAUMA FECHADO
O trauma fechado, comum nos acidentes automobilísticos e agressões físicas, pode causar lesões através dos 
seguintes mecanismos:
 Compressão
 Esmagamento
 Cisalhamento
 Desaceleração (movimentação interna de órgãos fixos)
O cisalhamento ocorre quando os órgãos são tracionados na mesma direção, mas em sentidos opostos, devido 
a diferenças de fixação de cada órgão, causando, assim, uma lesão semelhante a uma torção. Ocorre com frequência 
na lesão axonal difusa no encéfalo (no advento de um traumatismo cranioencefálico, por exemplo) ou na medula 
espinhal, quando há fratura de coluna lombar.
Como exemplo de lesão por diferença de desaceleração, podemos ter o rompimento de artéria renal, comum em 
acidentes automobilísticos. Neste mecanismo, o rim continua seu movimento de aceleração enquanto que a artéria
renal, fixa à artéria aorta, permaneceno seu leito, o que pode promover o rompimento vascular, gerando um 
sangramento importante. O rim pode ainda sofrer o mecanismo de compressão ou esmagamento pelo cinto de 
segurança, se este estiver mal ajustado, ou sofrer impacto direto de colisões laterais.
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Nos traumas fechados os órgãos mais frequentemente lesionados são o baço, o fígado e o intestino delgado. 
Nesses casos, o principal mecanismo de trauma se faz pela desaceleração abrupta dos órgãos. O baço e o fígado, em 
especial, são órgãos que geralmente são sustentados por estruturas vasculares e possuem poucos ligamentos para sua 
fixação na cavidade peritoneal. Com isso, quando há uma desaceleração abrupta, tais órgãos permanecem em 
movimento, facilitando a ruptura dessas estruturas vasculares, o que predispõe a sangramentos graves. 
Apesar de serem órgãos de intensa vascularização, nem todas as lesões desses órgãos são indicadas para a 
cirurgia. As pequenas lacerações de baço, por exemplo, podem ser tratados clinicamente, contanto que estes pacientes 
estejam estáveis hemodinamicamente, sem sinais de choque hipovolêmico, mantêm níveis adequados de hemoglobina 
e hematócrito, normocorados, normotensos, com frequência cardíaca normal, e apenas uma pequena dor no hipocôndrio 
esquerdo. Com isso esses pacientes são levados para a realização da TC, para visualização do tamanho, extensão da 
lesão e com isso, é deixado internado em observação clínica. 
Um tipo comum de trauma nos acidentes automobilísticos ocorre devido à pressão estabelecida pelo cinto de 
segurança mal posicionado, que leva a compressão e ruptura de alças intestinais. Neste caso, muito provavelmente, o 
paciente se apresentará com queixa de dor abdominal sem sinais de choque hipovolêmico, uma vez que o intestino 
lesado dificilmente causará sangramentos consideráveis. Em contrapartida, este paciente, com cerca de 12 horas após o 
evento, pode apresentar sinais de choque séptico. Portanto, para estas ocasiões, devemos sempre considerar a 
indicação cirúrgica.
TRAUMA PENETRANTE
Os traumas penetrantes são aqueles caracterizados pela presença de uma solução de continuidade. Para isso, 
algumas propriedades devem existir no elemento causador do trauma, tais como: energia cinética e pressão. Os 
mecanismos de lesão mais comuns dos ferimentos penetrantes são:
 Arma branca (facas, punhais, foices, etc.) geralmente apresenta uma pequena transferência de energia, mas 
uma grande capacidade de provocar lacerações.
 Arma de fogo, que apresenta alta energia, provocando lesões graves. Além disso, a arma de fogo produz vários 
outros mecanismos de trauma, como: (1) transferência de energia cinética (energia de movimento) em energia 
térmica (promovendo a queimadura das estruturas que se encontram tangencialmente à trajetória do projétil); (2) 
cavitação temporária e permanente; (3) trajeto em cambalhota do projétil, visto que o trajeto do elemento, na 
maioria das vezes, não é retilíneo, o que nos faz concluir que o projétil pode não fazer o trajeto marcado entre o 
orifício de entrada e o de saída (ver OBS4), podendo determinar lesões distantes destas referências; (4) 
capacidade de sofrer fragmentação, o que dificulta ainda mais a localização. 
Graças a estes mecanismos, um órgão pode se apresentar sem lesões no primeiro atendimento ao trauma. 
Entretanto, devido à queimadura estabelecida pelo projétil após 4 a 6 horas, ele pode entrar em isquemia e falência. 
OBS4: É sempre importante, na admissão de um paciente vítima de arma de fogo, localizar o orifício de entrada e o 
eventual orifício de saída do projétil (quando este for presente). O orifício de entrada é pequeno, com bordas voltadas 
para dentro, com um halo de queimadura visível e, na maioria das vezes, não sangrantes. O orifício de saída, por sua 
vez, não possui halo de queimadura, tem bordas voltadas para fora e, na maioria das vezes, é sangrante. Contudo, vale 
salientar que, devido à capacidade de realizar movimentos em cambalhota, o projétil pode não ter seguido o trajeto 
retilíneo entre estes dois orifícios. 
OBS5: Se não for possível determinar o trajeto da bala, a melhor alternativa é a intervenção cirúrgica. Contudo, a 
intenção principal não é a retirada do projétil, mas sim a correção dos danos vasculares, orgânicos, nervosos, que a 
mesma ocasionou. Por isso muitas vezes o projétil é deixado no interior do paciente sem causar nenhum dano ao 
mesmo.
Diferentemente do trauma fechado, os principais órgãos lesionados nos traumas penetrantes por arma branca
(baixa energia) incluem o fígado, o intestino delgado, o músculo diafragma e o cólon, pois geralmente, as facadas 
seguem em direção ao abdome e tórax baixo. Já nas lesões por arma de fogo (alta energia), os principais órgãos 
afetados são: intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares.
Com isso pode-se concluir que nos traumas fechados os órgãos mais lesionados são os órgãos maciços localizados 
no abdome superior, enquanto que nos trauma penetrante (arma branca e de fogo), ocorre com maior frequência, lesão 
de vísceras ocas.
AVALIA„O CL…NICA DO POLITRAUMATIZADO
HISTÓRIA TRAUMÁTICA
A história do trauma do paciente, como já foi explicado anteriormente, é de grande utilidade principalmente para 
estabelecer o mecanismo do trauma e quais os principais órgãos que puderam ser lesionados. Assim os principais 
aspectos que devem ser levados em consideração são: 
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 Traumas Fechados
 Velocidade: no momento do acidente o velocímetro registra a velocidade de impacto do veículo no momento 
do acidente.
 Ponto de impacto: aspecto de fundamental importância, pois determina o padrão de lesão e modifica o 
mecanismo do trauma, a depender se houve uma colisão lateral ou frontal.
 Intrusão do veículo: sinal de lesão grave, que ocorre quando motor do veículo vem de encontro a vítima.
 Avaliação completa do paciente: não excluindo nenhuma parte do corpo para que lesões não passem 
despercebidas 
 Condições do veículo: avaliar injúrias maiores que 50 cm que na maioria das vezes refletem traumas graves, 
capotagens, esmagamentos laterais ou superiores.
 Avaliar utilização de equipamentos de segurança: utilização de cinto de segurança (ejeção do veículo ou 
motocicleta, avaliar trauma contra volante), capacete, air-bag, posição em que se encontrava no momento 
do trauma.
 Traumas Penetrantes
 Tipo de arma de fogo e calibre. Isso é importante, pois algumas vezes o orifício de entrada é pequeno, 
entretanto o comprimento bala é longo, podendo lesionar diversas estruturas. 
 Tipo de arma branca e comprimento: avaliando assim, a profundidade da lesão e se houve penetração ou 
não da cavidade torácica ou abdominal.
 Distância entre a vítima e o agressor.
 Localização da lesão: parede anterior, flanco ou dorso.
 Avaliar presença de orifício de entrada e saída:
 Quantidade de lesões
Em alguns casos, estas informações não podem ser colhidas por intermédio da própria vítima, devido a suas 
condições clínicas e, por isso, os bombeiros ou socorristas realizam uma função importante ao repassar todas as 
informações necessárias aos médicos. Toas essas informações são importantes para o médico avaliar a gravidade do 
quadro do paciente e determinar a melhor conduta a ser adotada.
Vale salientar que, mesmo na presença de um tiro no abdome, devemos sempre avaliar o paciente por completo, 
dando ênfase ao protocolo do ABC do ATLS, sendo sempre necessário avaliar as vias aéreas em primeiro lugar.
EXAME FÍSICO
Depois de avaliada toda a história e conhecendo a cinemática do trauma, devemos realizar um minucioso exame 
físico, que está dividido nas seguintes etapas:
 Inspeção: avaliar a presença de estigmas de trauma como a presença de ferimentos, lacerações, hematomas, 
abaulamentos. Ausculta: é uma avaliação subjetiva, principalmente quando está relacionada ao abdome. Através dessa avaliação 
geralmente não é possível avaliar se há ou não trauma abdominal.
 Percussão: avaliar hipertimpanismo (indicando o escape de ar de vísceras ocas no caso lesão das mesmas) ou som maciço 
(devido à quantidade de sangue no interior da cavidade).
 Palpação: não tem nenhum valor clínico quando o paciente encontra-se inconsciente, choque neurogênico ou embriaguez. 
Por isso é necessário ter conhecimento da suspeita clínica do paciente, através da cinemática do trauma, mecanismo do 
trauma e choque hipovolêmico. Entretanto aqueles pacientes que se apresentam com dor a descompressão do abdome 
(sinal de Blumberg), indicado sinais de peritonite, devem ser encaminhados diretamente para a cirurgia, sem a necessidade 
de realização de exames complementares.
Alguns fatores podem interferir na realização do exame físico do paciente. Entre as principais (que já foram 
citadas), incluem aquelas que envolvem alterações do nível de consciência. Os principais são:
 Álcool ou outras drogas
 Lesão cerebral ou de medula
 Fratura de costelas, coluna ou bacia
No que diz respeito a vítimas de trauma que se apresentam alcoolizadas e com nível de consciência rebaixado,
nós nunca devemos associar esta alteração da consciência à ingesta alcoólica. Ao contrário disso, devemos atribuir, 
primeiramente, a causa da inconsciência aos seguintes fatores: (1) distúrbios das vias aéreas, (2) distúrbios ventilatórios, 
(3) choque hipovolêmico, (4) TCE. Depois de avaliadas e excluídas todas estas possibilidades, podemos, então, 
suspeitar como causa da inconsciência a ingestão exagerada de álcool.
Outra condição importante de comprometimento do exame inclui a supervalorização de uma determinada lesão. 
Isto acontece quando o paciente apresenta dor e, sabidamente, diagnosticamos a presença de fraturas, seja nas 
costelas, na coluna ou na bacia, e, por causa disso, deixamos de avaliar melhor o abdome. Esta condição pode 
comprometer um bom exame do abdome, o qual poderia demonstrar alterações importantes.
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AVALIAÇÃO DO TRAUMA POR ARMA BRANCA
No que diz respeito ‹ avalia€o de les‰es causadas por arma branca na parede anterior do abdome, em 
especial, devemos, primeiramente, avaliar as condi€‰es de risco de morte preconizadas pelo ATLS, que incluem 
avalia€o das vias a‚reas, ventila€o e circula€o, procurando sinais cl„nicos de choque hipovolƒmico e, logo em 
seguida, TCE. Enquanto avaliamos e estabilizamos a v„tima, devemos pesquisar a hist‡ria cl„nica do paciente, 
investigando, principalmente, o tipo de arma utilizada, o mecanismo de trauma, a dist…ncia e localiza€o. Depois de 
realizados todos estes passos, devemos explorar a ferida, que corresponde a realizar a limpeza da leso com assepsia 
e anti-sepsia adequada seguida de anestesia local. Ap‡s isso, introduz-se o dedo no interior da ferida para melhor 
avali†-la. Se for detectado que o ferimento perfurou a cavidade abdominal de fato, dizemos que a “explora€o ‚ 
positiva”, havendo indica€o para cirurgia. 
Diferentemente disso, no devemos explorar com o dedo les‰es por arma branca quando localizadas na por€o 
inferior do t‡rax, dorso e parede lateral do abdome. Os motivos so claros: 
 Nos traumas tor†cicos baixos, a introdu€o do dedo feita erroneamente no espa€o intercostal pode deslocar um 
eventual o sangramento para o interior da cavidade pleural, o que agrava ainda mais o quadro. 
 No dorso ‚ contraindicada devido ‹ presen€a dos grandes vasos do retro-peritŒnio, que podem ser acometidos 
pela abordagem digital.
 O flanco apresenta ‡rgos vitais logo abaixo da pele, cuja manipula€o pode comprometer ainda mais a leso.
Portanto, s‡ podemos explorar les‰es por arma branca na parede anterior do abdome. Para as les‰es nas 
demais regi‰es, no intuito de detectar a transfixa€o da cavidade abdominal, podemos optar por um exame físico de 
repetição ou ainda realiza€o de exames complementares, que incluem ultrasonografia, tomografia computadorizada,
laparoscopia, toracoscopia, lavado peritoneal diagn‡stico (paracentese), podendo ser realizado por pun€o ou abertura 
(cirŠrgica; ver OBS6).
Se houver sinais de irrita€o intestinal, devemos encaminhar o paciente para a cirurgia, sob suspeita de 
peritonite.
OBS6: Para a realiza€o da paracentese diagn‡stica, ‚ colocado cerca de 1000 ml de soro fisiol‡gico na cavidade 
abdominal e, posteriormente, o l„quido ‚ aspirado avaliando seu aspecto ao retorno. No trauma, a aspira€o se faz 
abaixo da cicatriz umbilical, exceto nos casos de gestantes e no trauma de bacia. Se for detectada presen€a de sangue 
(100.000 hem†cias por campo ou 500 leuc‡citos), fibras, bile, secre€o ent‚rica, o paciente ‚ indicado para a realiza€o 
de cirurgia.
AVALIAÇÃO DE FERIMENTOS PENETRANTES
Les‰es penetrantes em per„neo, reto, vagina e/ou regio glŠtea tamb‚m devem ser minuciosamente avaliadas. 
Para isso, realiza-se uma inspe€o completa nesta regio perineal, avaliando sinais de trauma, seguida da realiza€o do 
toque retal. Se houver a presen€a de sangue (na pr‡pria luva, por exemplo), conclui-se que h† leso de ‡rgo 
abdominal. Se na avalia€o da vagina for detectada a presen€a de sangue, conclui-se leso de ‡rgo ginecol‡gico.
Nos ferimentos da regio glŠtea, pode haver uma possibilidade iminente de o proj‚til ter penetrado a regio 
glŠtea, principalmente quando o tiro ‚ deferido em sentido ascendente.
AVALIAÇÃO DE LESÕES POR ARMA DE FOGO NO ABDOME
No que diz respeito ao doente que apresenta um poss„vel ferimento por arma de fogo no abdome, at‚ que se 
prove o contr†rio, sempre a melhor conduta ser† a cirurgia. A exce€o se faz na suspeita de um tiro de direção 
tangencial, ou seja, o proj‚til tem orif„cio de entrada muito pr‡ximo do orif„cio de sa„da. Isto sugere que a bala 
atravessou apenas pele e tecido celular subcut…neo, sem perfurar o peritŒnio. Nestes casos, podemos realizar alguns 
exames antes da indica€o cirŠrgica, tais como: USG, TC, laparoscopia. Se houver dŠvidas nestes exames, indica-se a 
cirŠrgica.
Entretanto, ainda pode existir a possibilidade da cavita€o tempor†ria, que corresponde ‹ queimadura das 
estruturas pr‡ximas ao trajeto do proj‚til e, com isso, ap‡s 4 a 6 horas, o paciente pode vir a apresentar sinais e 
sintomas espec„ficos de isquemia desta regio. Da„ a import…ncia da realiza€o de exames repetitivos nos pacientes 
com leso por arma de fogo, que no tiveram indica€o cirŠrgica.
Sempre nos casos de les‰es por arma de fogo, devemos procurar o orif„cio de entrada e de sa„da, avaliando os 
poss„veis ‡rgos que foram lesionados. Quando o paciente apresentar somente orif„cio de entrada, sugere-se que o
proj‚til ficou retido no interior da cavidade abdominal. Como alternativa para este caso, se o paciente estiver em 
condi€‰es cl„nicas adequadas (estabilidade hemodin…mica), podemos realizar uma radiografia simples de abdome, em 
PA e perfil, para localiza€o exata do proj‚til, de seu trajeto (lembrando que nem sempre o sentido estabelecido ‚ 
correto devido aos movimentos internos de “cambalhota” que o proj‚til realiza) e das prov†veis les‰es estruturais.
Nas les‰es por arma de fogo, devemos, pelo menos, solicitar radiografias de t‡rax, bacia e abdome. Embora 
sejam pouco conclusivos para o trauma, a solicita€o de exames laboratoriais sempre deve ser feita. Contudo, na 
maioria dos casos, a melhor estrat‚gia ‚ a cirurgia precoce.
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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OBS7: O trauma abdominal, de fato, pode levar ao choque. Para chegar ‹ concluso de que o paciente apresenta um 
trauma abdominal, ‚ necess†rio ter conhecimento do mecanismo e da hist‡ria do trauma, logo que se estabiliza o 
paciente. O modo ideal de aborda-lo ‚ realizando uma avalia€o repetitiva,realizando os passos ABCD
incansavelmente, priorizando sempre o exame f„sico. Assim, os pacientes com trauma abdominal podem evoluir para o 
choque hipovolƒmico e serem prontamente identificados. Atualmente, as fases do choque hipovolƒmico so 
determinadas pela quantidade de sangue que o paciente perdeu. Desta forma, somente os pacientes com perda maior 
ou igual a 1500 ml de sangue vo permanecer hipotensos, ou seja, perdas de at‚ 1500 ml de sangue no implicam em 
nenhuma interferƒncia na presso arterial. Por esta razo, nem sempre as v„timas de trauma vo se apresentar 
hipotensos, mesmo com hemorragias consider†veis. Devemos, portanto, associar outros sinais de choque, tais como
queda da frequƒncia card„aca, sudorese, palidez cut…nea, altera€o do n„vel de consciƒncia, etc.
OBS8: Em resumo, devemos suspeitar de um choque por trauma abdominal diante dos seguintes par…metros:
 Evidƒncia de leso abdominal pelo mecanismo de trauma, pela hist‡ria ou pela avalia€o.
 Sinais de hipotenso.
 Ultrassom (FAST) positivo ou lavagem peritoneal diagn‡stica (LPD) francamente positiva.
 Ausƒncia de hemot‡rax maci€o pela radiografia.
MEDIDAS AUXILIARES 
As medidas auxiliares so procedimentos que podem servir como diagn‡stico de algumas les‰es como tamb‚m 
propedƒuticas terapƒuticas, aliviando alguns sintomas do paciente.
 Passagem de sonda nasogástrica. Durante o atendimento, ‚ importante a passagem de uma sonda 
nasog†strica para o al„vio da distenso e descompresso do estŒmago antes da LPD. Por meio dela, podemos 
identificar les‰es do pr‡prio estŒmago quando h† a presen€a de sangue na sonda. A utiliza€o de sonda 
nasog†strica est† contraindicada nos casos de fratura de base do cr…nio, clinicamente suspeitada pela equimose 
periorbit†ria (sinal do guaxinim), ou ainda equimose retroauricular (sinal de battle), liquorreia, otorragia, etc. 
Nesses casos, a sonda deve ser passada pela boca (orog†strica), pois ao passar pelo nariz, a sonda pode 
atingir a cavidade intracraniana atrav‚s da fratura. Tamb‚m ‚ contraindicada nos pacientes que se apresentem 
com eminƒncia de vŒmito. Nos casos graves deve-se realizar a entuba€o orotraqueal do paciente evitando 
aspira€‰es.
 Passagem de sonda vesical. ˆ um procedimento fundamental para monitoramento do d‚bito urin†rio (o que 
reflete a volemia do paciente), al‚m de promover a descompresso da bexiga antes da LPD e servir como 
diagn‡stico para les‰es vesicais ou renais (trauma de via urin†ria). Devemos tomar cuidado na presen€a de 
sinais de fratura de uretra (equimose perineal, sangue no meato uretral, etc.), o que contra-indica a passagem da 
sonda, sob a pena de piorar a leso. Por estas raz‰es, antes de introduzir a sonda vesical em pacientes 
masculinos, ‚ prudente realizar um toque retal para avaliar a pr‡stata. Na presen€a de suspeitas de fratura, 
podemos realizar um exame contrastado de via urin†ria (uretrocistografia) ou solicitar um urologista. Caso estas 
op€‰es no sejam poss„veis, e o paciente apresente bexigoma, podemos optar por puncionar este ‡rgo 
utilizando um jelco logo acima de osso pŠbis.
EXAMES DIAGN†STICOS NO TRAUMA FECHADO
RADIOGRAFIA SIMPLES
Sempre no trauma de abdome, devemos solicitar duas radiografias obrigat‡rias para o t‡rax e a bacia. A 
avalia€o da radiografia do t‡rax serve para identificar algum hemot‡rax ou pneumot‡rax associado. A avalia€o 
radiogr†fica da bacia serve para identificar poss„veis fraturas e, assim, avaliar melhor esta regio.
O estudo radiogr†fico abdominal ‚ solicitado principalmente para avaliar o posicionamento do proj‚til e sua 
localiza€o interna. Contudo, s‡ deve ser realizado se o paciente estiver hemodinamicamente est†vel – caso contr†rio, 
dever† ser encaminhado para cirurgia. 
De rotina, temos as seguintes indica€‰es:
 Para o trauma fechado, sempre devemos solicitar a radiografia de t‡rax e bacia em AP.
 Para ferimentos penetrantes, solicitar a radiografia de t‡rax em AP e abdome com marcas radiopacas (se 
hemodinamicamente est†vel, tamb‚m podemos solicitar em perfil). 
EXAMES LABORATORIAIS
Esses exames no tƒm nenhuma import…ncia cl„nica apesar de serem sempre solicitados. Al‚m disso, no 
existem exames de sangue obrigat‡rios, e no vo refletir a gravidade no trauma e les‰es prov†veis. Contudo, ‚ 
importante para pacientes anormais hemodinamicamente a realiza€o da tipagem sangu„nea e a prova cruzada. Em 
resumo, os principais exames a serem solicitados so:
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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 Hemograma (hemoglobina e hematócrito): tem pouca import…ncia diagn‡stica, mas serve para o seguimento 
e acompanhamento cl„nico do paciente. Se a hemoglobina e hemat‡crito do paciente esto em decl„nio,
suspeita-se que o paciente est† com sangramento ativo, o que indica a cirurgia. Quando permanecem
inalterados, admite-se que o paciente est† est†vel.
 Tipagem Sanguínea: importante sua determina€o, pois os pacientes v„timas de trauma podem necessitar de 
reposi€o sangu„nea. ˆ um exame obrigat‡rio. Como vimos, durante o passo C do ATLS (circula€o), devemos 
promover dois acessos venosos com jelco calibroso, e estabelecer uma reposi€o com soro cristal‡ide (ringer 
lactato ou soro fisiol‡gico – 2000 ml). Ap‡s essa administra€o se no houve resposta por parte do paciente, 
deve-se administrar sangue. Nos pacientes que esto em emergƒncia absoluta pode-se administrar o sangue O-
ou optar pelo sangue tipo espec„fico (ou seja, se o paciente ‚ do tipo A, administra-se A). Portanto, logo na 
admisso (preferivelmente, durante o passo C) devemos identificar o tipo sangu„neo do paciente, no intuito de 
reservar as bolsas de sangue.
 Outros exames: teste de gravidez (obrigat‡rio para pacientes em idade f‚rtil); pesquisa de †lcool ou outras 
drogas; hematŠria macrosc‡pica vs microsc‡pica.
OBS9: A prioridade do atendimento na ocasio de uma gesta€o ‚ sempre a me. Vale salientar que, se a me se 
apresenta hipotensa, ‚ sinal que o feto j† estava hipotenso h† um bom tempo.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
ˆ um procedimento que pode complementar a pun€o abdominal. Consiste na 
infuso de l„quidos dentro da cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg 
de peso na crian€a) seguida de aspira€o do mesmo.
O lavado peritoneal pode ser realizado em casos de pun€o negativa de 
paracentese que ocorre, por exemplo, em suspeita de ruptura de v„sceras maci€as como 
o f„gado ou ba€o, quando no se tem exames por imagem dispon„veis no servi€o de 
emergƒncia. Infunde-se l„quido na cavidade abdominal, aguarda a homogeneiza€o do 
l„quido com o sangue e, logo depois, aspira novamente. Se o sangue estiver presente, ‚ 
um forte indicativo de leso visceral, sendo a laparotomia indicada neste caso.
A LPD ‚ um processo diagn‡stico invasivo, de r†pida execu€o, que alcan€a 
uma sensibilidade de 98% para a detec€o de hemorragia intraperitoneal e que altera, 
de modo significativo, os achados subsequentes ao exame f„sico do doente. 
Geralmente, ‚ utilizado nos pacientes v„timas de trauma fechado que se encontram hipotensos, sem condi€‰es 
cl„nicas de realizar TC ou USG. 
Em resumo, deve ser realizado na vigƒncia de qualquer uma das seguintes situa€‰es:
 Modifica€‰es agudas no estado de consciƒncia: TCE, intoxica€o por †lcool, uso de drogas, etc;
 Modifica€‰es na sensibilidade: leso da medula;
 Les‰es de estruturas adjacentes: Šltimas costelas, pelve, coluna lombar;
 Achados duvidosos ao exame f„sico;
 Previso de longa perda de contato com o doente: anestesia geral, estudos radiol‡gicos prolongados, etc.
 Sinal de contuso da parede abdominal por cinto de seguran€a com suspeita de leso de intestino.
 Investiga€o de sangramento abdominal em pacientes inst†veis hemodinamicamente.
FAST
O FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), caracterizado pela realiza€o de ultrassonografia na sala
Emergƒncia, ‚ um exame r†pidoe no invasivo, utilizado para detec€o de trauma abdominal. ˆ realizado em quatro 
pontos espec„ficos: (1) regio peric†rdica, (2) espa€o entre o f„gado e rim direito, (3) loja esplƒnica e (4) pelve. Nele 
observa-se a presen€a de l„quido, para detec€o de trauma abdominal.
Por meio dele, podemos avaliar de maneira efetiva a presen€a de l„quido livre na cavidade peritoneal e a leso 
de ‡rgos parenquimatosos. Se positivo o achado, h† indica€o de cirurgia (entretanto, a TC deve ser uma op€o 
adicional caso o paciente esteja est†vel). Vale salientar que o FAST ‚ um exame examinador-dependente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)
Se o paciente estiver est†vel, sem dŠvida nenhuma, o melhor exame para avaliar o trauma abdominal ‚ a TC. 
Contudo, a TC exige a transferƒncia do doente para o setor de radiologia, implica na administra€o de contraste por via 
endovenosa e requer o exame do abdome superior, inferior e da pelve. Consome mais tempo para a sua realiza€o e 
est† indicado apenas nos doentes hemodinamicamente normais, nos quais no h† aparente indica€o para uma 
laparotomia de emergƒncia.
A TC fornece informa€‰es sobre a presen€a e a extenso de les‰es de ‡rgos retroperitoneais e p‚lvicos, cuja 
avalia€o ‚ dif„cil pelo exame f„sico, FAST, ou pela lavagem peritoneal diagn‡stica.
Entre as contraindica€‰es relativas ao uso de TC podem ser lembradas a demora em ter o tom‡grafo dispon„vel, 
a falta de colabora€o de um doente que no pode ser sedado com seguran€a e a alergia a contrastes iodados quando 
no se disp‰e de um contraste no-iŒnico.
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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LPD FAST TC
Principais 
indicações
- Documentar sangramento se 
doente hipotenso
- Indica€o para todos os 
doentes
- Documentar a presen€a de l„quido se 
doente hipotenso
Indica€o para todos os doentes
- Documentar leso org…nica se 
PA normal
- Indica€o para todos os 
pacientes est†veis
Vantagens - Diagn‡stico precoce
- Realiza€o r†pida
- Detecta leso intestinal
- No necessita transporte
- Diagn‡stico precoce
- Indica€o para todos os doentes
- No invasivo
- Realiza€o r†pida e repet„vel
- No necessita transporte
- O mais espec„fico para definir 
les‰es 
- Permitir viso panor…mica do 
trauma abdominal
Desvantagens - Invasivo
- Baixa especificidade
- No diagnostica leso de 
diafragma e de retro-peritŒnio
- No pode ser feito quando h† 
sinais de peritonite (dor ‹ 
descompresso), mesmo se o 
paciente estiver est†vel
- Operador-dependente
- Distor€o da imagem por meteorismo 
e enfisema subcut…neo
- No diagnostica les‰es do diafragma, 
intestino e les‰es pancre†ticas
- No pode ser feito quando h† sinais 
de peritonite, mesmo se o paciente 
estiver est†vel
- ↑ Custo e tempo
- No diagnostica les‰es de 
diafragma, intestino e algumas 
les‰es pancre†ticas
- Necessita de transporte
Tempo de duração R†pido R†pido Prolongado
Sensibilidade Alta (98%) Alta (operador-dependente) Alta (92 a 98% de acur†cia)
Especificidade Baixa Intermedi†ria Alta
EXAMES CONTRASTADOS
Devemos solicitar alguns exames contrastados, mas de modo secund†rio e quando o paciente j† estiver est†vel. 
Isso porque so exames que demandam tempo e que no podem ser feitos na sala de emergƒncia. So eles:
 Uretrografia
 Cistografia
 Urografia excretora por TC
 Exames contrastados do tubo digestivo (enema opaco, por exemplo)
 Tomografia contrastada
ESTUDOS DIAGN†STICOS NO TRAUMA PENETRANTE
O estudo do trauma penetrante exige algumas peculiaridades, a depender da localiza€o da leso e da 
disponibilidade de artif„cios no servi€o de antedimento:
 Ferimentos na parte baixa do tórax (transição tóraco-abdominal): devemos realizar exame f„sico repetido, 
toracoscopia, laparoscopia ou tomografia. Em caso de ferimento t‡raco-abdominal esquerdo por arma de fogo, 
a pol„tica mais segura ‚ a ado€o de laparotomia.
 Ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome: realizar explora€o do local do ferimento, LPD, 
FAST ou exame f„sico repetido.
 Ferimento por arma branca no dorso ou nos flancos: LPD, exame f„sico repetido ou tomografia com duplo 
ou triplo contraste (duplo: oral e venoso; triplo: oral, venoso e retal).
INDICA‚ES PARA LAPAROTOMIA
Em certo doentes, o discernimento cirŠrgico ‚ o necess†rio para determinar o momento e a necessidade da 
cirurgia. As indica€‰es abaixo so frequentes para facilitar o processo de deciso do cirurgio em rela€o a esse 
problema:
Trauma fechado Ferimentos penetrantes
 ↓PA, suspeita de leso de v„scera
 PneumoperitŒnio
 Ruptura de diafragma
 Peritonite
 Positividade no LPD, FAST ou tomografia com 
contraste
 Hipotenso
 Leso peritoneal / retro-peritonial
 Peritonite
 Eviscera€o
 Positividade na LPD, FAST ou tomografia com 
contraste
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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CONSIDERA‚ES SOBRE AS FRATURAS DE BACIA
O anel pélvico é constituído pelo sacro e pelos ossos inonimados (ílio, isquio e púbis) junto com um grande 
número de estruturas ligamentares. A constatação de fraturas pélvicas ou de rupturas de ligamentos pélvicos faz supor 
que o doente foi sujeito à ação de forças de grande intensidade. 
Doentes com fraturas pélvicas instáveis e choque hemorrágico apresentam quatro fontes potenciais de perda 
sanguínea: (1) superfícies ósseas fraturadas; (2) plexos venosos pélvicos; (3) lesão arterial pélvica, ou (4) fontes extra-
pélvicas.
MECANISMOS DE TRAUMA E CLASSIFICAÇÃO
Quatro padrões de força que causam fraturas pélvicas incluem:
 Compressão ântero-posterior: pode ser devida a atropelamento de pedestres, colisão de motocicleta, 
esmagamento diretamento da pelve ou queda de altura superior a 3,6 metros (12 pés).
 Compressão lateral: decorre de uma colisão automobilística e resulta em rotação interna da hemipelve 
envolvida, que pode projetar o púbis contra as vísceras do sistema genito-urinário inferior.
 Cisalhamento vertical: acontece quando um osso do quadril sobe por sobre o outro, resultando em ruptura dos 
ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, o que provoca um sangramento importante associado a grave 
instabilidade pélvica.
 Padrões complexos (combinados)
A classificação do trauma de bacia é feita basicamente em fraturas abertas e fraturas fechadas, sendo esta 
classificação importante pela associação com o trauma abdominal e pela realização de diagnóstico diferencial.
Para que a fratura de bacia ocorra, é necessária, ao menos, a presença de uma força traumática significativa. As 
fraturas pélvicas associam-se, com frequência, a lesões viscerais intra e retroperitoneais e a lesões de estruturas 
vasculares. O sangramento pode ser oriundo da própria extremidade óssea, da musculatura e de veias/artérias 
sobrejacentes ao trauma.
AVALIAÇÃO 
É importante que se proceda rapidamente ao exame clínico dos flancos, do escroto e do períneo, para detectar a 
ocorrência de sangue no meato uretral, de edema ou de equimoses e para verificar se existem lesões acometendo 
períneo, a vagina, o reto ou as partes moles das nádegas, sugerindo a possibilidade de haver uma fratura pélvica aberta.
Devemos seguir a avaliação descrita abaixo:
 Inspeção da pelve
 Palpação da próstata
 Avaliação do anel pélvico: assimetria no tamanho das pernas, rotação externa e dor à palpação da bacia.
 Uso de manobras manuais, que devem ser realizadas apenas uma vez, durante o exame físico, pois, se 
repetidas, podem resultar em destamponamento de vasos ocluídos por coágulos. Na presença de dor, devemos 
parar a manipulação.
CONDUTA DE EMERGÊNCIA
Devemos proceder da seguinte maneira:
 Reposição de volume;
 Definir se a fratura é aberta ou fechada e se há associação com trauma abdominal;
 Avaliar a presença de lesões perineais / gênito-urinárias associadas;
 Avaliar a necessidade de transferência do paciente; Proceder com a imobilização da fratura de bacia: enfaixamento da pelve por um lençol, de modo a causar uma 
rotação interna dos membros inferiores; aplicação de um dispositivo a vácuo de tração longitudinal da cluna; ou 
aplicação de uma calça pneumática antichoque.
Se não houver líquido dentro do abdome na vigência 
de uma fratura de quadril, não há indicação de laparotomia, 
uma vez que não há associação trauma abdominal. Para este 
caso, devemos solicitar uma arteriografia para realizar a 
embolização do leito sangrante e, depois de parado o 
sangramento, devemos fixar o quadil com o auxílio da 
ortopedia.
Se durante a avaliação abdominal encontrarmos 
sangue, não há condições de tratar com embolização. Neste 
caso, devemos proceder com laparotomia para o controle da 
hemorragia. Caso não seja possível tamponar o sangramento 
pélvico, podemos solicitar a ateriorgrafia e, por fim, a fixação 
óssea.
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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CONDUTAS CIR‡RGICAS NO TRAUMA ABDOMINAL
Como breve reviso, devemos lembrar que, muito provavelmente, os pacientes com trauma abdominal sero 
admitidos como politraumatizados, podendo apresentar v†rias formas de trauma, al‚m do abdominal. Para eles, 
devemos seguir a prioridade de atendimento descrita abaixo:
 ABCDE do ATLS;
 Estabiliza€o do paciente;
 Defini€o das prioridades;
 Exames a depender da estabilidade hemodin…mica:
 Para pacientes inst†veis, podemos optar pelo hemograma, β-hCG na mulher em idade f‚rtil, tipagem 
sangu„nea, ultrassonografia e LPD.
 Para pacientes est†veis, al‚m de solicitar, da mesma forma, o hemograma, β-hCG na mulher em idade 
f‚rtil e a tipagem sangu„nea, temos a op€o de fazer uso de TC. 
 Defini€o da indica€o cirŠrgica;
 Definir les‰es associadas;
 Considerar cirurgia no caso de falha no tratamento conservador.
Portanto, so dois tipos de pacientes que sero encaminhados para cirurgia: aqueles que chegam na admisso 
j† inst†veis hemodinamicamente, e aqueles que se encontravam bem, mas que passaram a apresentar sinais de 
hipotenso e choque, indicando falha na terapia conservadora.
Obviamente, al‚m da estabilidade hemodin…mica, devemos considerar o mecanismo do trauma para definir a 
conduta terapƒutica adequada para a v„tima. No trauma por arma de fogo, por exemplo, a no ser que tenha sido um tiro 
tangencial, ser† encaminhado para a cirurgia. Assim como nos casos de les‰es por p‚rfuro-cortantes, que quando h† o 
comprometimento da integridade do peritŒnio, tem-se indica€o cirŠrgica.
O trauma contuso, por sua vez, merece uma melhor avalia€o, uma vez que no apresenta uma leso externa 
vis„vel e/ou bem definida. Neste caso, temos trƒs op€‰es a triar:
 Se o paciente se apresenta inst†vel, ele deve ser submetido ao USG ou ao LPD, no intuito de avaliar a 
presen€a de sangue dentro da cavidade. Neste caso, se o paciente apresenta-se inst†vel e possui l„quido na 
cavidade abdominal, conclui-se que a fonte de sangramento ‚ no abdome, o que exige a realiza€o de 
laparotomia nestas v„timas.
 Se o paciente apresenta-se inst†vel e, ao USG ou no LPD, no apresenta sangue na cavidade peritoneal, 
conclui-se que a fonte do sangramento acontece em outro local (t‡rax, bacia ou extremidades). Devemos, 
portanto, investigar essas outras regi‰es anatŒmicas.
 Se o paciente se apresenta est†vel, sem qualquer sinal de choque hipovolƒmico, altera€o no n„vel de 
consciƒncia ou no seu estado de alerta, podemos optar pela TC, logo de in„cio. A depender do achado da TC, a 
cirurgia ser† indicada ou no. A presen€a de agita€o e inquietude contraindica a realiza€o da TC (para estes 
casos, podemos sedar o paciente e/ou lan€ar mo do US do LPD). Se, nestes casos, o US vier positivo, 
significa dizer que o paciente tem sangramento (US positivo), sendo necess†ria uma melhor investiga€o da 
causa. Caso contr†rio, isto ‚, sem sangramento (US negativo), podemos optar pela observa€o cl„nica e
tratamento conservador.
Antes de realizar a laparotomia exploradora para os pacientes adequados para a cirurgia, devemos realizar os 
seguintes cuidados:
 Dois acessos venosos com jelco calibroso (14), de preferƒncia, um jelco grosso e curto em veia perif‚rica.
 Cristal‡ides (Ringer lactato ou soro fisiol‡gico, 2000ml)
 Hemoderivados
 Coleta de sangue
 Sondagem vesical (contraindicada em pacientes com leso de pr‡stata ou com fratura de per„neo) e sondagem 
g†strica (sonda nasog†strica contraindicada em pacientes com fratura de base de cr…nio)
 Monitoriza€o
 Transporte
 Antibioticoprofilaxia (at‚ 6h do trauma) ou antibioticoterapia (ap‡s 6h do trauma). A escolha do antibi‡tico 
depende do local lesionado: se for uma leso de estŒmago, utiliza um antibi‡tico com espectro para gram-
negativo; se for leso de intestino, antibi‡ticos que cobrem gram-negativos e anaer‡bios.
 Imuniza€o antitet…nica
 Anestesia geral (obrigat‡ria no trauma).
A laparotomia padro para o trauma ‚ uma inciso 
longitudinal mediana supraumbilical ou infraumbilical, a 
depender da topografia anatŒmica que se quer abordar. Em 
caso de leso hep†tica grave, podemos associar uma 
inciso subcostal ou lan€ar mo da toracotomia. 
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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OBS10: Ao se abrir o abdome, seja por laparoscopia ou por laparotomia, devemos proceder com o inventário da 
cavidade, que consiste na reviso cirŠrgica sistem†tica de toda a cavidade na busca de les‰es no diagnosticadas por 
exames pr‚vios. Como sabemos, ferimentos por arma de fogo, por exemplo, no segue uma regra fixa, uma vez que o 
trajeto do proj‚til ‚ errante, devido aos seus movimentos em cambalhota. Desta forma, devemos obedecer a seguinte 
sequƒncia:
 Avalia€o das goteiras parietais direita (espa€o entre o colo ascendente e o peritŒnio) e esquerda (espa€o entre 
o colo descendente e o peritŒnio);
 Avalia€o do intestino delgado, iniciando-se pelo …ngulo de Treitz (jun€o duodeno-jejunal), at‚ chegar ‹ v†lvula 
„leo-cecal.
 Rebate o intestino e inicia o estudo do colo ascendente, colo transverso, descendente e reto.
 Estudo do retro-peritŒnio e restante do abdome inferior.
 No abdome superior, devemos avaliar, sistematicamente, ba€o, f„gado e parede anterior do estŒmago.
 Abrir a retro-cavidade, que ‚ o espa€o situado entre o lobo hep†tico esquerdo e o estŒmago, para avalia€o do 
p…ncreas e duodeno. 
 Estudar as lojas renais, no retro-peritŒnio.
TRAUMA DE CÓLON
Na ocasio de leso do c‡lon, devemos, inicialmente, conhecer o mecanismo do trauma: se foi um trauma 
contuso ou se foi por ferimento de arma de fogo ou p‚rfuro-cortante. Este passo ‚ importante devido ‹s particularidades 
de cada caso: na vigƒncia de leso por arma de fogo, por exemplo, devemos realizar o desbridamento da leso em 
queimadura ao redor da leso aparente, al‚m de considerar a cavita€o permanente e a cavita€o tempor†ria.
O tempo transcorrido desde a lesão tamb‚m ‚ uma informa€o fundamental na admisso do paciente ‹ sala 
de cirurgia. Por estarmos falando de c‡lon, considera-se uma cirurgia antes de 6 horas de evolu€o do trauma como 
contaminada; quando h† mais de 6 horas de dura€o, cirurgia infectada.
ˆ prudente conhecer ainda a presen€a de lesões associadas: trauma de al€a intestinal, de f„gado, de 
estŒmago, etc. Na medida em que se realiza o invent†rio da cavidade, estaremos aptos a encontrar tais les‰es e, neste 
mesmo momento, j† devemos trat†-las.
Al‚m de tudo isso, manter a condição hemodinâmica do paciente ‚ outro passo fundamental para garantir um 
bom progn‡stico. A depender da situa€o hemodin…mica do indiv„duo, a conduta terapƒutica pode variar.
Condutas.
A depender dos par…metros vistos anteriormente, podemos realizar as seguintes condutas para o tratamento das 
les‰es de c‡lon:
 Desbridamento da leso por arma de fogo;
 Sutura prim†ria da leso; Exterioriza€o da leso e realiza€o de colostomia;
 Ressec€o da leso e promo€o de anastomoses.
Com bases nestas condutas, devemos associ†-las para melhor servir o paciente e tratar sua leso. Desta forma, 
pacientes que apresentem ferimentos por armas de fogo associadas a les‰es muito grandes, devemos desbridar a leso 
ou ressec†-la e realizar a anastomose entre os segmentos remanescentes. O paciente com longa evolu€o da leso –
que j† se encontra infectado – no pode ser submetido ‹ sutura prim†ria, sob o risco de forma€o de f„stulas. Pacientes 
inst†veis hemodinamicamente devem ser submetidos a cirurgias r†pidas, por‚m efetivas, para que a promo€o da 
estabiliza€o hemodin…mica seja procedida com rapidez.
OBS11: Devemos lembrar que, no que diz respeito ao c‡lon direito, seu suprimento sangu„neo ‚ promovido pela art‚ria 
mesent‚rica superior, a qual fornece dois ramos: a art‚ria c‡lica direita e a art‚ria „leo-ceco-c‡lica (que irriga o „lio 
terminal, o ceco e a parte proximal do c‡lon direito). Por esta razo, toda vez que alvejamos a retirada do c‡lon direito, 
devemos ressecar, junto a ele, parte do „lio e o ceco. Tal procedimento ‚ conhecido como colectomia direita e 
anastomose íleo-cólica.
Escores de lesão colônica.
Colon Injury Scale (CIS)
I Leso da serosa
II Ferimento <50% da circunferƒncia do c‡lon ou 
les‰es parciais mŠltiplas
II Ferimento >50% da circunferƒncia do c‡lon sem 
transec€o
IV Transec€o do c‡lon
V Transec€o do c‡lon com perda de tecido ou 
desvasculariza€o de um segmento
Flint Score
I
Les‰es isoladas com perfura€‰es menores do c‡lon, choque 
ausente ou tipo I, contamina€o ausente ou m„nima e sem 
retardo na cirurgia.
II Les‰es associadas e transfixa€o ou lacera€o da parede do 
c‡lon, choque tipo II, contamina€o moderada.
III Les‰es associadas, grande destrui€o tecidual, 
contamina€o grande e choque > tipo III
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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Tratamento do trauma de cólon segundo o CIS.
Segundo o fluxograma acima, pacientes com CIS I, II ou III (isto é, aqueles pacientes com lesão, mas sem 
transecção), se estiverem estáveis hemodinamicamente, podem ser submetidos à sutura primária. Se não estiverem 
estáveis, devem ser submetidos ao controle de dano ou, dependendo do paciente, serem submetidos à sutura primária.
Pacientes com CIS IV ou V (isto é, pacientes com transecção de cólon), se estáveis, devem ser submetidos à 
ressecção de cólon seguida de anastomose. Pacientes que se apresentam instáveis, por se tratar de uma lesão muito 
grande, deverão ser submetidos à colostomia, basicamente, ou controle de dano.
TRAUMA DE RETO
Anatomicamente, o reto está dividido em duas porções: o reto extraperitoneal (com cerca de 7 a 10cm, 
localizado distalmente ao esfíncter externo) e o reto intraperitoneal (localizado internamente ao esfíncter). O reto 
extraperitoneal está protegido pelos ossos da bacia, assoalho pélvico e órgãos urogenitais.
A etiologia das lesões do reto está relacionada com: projétil de arma de fogo, lesões por arma branca, 
empalamentos (consiste na introdução de objetos pelo reto), intercurso sexual (abuso sexual) e trauma pelviperineal 
complexo. Devido à associação frequente, toda vez que houver lesão urogenital, devemos investigar lesão retal (e vice-
versa).
Diagnóstico.
Para o diagnóstico do trauma retal, devemos ter o conhecimento dos seguintes parâmetros:
 Conhecimento do tipo de trauma;
 Inspeção do períneo;
 Realização do toque retal (para avaliar próstata, uretra prostática e reflexo anal através do tônus do esfíncter, 
que é capaz de nos dar informações sobre a medula sacral) e toque vaginal;
 Retossigmoidoscopia ou anoscopia.
Condutas.
As condutas básicas para tratamento do trauma retal são:
 Derivação do conteúdo fecal para evitar a infecção local 
e a fasceíte necrotizante (síndrome de Fournier).
 Desbridamento e sutura da lesão (reto proximal ou reto 
distal), sempre que possível. Lesões no terço médio do 
reto são mais difíceis de serem suturadas. Enquanto que 
lesões do reto alto (proximal) podem ser tratadas como
lesões colônicas.
 Drenagem pré-sacral (ver OBS12).
 Antibioticoterapia para gram-negativos e anaeróbios.
 Lavagem do coto distal.
 Correção de lesões associadas.
OBS12: Drenagem pré-sacral. Procedimento realizado através do períneo, com o paciente em posição de litotomia, por 
meio de uma incisão unciforme entre o ânus e o cóccix. Realiza-se, desta maneira, a dissecção do espaço pré-sacral 
pela abertura da fáscia de Waldeyer, seguida da instalação de drenos laminares ou vácuo.
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Complicações.
 Sepse grave;
 Abscesso;
 F„stulas;
 Incontinƒncia fecal;
 Estenoses.
TRAUMA DE PÂNCREAS
Para entender bem o trauma de p…ncreas, devemos conhecer o mecanismo do trauma que acometeu a v„tima. 
Em 70% dos casos, os traumas pancre†ticos so penetrantes. O restante ‚ compreendido por les‰es contusas, 
causadas por impacto direto na regio epig†strica. Em 66% dos casos, existem les‰es associadas (a leso mais 
associada ao trauma pancre†tico ‚ a leso vascular).
Anatomicamente, podemos dividir o p…ncreas em cabe€a (por€o circundada pelo duodeno), colo (parte do 
p…ncreas localizada superiormente ‹ veia porta, formada pela veia mesent‚rica superior e veia esplƒnica) e cauda (mais 
pr‡xima do ba€o). A ordem de incidƒncia de les‰es com rela€o ‹ topografia do ‡rgo ‚: cabe€a > corpo (colo) > cauda.
Considerações clínicas.
Com rela€o aos aspectos cl„nicos do trauma pancre†tico, devemos levar em considera€o o seguinte:
 Mecanismo de trauma e achados cl„nicos (dor abdominal persistente em abdome superior, com irradia€o para o 
dorso);
 Quadro cl„nico frustro ou dependente de les‰es associadas;
 Tr„ade cl„nica: dor, leucocitose e hiperamilasemia (nem sempre);
 Diagn‡stico muitas vezes intraoperat‡rio;
 Complica€‰es tardias de traumas no reconhecidos.
Diagnóstico.
 Amilase s‚rica
 Radiografia e US insatisfat‡rios para diagn‡stico espec„fico
 TC – exame de escolha
 Pancreatografia (endoscopia ou intraoperat‡ria) – controverso / proibitivo
 Colangio-resson…ncia (CRNM) para fase aguda e em pacientes est†veis.
 Laparotomia exploradora geralmente ‚ indicada por outras raz‰es:
 Hematoma retroperitonial ou pancre†tico;
 Edema peripancre†tico;
 Presen€a de bile na retrocavidade (sinal de leso importante em ducto col‚doco).
Graduação do trauma pancreático segundo a American Association for the Surgery of Trauma e Condutas.
Grau Descrição da lesão
I
Hematoma
Lacera€o
Contuso pequena sem leso ductal
Lacera€o superficial sem leso ductal
II
Hematoma
Lacera€o
Contuso maior sem leso ductal ou perda tecidual
Lacera€o maior sem leso ductal ou perda tecidual
III
Lacera€o Transec€o distal ou leso parenquimatosa com leso ductal
IV
Lacera€o Transec€o proximal (‹ direita da veia mesent‚rica superior) ou leso parenquimatosa envolvendo a ampola
V
Lacera€o Destrui€o maci€a da cabe€a do p…ncreas
Desta forma, temos:
 Les‰es grau I e II (70%): resolu€o com desbridamento, sutura e drenagem.
 Les‰es grau III (12%): Pancreatectomia distal aos vasos.
 Leso grau IV (10%): Ressec€o proximal aos vasos mesent‚ricos.
 Leso grau V (2%): duodenopancreatectomia (ver OBS13) ou diverticuliza€o duodenal.
 Damage control: este artif„cio pode ser utilizado quando o paciente se apresenta inst†vel hemodinamicamente. 
Neste caso, devemos realizar a cirurgia do modo mais r†pido poss„vel, retirando as estruturas que realmente 
devem ser retiradas. Feito isso, instala-se uma sonda e realiza aplica€o intra-abdominal de um grande nŠmero 
de compressas para parar o sangramento. Depois, fecha temporariamente a laparotomia e envia o paciente para 
a UTI. Quando o paciente estiver est†vel hemodinamicamente,faz-se a concluso do procedimento.
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OBS13: A duodenopancreatectomia consiste na retirada da cabe€a 
do p…ncreas e do duodeno. Neste procedimento, as vias biliares 
permanecem abertas, assim como o ducto pancre†tico. A
reconstru€o ‚ realizada com anastomose do estŒmago com uma 
al€a intestinal (gastrojejunostomia), anastomose do p…ncreas com 
o jejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva€o „lio-digestiva (ou 
seja, uma ducto-hepaticojejunostomia). Este procedimento tamb‚m 
‚ muito utilizado no caso de neoplasias que acometam estas 
estruturas (c…ncer de p…ncreas, de papila, etc.).
TRAUMA DE DUODENO
O trauma de duodeno ‚ raro, correspondendo a menos que 3% dos traumas abdominais. Quando ocorre, 
geralmente est† associado a outras les‰es intra-abdominais. O mecanismo, na maioria das vezes, est† relacionado com 
golpes diretos na regio epig†strica.
O fato de o duodeno est† protegido por outros ‡rgos dificulta o diagn‡stico de suas les‰es. Se ele no sofrer 
perfura€o ou sangramento, por exemplo, seu tratamento, muito provavelmente, ser† prolongado.
Características.
As principais caracter„sticas do trauma de duodeno so:
 Mecanismo de trauma espec„fico: golpe na regio epig†strica.
 Diagn‡stico dif„cil.
 Sintomas frustros ou dependentes de outras les‰es, assim como o trauma pancre†tico.
 O no reconhecimento da leso pode levar a complica€‰es graves. Isso ocorre porque, no trauma de duodeno, 
al‚m da secre€o duodenal caindo na cavidade abdominal, h† ainda a presen€a de bile, suco g†strico, etc., 
caracterizando um quadro bem mais grave que a leso pancre†tica.
Diagnóstico.
 Radiografia simples: pode mostrar escoliose, ausƒncia de ar no bulbo duodenal e pneumoretroperitŒnio.
 Exame contrastado de esôfago, estômago e duodeno (EED): imagem caracter„stica com aspecto de mola 
espiral ou empilhamento de moedas.
 TC: ar no retroperitŒnio.
 Laparotomia exploradora: geralmente ‚ indicada por outras raz‰es, e no para confirmar a suspeita de trauma 
duodenal. Esta pode mostrar hematomas periduodenais e les‰es pancre†ticas. A manobra de Kocher com 
mobiliza€o duodenal consiste na rota€o do duodeno para avalia€o de sua parede posterior. 
Condutas.
Grau Tipo de lesão Descrição
1 Hematoma
Lacera€o
Por€o isolada do duodeno
Penetra€o parcial, sem perfura€o
2 Hematoma
Lacera€o
Mais de uma por€o
Altera€o < 50% da circunferƒncia
3 Lacera€o Altera€o 50 a 75% da circunferƒncia de D2 (segunda por€o duodeno).
Altera€o 50 a 100% da circunferƒncia de D1, D3 e D4 (demais por€‰es).
4 Lacera€o Altera€o > 75% da circunferƒncia de D2; ampola ou ducto biliar comum. 
5 Lacera€o
Vascular
Altera€o maci€a (destrui€o) do duodeno / C…ncer de p…ncreas
Desvasculariza€o duodenal
Desta forma, temos:
 Grau 1 e 2: reparo prim†rio. Ap‡s 6 horas pode ser necess†rio procedimento 
descompressivo (duodenostomia por tubo).
 Grau 3: reparo prim†rio + excluso duodenal ou duodenojejunostomia em Y de Roux 
(ver OBS14) + descompresso (SNG).
 Grau 4: reparo do duodeno + reparo biliar com drenagem em tubo T, excluso 
duodenal + diverticuliza€o do duodeno. Drenagem em “3 tubos” (contamina€o)
 Grau 5: duodenopancreatectomia.
OBS14: Cirurgia em Y de Roux. Anastomose do estŒmago com jejuno em Y: caracterizada 
por uma gastrojeunostomia e uma dudodenojejunostomia, em que o estŒmago ‚ ligado a 
por€o distal ao doudeno (in„cio do jejuno) e este ‚ mantido para continuar recebendo as 
secre€‰es pancre†ticas e biliares.
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TRAUMA HEPÁTICO
O trauma hep†tico geralmente ‚ causado por impacto direto. De uma forma geral, o mecanismo do trauma 
hep†tico pode ser caracterizado por: 20% dos traumas contusos, estando relacionados com compresso (entre a coluna 
e as costelas) ou desacelera€o do ‡rgo. A maioria dos traumas hep†ticos ‚ penetrante. Geralmente, estes traumas 
esto associados a choques hipovolƒmicos (aqueles que no apresentam choque, podem ser tratados 
conservadoramente, desde que no haja leso importante).
Classificação.
Grau Tipo Descrição
I Hematoma
Lacera€o
Subcapsular, <10% da †rea de superf„cie
Leso capsular, profundidade < 1cm
II Hematoma
Lacera€o
Subcapsular, 10 – 50% da †rea de superf„cie, di…metro <10cm
Leso capsular, profundidade 1 – 3 cm, extenso <10cm
III Hematoma Subcapsular, >50% da †rea de superf„cie
Hematoma intraparenquimatoso >10cm ou em expanso
Leso de parƒnquima > 3 cm
IV Lacera€o Leso parenquimatosa envolvendo 25 a 75% do lobo ou 1-3 segmentos de Couinauld
V Lacera€o
Vascular
Leso parenquimatosa envolvendo > 75% do lobo ou >3 segmentos de Couinauld de um lobo
Leso vascular justa-hep†tica (V. cava retro-hep†tica, V. hep†tica central)
VI Vascular Avulso hep†tica
Conduta conservadora.
 Crit‚rios para conduta conservadora:
 Paciente est†vel;
 Transfuso sangu„nea < 2 CGV;
 Sem outras les‰es cirŠrgicas associadas ou peritonite;
 Grau I a III, duvidoso IV a V (emboliza€o);
 TC sem extravasamento de contraste na fase arterial;
 Equipe experiente e compromissada.
 Seguimento:
 Hb e Ht de controle;
 Exame abdominal repetitivo;
 Sinais vitais;
 UTI por 48 horas;
 Jejum por 48 horas;
 Repete TC em 5 dias;
 Atividade ap‡s 3 meses.
 Sobrevida:
 GI a III > 90%
 G IV e V ~ 80%
Conduta cirúrgica.
Quando h† indica€o para cirurgia (ver crit‚rios abaixo), devemos primeiramente comprimir a leso e tentar 
parar o sangramento. Se no resolveu, dar-se um ponto de sutura para hemostasia. Se no resolveu, devemos abrir a 
ferida para controlar o sangramento. Caso o sangramento ainda no seja aliviado com esta conduta, devemos seguir 
com hepatectomia. Se no resolveu, faz-se damage control, com aplica€o de compressas e interna€o em UTI.
A cirurgia estar† indicada quando:
 Pacientes inst†veis;
 Grau IV e V (?), VI;
 Tecido necr‡tico extenso;
 Complica€‰es (biloma e abscesso)
Condutas específicas.
 Hematoma subcapsular: observa-se e drena-se a leso do parƒnquima associada.
 Desbridamento: quando h† necrose.
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 Sangramento superficial: sem sucesso com compresso, faz-se flap de omento ou “mesh”.
 Laceração profunda (III a V):
 Risco de f„stula biliar, hemobilia e abscesso;
 Se houver necessidade de sutura, deve-se antes ligar os vasos para uma melhor identifica€o;
 Fratura hep†tica – plano no anatŒmico, digitoclasia;
 Esqueletiza€o e ligadura separada;
 Em ferimento por arma de fogo (FAF), utiliza-se balo.
 Drenar (> Grau III)
 Ligar o hilo hep†tico com clamp vascular durante 40 minutos para controlar um sangramento intenso.
 Sangramento importante:
 Ligadura da art‚ria hep†tica: risco de infarto se leso associada a porta.
 “ltimo caso  hepatectomias ou clamp de veia cava retro-hep†tica.
OBS15: A localiza€o da leso hep†tica ‚ sempre importante e, para isso, Couinauld dividiu os lobos hep†ticos em 
segmentos. Desta forma, em resumo, temos: lobo caudado ‚ o segmento 1; no lobo esquerdo, temos os seguimentos 4a 
e 2 (superiormente) e 4b e 3 (inferiormente); no lobo direito, temos os segmentos 8 e 5 (anteriormente), 7 e 6 
posteriormente. 
TRAUMA DE VIAS BILIARES
ˆ um tipo de trauma muito raro, correspondendo a cerca de 0,07% dos traumas abdominais. 70% deles so por 
mecanismos penetrantes, estando comumente associados a outras les‰es. Suas principais complica€‰es so: f„stula 
biliar, abscesso e hemobilia.
 Leso do col‚doco:
 At‚ 50%: repara, esqueletiza e drena com Kher.
 50% ou total: coledocoenteroanastomose
 Ves„cula biliar: rara e devemos proceder com colecistectomia.
TRAUMA DE ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO
As principais caracter„sticas deste tipo de trauma que devem ser avaliadas paraa conduta cirŠrgica so:
 Avaliar condi€‰es clinicas do paciente para definir se o tratamento ser† apenas por meio de suturas ou retirada 
do segmento;
 Condi€‰es da cavidade;
 Viabilidade do ‡rgo: ‚ o principal par…metro que diferencia a realiza€o de sutura ou a retirada do ‡rgo. 
Dificilmente ser† necess†ria esta ressec€o, salvo nos casos de comprometimento importante do ‡rgo. Na 
verdade, geralmente realizamos apenas a sutura.
Para o trauma de intestino delgado, podemos optar pela enterorrafia ou pela enterectomia com anastomose, a 
depender de trƒs vari†veis da leso: tamanho, condi€‰es cl„nicas do doente, les‰es associadas e complica€‰es 
(peritonite).
TRAUMA ESPLÊNICO
O ba€o ‚ o ‡rgo mais lesado nos traumas fechados, principalmente quando h† golpes diretos no hipocŒndrio ou 
flanco direito. As principais caracter„sticas do trauma esplƒnico so:
 ”rgo mais lesado em traumas fechados;
 Fratura de arcos costais inferiores previamente associada;
 Dor irradiada na face esquerda do pesco€o e ombro;
 Hipersensibilidade abdominal;
 Hipotenso (choque);
 Indica€o mais comum de esplenectomia (20%);
 Causa mais comum so acidentes automobil„sticos;
 Risco de sepse p‡s-esplenectomia (sendo necess†ria a vacina€o para Influenza, Meningococos e Pneumococos).
 20 – 40% so indicados para cirurgia, mas tamb‚m podemos optar por tratamento conservador.
Graduação do trauma esplênico.
 Grau I: hematoma subcapsular (<10% da superf„cie) ou lacera€o (<1cm de profundidade).
 Grau II: hematoma subcapsular (10 – 50% da superf„cie) ou lacera€o (1 – 3 cm de profundidade).
 Grau III: hematoma subcapsular (>50% da superf„cie) ou lacera€o (>3cm de profundidade).
 Grau IV: lacera€o envolvendo vasos segmentares ou h„lares com desvasculariza€o (>25%)
 Grau V: lacera€o completa ou leso hilar completa.
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Condutas.
 Grau 1 e 2: hemostasia simples ou rafia. 
 Grau 3: hemostasia, esplenectomia parcial ou total.
 Grau 4: esplenectomia total ou parcial.
 Grau 5: esplenectomia total.
Critérios para conduta conservadora.
 Paciente estável;
 Transfusão sanguínea < 2 CGV;
 Sem outras lesões cirúrgicas associadas ou peritonite;
 Grau I a III, duvidoso IV a V (embolização);
 TC sem extravasamento de contraste na fase arterial;
 Equipe experiente e compromissada.
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2012
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA ABDOMINAL _________
HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL
(Professor Cássio Virgílio de Oliveira)
A correção cirúrgica das hérnias abdominais está entre os três procedimentos cirúrgicos mais realizados por 
cirurgiões nos Estados Unidos, totalizando 700.000 operações por ano. Tais números, além de demonstrarem a 
impressionante prevalência dessa condição, também nos fornecem a informação que as hérnias acometem todas as 
faixas etárias, em ambos os sexos. A seguir, estudaremos a anatomia da região inguinofemoral (pré-requisito obrigatório 
para entendimento das hérnias de parede abdominal), seguindo-se da epidemiológica, clinica e tratamento das hérnias 
mais frequentes da parede abdominal. 
Conceitua-se hérnia abdominal como sendo a protrusão de um órgão ou tecido interno através da parede 
abdominal, demo que a porção exteriorizada se encontre recoberta por um saco peritoneal. Vários são os fatores que 
propiciam ao aparecimento das hérnias: trauma local repetitivo, mudanças degenerativas por aumento da pressão intra-
abdominal, alterações na síntese do colágeno (hidroxiprolina), dentre outros. 
ANATOMIA DA REGI„O INGUINOFEMORAL
Antes de iniciarmos a descrição da região inguinal, é importante revisarmos dois conceitos anatômicos, que serão de grande 
valia para o entendimento e abordagem das hérnias: aponeurose e fáscia muscular. A aponeurose é uma porção tendinosa de 
determinado grupamento muscular, responsável pela fixação deste à saliência óssea. É formada, predominantemente, por tecido 
conjuntivo denso. Diferentemente, a fáscia muscular é considerada, para alguns anatomistas, uma bainha de contenção muscular 
responsável pela compartimentalização muscular. Do mesmo modo que a aponeurose, o tecido conjuntivo também se sobressai na 
formação da fáscia, porém, a sua natureza é frouxa. Conclui-se, portanto, que a aponeurose é um elemento confiável, dada pela sua 
firmeza, para um papel de contensão durante a realização de um reparo cirúrgico. 
A descrição da anatomia da região inguinofemoral deve seguir um plano estratigráfico, seguindo-se dos planos mais 
superficiais até os mais profundos. 
TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
Logo abaixo da pele, encontramos o tecido celular subcutâneo (TCSC). Nele, podemos identificar duas camadas distintas, 
determinadas pela presença de sua fáscia: (1) de Camper e (2) de Scarpa. 
1. Fáscia de Camper. É uma fáscia delicada, bem vascularizada, de difícil visualização. Situa-se, anatomicamente, mais 
superficial em relação à fáscia de Scarpa. 
2. Fáscia de Scarpa. É considerada uma fáscia mais espessa, melhor visualizada, localizando-se sobre a superfície externa do 
M. Oblíquo externo, seguindo-se em direção à bolsa escrotal, local em que se forma a túnica dartos do testículo. 
APONEUROSE DO M. OBLÍQUO EXTERNO
A aponeurose do M. Oblíquo externo se localiza sob a fáscia de Scarpa. Pela anatomia, a porção muscular (ventre muscular) 
desta musculatura está mais lateral à região inguinal. Logo abaixo da aponeurose, observa-se o canal inguinal; deste modo, o limite 
anterior deste canal é formado por tal estrutura. 
Da borda livre da aponeurose do M. Oblíquo externo se forma um espessamento, que segue da espinha ilíaca ântero-
superior em direção ao tubérculo púbico, que é o ligamento inguinal (ou de Poupart ou de Falópio). No instante que o ligamento 
Inguinal se fixa ao tubérculo púbico, forma-se o ligamento lacunar. 
Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2
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CANAL INGUINAL
O canal inguinal é definido como sendo uma 
passagem pela musculatura da parede abdominal. Com 
uma formatação obliqua, de direção látero-medial, este 
canal tem uma extensão de 4cm, aproximadamente. Por ser 
uma estrutura não-obliterada, subentende-se que sua 
função é a de permitir a passagem de estruturas 
anatômicas. No homem, principalmente, o canal inguinal é 
responsável pelo trânsito de estruturas do sistema genital 
masculino da cavidade abdominal em direção ao escroto. 
Acima do canal inguinal, formando sua parede 
superior e posterior estão o músculo obliquo interno e o 
músculo transverso do abdome, com sua aponeurose. Para 
que as estruturas da cavidade abdominal alcancem a região 
da bolsa escrotal, no homem, é necessário que as mesmas 
atravessem dois orifícios presentes nas estruturas 
musculares recém-descritas: anel inguinal interno
(localizado na parede posterior, músculo transverso) e anel 
inguinal externo (localizado na parte anterior, aponeurose 
do músculo oblíquo externo). 
Profundamente ao plano do músculo transverso do abdome, podemos visualizar a fáscia transversal, estrutura-chave para 
compreensão das hérnias inguinais indiretas. De maneira simplificada, a fáscia transversal é a porção inguinal da fáscia 
endoabdominal (que é a fáscia que reveste toda a musculatura da parede abdominal). Logo abaixo da fáscia transversal, existe uma 
porção de gordura pré-peritoneal e, logo em seguida, o peritônio. Algumas estruturas localizadas abaixo do plano da fáscia 
transversal, ou seja, entre esta e o peritônio, são muito importantes para o reparo das hérnias inguinais e femorais. O ligamento de 
Cooper, correspondente anatômico do espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis, é muito empregado na 
técnica operatória como ponto de reparo da técnica de McVay. Junto a este ligamento, existe a V.