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Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço INTRODUÇÃO Para condições crônicas, como a hipertensão arterial, as principais metas da consulta farmacêutica estão direcionadas ao rastreamento em saúde, à orientação e educação do paciente sobre seus medicamentos, otimização da farmacoterapia, avaliação da efetividade e segurança dos tratamentos prescritos e o plano de cuidado partindo das necessidades do paciente. ACOLHIMENTO DE DEMANDA Acolher significa receber bem, dar conforto, escutar e tornar-se responsável pelo atendimento da queixa apresentada pelo paciente, ou no mínimo auxiliá-lo na escolha do melhor itinerário terapêutico. O farmacêutico deve identificar situações que requerem intervenção ou necessidade de atendimento rápido do paciente por outros profissionais do serviço. ANAMNESE FARMACÊUTICA E VERIFICAÇÃO DE PARÂMETROS CLÍNICOS Essa etapa do cuidado tem como finalidade identificar a(s) necessidade (s) e o(s) problema (s) de saúde, identificar situações especiais e as precauções e identificar as possibilidades de condutas. DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Mais comumente definido como pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg. Quadro 1 Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade. Fonte: Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2016). MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR OU AGRAVAR A HIPERTENSÃO Na avaliação clínica da hipertensão, o farmacêutico deverá obter um histórico cuidadoso em relação a substâncias que podem prejudicar o controle da PA, com atenção direta não somente aos medicamentos prescritos, mas também medicamentos isentos de prescrição médica, drogas ilícitas e produtos à base de plantas. Quando viável, os medicamentos associados ao aumento da PA devem ser reduzidos ou descontinuados, e os agentes alternativos devem ser utilizados. Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Normal ≤ 120 ≤ 80 Pré-hipertensão 121-139 81-89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. Notas: Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. *A PA indica pressão arterial (com base em uma média de 3 leituras cuidadosas obtidas em 3 ocasiões). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Quadro 2 Relação de medicamentos associados ao desenvolvimento ou agravamento da Hipertensão. Medicamentos Possível estratégia de manejo Medicamentos Possível estratégia de manejo Imunossupressor (Ex.,Ciclosporina) Considere a substituição para tacrolimus, associado a menos efeitos sobre a PA. Corticosteróides sistêmicos (Ex., dexametasona, fludrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona) Evitar ou limitar o uso quando possível Considerar vias de administração alternativas (Ex., tópico, inalação) quando praticável. Anti-inflamatórios não- esteroides (Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2) Evitar uso sistêmico quando possível Considerar analgésicos alternativos (Ex., paracetamol, tramadol, AINEs tópicos) dependendo da indicação e risco Descongestionantes (Ex., Fenilefrina, pseudoefedrina) Usar pelo menor tempo possível, evitar em hipertensão severa ou não controlada Considerar terapia alternativa (Ex., Solução fisiológica, corticosteroide intranasal, anti- histamínico) quando indicado Cafeína Em geral, limita a ingestão de cafeína <300 mg / d Evite o uso em pacientes com hipertensão não controlada O uso de café em pacientes com hipertensão está associado aumentos agudos na PA; o uso a longo prazo não está associado ao aumento da PA ou DCV. Antidepressivos (Ex., MAOIs, SNRIs, TCAs) Considerar agentes alternativos (Ex., SSRIs) dependendo da indicação; Evite alimentos contendo tiramina com MAOIs Anticoncepcionais orais Use agentes de baixa dose (por exemplo, 20-30 mcg de etinilestradiol) ou uma forma de contracepção somente de progesterona, ou considere formas alternativas como os métodos de barreiras, DIU. Evite o uso em mulheres com hipertensão não controlada. Antipsicóticos atípicos (Ex., clozapina, olanzapina) Descontinuar ou limitar o uso quando possível Considerar terapia comportamental quando indicado Considerar agentes alternativos associados com baixo risco de ganho de peso, diabetes mellitus e dislipidemia (Ex., aripripazol, ziprasidona) Álcool L limitar o álcool ≤ 1 bebida diária para mulheres e ≤ 2 bebidas para homens Anfetamina, cocaína e derivados Evitar o uso. Nota: A lista não inclui todos os medicamentos com potencial de alterar a PA. Legenda: PA, pressão arterial; DCV, doença cardiovascular; DIU, intrauterino dispositivo; MAOI, inibidores de monoamina-oxidase; MDPV; AINEs, antiinflamatórios não esteroides; SNRI, inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina; SSRI, inibidor seletivo da recaptação da serotonina; e TCA, antidepressivo tricíclico. Fonte: Adaptado da Diretriz Americana de Hipertensão ADA (2017). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço SINAIS E SINTOMAS Hipertensão usualmente se apresenta de forma assintomática. RASTREAMENTO EM SAÚDE NA HIPERTENSÃO Considerando a hipertensão uma condição de saúde usualmente assintomática e o principal fator de risco cardiovascular modificável, a verificação da PA na consulta farmacêutica é fundamental. Todos os pacientes com idade acima de 18 anos sem dados de verificação de PA registradas em prontuário são elegíveis para o rastreamento da Hipertensão. A primeira verificação deverá ser realizada em ambos os braços. Caso haja diferença entre os valores, deve ser considerada a medida de maior valor. O braço com o maior valor aferido deve ser utilizado como referência nas próximas medidas. *Urgência ou Emergência Hipertensiva Pressão Arterial Diastólica > 120 mmHg Figura 1 Fluxograma do rastreamento em saúde na hipertensão. Fonte: Adaptado de Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Figura 2 Rastreamento de Hipertensão do Jaleco Branco e Hipertensão Mascarada em paciente em uso de medicamentos ou não. Fonte: Adaptado de Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016). METAS TERAPÊUTICAS Quadro 3 Metas Terapêuticas segundo a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016) Categoria Considerar Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo ou intermediário < 140/90 mmHg Hipertensos e pressão limítrofe com risco cardiovascular alto ou muito alto, com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA** <130/80 mmHg Hipertensos com insuficiência renal (IR) com proteinúria > 1,0 g/l** <130/80 mmHg Idosos (≥60 anos) sem DM, SM, LOA ou IR* <150/90 mmHg Legenda: CV: cardiovascular; HA: hipertensão arterial; IR: insuficiência renal; LOA: lesão em órgão alvo; DM: diabetes mellitus; SM: síndrome metabólica. Notas: * Meta definidas pela JNC-8. A sociedade americana de hipertensão 2013 e a diretriz europeia de 2013 definem esta meta, porém para pacientes ≥80 anos) ** JNC 8 considera meta <140/90mmHg para estes pacientes Fonte: Adaptado de Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Quadro 4 Estratificação derisco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal. PAS 130-139 ou PAD 85-89 HAS Estágio 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 HAS Estágio 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109 HAS Estágio 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 Sem fator de risco Sem Risco Adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto 1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto ≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto Presença de LOA, DCV, DRC ou DM Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto Legenda: PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes mellitus: LOA: lesão em órgão-alvo. Fonte: Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016). PROTOCOLO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS TARJADOS Pacientes com diagnóstico de hipertensão devem ser monitorados durante o acompanhamento farmacêutico quanto a avaliação da efetividade, segurança e adesão ao tratamento, por isso, é imperativo que o farmacêutico conheça os tratamentos adequados, entretanto, alterações na terapia só deverão ser realizadas por profisional médico e predizem a necessidade de encaminhamento. Quadro 5 Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil Reações adversas Monitorar Diuréticos Tiazídicos Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida Hipotensão e alterações metabólicas (hipopotassemia, hipomagsenemia, ↑GJ, ↑TG, ↑ácido úrico) PA ≤90mmHg, PAM <60 mmHg. Sintomas de hipoperfusão: tontura e fadiga. Parâmetros lab: potássio sérico, magnésio, TG, acido úrico, creatinina, TFG. Alça Bumetamida, Furosemida, Piretanida Hipotensão, ↑ de TG, glicemia e ác. Úrico, nefrotóxicidade, ↓ K+ Poupadores de potássio Amilorida, Espironolactona, Triantereno ↑ K+, sonolência, ginecomastia. Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa, Clonidina, Guanabenzo, Moxonidina, Rilmenidina, Reserpina Sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. PA ≤90mmHg, PAM <60 mmHg. Sintomas de hipoperfusão: tontura e fadiga. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Betabloqueadores* Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Propranolol, Pindolol* Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. PA ≤90mmHg, PAM <60 mmHg. Sintomas de hipoperfusão: tontura e fadiga. FC< 60 bpm Alfabloqueadores Doxazosina, Prazosina, Terazosina Hipotensão sintomática e incontinência urinária. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) Fenilalquilaminas Verapamil Obstipação intestinal, agravar a IC, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular. FC< 60 bpm Edema maleolar Fadiga, dispnéia Benzotiazepinas Diltiazem Agravar a IC, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular. FC< 60 bpm Edema maleolar Fadiga, dispnéia Diidropiridinas Anlodipino, Felodipino, Isradipina, Lacidipina, Lercarnidipino, Manidipino, Nifedipino, Nisoldipino, Nitrendipino Edema maleolar, cefaleia, hipotensão postural. Sintomas de hipoperfusão: tontura e fadiga. Síncope, visão turva Inibidores da ECA*** Benazepril, Captopril, Cilazapril, Delapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril Tosse seca, rash, hipotensão, tontura, cefaleia, IRA, ↑ K+. PA ≤90mmHg, PAM <60 mmHg. Sintomas de hipoperfusão: tontura e fadiga. Parâmetros lab: potássio sérico, creatinina, TFG Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana, Irbersartana, Losartana, Olmesartana, Telmisartana, Valsartana Exantema Inibidor direto da renina Alisquireno** “Rash” cutâneo, diarreia, ↑CPK e tosse Parâmetros lab: função hepática Vasodilatadores diretos Hidralazina, Minoxidil cefaleia, flushing, taquicardia reflexa, anorexia, náusea, vômito, diarreia e hisurtismo. Nota: *Estudos não demonstraram a redução de desfechos cardiovasculares importantes, como acidente vascular cerebral, em pacientes com idade > 60 anos, motivo pelo qual esta classe só deve ser utilizada nesta população em condições especiais, como concomitância de disfunção do ventrículo esquerdo. **Estudos não demonstraram benefícios clínicos comparáveis a IECA/BRA ***IECA são mais efetivos em jovens caucasianos Fonte: Adaptado da Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Quadro 6 Tratamento com medicamentos tarjados em situações especiais. Situação Fármacos que devem ser evitados/ usados com precaução Alternativas específicas ou recomendações Idoso Simpaticolíticos (efeito postural) Tiazida, metildopa Homem jovem Tiazida, BB IECA, BCC Grupo étnico negro BB, IECA - Doença vascular periférica BB, IECA Vasodilatador Doença vascular no idoso IECA - Angina Vasodilatador BB, BCC Pós-IM - BB, IECA Insuficiência Cardíaca, DVE BCC, verapamil, diltiazem BB, IECA Bloqueio cardíaco BB, BCC - Hiperlipidemia BB, tiazida IECA, BCC Diabetes (especialmente tipo I) Tiazida, BB IECA DPOC, Asma BB - Gestação Tiazida, IECA, BRA Metildopa, labetolol, furosemida Insuficiência hepática BCC Metildopa Insuficiência renal Inicial Tiazida IECA Grave IECA Furosemida, BB Nefropatia diabética - IECA Estenose da artéria renal IECA - Alto nível de renina - IECA Tirotoxicose - BB Depressão BB lipofílicos, metildopa, clonidina - Gota, hipocalemia Tiazida - Hiperplasia prostática benigna - Alfabloqueador RCV: risco cardiovascular; TNM: terapia não medicamentosa; DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Figura 3 Fluxograma para o tratamento da hipertensão. Legenda: RCV: risco cardiovascular; TNM: tratamento não medicamentoso; DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. Fonte: Adaptado da Diretriz Brasileira de Hipertensão (2016). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço ENCAMINHAMENTO Situações que requerem o encaminhamento a outro profissional de saúde. Quadro 7 Necessidade de encaminhamento NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO HIPERTENSÃO RESISTENTE Pacientes considerados com boa adesão ao tratamento e não- responsivos a terapia tríplice em doses altas URGÊNCIA HIPERTENSIVA Elevação crítica da PA, em geral pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 120 mmHg, porém com estabilidade clínica, sem comprometimento de órgãos-alvo. Assintomático ou associado com dor de cabeça, dispneia, epistaxi ou ansiedade EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Elevação crítica da PA, >180/120 mmHg com quadro clínico grave, progressiva lesão de órgãos-alvo (retina, rins, coração e/ou SNC) e risco de morte. HIPOTENSÃO PAS <90 mmHg, PAM <60 mmHg, Diminuição de mais de 40 mmHg abaixo da linha pressórica basal do indivíduo e sintomas de hipoperfusão (tontura e fadiga) Fonte: Autoria própria (2018) PLANO DECUIDADO O plano contém ações partilhadas entre o farmacêutico e a paciente, com base nas melhores evidências disponíveis e alinhadas com o restante da equipe de saúde envolvida no cuidado. No acompanhamento do paciente com diabetes são possíveis as condutas: • Encaminhamento a outro profissional ou serviço de saúde; • Educação em saúde direcionada a adesão; • Orientação sobre medidas não farmacológicas; • Revisão da farmacoterapia; • Medidas de PA no consultório como ferramenta no rastreamento em saúde e efetividade do tratamento; • Solicitação de exames laboratoriais, automonitorização para avaliar a segurança e efetividade do tratamento. AVALIAÇÃO DE RESULTADOS SEGUNDO A ÓTICA DO FARMACÊUTICO Quadro 8 Desfechos que devem ser avaliados DESFECHOS QUE DEVEM SER AVALIADOS AVALIAÇÃO DOS DESFECHOS CLÍNICOS FREQUÊNCIA EFETIVIDADE PA no consultório (Média das 2 últimas de 3 medidas); Em todas as consultas MRPA (Monitoramento Residencial da Pressão Arterial) Na 1ª consulta e a cada 3 meses, e após mudanças no tratamento ou queixas importantes AMPA (Auto medida da Pressão Arterial) Na 1ª consulta e a cada 3 meses, e após mudanças no tratamento ou queixas importantes SEGURANÇA Reação adversa Intoxicações medicamentosas Em todas as consultas AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Adesão ao tratamento Na 1ª consulta e a cada 3 consultas Nota: AMPA como alternativa ao MRPA para os pacientes que não posuam medidor de pressão arterial ou não conseguem seguir protocolo específico. Fonte: Elaborado pelo autor RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO – INTERVALO PARA AVALIAÇÃO Quadro 9 Intervalos para avaliação PA no consultório (mmHg)** Seguimento Sistólica Diastólica < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano / Estimular mudanças de estilo de vida 130–139 85–89 Reavaliar em 6 meses*** / Insistir em mudanças do estilo de vida 140–159 90–99 Confirmar em 2 meses*** / Considerar MRPA 160–179 100–109 Confirmar em 1 mês*** / Considerar MRPA ≥ 180 ≥ 110 Encaminhamento médico ou reavaliar em 1 semana*** Nota: * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente. ** Se as pressões sistólicas ou diastólicas forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão. *** Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, doenças associadas e lesão em órgãos-alvo). Fonte: Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010). Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço MEDICAMENTOS FITOTERÁPICOS, FITOFARMACOS, DROGAS VEGETAIS E OUTROS PRODUTOS PARA A SAÚDE Alho (Allium sativum L.): é indicado como coadjuvante no tratamento da hipertensão estágio I (leve) a estágio II (moderada), como preventivo de alterações vasculares e auxiliar na prevenção da aterosclerose. CONTRAINDICAÇÃO • Gestantes • Pacientes que possuem distúrbios de coagulação ou em uso de anticoagulantes • Pacientes com gastrite ou ulcera gastroduodenal • Hipertireoidismo • Hipersensibilidade ou alergia a algum componente do fitoterápico • Em caso de procedimento cirúrgico deve ser suspenso pelos menos 10 dias antes INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: varfarina, associação com anticoagulantes orais, heparina, agentes trombolíticos, antiagregantes plaquetários e anti-inflamatórios não-esteroidais, por aumentarem o risco de hemorragias. A associação com proteases reduz as concentrações séricas dessa classe, o que leva o aumento da resistência ao antiretriviral. VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Oral Quadro 10 Forma de uso e posologia Nota: *Acima de 12 anos. Fonte: Autoria Própria (2018) NÃO HÁ RELATOS DE TOXICIDADE NAS DOSES RECOMENDADAS. PRESCRIÇÃO: Medicamento isento de prescrição médica. NOTA TECNICA: os fitoterápicos e plantas medicinais inclusos nos protocolos foram retirados da RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAS (RENAME) e do MEMENTO DE FITOTERÁPICOS DA FARMACOPEIA BRASILEIRA (MFFB). Visto sua disponibilidade no sistema único de saúde, e a comprovação de perfil de efetividade e segurança através de estudos clínicos e tradicionalidade. Forma de Uso e Posologia Forma Farmaceutica Dose Intervalo Tintura (álcool 45%)* 50 a 100 gotas (2,5 a 5mL) diluídas em 75mL de água 8-8 hrs (3x ao dia) ou 12-12 hrs (2x ao dia) Capsulas com óleo 2-5mg Dose Única (1x ao dia) Capsulas extrato seco 0,4-1,2g Dose Única (1x ao dia) Alcoolatura e Extrato Fluido 1 a 2 mL) diluídas em 75mL de água 12-12 hrs (2x ao dia) Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço REFERÊNCIAS 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial . Arq Bras Cardiol. Volume 107, Nº 3, Suplemento 3, Setembro 2016. 2. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol, 2010; 95(1 supl.1): 1-51./ GREENE, R. J.; HARRIS, N. D. Patologia e terapêuticas para farmacêuticos: Bases para a prática da farmácia clínica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. 2. UpToDate. Overview of hypertension in adults. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-hypertension-in- adults?source=search_result&search=hipertensao&selectedTitle=1~150. 3. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2013;Dec 18. Disponível em: http://jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/0/jsc130010.pdf. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da Farmacopéia Brasileira / Agência. Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2016. BRASIL. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais : RENAME 2017 / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviço Realização: Coordenação Geral: GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia Concepção Pedagógica: Cassyano Januário Correr Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Coordenação Pedagógica: Thais Teles de Souza Walleri Christini Torelli Reis Tutoria: Alcindo de Souza Reis Junior Aline de Fátima Bonetti Bruna Aline de Queirós Bagatim Cínthia Caldas Rios Soares Fernanda Coelho Vilela Fernando Henrique Oliveira de Almeida Inajara Rotta Livia Amaral Alonso Lopes Natália Fracaro Lombardi Wallace Entringer Bottacin
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