Aula Obesidade Nutrição e Estetica

Prévia do material em texto

1
2
Obesidade
Andrea Rocha Filgueiras
3
Andrea Rocha Filgueiras
Nutricionista, graduada em Nutrição pelo Centro Universitário de 
Brasília – UniCeub. Especialista em Adolescência pela Universidade Federal 
de São Paulo - Unifesp e Transtornos Alimentares pela Universidade de São 
Paulo – USP. Mestre em Ciências (Fisiologia da Nutrição) pela Universidade 
Federal de São Paulo. Atua em atendimento em consultório, personal diet e 
assessoria metabólica. Docente em módulos de pós-graduação na 
UniWallace. Possui experiência em controle de qualidade, com atuação em 
unidades de alimentação e mercados. Docente do Instituto Racine.
Programação
1) Introdução ao tema.... ..
2) Epidemiologia ..............
3) Etiologia........................
4) Tratamento....................
Definição
Mundo e Brasil
Comportamento
Abordagens
4
Definição
5
Conceito
• É um agravo multifatorial originado, na 
maioria dos casos, por um desbalanço 
energético, quando o indivíduo come mais 
do que gasta. (OMS, 1995)
• A obesidade é, basicamente, um transtorno 
do comportamento que reflete um excesso 
de consumo de comida comparado com o 
dispêndio de energia - Ilyse J Dobrow, Claudia Kamenetz e 
Michael J Devlin, 2012 
6
• A obesidade, de acordo com a Classificação 
Internacional das Doenças – CID, é uma doença.
OMS,1993 – Organização Mundial da Saúde 7
CID 10 - E66 Obesidade
CID 10 - E66.0 Obesidade devida a excesso de 
calorias
CID 10 - E66.1 Obesidade induzida por drogas
CID 10 - E66.2 Obesidade extrema com hipoventilação alveolar
CID 10 - E66.8 Outra obesidade
CID 10 - E66.9 Obesidade não especificada
Obesidade X Sobrepeso
• Sobrepeso: 
– aumento exclusivo do peso
• Obesidade: 
– aumento da adiposidade corpórea 
• Enfermidade crônica caracterizada pelo acúmulo 
excessivo a um nível tal que a saúde esteja 
comprometida. 
8
Epidemiologia da 
obesidade
9
Obesidade no mundo - Adultos
10
11
12
13
14
Obesidade no mundo – Cça e adolescentes
http://www.worldobesity.org/aboutobesity/world-map-obesity/
China
4.5% of girls are overweight or obese (2002)
5.9% of boys are overweight or obese (2002)
18
Brazil
32.0% of girls are overweight or obese
34.8% of boys are overweight or obese
Alerta!!
Adultos
H = 12,5 %
M = 16,9 %
Cça e Adol.
H = 34,8 %
M = 32 %
POF, 2009
São Paulo
21
Muito além do peso - trecho
http://www.youtube.com/watch?v=JXvz5RtgbqE
22
23
Problema
de 
SAÚDE PÚBLICA
2,4 % do PIB 
2014
Classificação e 
Diagnóstico
24
Classificação
• Antropometria
• Composição corporal
• Adolescentes e crianças 
• Escore Z
• Adultos
• IMC
25
IMC (kg/m2) Classificação
Índice de Massa Corporal (IMC)
para indivíduos dos 18 aos 59 anos 
< 18,5 Baixo peso
18,5 – 24,9 Normal
25,0 – 29,9 Pré-obesidade
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
≥≥≥≥ 40 Obesidade grau III
IMC (kg/m2) Classificação
Índice de Massa Corporal (IMC)
para indivíduos com idade ≥≥≥≥ 60 anos
< 23,0 Baixo peso
23,0 – 27,9 Normal
28,0 – 29,9 Risco de obesidade
≥≥≥≥ 30,0 Obesidade
Índice de Massa Corporal Total
28
29
Andróide ( Troncular ou Central)
Doenças 
Cardiovasculares 
Obesidade Ginóide
Artroses e varizes
Circunferências
• Predizem gordura corporal e analisam os padrões 
de distribuição dessa gordura e os riscos
nutricionais.
• Pescoço, tórax, cintura, abdômen, quadril, coxa, 
panturrilha, braço, antebraço e punho. 
• A relação das circunferências da cintura e do 
quadril (C/Q) pode ser usada para identificação do 
risco de doença cardiovascular (REZENDE, 2007).
30
Dobras cutâneas
• A principal finalidade das dobras cutâneas 
é avaliar indiretamente a quantidade de 
gordura subcutânea e estimar a proporção 
de gordura ao peso corporal.
• Densidade e Quantidade de gordura 
corporal
31
32
Composição Corporal
• DXA - A absorciometria por dupla emissão de raios-x 
(DXA) é considerada a técnica mais desenvolvida e mais 
validada para a avaliação da densidade mineral óssea de 
acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde
33
Preparo
• Roupas íntimas – preferência de banho
• Jejum de 4hs
34
Composição Corporal
• BIA – Bioimpedância 
– Bipolar e Tetrapolar
35
Preparo
Não comer o beber quatro horas antes do exame
Urinar 30 min antes
Não realizar exercício físico 24 h antes
Não ingerir bebida alcoólicas 48h
Não utilizar diuréticos
Não consumir cafeína 24h antes do exame
Contraindicado em período pré-menstrual
36
Composição Corporal
• Plestimografia por deslocamento de ar– Bod Pod®
37
Preparo
• Roupas íntimas – preferência de banho
• Jejum de 4hs
38
Etiologia
39
•Doença Multifatorial Complexa:
• Inatividade Física
• Fatores genéticos e intrauterinos
• Alimentação no início da vida
• Má Alimentação
• Fator ambiental
• Industrialização
Comportamento 
Alimentar
Inatividade Física
• Nível de sedentarismo
– A juventude mundial aderiu à televisão como 
passatempo dominante em momentos diferentes do dia
– Tempo de tela
– 3,5h / dia = 24,2h/ semana
41
Fatores Genéticos
42
Halpern (1984)
• Estudos com crianças adotadas –
FATOR AMBIENTAL
Grau de parentesco Propensão
Nenhum dos pais obesos 9%
1 dos genitores 50%
Ambos obesos 80 %
Fatores Intrauterinos
•Dfagsdi
•Asgvdays
•Dois grupos - Ração 
- Junk Food
•Estilo de vida abrange não apenas a escolha 
dos alimentos em si, mas tudo que esteja 
relacionado à alimentação cotidiana;
Má Alimentação e Industrialização
• Número desproporcional de estabelecimentos de 
fast food em populações de baixa renda– POF,2009
• Industrialização e comercialização
• Ilusão
• Má alimentação
44
Má Alimentação e Industrialização
• Número desproporcional de estabelecimentos de 
fast food em populações de baixa renda– POF,2009
• Industrialização e comercialização
• Ilusão
• Má alimentação
45Criança é a alma do negócio
Má Alimentação e Industrialização
• Número desproporcional de estabelecimentos de 
fast food em populações de baixa renda– POF,2009
• Industrialização e comercialização
• Ilusão
• Má alimentação
46
• Existem mais de 400 genes, já isolados, que
codificam componentes que participam da
regulação do peso corporal.
• Entre esses componentes, alguns agem
preferencialmente na ingestão alimentar, outros
no gasto energético e ainda existem aqueles que
atuam nos dois mecanismos ou modulam
estas ações.
47
Etiologia endócrina
Insulina e Leptina
• Sistema Nervoso Central = Grau de adiposidade
• Agem no hipotálamo ativando vias efetoras
catabólicas e inibindo vias efetoras anabólicas, o
que tem como resultado final a diminuição da
ingestão alimentar.
• Como estas vias têm efeitos opostos no balanço
energético, em última análise determinam os
estoques de energia, sob a forma de triglicérides.
48
Leptina - Saciedade
• Proteína codificada pelo gene ob e secretada 
pelos adipócitos. 
• Secreção sensível tanto ao balanço energético 
quanto à quantidade de massa gorda.
• Reduz a secreção de insulina e melhora a 
resistência a insulina. 
49
50
Leptina - Saciedade
• Diminuição da sensibilidade à leptina nos 
obesos
• Menor capacidade da leptina circulante de 
ter acesso ao fluido intersticial cerebral
• Não se liga aos receptores.
51
Colecistoquinina (CCK)-
Saciedade
• É estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de 
proteínas e gorduras. 
• Liberada pelas células da mucosa duodenal, ativa 
receptores (CCK-A) na região pilórica do estômago, 
que enviam sinal, via vagal aferente, para pâncreas e 
fígado e a região do hipotálamo, diminuindo a ingestão 
alimentar. 
• Efeito da saciação (término da refeição).
• Tempo para liberação e recepção
52
Grelina - Fome
• A grelina é um peptídeo produzido 
predominantemente no estômago e age na 
regulação da ingestão alimentar. 
• Suas concentrações plasmáticas aumentam 
gradualmente antes das refeições e 
diminuem imediatamente após estas.
53
Leptina e Grelina
54
Comorbidades 
55
• Quinta principal causa de morte no 
mundo
Sobrepeso/
Obesidade
Diabetes
44%
Cargas de 
Câncer
7 - 41%
Cardiopatia 
isquêmica
23%
2,8 milhões de adultos morrem / ano
OMS, 2012
Doença Cardiovascular
• Hipertrofia e hiperplasia dos adipócitos são 
acompanhadas por um maior fluxo 
sanguíneo;
• Obesos = apresentam volemia e o débito 
cardíaco mais elevados
• Dilatação cavitária, hipertrofia ventricular 
esquerda e diminuição da complacência
57
Doenças Cardiovasculares
• Framingham Heart Study 
– Documentou que a obesidade aumenta o risco
de fibrilação atrial. Os 5.282 participantes (dos
quais 55% eram mulheres) sem fibrilação atrial
no início do estudo foram classificados como
normais, pesados e obesos. Durante um
seguimento médio de 13,7 anos, foi observado
em homens e mulheres um aumento de 4%
no risco de fibrilação atrial para o IMC
aumentodo.
58
Para cada 5 unidades a mais no IMC
o risco de fibrilação atrial
aumenta 4%.
Dislepidemia
• Obesos: 
–Triglicerídeos 
–Colesterol Total
–LDL
–HDL 
• Marcador mais importante para Av. 
Nutricional
59
Diabetes Melito tipo 2
• SBD:
• O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma 
presente em 90%-95% 
– Defeitos na ação e na secreção da insulina. Em 
geral ambos os defeitos estão presentes
– Hiperglicemia 
• Predomínio em sobrepeso / obesidade.
60
DM 2
• Em um estudo - Nurses’ Health Study – sobre o efeito da 
mudança de peso sobre o risco para diabetes foi avaliado 
em 114.281 mulheres. 
• A obesidade foi o principal fator de risco para DM2 durante 
o seguimento de 14 anos. 
• Entre as mulheres com ganho de peso de 5 kg a 7,9 kg, o 
risco relativo de diabetes foi de 1,9 e para aquelas com 
ganho de peso de 8 kg a 10,9 kg, o risco relativo foi de 
2,7.
• Em contrapartida, uma perda de 5 kg de peso resultou em 
uma redução de 50% no risco de diabetes. 
61
Síndrome Metabólica
• Hipertensão, alterações na glicose e
no colesterol estavam, muitas vezes, associadas
à obesidade.
• Elo de ligação comum - resistência insulínica.
• Conjunto de doenças cuja base é a resistência 
insulínica
• Organização Mundial de Saúde (OMS) e os do 
National Cholesterol Education Program (NCEP)
62
Acantose Nigricans – Resistência 
63
Síndrome Metabólica
• Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica:
– Obesidade central - circunferência da cintura superior a 
88 cm na mulher e 102 cm no homem;
• 80 -88 –M ; 94 -102 - H
– Hipertensão Arterial - pressão arterial sistólica > 130 
e/ou pressão arterial diastólica > 85 mmHg;
– Glicemia ≥ 110 mg/dl / Diabetes;
– Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl;
– HDL colesterol < 40 mg/dl em H e <50 mg/dl em M
64
Apnéia do sono
• 10 % H e M com IMC ≥ 30 Kg/m²
• 65 – 75% apnéia obstrutiva do sono � Obesos
• Incidência: Homens 4 X maior
• Circunf do pescoço > 43 cm (H) e > 40 cm (M)
• Ronco alto seguido por, ao menos, 10 s de 
apnéia, novo ronco alto e retorno a respiração 
normal. 
65
Câncer
• Sobrepeso e obesidade são fatores de risco para os
cânceres de esôfago, cólon, reto, rim, pâncreas, vesícula
biliar, mama na pós-menopausa, ovário e endométrio
• Em um informe preliminar, o comitê da OMS afirmou que,
apesar da falta de evidências diretas, as mudanças
hormonais produzidas com a perda de peso poderiam
reduzir os riscos de alguns tipos de câncer.
• Essa pesquisa sugere que a perda de peso, até mesmo
em idades avançadas, pode cortar os riscos de câncer de
mama e de útero.
• O exercício físico ajuda a prevenir o câncer de mama e de
cólon. 66
Tratamento
67
• Complexo e Multidisciplinar
• Ações individuais - clínica
• Motivação
• Educação nutricional
• Terapia medicamentosa
68
Abordagens simultâneas
• Nutricional
• Exercício Físico
• Psicológica
• Medicamentosa
• Cirúgica 69
Estilo 
de 
vida
Nutricional
Demográfico
Econômico
SociaisCulturais
Ambiental
Psicológico
A mudança no comportamento alimentar
• Não ocorre apenas com o conhecimento (MOTTA DG, B. M.,1987)
•União do conhecimento, da
conscientização da importância da
alimentação saudável, da motivação e da
disciplina.
•Fator reforçador/motivador para realizar a
mudança. (Horwath CC et al., 2013)
•Chegar a decisão (DICLEMENTE,C. C.;PROCHASKA,J.O.,1982 )
O Modelo Transteórico
• No final da década de 1970 Prochaska & 
DiClemente (1979) iniciaram um estudo sobre 
mudança no comportamento dos tabagistas
– Atingiram o objetivo e não voltaram ao hábito
– Não conseguiram atingir o objetivo
Fator 
reforçador
Estágios de mudança de 
comportamento
Estágio Foco de intervenção O que fazer? O que não fazer?
Pré-
contemplação
Aumentar o 
conhecimento sobre 
alimentação saudável e 
a consciência do 
indivíduo sobre sua 
prática
Oferecer informações 
sobre recomendações 
nutricionais e os 
benefícios de uma dieta 
adequada e prover o 
indivíduo de ferramentas 
para avaliar sua própria 
alimentação
Não assumir que a 
mudança vai ser 
rápida, frente à 
grande resistência e 
pouca motivação do 
indivíduo. 
Contemplação Aumentar a confiança 
na própria habilidade do 
indivíduo para adotar as 
recomendações 
nutricionais em sua 
alimentação.
Identificar quais são as 
barreiras que impedem a 
mudança, segundo o 
indivíduo e traçar meios 
de superá-las. 
Não criticar a 
ambivalência do 
indivíduo: diversas 
vezes barreiras 
podem ser 
apresentadas em 
diferentes momentos.
74
Preparação Definir o plano de ação 
que será implantado 
nos próximos 30 dias.
Estimular o alcance de 
objetivos específicos, 
sem sobrecarregar o 
indivíduo com várias 
metas.
Não menosprezar 
pequenas mudanças 
realizadas pelo 
indivíduo em sua 
alimentação.
Ação Treinar as habilidades
do indivíduo para alterar
o comportamento por
mais tempo.
Fornecer materiais
individualizados e
estratégias práticas,
envolvendo o suporte
social (relacionamentos
de auxílio à mudança) e
recompensas.
Não oferecer apenas
informações gerais,
considerando que o
indivíduo já está
colocando em
práticas uma
alimentação
saudável.
Manutenção Desenvolver a
habilidade do indivíduo
para enfrentar novas
dificuldades.
Estimular a manutenção
dos objetivos
alcançados.
Não assumir que a
ação inicial será
permanente, nem
criticar recaídas. 75
Modelo Transteórico
• 1. Você alguma vez mudou seus hábitos alimentares 
tentando comer de forma mais saudável?
Sim........... .......................................( ) vá para questão 2 
Não...................................................( ) vá para questão 3
• 2. Há quanto tempo você vem comendo ou tentando 
comer mais saudável? 
Menos seis meses................( ) vá para questão 5 (AÇÃO)
6 meses ou mais..................( ) vá para questão 5 (MANUT.)
76
• 3. Você pensou sobre mudanças que poderia fazer para 
comer de forma mais saudável num futuro próximo?
Sim..................................................( ) vá para questão 4 
Não..................................................( ) vá para questão 5 
(PRÉ-CONTEMPLAÇÃO)
• 4. Qual o grau de confiança de que você vai fazer 
mudanças de maneira quese alimente de forma mais 
saudável no próximo mês?
Muito confiante................................( ) vá para questão 5 
(PREPARAÇÃO) 
Confiante .........................................( ) vá para questão 5 
(PREPARAÇÃO) 
Pouco confiante ...............................( ) vá para questão 5 
(CONTEMPLAÇÃO)
77
78
79
Abordagem Nutricional
• Avaliação do estado nutricional –
diagnóstico e necessidades nutricionais
• Desenvolvimento do plano de ação
• Implantação da dietoterapia – Cálculo de 
dieta? 
• Educação Nutricional
• Avaliação da eficiência da intervenção 80
• Capacidade física para ingestão de alimentos
• Mudanças ponderais recentes
• Intolerância alimentar
• Interação droga –nutriente
• Presença de transtornos alimentares
• Outras alterações como: dispepsia, constipação intestinal...
Abordagem Nutricional
• Desenvolvimento do plano de ação
• Implantação da dietoterapia – Cálculo de 
dieta? 
• Educação Nutricional
• Avaliação da eficiência da intervenção
81
• Modelo transteórico;
• Objetivos
• Objetivo racional 
• Metas
Abordagem Nutricional
• Implantação da dietoterapia
• Educação Nutricional
• Avaliação da eficiência da intervenção
82
• Restrição moderada = Diminuição de 500 a 1000 Kcal / dia
• Não inferior a 1200 Kcal
• Restrição moderada sem efeitos
• Baixo valor energético – 800 a 1000 Kcal 
• 10 a 19 Kcal / kg P
• Obesidade maciça/ recorrentes, DM descompensado, rápida Perda Peso
• Muito baixo valor energético <800kcal
• <10 Kcal/ kg
• PERÍODOS CURTOS
Abordagem Nutricional
• Educação Nutricional
• Avaliação da eficiência da intervenção
83
• Cultura
• Crenças
• Tabus
• 10 passos da alimentação saudável
Medicamentoso
84
Cirúrgico
• Indicações
– IMC >40 Kg/m²
– IMC > 35 Kg/m² + comorbidades
• Forma de adesão à dieta
• PP de 30 a 70% do peso
• Restrição gástrica e/ou restrição absortiva
85
Tipos de cirurgia
86
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
• Técnica ajustável, realizada por via laparoscópica, 
reversível e que pode apresentar bons resultados quando 
o paciente é bem selecionado pela equipe multidisciplinar 
• Procedimento, uma cinta é posicionada em volta do 
estômago, com uma porção interna de silicone que pode 
ser ajustada por meio de injeções periódicas de soro 
fisiológico num portal suturado no subcutâneo, sobre a 
musculatura abdominal.
• A perda do excesso de peso é de aproximadamente 50%
• https://www.youtube.com/watch?v=mkrr5qm3ZJU
87
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX (DGYR)
• É a técnica de CB mais realizada atualmente;
• Caracterizada pela criação de uma pequena
câmara ou bolsa gástrica junto à pequena
curvatura e pela exclusão do restante do
estômago, incluindo todo o fundo e o antro
gástrico, o duodeno e a porção inicial do jejuno
• https://www.youtube.com/watch?v=PYwMIuA8aMY
88
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX (DGYR)
• Saciedade precoce
• Perda de aproximadamente 70%
• Reposição de vitaminas
– B12
– Ferro, Cálcio e Vit D. 
• Predominante restritiva
89
DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA (DBP) COM
GASTRECTOMIA HORIZONTAL - SCOPINARO
• Perda de peso pós-operatória é secundária 
principalmente à disabsorção lipídica e calórica. 
Por isso, essa técnica possui;
• Maior incidência de desnutrição e deficiência de 
vitaminas lipossolúveis. 
• A perda do excesso de peso oscila em torno de 
80% .
• https://www.youtube.com/watch?v=aNPhsVWaHIc 90
91
Diretrizes brasileira de obesidade,2010
PRÉ e PÓS-OPERATÓRIO
• Pré operatório: informação + restrição 
moderada + tratamento psicológico 
+fármaco = menor risco
• Pós-operatório:
– Dieta 0 nos 3 primeiros dias
– Dieta líquida
– Suplementação vitamínica
92
Referências
93
1. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto/ coordenação Lilian Cuppari – 2 ed. Rev. e ampl. – Barueri, SP:
Manole, 2005. – (Guias de medicina ambulatorial e hospitalar/ editor Nestor Schor)
2. IBGE. Pesquisa de Orçamentos familiares 2008 - 2009. In: Estatística IBGE, editor. Brasil: 
http://ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_encaa/pof_20082009_encaa.pdf
; 2010.
3. Zanini ReV, Muniz LC, Schneider BC, Tassitano RM, Feitosa WM, González-Chica DA. [Daily consumption of
soft drinks, sweets and fried foods among adolescents in the northeast of Brazil]. Cien Saude Colet.
2013;18(12):3739-50.
4. Cohen TR, Hazell TJ, Vanstone CA, Plourde H, Rodd CJ, Weiler HA: A family-centered lifestyle intervention to
improve body composition and bone mass in overweight and obese children 6 through 8 years: a randomized
controlled trial study protocol. BMC Public Health 2013, 13(1):383.
5. Reilly JJ, Kelly J. Long-term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and
premature mortality in adulthood: systematic review. Int J Obes (Lond). 2011;35(7):891-8.
6. Marques, Martins Bottaro; Heyward, Vivian; Paiva, Claudio Escobar. Validaçäo cruzada de equaçöes de bio-
impedância em mulheres brasileiras por meio de absortometria radiológica de dupla energia (DXA) / Cross-
validation of bioimpedance equations in Brazilian women using dual-energy x-ray absorptiometry (DXA). Rev.
bras. ciênc. mov;8(4):14-20, set. 2000.
7. M.H. SLAUGHTER, T.G. LOHMAN, R.A. BOILEAU, C.A. HORSWILL, R.J. STILLMAN, M.D. VAN LOAN and
D.A. BEMBEN Human Biology Vol. 60, No. 5 (OCTOBER 1988), pp. 709-723
8. Nutrição em Estética – 1 Edição São Paulo, SP – 2009 - Schneider Aline P. Editora Athenue, 2009
Referências
1. Caderno de obesidade – Ministério da Saúde, 2014
2. Diretrizes brasileiras de obesidade, 2010
3. Obesidade na infância e adolescência, 2012
4. Organization WHO. Obesity and Overweight http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/: World Health
Organization; 2012 [cited 2012 26/09/2012].
5. IBGE. Pesquisa de Orçamentos familiares 2008 - 2009. In: Estatística IBdGe, editor. Brasil:
http://ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_encaa/pof_20082009_encaa.pdf; 2010.
6. Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet. 2010;375(9727):1737-48.
7. Farooqi S, O'Rahilly S. Genetics of obesity in humans. Endocr Rev. 2006;27(7):710-18.
8. Marcelo Barros de VasconcellosI,II; Luiz Antonio dos AnjosI,II; Mauricio Teixeira Leite de VasconcellosIII. Estado
nutricional e tempo de tela de escolares da Rede Pública de Ensino Fundamental de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil
9. Halpern, A. (1984). Entenda a obesidade e emagreça. São Paulo: Editores Associados.
10. Mancini MC. Obesidade e Doenças Associadas. In: Mancini MC, Geloneze B, Salles JEN, Lima JG, Carra
11. MK. Tratado de Obesidade. Itapevi: AC Farmacêutica. 2010; 253--264.
12. Tirosh A, et al. Adolescent BMI Trajectory and Risk of Diabetes versus Coronary Disease. N Eng J Med.
13. 2011. 364(14),1315-1325.
94
95