Caso Clínico enteral Paciente desacordado VERSÃO 03

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Universidade Federal Fluminense - Nutrição Clínica 1 – 2º semestre 2017 - Profª Grazielle Huguenin
Aluno: Matheus Tavares Martins, Luísa, Luiz Pontes e Manuelle Gama
Caso Clínico - Descrição do caso (anamnese clínica, risco nutricional, perda de peso recente, ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, ectoscopia etc).
Paciente A. G., sexo feminino, 72 anos, apresenta Paraparesia dos Membros Inferiores flácida (perda das funções motoras), diagnóstico de Mielite com dor genérica, disfagia e atualmente se encontra acamada no leito com uso de sedativos. Na avaliação clínica a paciente apresentou distensão abdominal globosa, peristalse difícil e gastrostomia (GTT) em bom aspecto. Durante a ectoscopia notou-se: cabelo quebradiço e seco, perda de movimentos por sedação, Edema nos membros superiores e pele ressecada. Recebe dieta enteral por gastrostomia segundo EMTN em sistema fechado, traqueostomia por Tubo Oro traqueal e recebe medicamentos por via venosa. A paciente não possui edemas nos membros inferiores, seus pés apresentam descamação plantar, panturrilhas livres e dedos em contratura. No entanto, em relação aos membros superiores a paciente apresenta edema bilateral (++/+4) e perfusão capilar preservada. Em seu histórico familiar a paciente é mão solteira, tem três filhos, uma delas tem ajudado mais em casa e a mesma está ciente da rotina hospitalar. Em seu histórico social a paciente permanece no leito por motivos socioeconômicos.
Avaliação Nutricional: (Peso e estatura relatados). 
1) Demonstre o cálculo do IMC e classifique o estado nutricional 
A Paciente se encontrava acamada durante a nossa aula prática no HUAP, logo não aferimos sua Estatura para cálculo do IMC, mas sim a altura do joelho para utilizar na fórmula de estimativa de estatura para mulheres (CHUMLEA): Idade = 72 anos Altura do joelho = 50,5 cm 
Mulher (cm) = 84,88 – (0,24 x 72) + (1,83 x 50,5) = 160 cm de altura estimada.
Pela mesma razão não foi aferido o Peso da paciente. A estimativa foi feita pela compleição corporal medindo o perímetro do pulso:
R = Estatura (cm) / Perímetro do pulso (cm) = 160 / 18 = 8,88; de acordo com a tabela apresenta compleição Grande (<10,1) e pela sua altura a estimativa de peso é de 60,9 Kg, porém a paciente apresenta edema de membros superiores (++/4+) e seu peso precisa ser descontado na faixa de 3 a 4 Kg, optou-se pela média 3,5 Kg. Logo, o peso estimado da paciente é de 57,4 Kg.
Importante destacar que o IMC calculado conta com três estimativas e não considerado um índice conclusivo se analisado isoladamente neste caso. 
IMC = 57,4 / (1,6)2 = 22,42 Kg/m2 sendo classificada como Eutrófica.
2) Determine a necessidade de energia. Justifique a escolha. 
Energia: 1722 Kcal/dia. 30 Kcal/peso/dia.
Para o cálculo da necessidade energética da paciente, foi utilizado a Fórmula de bolso, pois é mais usada na prática clínica e as fórmulas de Harris-Bennedict e da FAO/WHO/ONU superestimam a TMB do paciente. A faixa utilizada foi para manutenção de peso sem estresse (25 – 30 kcal) em seu nível máximo de 30 Kcal/peso/dia, pois a paciente aparentou estar com perda de Massa Muscular (perímetro da panturrilha < 31 cm).
O planejamento dietoterápico será feito baseado na dieta enteral que a paciente recebe 
3) Faça o planejamento dietoterápico 
Energia: 612 kcal 10,66 Kcal/peso/dia 
Proteína: 20% 122,4 kcal 69,360 g 1,2 g/peso/dia 
Glicídio: 45%	 275,4 kcal 30,600 g
Lipídio: 35%		 214,2 kcal 23,664 g
4) Descreva a conduta dietoterápica (características físicas e químicas da dieta com a justificativa). Descreva as características da dieta por sonda (ver aula). (2,5 pontos)
Paciente A. G., recebe dieta enteral via Gastrostomia, normoglicídica, hipercalórica (1,5 Kcal/ml) e hiperproteica (1,2g/Kg de peso), pois a paciente está com perda de massa magra (sarcopenia, paciente idosa) e edemas de membros superiores (++/4+). A quantidade de Kcal não proteica da dieta ofertada é de 100 Kcal/Ng. Ela é classificada como Eutrófica com IMC de 22,42 kg/m2, porém os dados de altura e peso foram estimados por fórmulas e não aferidos, sendo assim não pode ser o único parâmetro de Avaliação Nutricional a ser usado. Os micronutrientes, minerais e fibras estão de acordo com as DRI’s. A dieta ofertada a paciente é de 408 mL, cuja osmolaridade é isotônica de 250mOsm/l, com a formulação do Fresubin HP Energy, em sistema fechado e próprio para conexão no equipo utilizado. O volume total do frasco é de 500 mL, porém é desprezado 22 mL no final da administração diária. A administração da dieta é de 34 mL/h com gotejamento aproximado de 11 gotas/minuto feito por bomba infusora contínua (11 horas às 23 horas), por conta da precisão na velocidade e do volume infundido, além de dar mais segurança aos pacientes que estão realizando a TNE. A ingestão de água deve ser de no mínimo 1722 mL para manter a hidratação da paciente (30 mL/Kg de peso). 
5) a) Análise da dieta Via oral 
(Obs: Não esquecer de computar óleo e açúcar). Utilize valor médio de hortaliças e frutas. 
A paciente não está recebendo dieta pela via oral
b) Dieta por sonda 
Produto (nome completo): Fresubin HP Energy
Definição: fórmula enteral líquida, polimérica, nutricionalmente completa, hipercalórica (1,5 Kcal/ml) e hiperproteica. Com distribuição calórica de 20% de proteína (caseinato e proteína do soro do leite), 45% de carboidrato (maltodextrina) e 35% de lipídio (óleo de soja, óleo de inhaça, óleo de peixe e TCM).
Apresentação: EasyBag 500 mL
Indicação: Indicada para desnutrição proteico-calórica com necessidade elevada de proteína, pacientes graves de UTI (sepse, trauma, queimados e cirúrgicos).
Características técnicas/ fonte dos nutrientes: Água, maltodextrina, proteína do leite, TCM, óleos vegetais, minerais, óleo de peixe, vitaminas, cloreto de colina, regulador de acidez ( E 330), emulsionante (E 471), oligoelementos.
Composição: Água, maltodextrina, proteína do leite, TCM, óleos vegetais, minerais, óleo de peixe, vitaminas, cloreto de colina, regulador de acidez (E 330), emulsionante (E 471), oligoelementos.
Preparo: A dosagem deverá ser adaptada de acordo com as necessidades de cada paciente. Agitar bem antes de usar
 
DC: 1,5 Kcal/mL Osmolaridade: 250mOsm/I Classificação: Isotônica
Análise da dieta por sonda 
	Alimento
	Quantidade
	Proteínas
	Glicídios
	Lipídios
	Fresubin HP Energy
	
	20%
	45%
	35%
	Quanto o paciente ingere:
	408 Ml
	81,6 mL
	183,6 mL
	142,8 mL
	Total (g)
	30,600 g
	69,360 g
	23,664 g
	Total Energia recebido: 612 kcal 
	122,4 kcal
	275,4 kcal
	214,2 kcal
	Total Energia da fórmula: 750 kcal Desprezado: 92 ml ou 138 kcal
	
	
	
Fontes: http://www.vitaesaude.com.br/dieta-enteral-fresenius-fresubin-hp-energy-sistema-fechado
 https://www.enutri.com.br/fresubin-hp-energy-eb-500-ml.html
Cálculos da dieta por sonda (Demonstrar) 
Volume total: 408 mL nº de frascos: 1 por dia Volume/frasco: 500 mL (despreza: 92 mL) Gotejamento: 34 mL/h => 11,3 gotas/minuto Kcal/Ng: 100 kcal/Ng
Horários: 11 às 23 horas Tipo de administração: Enteral
A paciente recebe 34 ml/h da dieta (dado do prontuário).
Gotejamento = 34 / 3 = 11,3 gotas/minuto
Kcal/Ng = 30,6 / 6,25 = 4,896g/N2
275,4 + 214,2 = 489,6 (GLICÍDIOS + LIPÍDIOS)
489,6 / 4,896 = 100 kcal/Ng
6) Juntando as dietas (oral + sonda) quanto receberá de energia e macronutrientes? 
A paciente não está recebendo dieta via Oral, por conta de TOT
7) Faça a prescrição Dietética (dieta por sonda - volume total, volume/frasco, gotejamento, Kcal/Ng, Kcal/mL, horários, tipo de administração).
A dieta ofertada a paciente é de 408 mL, cuja osmolaridade é isotônica de 250mOsm/l, com a formulaçãodo Fresubin HP Energy, em sistema fechado e próprio para conexão no equipo utilizado, normoglicídica, hipercalórica (1,5 Kcal/ml) e hiperproteica (1,2g/Kg de peso). O volume total do frasco é de 500 mL, porém é desprezado 22 mL no final da administração diária. A administração da dieta é de 34 mL/h com gotejamento aproximado de 11 gotas/minuto contínua no horário de 11 às 23 horas. A ingestão de água deve ser de no mínimo 1722 mL. A quantidade de Kcal não proteica da dieta ofertada é de 100 Kcal/Ng