Resumo Para P2 de Bioquímica Clinica I

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Resumo Para P2 de Bioquímica Clinica I
LIPÍDEOS, LIPOPROTEÍNAS E OUTROS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR-CAP 23
INTRODUÇÃO
Os lipídeos têm importantes funções em praticamente todos os aspectos da vida:
Servem como hormônios
Servem como fonte de energia
Ajudam na digestão
Agem como componentes estruturais nas membranas celulares.
Além disso, os lipídeos e lipoptn estão intimamente envolvidos no desenvolvimento da aterosclerose, um processo patogênico que é a causa subjacente de distúrbios vasculares comuns.
LIPÍDEOS BÁSICOS
	O termo lipídeos aplica-se a uma classe de compostos que são solúveis em solventes orgânicos, mas quase insolúveis em água. Tipicamente produzem ácidos graxos e ou álcoois complexos após hidrólise.
	COLESTEROL
	É encontrado quase exclusivamente em animais e é um componente essencial da membrana de todas as células. É uma molécula tanto polar como não polar (anfipática), pois apesar de ser composta principalmente de ligações C-H, possui grupamento OH em seu anel.
	1-ABSORÇÃO E COLESTEROL
	O colesterol é absorvido no intestino a partir das secreções e turnover biliares e liberação de células da mucosa intestinal. Praticamente todo o colesterol no intestino está presente na forma não-esterificada (livre). O colesterol esterificado é rapidamente hidrolisado no intestino em colesterol livre e ácidos graxos.
	Antes de ser absorvido, o colesterol primeiramente é solubilizado através de um processo chamado emulsificação, através de formação de micelas mistas que contem colesterol não esterificado, ácidos graxos, monoglicerídeos, fosfolipideos e ác. biliares conjugados. Os ácidos biliares, ao agir como detergentes, são o fator mais crítico na formação de micelas, e portanto de sua absorção. Quantidades aumentadas de gordura na dieta resultam no aumento de micelas mistas, o que por sua vez permite que mais colesterol seja absorvido.
	A maior parte da absorção de colesterol ocorre no jejuno médio e íleo terminal do intestino delgado. Geralmente, entre 30 e 60% do colesterol dietético são absorvidos por dia. 
	Quando o colesterol entra na célula da mucosa intestinal, é acondicionado com triglicerideos, fosfolipídeos e uma grande proteína chamada apolipoproteina (apo) em partículas grandes de lipoproteina chamadas quilomícrons. Os quilomicros são secretados na linfa e subsequentemente entram na circulação onde distribuem o lipídeo dietético absorvidos para o fígado e tecidos periféricos.
	2-SÍNTESE DE COLESTEROL
	O colesterol também é sintetizado endogenamente, com quase 90% de sua sintese ocorrendo no fígado e intestino. A biossíntese de colesterol ocorre em três estágios: acetil-CoA (intermediário metabólico derivado de carboidratos, aa e ác. graxos) forma HMG-CoA, que é reduzido em mevalonato e em seguida é descarboxilado em uma série de unidades de isoprenos para formar esqualino
	O segundo estágio é importante porque contem a etapa que envolve a enzima HMG-CoA redutase, que é a enzima limitadora de velocidade na biossintese de colesterol e é inibida pelos fármacos do tipo estatina. O terceiro estágio ocorre no retículo endosplamático, com muitos dos produtos intermediários sendo ligados a uma ptn carreadora específica.
	3-ESTERIFICAÇÃO DO COLESTEROL
	O colesterol é esterificado em ácido graxo para formar um éster de colesteril por meio de duas enzimas diferentes. Na célula, o excesso de colesterol é esterificado pela ACAT( Acilcolesterol aciltransferase), que ajuda a reduzir a citotoxicidade do excesso de colesterol livre. Uma vez esterificados, os ésteres de colesteril são armazenados nas gotas lipídicas intracelulares.
	Os ésteres de colesteril também são formados na circulação pela ação da LCAT(Lecitina colesterol aciltransferase) no colesterol nas lipoproteinas (HDL). A LCAT é secretada pelo fígado na circulação e é ativada pela apolipoproteina A-1, a principal ptn no HDL.
	4-CATABOLISMO DO COLESTEROL
	Exceto para células endócrinas especializadas que usam colesterol para a sintese de hormonios esteróides, a maioria das células periféricas apresentam capacidade limitada de catabolizar mais colesterol. Aproximadamente um terço da produção diária de colesterol é convertida no fígado em ácidos biliares, e cerca de 90% dos ácidos biliares são reabsorvidos no intestino e são subsequentemente retornados para o fígado pela circulação entero-hepatica.
	Nem todo o colesterol distribuído para o fígado é convertido em sais biliares. Grande parte dele é novamente secretada na circulação em lipoproteinas, e o restante é diretamente excretado na bile sem alterações, onde é solubilizado em micelas mistas pelos ácidos biliares e fosfolipídeos.
	ÁCIDOS GRAXOS
	Os comprimentos de cadeia de ácido graxo variam e comumente são classificados em cadeia curta, médias ou longas. Aqueles que são importantes na nutrição e metabolismo humanos são a de cadeia longa que contem um numero par de átomos de carbono. Os ac. graxos tbm são classificados de acordo com seu grau de saturação (saturados-sem =, monoinsaturados-com 1=, poliinsaturados + de 1=)
	Nos ác. graxos saturados, a cadeia é estendida e flexível , já os insaturados apresentam dobras rígidas em cada ligação dupla. Dependendo do plano no qual esta dobra ocorre, o isômero cis ou trans é reproduzido. Nos mamíferos, todos os ác. graxos insaturados se ocorrência natural são da variedade cis.
	A grande maioria dos ác. graxos são sintetizados pelos seres humanos, menos o ácido linoleico, encontrado nas plantas, é chamado de ác. graxo essencial.
	Os ac. graxos existem na circulação em estado não esterificado ou livre, este ultimo principalmente ligado a albumina. O fluxo de ác. graxos livres através do plasma é considerável e sensível às demandas fisiológicas de energia e à disponibilidade de formas alternativas de combustível metabólico como a glicose.
	1-CATABOLISMO DO ÁCIDO GRAXO
	São catabolizados por oxidação enzimática na mitocôndria e produzem energia por meio de uma série de reações conhecidas como beta-oxidação. O triglicerídeos contem 3 moléculas de ácido graxos e são, portanto, uma forma relativamente eficiente de armazenamento de energia metabólica.
	2-FORMAÇÃO DE CETONA
	Durante privação de alimentos prolongada ou quando o metabolismo de carboidratos é deficiente, como no diabetes mellitus descompensado, a formação de acetil-CoA excede o suprimento de oxaloacetato resultando na mobilização excessiva de ácidos graxos do tecido adiposo e sua degradação excessiva no fígado. O excesso de acetil-CoA resultante é desviado para uma via alternativa na mitocôndria para a formação de ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutírico e acetona (corpos cetônicos)
	Todo o processo de cetose é revertido por meio da restauração de uma concentração adequada de carboidratos.
	ACILGLICERÓIS
	O glicerol é um álcool com 3 carbonos que contem um grupo hidroxil em cada um de seus átomos de C. Quimicamente, é possível esterificar cada grupo hidroxil com um ácido graxo. A classe de acilglicerol é determinada pelo numero de grupos acil graxos presentes: monoacilglicerol (monoglicerídeos), diacilgliceróis (digliceróis) e triacilgliceróis (triglicerídeos). Os triglicerídeos constituem 95%da gordura de armazenamento no tecido e são a forma predominante de ésteres de gliceril encontrados no plasma. 
	Os triglierídeos dietéticos, através das lipases pancreáticas e intestinais e na presença de ácidos biliares, são primeiramente hidrolisados em glicerol, monoglicerídeos e ácidos graxos. Após absorção, estes componentes são novamente reunidos como triglicerídeos nas células epiteliais intestinais e, então, são acondicionados com o colesterol e apo B-48 para formar quilomícrons, que são secretados no sistema linfático e subsequentemente atingem a circulação.
	Outra classe importante de acilglicerídeosé o fodfoglicerídeo
	ESFILGOLIPÍDEOS
	Quarta classe de lipídeos encontrada em seres humanos, são derivadas do aminoalcool esfingosina. 
	PROSTAGLANDINAS
	São derivados de ácidos graxos, principalmente araquidonato. Os tromboxanos eleucotrienos sao todos quimicamente relacionados a prostaglandinas, exercendo ações fisiológicas diversas. Embora as PGs pareçam semelhantes a hormonios na ação, elas sao diferentes dos hormonios convencionais pois são sintetizadas no local de ação e são produzidas em quase todos os tecidos. Uma vez formados, as PGs apresentam efeitos de curta duração e são catabolizdas em um periodo de segundos. Não são armazenadas.
	Quando a síntese de PG é estimulada, o precursor C20 é hidrolizado dos fosfolipideos pela fosfolipase A2. A liberação do ácido graxo C20 parece ser etapa limitante da velocidade na sintese de PG e é estimulada por varios mediadores. Uma vez liberado, o ácido araquidônico acompanha a via da lipooxigenase ou a via da ciclooxigenase
LIPOPROTEÍNAS
	Os lipídeos sintetizados no fígado e intestino são transportados no plasma nos complexos macromoleculares conhecidos como lipoproteínas
	QUÍMICA
	As lipoptn são partículas tipicamente esféricas com lipídeos neutros nao polares em seu núcleo e lipídeos anfipáticos mais polares na sua superfície Também contem uma ou mais ptns especificas como apolipoptns em sua superficie. A ligação dos lipídeos às apolipoptns é fraca e possibilita a troca de lipideos as apoptns entre as lipoptns plasmaticas e entre as membranas celulares.
	CLASSIFICAÇÃO
	As lipoptns tem propriedades fisicas e quimicas diferentes porque contem diferentes proporções de lipídeos e ptns. São categorizadas com base nas diferenças em suas densidades hidratadas, incluindo quilomicrons, lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), lipoptn de densidade intermediária (IDL), lipoptn de baixa densidade (LDL), lipoptn de alta densidade (HDL) e lipoptn a (LpA)
	No estado de jejum, a maior parte dos triglicerídeos plasmáticos está presente no VLDL. No estado pós-prandial, os quilimícrons aparecem temporariamente e contribuem de maneira significativa para a concentração de triglicerídeos totais. O LDL carrega cerca de 70% do colesterol plasmático total e HDL cerca de 20 a 30%.
	As lipoptns tambem sao separadas por varias tecnicas de eletroforese. 
APOLIPOPROTEÍNAS 
	São os componentes protéicos das lipoptns. Tem funções ´principais de modular a atividade das enzimas que agem nas lipoptns, manter a integridade estrutural do complexo lipoprpteico e facilitar a captação de lipoptn agindo como ligantes para receptores de superficie celular específicos. Contem hélices anfipáticas que permite que as apolipoptns se liguem aos lipideos e ainda interajam com o ambiente aquoso circulante.
METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS
	VIA EXÓGENA
	O papel da via exógena é o transporte de lipídeos dietéticos que são absorvidos pelo intestino até o fígado e células periféricas e é amplamente mediado pelos quilomícrons. 
	1-Quilomicrons são primeiramente agrupados pela ptn de transferência microssomica MTP no reticulo endoplasmatico dos enterócitos pela combinação de triglicerídeos e outros lipídeos com apo B-48.
	2-Os quilomicrons são secretados na linfa e, apos entrarem na circulação, adquirem do HDL lipoptns adicionais, como a apoE e a C.
	3-A apoC-2 é um ativador potente da lipoptn lipase (LPL), que é fixada à superficie luminal das células endoteliais e rapidamente hidrolisa os triglicerídeos nos quilomicrons em ác. graxos livres.
	4-Os ác. graxos liberados combinam com albumina e são captados pelas células musculares como fonte de energia ou pelas celulas adiposas para armazenamento.
	Como consequência da lipólise, os quilomicrons sao transformados em particulas remanescentes de quilomicrons menores e excesso de fosfolipideos de superficie, e as apolipoptns A são transferidas de volta para o HDL. Os quilomicrons remanescentes são rapidamente captados pelo figado pelos receptores hepaticos que reconhecem apo E e B-48
	VIA ENDÓGENA
	A função primária da via endógena é transferir os lipídeos derivados do fígado, especialmente triglicerídeos, para as células periféricas para metabolismo de energia. É mediada pela apoB-100 que contem lipoptns.
	'1-Assim como os quilomicrons, a apo C-2 presente na superficie do VLDL tambem ativa LPL nas celulas endoteliais. Isso leva a hidrolise do VLDL e a liberação de ác. graxos livres, que são captados pelas células perifericas.
	2-A lipólise progressiva dos triglicerídeos a partir do núcleo da VLDL transforma-o em IDL e subsquentemente em LDL
	3-O triglicerídeo no LDL é posteriormente removido pela ptn de transferencia de ésteres de colesterol CETP, que remove o triglicerídeo do LDL e o troca pelos ésteres de colesteril do HDL. 
	Embora quase todas as celulas expressem o receptor de LDL, a maior parte do LDL retorna ao figado pelo reconhecimento da apo B-100
	VIA DE TRANSPORTE DE COLESTEROL INTRACELULAR(VTCI)
	A VTCI representa os varios mecanismos homeostáticos que a celulas usam para manter seu equilibrio de colesterol. Embora o colesterol seja um componente necessario e essencial para todas as membranas celulares, o excesso de colesterol alterará as propriedades biofísicas das membranas e mais tarde se tornará tóxico para a célula.
	A maior parte dos receptores de lipoptn distribui as particulas de lipoptn intactas para os lisossomos, onde elas são degradadas. Quaisquer apolipoptns associadas são degradadas em pequenos peptideos e aa. Alem disso, os ésteres de colesteril são convertidos em colesterol livre por meio de lipase ácida lisossômica.
	Pelo fato de a maioria das células não catabolizar colesterol posteriormente qualquer colesterol distribuido para a célula é:
Usado para biogênese da membrana
Armazenado nas gotas lipidicas intracelulares apos reesterificação por ACAT
Carregado da célula pela via de transporte reverso do colesterol
	Qualquer excesso intracelular de colesterol inibirá qualquer biossintese posterior de colesterol por meio da infra-regulação de HMG-CoA redutase. O excesso de colesterol intracelular tambem inibirá a expressão do receptor do LDL e induzirá a síntese de ptns envolvidas no transporte reverso de colesterol
	O mecanismo principal pelo qual as estatinas reduzem a incidencia de eventos coronarianos é o bloqueio da biossíntese de colesterol, que resulta na supra-regulação do receptor do LDL. O aumento da concentração de receptores de LDL, particularmente no fígado, remove as partículas pró-aterogênicas de LDL da circulação.
	Os macrófagos tem receptores que reconhecem formas modificadas de LDL, por isso os macrofagos são propensos a acumular o excesso de colesterol nas gotas lipidicas intracelulares e formar as chamadas celulas espumosas, que desempenham papel importante nos desenvolvimento de placas ateroscleróticas.
	VIA DE TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL
	Sua função é remover o excesso de colesterol celular das celulas periféricas e retorná-lo para o fígado para excreção. Esse processo é amplamente mediado pelo HDL. O HDL ajuda as celulas em sua homeostase de colesterol removendo-o das celulas por meio de varios mecanismo diferentes.
	1-O colesterol é ativamente bombeado para fora das celulas pelo transportados ABCA1 na apo A1 pobre em lipidios, que se liga as células. Este processo resulta na formação de HDL nascente em forma de disco, que é produzido no fígado e no intestino.
	2-O HDL discoidal tbm interage com ABCA1 nas celulas periféricas tal como os macrófagos, e remove o colesterol adicional.
	*LCAT, que esterifica o colesterol no HDL, desempenha papel importante no transporte reverso do colesterol porque os ésteres de colesteril são muito mais hidrofóbicos do que o colesterol e continuam presos no núcleo do HDL até que sejam removidos pelo fígado.
	3-A esterificação do colesterol no HDL converte o HDL nascente em forma de disco em HDL esférico
	4-O HDL esférico, a forma principal de HDL na circulação, também age como um aceptor extracelular para o colesterol que pode ser removido das celulas pelo transportados ABCG1 ou por um mecanismo de difusão passiva.
	5-O figado remove seletivamente os ésteres de colesteril do HDL esférico rico em lipideos e deixa o HDL com depleção de lipidiosretornar para a circulação para rodadas adicionais de remoção de colesterol das celulas perifericas.
IMPORTÂNCIA CLINICA
	A importancia clinica dos lipideos está principalmente associada a sua contribuição para a coronariopatia e para varios disturbios lipoproteicos.
	ASSOCIAÇÃO A CORONARIOPATIAS
	O aumento do colesterol é um fator na causa das doenças ateroscleróticas. Estudos estabeleceram que quando as concentrações de colesterol total e de colesterol LDL são altas, a incidencia e prevalencia de coronariopatias tambem sao altas. Ao contrario do coleterol LDL, o aumento das concentrações de colesterol HDL mostrou ser protetor para a coronariopatias.
	DITÚRBIOS GENÉTICOS DO METABOLISMO DA LIPOPROTEÍNA
	Devido à complexidade do metabolismo da lipoptn, muitos fatores que variam em importancia, dependendo do indivíduo, provavelmente são responsáveis pela maioria dos casos de hipercolesterolemia. Sabe-se que a dieta; frequência de exercicios e obesidade desempenham os principais papeis na contribuição para hipercolesterolemia.
	Também há muitas causas secundárias de dislipidemia que são uma consequencia de disturbios ou condições relativamente comuns. Embora raras, as causas genéticas estabelecidas de dislipidemia foram identificadas.
	DEFICIÊNCIA NA ATIVIDADE DA LIPOPROTEÍNA LIPASE
	A atividade deficiente da lipoptn lipase devida a mutações no gene da LPL é um distúrbio raro caracterizado por hiperquilomicronemia nnotável, com altas concenrações de triglicerídeos. A LPL é essencial para a hidrólise de triglicerídeos no quilomícrons e sua subsequente conversão em quilomicrons remanescentes.
	Os individuos com este disturbio não estão predispostos a doença aterosclerotica. O diagnóstico é feito por meio da determinação de atividade de LPL no plasma coletado apos a injeção de heparina nos pacientes para liberar o LPL que está ligado aos sulfatos de heparna na superficie das celulas endoteliais
	O apo C2 deficiente ou defectivo, o principal ativador de LPL, també resulta em uma deficiencia de catabolismo de quilomicrons, embora seja menos grave do que com mutaçções geneticas de LPL.
	HIPERLIPIDEMIA COMBINADA FAMILIAR (FCHL)
	FCHL é a forma familiar mais comum de hiperlipidelia. Apresentam aumento das concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL ou triglicerídeos ou ambos. O LDL nesse pacientes tendem a ser pequenos e densos em virtude de uma redução da razão lipidio-ptn.
	HIPERAPOBETALIPOPROTEINEMIA
	É caracterizada por aumento das concentrações de apo B-100 com colesterol LDL normal ou apenas moderadamente aumentado. As concentrações de colesterol total e triglicerídeos podem ser normais, mas em geral são aumentadas, e as concentrações de colesterol HDL e apo A1 são diminuidas. Este distúrbio aparentemente é causado por uma superprodução de VLDL e apo B-100 no fígado.
	HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
	A FHTG é caracterizada por um aumento moderado dos triclicerídeos séricos. Acredita-se que a superprodução de grandes particulas de VLDL com conteudo de triglicerídeos anormalmente alto é responsavel por este disturbio. O conteudo de coleterol do VLDL tbm é aumentado, mas a concentração de colesterol LDL plasmático está dentro do intervalo de referencia. Diferente da FCHL a apo B-100 não é elevada. Provavelmente devido à hipertrigliceridemia, o colesterol HDL plasmático em geral é notavelmente reduzido.
	As apresentações clinicas incluem xantomas eruptivos, lipemia retinalis, pancreatite e tolerancia anormal à glicose.
	DISBETALIPOPROTEINEMIA TIPO3
	É causada por um defeito na remoção de lipoptns remanescentes tanto dos quilimicrons como do VLDL. A apoE presente na superficie das particulas de lipoptn remanescentes interage com receptores hepaticos especificos e facilita a remoção destas particulas. 
	Embora raras as mutações genéticas no gene da apo E tambem foram associadas ao disturbio. As particulas remanescentes que se acumulam sao ricas em colesterol, tem uma densidade baixa e sao comumente chamadas de beta-VLDL. Tanto o colesterol LDL como o HDL estão mais baixos que o normal nestes individuos.
	A manifestação clinica mais distintiva de disbetalipoptn é a presença de xantomas palmares e depósitos de gordura amarela nas dobras das palmas. Comumente se desenvolve ateroclerose prematura, particularmente nos membros inferiores.
	HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
	A FH é causada por defeitos na expressão e/ou função do receptor do LDL, que se liga e remove LDL da circulação. O LDL entao, se acumula no plasma, o que resulta em aumento de sua deposição na pele, nos tendoes e artéria, onde causa aterosclerose. Apo B-100 é aumentada, concentração de triglicerídeos normal e HDL reuduzida
	APOLIPOPROTEÍNA B-100 DEFECTIVA FAMILIAR
	É baixo colesterol HDL é causada por vários defeitos genéticos e frequentemente está associada a um aumento da incidência de coronariopatia devido ao papel benéfico do HDL na prevenção da aterosclerose. A deficiência de LCAT também está associada a baixo HDL. Estes pacientes geralmente tem corneas turvas, como resultado de infiltração de lipídeos, e glomeruloscrerose devida à produção de uma particula de lipoptn anormal que fica presa no glomérulo.
	A doença de Tangier é um ditúrbio que está associado a uma redução evidente do HDL. Os principais sinais clinicos da doenças de Tangier são: tonsilas alaranjadas hiperplásicas, esplenomegalia e neuropatia periférica. O efluxo de excesso de colesterol dos macrófagos é amplamente dependente da atividade de ABCA1 e sem ele, eles rapidamente acumularão ésteres de colesterol e formarão células espumosas.
	DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS LIPOPROTEICOS
	O diagnóstico inicial de dislipoproteinemia e a determinação da melhor abordagem de tratamento para um paciente são amplamente dependentes da mensuração do colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL e LDL o que comumente é chamado de perfil lipídico.
	Os resultados dos exames de lipidio e lipoptn, contudo, tem de ser interpretados no contexto de uma anamnese para estabelecimento do risco de desenvolvimento de coronariopatia. O exame de colesterol é recomendado a cada 5 anos para todos os adultos acima de 20 anos.
	TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS LIPOPROTÉICOS NO ADULTO
	As alterações terapêuticas no estilo de vida são a base da terapia para distúrbios lipidicos. A concentração de colesterol LDL é usada para decidir sobre a terapia mais apropriada e para monitorar a efetividade da terapia
	Recomenda-se uma abordagem combinada de redução de peso, aumento da atividade física e controle apropriado dos níveis lipídicos. Uma grande variedade de agentes farmacológicos para reduzir o colesterol nos adultos está disponível e é prescrita individualmente ou em combinação para reduzir o colesterol LDL, muitos desses fármacos aumentarão modestamente o colesterol HDL
ANÁLISE DOS LIPÍDIOS, LIPOPROTEÍNAS E APOLIPOPROTEINAS
	Houve grande empenho para a melhora e padronização dos exames de perfil lipídico e lipoproteico, para assegurar sua realização adequada e a comparatibilidade de seus resultados entre métodos diferentes e laboratorios diferentes, reduzindo assim o risco de classificação errônea dos pacientes para risco de coronariopatia.
	MENSURAÇÃO DOS LIPÍDIOS
		EXAMES PARA COLESTEROL
	Os métodos enzimáticos tornaram-se os exames preferenciais para a mensuração de rotina do colesterol. Eles são precisos e exatos quando apropriadamente calibrados e facilmente adaptados para uso em analisadores automatizados.
	1- o reagente é misturado com uma alíquota de soro ou plasma
	2-incubado sob condições controladas para desenvolvimento da cor
	3-a absorvância é medida na porção visível do espectro.
	Os reagentes geralmente usam uma colesteril-éster hidrolase bacteriana para clivar os ésteres de colesteeril. Estão sujeitos a interferências de outros compostos coloridos ou daqueles que competem com a reação de oxidação como a bilirrubina, ácido ascórbico e hemoglobina.
		EXAMES PARA TRIGLICERÍDEOS
	Também são hoje comumente mensurados com reagentes enzimáticos. Em determinadascondições como diabetes mellitus, estresse emocional, uso de fármacos, contaminação na coleta e armazenamento prolongado do sangue sob condições nao refrigeradas, as concentrações endógenas de glicerol introduzem um erro significativo.
		EXAMES PARA HDL
	Em geral é avaliada determinando-se a concentração de colesterol associada ao HDL. Basicamente, as lipoptns não-HDL são primeiro fisicamente removidas ou efetivamente mascaradas, entao o colesterol total é medido
	Os poliênios (sulfato de dextrano, heparina e fosfotungstato) reagem com grupos positivamente carregados nas lipoptns. 
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Dislipidemia
Principais implicações patológicas são: aterosclerose e a doença arterial coronariana(DAC).
Principal fator para a DAC é a hipercolesterolemia, a hipergliceridemia é fator para a DAC se associada com colesterol total(CT) alto , DAC familiar prematura ou baixos níveis de HDL.
Hiperlipoprotenemias
Hiperlipoproteinemia tipo 1
Primária
Rara, com aumento de Quilomicrons e de Triacilglicerol, com CT aumentado ou não.
Se retirar a gordura da dieta , a hiperquilomicronemia desparece completamente em dias.
Fisiopatologia:
deficiência da enzima LPL extra hepática, resultando em depuração inadequada de Q.
deficiência a nível da ApoII ( cofator da LPL extra-hepática).
Secundária
Disglobulinemia- presença de ptns anormais que diminuem a atividade da LPL extra-hepática.
Diabete mellitus tipo I: hiperquilomicronemia corrigida com a adm de insulina.
Hiperlipoproteinemia tipo 2 A
Primária
Tipo comum de dislipidemia primaria, conhecida como hiperbetalipoproteinemia e hipercolesterolemia familiar(HF).
Aumento de LDL e de CT, mas TAG normal.
Fisiopatologia: mutação genética que codifica a síntese de receptores para LDL.
Secundária
Dieta rica em gorduras saturadas e em colesterol, hipertireoidismo, síndrome nefrótica, doença obstrutiva das vias.
Hiperlipoproteinemia tipo 2 B
Primária
Hiperbeta-hiperprébetalipoproteinemia mista ou hiperlipidemia familiar combinada.
Aumento de LDL, CT e TG.
Fisiopatologia:produção aumentada de Apo B-100: LDL ricas em ApoB100 e menores=LDL densa e com alto poder aterogênico.
Secundária
Msm causas da tipo 2-A secundária.
Hiperlipoproteinemia tipo 3
Primária
Desordem genética rara, chamada disbetalipoproteinemia, associação frequente com obesdade.
Excesso IDL, com Q e LDL baixos; geralmente TG e CT aumentados.
Fisiopatologia:Deficiencia de Apo E( responsável pela ligação de IDL e RQ aos seus receptores).
Hiperlipoproteinemia tipo 4
Primária
A dislipidemia primária mais frequente, tbm chamada de hiperbetalipoproteinemia e de hipertrigliceridemia.
Elevação de VLDL e de TG, com CT normal ou levemente aumentado.
Fisiopatologia
Dificuldade no catabolismo de VLDL.
Secundária
Gravidez, diabete mellitus,alcoolismo, síndrome nefrótica, uso de contraceptivos orais, doenças de armazenamento de glicogênio.
Hiperlipoproteinemia tipo 5
Elevação de TgG, as custas de VLDL e Q.
Tabela com principais HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Hiperalfalipoproteinemia familiar
Rara, observada em pacientes expostos a pesticidas clorados, no alcoolismo e adm de estrogênio.
Aumento de HDL, ainda determinou-se o mecanismo que leva ao aumento do HDL.
Hipolipoproteinemias
Abetalioproteinemia
Ausência de tds as lipoptns que contém a Apo B: Q, VLDL e LDL.
Ausência total da síntese de Apo B, doença genética rara, sendo a sobrevida bastante difícil.
Hipobetalipoproteinemia familiar
Deficiência genética na produção de LDL, com FLs diminuída .Sem manifestações clinicas detectáveis.
Deficiência familiar de HDL- Doença de Tangier
Quase ausência de HDL, com CT e FLs reduzidos e tendência a hipergliceridemia branda.
Diagnóstico laboratorial das dislipidemias
Perfil lipídico: CT e TG- metodologia enzimática
 HDL-metodologia de precipitação
 LDL- equação de Friedewald
Instruções ao paciente: Jejum de 12-14 hrs, manter estado metabólico, dieta e peso ao menos nas 2 semanas anteriores, aguardar ao menos 8 semanas caso tenha passado por cirurgias, não fazer atividade física nas últimas 24 hrs, dosagens séricas sempre no msm laboratório, não ingerir álcool nas 72 hrs anteriores.
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Avaliação da Função Renal da Água e de Eletrólitos
Introdução
Distúrbios do equilíbrio acidobásico e eletrolítico constituem complicações constantemente observadas no tratamento de diversas condições. A doença renal é uma das principais sequelas de distúrbios comuns, tais como diabetes e hipertensão. Para o entendimento desses distúrbios é essencial conhecer a função renal e o modo como os rins regulam o volume extracelular.
Volumes e Osmolaridade de Líquidos Corporais
Os líquidos corporais constituem uma solução aquosa que contem eletrólitos e particulas não eletrolíticas, e é constituída pelos compartimentos intra e extracelular. O compartimento intracelular não é um compartimento único. Cada celular possui seu próprio ambiente isolado e comunica-se com as demais células somente através do liquido intersticial e o plasma. Consequentemente, aas células dos vários tecidos diferem entre si quanto ao conteúdo e à concentração de solutos. Como as membranas celulares são permeáveis a agua graças a presença ubíqua (na maioria das células) das aquaporinas (canais de passagem de agua), o equilíbrio osmótico pode ser mantido, de modo que a osmolalidade de todas as células permanece a mesma e está em equilíbrio com a osmolalidade extracelular. 
A operação das funções metabólicos normais do corpo requer a manutenção de uma ótima forca iônica em seu ambiente, principalmente do liquido intracelular, onde ocorre a maioria das atividades metabólicas. Como as principais atividades metabólicas não ocorrem no liquido extracelular, uma alteração substancial em sua forca iônica não acarreta necessariamente efeitos adversos ao funcionamento do corpo. O principal papel do liquido extracelular é atuar como canal de ligação entre as células e entre os órgãos. O plasma representa a via de transito rápido, enquanto que o liquido intersticial serve de zona de suprimentos lenta. A capacidade do liquido extracelular de atuar como meio de ligação eficiente requer a manutenção de um ótimo volume extracelular, particularmente do volume vascular. Uma função adicional do liquido extracelular consiste na regulação do volume intracelular e de sua forca iônica. Por causa do equilíbrio osmótico existente entre as células e o liquido extracelular, qualquer alteração da osmolalidade extracelular é seguida de uma modificação idêntica na osmolalidade intracelular que, por sua vez, costuma ser acompanhada de uma mudança reciproca do volume celular.
Embora as células e órgãos possam ser supridos com substratos e aliviados dos produtos metabólicos por meio de uma circulação bem mais lenta, a circulação normal é necessária ao fornecimento de oxigênio em quantidade suficiente para atender as exigências metabólicas do organismo. Se o volume extracelular estiver abaixo do normal, a perfusão dos órgãos será comprometida, enquanto um volume extracelular cima do normal provocará congestão vascular e edema pulmonar.
Volume de Líquidos Corporais
O conteúdo de água total do corpo pode ser determinado pela diluição de varias substancias, entre as quais deutério, trítio e antipirina. Em adultos hospitalizados que não apresentem distúrbios de líquidos nem eletrolíticos, o conteúdo de água total quantificado com antipirina equivale a cerca de 54% da peso corporal. O conteúdo de agua fracionada é maior em bebes e crianças, e diminui progressivamente com a idade. O conteúdo de agua depende igualmente do conteúdo de gordura corporal. Mulheres e indivíduos obesos em razão do maior conteúdo de gorduras que possuem, tendem a apresentar menor volume de aguaassociado a um determinado peso.
Cálculo da água corporal total: H2Ototal (L) = Peso Corporal (lb) / 4 (-!0% para mulheres e obesos e muito obesos – 20% / + 10% para indivíduos magros).
O volume extracelular é medido diretamente enquanto o volume intracelular é estimado como sendo a diferença entre o conteúdo de agua total do organismo e o volume extracelular. A quantificação do conteúdo de agua total é confiável, porem, o mesmo não se pode aplicar para o volume extracelular, em razão da inexistência de um marcador ideal (como a antipirina). O cloreto pode ser utilizado para determinar o volume extracelular (apresenta certo grau de penetração nas celular) e o valor é expresso como porcentual do conteúdo de agua total do corpo e varia de 42% a 53% do conteúdo de agua total corporal. Para fins de discussão adota-se que o volume extracelular corresponde a 40% do conteúdo de água total do organismo.
O volume extracelular é divido em três frações: volume intersticial (volume ocupado pelo espaço entre as celular – 28% do conteúdo de agua total corporal), volume plasmático (8%) e o volume transcelular (4% - inclui os líquidos lumiais, sinoviais, cefalorraquidiano e nos olhos).
Volume Total: 40L (Homem Normal pesando 73 kg)
Volume Intracelular – 24L (60%) / Volume Extracelular – 16 L (40% destes: 11L Volume Intersticial , 3,5 L Volume Plasmático e 1,5 L Volume Transcelular).
Composição de Líquidos Corporais
-Composição Extracelular: as concentrações plasmáticas de eletrólitos são facilmente quantificadas e seus valores são bem conhecidos. Tais concentrações aumentam cerca de 7% quando expressas no conteúdo de agua plasmático, uma vez que os sólidos representam aproximadamente 7% do plasma. Por exemplo, se a concentração plasmática de sódio é de 140 mEq/L, a concentração de sódio na agua plasmática é de cerca de 150 mEq/L. As concentrações de eletrólitos no liquido intersticial diferem das concentrações plasmáticas, por causa da diferença existente entre as concentrações de proteínas em ambos os locais. Diante de concentrações normais de proteínas no plasma, as concentrações de cátions difundíveis são cerca de 4% maiores na agua plasmática do que na agua intersticial, enquanto que as concentrações de ânions difundíveis são cerca de 4% menores o plasma do que no líquido intersticial.
-Composição Intracelular: embora os principais solutos do liquido extracelular são o sódio, cloreto e bicarbonato, os solutos dominantes nas células são o potássio, o magnésio, fosfato e proteínas. As concentrações celulares de sódio e cloreto não podem ser determinadas acuradamente, sendo estimado subtraindo-se a quantidade extracelular do volume tecidual total. Uma vez que as concentrações de eletrólitos no liquido intracelular são altas, um pequeno erro na determinação do volume de agua extracelular causará um grande erro na estimação da concentração intracelular desses íons.
A concentração de bicarbonato é calculada a partir do pH celular, considerando a média do pH celular como 7,0. A concentração eletrolítica do liquido intracelular não é idêntica em todos os tecidos. Por exemplo, a concentração de cloreto no musculo é bem pequena, porem nos eritrócitos é bem maior. Como o musculo representa a massa magra do corpo, costuma-se utilizar a concentração eletrolítica das células musculares para representar a concentração intracelular de eletrólitos.
Determinação da Osmolalidade do Plasma
A osmolaridade refere-se ao numero de moles de soluto existentes em 1L de solução, já osmolalidade refere-se ao numero de moles de soluto existentes em 1Kg de água (solvente). Esses termos são frequentemente utilizados de modo intercambiável, uma vez que as alterações do volume de agua associadas à temperatura não são significativas, vale ainda lembrar que 1kg de água ocupa exatamente 1L a 4ºC.
Quando aumenta a concentração osmolal do liquido extracelular decorrente do acumulo de solutos que são restritos ao liquido extracelular como glicose e sódio, o equilíbrio osmótico é restabelecido à medida que a agua se move da célula para o líquido extracelular., elevando a osmolalidade intracelular, ao mesmo nível da osmolalidade extracelular.
Quando a osmolalidade aumenta em razão do acumulo de solutos que podem entrar livremente na célula, como ureia e álcool, o equilíbrio osmótico é alcançado por meio da entrada desses solutos na célula.
Assim a perda de água extracelular aumentará a osmolalidade efetiva e assim causara a saída de água das células, por outro lado a redução da osmolalidade extracelular, seja por perda de solutos extracelulares, seja pela retenção de agua, reduz a osmolalidade efetiva pelas mesmas razoes e portanto provoca entrada de agua nas células.
A osmolalidade sérica ou plasmática pode ser quantificada diretamente com auxilio do osmômetro, ou estimada como a soma da concentração de todos os solutos no plasma. A osmolalidade plasmática é estimada do seguinte modo:
Osmolalidade Sérica = {Na+ sérico (mEq/L) x 2 } + {Glicose (mg/dL)/18} + {Uréia (mg/dL)/ 2,8}
Efeito da Hiperglicemia (↑Glicose no Sangue) Sobre o Na Sérico
O acúmulo de glicose ou manitol no líquido extracelular é causa bem conhecida de Hiponatremia (↓Na no sangue), visto que a glicose é osmoticamente ativa e induz a movimentação da agua a partir das células para o liquido extracelular, onde diluí a concentração de eletrólitos. Mesmo afetando a concentração de todos os eletrólitos o seu efeito absoluto é mais forte sobre o sódio sérico, cuja concentração é elevada.
Tonacidade
A tonacidade de uma solução se refere ao efeito de uma dada solcao sobre o volume celular. Uma solução hipertônica é capaz de retrair as células, enquanto uma hipotônica provoca inchaço celular e até lise. Soluções isotônicas são aquelas que não induzem a nenhuma mudança no volume celular.
Fisiologia Renal
Mecanismos Renais de Reabsorção
A absorção no túbulo contornado proximal
A característica base do túbulo contornado proximal é reabsorção ativa de sódio, com gasto energético, na membrana basolateral, onde fica apontado para o interstício, criando um gradiente elétrico com captação de cloreto e, então, o cloreto de sódio cria um gradiente osmótico grande, com passagem de água para o canalículo por entre as células, produzindo o efeito do arraste: esse movimento de água carreando potássio, cloro e sódio também.
A glicose, os aminoácidos e vários outros compostos orgânicos são intensamente co-transportados nos túbulos proximais. Na membrana luminal, há canais de sódio que permitem ao sódio passar para dentro da célula, e outros mecanismos de transporte acoplado de sódio e potássio. 
Implicações clínicas desse conhecimento: indivíduos que têm hiperglicemia podem apresentar glicosúria porque se ultrapassa a capacidade de transporte de glicose, e esta irá aparecer na urina. O mesmo ocorre com os aminoácidos, pelo co-transporte com o sódio. Proteínas maiores também podem passar, como a albumina, mas acabam sendo hidrolisadas e captadas por fagocitose, quando são peptídeos. 
A absorção na alça de Henle
A alça de Henle tem uma característica importante, do ponto de vista funcional, de fazer o mergulho na medula renal e voltar. Isso porque o segmento descendente da alça de Henle é impermeável a solutos; sendo assim, a tonicidade do filtrado aumenta: ocorre a saída de água, por osmose, e há concentração no interior do filtrado. Então, o segmento descendente é impermeável a solutos, mas permeável à água.
Assim que a alça de Henle começa a entrar na medula, a tonicidade aumenta, tornando-se hiperosmótica, e há saída de água. Nos trechos iniciais da alça de Henle, há um gradiente muito grande entre o canalículo e a medula, logo, há grande velocidade de saída de água. À medida que a alça de Henle vai mergulhando na medula, e como a água já teve uma osmose grande nas partes iniciais, vai havendo menos movimento de água pra fora do canalículo, o qual fica com a tonicidade aumentada. Portanto, o gradiente do canalículo para a medula, que é o interstício, diminui.
À medidaque o canalículo vai descendo mais para dentro da medula, menos água sai do canalículo para o interstício. Há o aumento da concentração dos solutos dentro do canalículo, pois os solutos não saem, somente a água. A tendência é que esse fluxo na alça de Henle favoreça uma diluição da medula, com uma concentração, uma tonicidade aumentada, na medida em que se caminha mais profundamente na medula.
Então a característica da alça descendente de Henle de ser impermeável a solutos, mas ser permeável à água, contribui para que aconteça um gradiente de osmolaridade do córtex em direção à medula. Sai água no início, logo, há diluição na medula e, quanto mais profundo na medula, menos água sai do interstício, ficando, então, mais tonificado, com osmolaridade aumentada.
Ao se observar o que acontece no segmento ascendente da alça de Henle, nota-se que o processo é inverso: do ponto de vista celular, há reabsorção ativa de íons, mas é impermeável à água, ao contrário do tubo contornado proximal, que reabsorveu 65% de todo o cloreto de sódio da água, do volume filtrado. Isso acontecia porque havia um processo que reabsorvia ativamente solutos e a água passava por osmose, do interior do canalículo para o interstício. Porém, no segmento ascendente da alça de Henle, também há processos ativos de reabsorção de íons; por exemplo, há canais específicos de reabsorção de cloreto de sódio e de potássio, e há canais que permitem a passagem de sódio passivamente para dentro da célula. No conjunto, há um processo extremamente ativo de reabsorção, tanto na membrana luminal, quanto na membrana basolateral.
A bomba de sódio e potássio é muito semelhante ao que foi visto no túbulo contornado proximal. Quando se reabsorve cloreto de sódio, cria-se um gradiente elétrico, aumentando a tonicidade do interstício. Isso deveria atrair água para o interstício, mas é uma membrana impermeável à água. Assim que a alça de Henle dá a volta e começa a subir, há reabsorção ativa de sódio, logo no início. Então, a medula começa a se hipertonificar, na sua parte mais profunda, e há diluição no interior do canalículo. À medida que a alça de Henle sobe, esse processo vai se modificando. Há o aumento da quantidade de íons, de um modo geral, no interstício. De forma que, ao se comparar o interior do canalículo com o interstício, em qualquer altura dele, há sempre um gradiente osmótico, de cerca de 200 mM.
A reabsorção de água
Essa é uma capacidade funcional dos rins que nos faz capaz de viver fora da água. A capacidade dos rins de mamíferos manterem uma medula hiperosmótica é fundamental para que haja reabsorção de água, de modificar a osmolaridade da urina.
Se houver maior perda de água do que ingestão, há desidratação hiperosmótica, perda de água livre, que é a quantidade de água em excesso, água pura. A perda de água isosmótica, ou seja, perda de água e soluto na mesma proporção pode-se chamar de desidratação, mas, nesse caso, é comum dizer que está ocorrendo uma hipovolemia, porque a tonicidade do organismo se mantém constante. Uma coisa é perder água livre, a outra é perder água com soluto; as respostas do organismos serão diferentes.
A capacidade do rim de gerar uma medula hiperosmótica é fundamental para reabsorver líquido. O organismo precisa perder líquido por 2 razões: controle da temperatura corporal – depende muito da evaporação, e geração da filtração glomerular. Um indivíduo oligúrico pode estar desenvolvendo um problema pós-renal, como uma glomerulopatia. Um problema pré-renal, por baixa perfusão renal, ou se a volemia estiver baixa, irá gerar pouca urina e muito concentrada.
Só é possível realizar esses 2 mecanismos se a medula estiver hiperosmótica, pois a água é reabsorvida passivamente, por osmose. Um dos mecanismos principais de reabsorção de água é a abertura de canais de água – aquaporinas – que são canais permeáveis à água, que aumentam o número pela ação do hormônio antidiurético (ADH), liberado na neurohipófise e sintetizado no hipotálamo.
A ação do ADH
O principal estímulo para a secreção de ADH não é a hipovolemia (é também um estímulo, mas não é o mais potente). A hipovolemia é um potente estimulador do sistema renina-angiotensina-aldosterona: baixa de perfusão renal – liberação de renina – pouco sódio na mácula densa – estímulo à produção de renina, angiotensina e aldosterona, que tende a estimular no túbulo contornado distal à reabsorção de cloreto de sódio e água. A aldosterona estimula a reabsorção de cloreto de sódio e água, um volume líquido isosmótico. Portanto, o impacto dessa ação é óbvio sobre a volemia, mas não modifica a osmolaridade do organismo. Já o ADH permite a reabsorção de água livre, pois abre canais no ducto coletor, que permitem a osmose.
A força que determina a osmose é a força osmótica, de um lado mais diluído para um lado mais concentrado. O lado mais diluído é o interior do canalículo e o mais concentrado é o interstício da medula. O ADH abre canais que permite a passagem de água do interior dos canalículos em direção ao interstício. A força física para a passagem de água é a hipertonicidade da medula renal. Portanto, o principal estímulo para secretar ADH é a hiperosmolaridade.
Os osmorreceptores do hipotálamo aumentam a secreção de ADH em hipertonicidade. A volemia modifica a sensibilidade do sistema de secreção de ADH à osmolaridade, mas o estímulo para a sua secreção é a tonicidade do organismo. Existe uma relação direta entre osmolaridade e taxa de secreção de ADH: quanto maior a osmolaridade, maior a taxa de secreção de ADH, mas a inclinação da curva é dada pela volemia. Se o plasma encontra-se hipertônico, por perda de água livre, como no suor, há estímulo de ADH. Se há hipovolemia, a inclinação da curva aumenta, ou seja, para cada aumento de unidade de osmolaridade, há mais estímulo para secreção de ADH. O mecanismo de estímulo continua sendo a hiperosmolaridade, mas a sensibilidade desse mecanismo é dada pela volemia.
Isso é dado pelos chamados receptores de baixa pressão, localizados nos átrios e veias cavas. São receptores de estiramento, que possuem terminações nervosas livres, na camada média das veias e átrios, e percebem o grau de estiramento: quando há hipervolemia, há estímulo das fibras e há aumento dos potenciais de ação em direção ao hipotálamo, fazendo inibição da secreção de ADH, ou seja, há diminuição da sensibilidade do hipotálamo. Em hipovolemia, há menos estiramentos das fibras e menos sinais inibitórios, logo há maior secreção de ADH para o aumento da tonicidade plasmática. O efeito básico na reabsorção de água livre é dado pelo ADH, aumentando a abertura das aquaporinas, particularmente no tubo coletor e parte final do túbulo contornado distal, enquanto que o sistema renina-angiotensina-aldosterona tem função mais direta com a volemia, em contraste com o ADH, que tem função mais direta no controle da tonicidade.
A absorção no túbulo contornado distal
• A absorção de água
• As células intercaladas e principais
• A influência da uréia
A absorção de água
No túbulo contornado distal ainda não há urina, e sim um ultra-filtrado, apesar de 85% das substâncias já terem sido reabsorvidas. No final, há manipulação de 5-10% da água; dos 180 litros da água por dia que são filtrados, haverá manipulação de 18 litros. Há capacidade de reabsorção de 18 litros. Ocorre uma filtração glomerular gigantesca – 180 litros/dia passam para dentro dos canalículos; logo no início, há reabsorção de 75% de água e sódio – o resto fica para ser eliminado na urina: uréia, creatinina, etc. É um mecanismo de limpeza do organismo, mas no qual a água deve retornar, e há retenção dentro do canalículo do que se deseja mandar embora.
No final é quando se “decide” o quanto de água pura irá voltar ou não. O tubo contornado distal é o ponto de volume total a ser manipulado sobre efeito da aldosterona e, na parte final do tubo contornado e tubo coletor, é quando se sabe o quanto de água pura será manipulada. Apesar de 75% ser reabsorvido no túbulo contornado proximal, não é isso que determinase haverá desidratação ou não, pois lá não existe controle hormonal: é um efeito direto da ação iônica, das paredes reabsorvendo cloreto de sódio e água de volta – é só um processo para jogar os metabólitos para o canalículo. O local onde se manipula a volemia e a tonicidade é na parte mais distal do néfron.
As células intercaladas e principais
No túbulo contornado distal, há 2 tipos de células: as células intercaladas e as células principais. As células intercaladas tem função específica de secreção de prótons no ultra-filtrado, então passa do interstício para dentro do ultra-filtrado, secretando ativamente prótons, portanto um mecanismo fundamental no controle do equilíbrio do pH. Em acidose, as células intercaladas irão aumentar muito sua velocidade de secreção de H+, junto a outros mecanismos. Outros mecanismos renais de controle do pH são: secreção de prótons, reabsorção de bicarbonato (por ação da anidrase carbônica, que degrada ácido carbônico em bicarbonato e H+, há formação de água e CO2 e reabsorve-se água e CO2 – isso evita a eliminação de bicarbonato) e formação de ácidos, como uréia e fosfatos carregados de prótons, os quais carream prótons. O rim tem a capacidade de corrigir o pH, de maneira “fina”.
As células principais são aquelas envolvidas com a manipulação hormonal do volume e tonicidade do ultra-filtrado. Sobre as células principais há ação da aldosterona e do ADH.
Ao tomar um diurético, dependendo de qual for, há perda de líquidos com determinado efeito sobre a concentração iônica plasmática. Ao usar um diurético de alça (age na alça de Henle), como a furosemida (Lasix®), há um efeito rápido porque inibe-se o transporte iônico (bomba de cloro) pela alça de Henle. Ao inibir a bomba de cloro na alça de Henle, inibe-se o gradiente de reabsorção de potássio. Então os diuréticos de alça são extremamente potentes – aumentam muito o fluxo urinário, provocando hipovolemia, mas produzem hipopotassemia. Se for um indivíduo com insuficiência cardíaca, muitas vezes deve tomar suplemento para repor o potássio, como banana, laranja, alimentos ricos em potássio.
Há diuréticos em que a propriedade farmacológica é inibir a anidrase carbônica, como a acetazolamida (Diamox®). Se ele inibe a anidrase carbônica, mantendo a concentração de íons no túbulo e favorecendo a diurese. Mas há perda de íons bicarbonato, ao se diminuir a sua reabsorção. Então há tendência de desenvolver acidose – não acontece, pois a dose é pequena e os outros mecanismos reequilibram o pH.
A influência da uréia
Em um sujeito normal, o processo é equilibrado – há reabsorção ativa de uréia pelo ciclo da uréia, para dentro da medula, que cai novamente no canalículo. A uréia ajuda a manter o gradiente de concentração medular.
Em um sujeito desidratado, ocorrerá a abertura de mais canais de água, reabsorvendo água, e a uréia aumentando ainda mais a tonicidade da medula. O ADH foi quem produziu a abertura desses canais de água no túbulo contornado distal, que é sua função específica. Na desidratação, a volemia diminuiu e a tonicidade aumenta. Então há estímulo para secreção de ADH e de renina-angiotensina-aldosterona. A tendência é reabsorver água isosmótica e água pura, aumentando a tonicidade da urina e diminuindo seu volume. No calor, fazemos pouca urina e concentrada. Entretanto, se o débito urinário é insuficiente para eliminar as excretas, começa a ocorrer uma insuficiência renal de causa pré-renal – a função renal está prejudicada; pré-renal porque, antes de se olhar a função glomerular, a urina já está comprometida.
O equilíbrio ácido-básico
Vale dizer que pH (abreviatura de potencial hidrogeniônico) é talvez a função mais importante na regulação da homeostasia. Não existe “mais importante”, mas, ao contrário da glicemia e da pressão arterial, nas quais existe uma certa variação da faixa normal ao contrário da pressão arterial, o pH é mantido em uma faixa muito estreita. Apesar da variação ser de 0,1, do ponto de física biofísico (o valor é o log do inverso da concentração de H+), uma variação mínima no valor do pH significa uma enorme variação da concentração. A variação de 1 unidade de pH corresponde a variação de 10 unidades de concentração de H+, pois é logaritmo na base 10. O H+ livre tem um poder de perturbação das enzimas muito grande, modificando sua velocidade de ação, tendo um impacto enorme sobre o metabolismo de forma global. O metabolismo é mantido pela atividade enzimática: temperatura, osmolaridade, pH; logo, variar o pH de 7 pra 8 é uma alteração extremamente brusca.
Existem 3 mecanismos fundamentais que interagem na manutenção da concentração de íons H+ livres. Por ordem de velocidade de ação: sistema tampão, sistema respiratório e sistema renal.
O renal é pela capacidade de reabsorver íons bicarbonato e secretar H+, de formar ácidos como amônia e fosfatos. O sistema respiratório é muito importante porque ele é rápido e infinito na capacidade de eliminar CO2, que, indiretamente, corresponde à eliminação de H+. Os sistemas tampão são a troca livre de H+ entre moléculas do meio e vice-versa, que possuem seu pK, que é o pH no qual existem partes iguais de substâncias dissociadas e acopladas de H+. Um ácido nada mais é do que uma substância capaz de liberar H+. Qualquer substância pode ser ácido ou pode ser base, o que importa é se ela está mergulhada num meio que tem pH, que, pelo pK, está em uma concentração mais ou menos parecida de dissociado ou não-dissociado.
Quantitativamente, o sistema tampão mais importante é o das proteínas. O radical histidina das proteínas, tanto da hemoglobina, quanto albumina e globulinas é extremamente capaz de ligar H+ e liberar H+. O pH do plasma em relação ao pK do sistema bicarbonato/ácido carbônico favorece existência de uma quantidade maior na forma básica. O pK desse sistema está afastado do pH do plasma a uma distância tal que existe cerca de 4/5 de sua quantidade de moléculas na sua forma básica, em forma de bicarbonato. A vantagem funcional é que o organismo está sempre à beira de uma acidose, porque nossa atividade metabólica sintetiza ácidos, como o lático, acético, ácidos nitrogenados, etc. Então é mais fácil tamponar acidose do que alcalose; a todo o tempo evita-se acidose.
Além disso, parte desse mecanismo por ser manipulado pelo sistema respiratório. Um sujeito com insuficiência renal tende a desenvolver acidose do tipo metabólica e não acidose respiratória.
Regulação do Volume Extracelular
Como será discutido a seguir, o volume extracelular depende principalmente da concentração de sódio, cuja a regulação é realizado por dois hormonios, o hormônio antidiurético (ADH), que promove retenção de agua, e aldosterona, que retém sódio e, assim provoca a retenção de agua. Uma vez que a concentração de sódio extracelular é mantida dentro de uma faixa bastante estreita por meio da regulação da liberação de ADH, o volume extracelular depende principalmente de seu conteudo de sódio. Na maioria das situações clinicas o volume extracelular apresenta boa correlação com o volume vascular, que, por sua vez apresenta correlação positiva com o volume vascular efetivo. Esse volume vascular efetivo representa um volume imaginário que reflete o debito cardíaco em relação à demanda tecidual de oxigênio.
O volume vascular efetivo é o principal determinante da quantidade de liquido extracelular retido. Considera-se que os barorreceptores encontados em locais como os átrios cardíacos e arcos aórticos, sejam os reesposáveis por enviar ao SNC os siais indutores de aumentos ou diminuições dos níveis de ADH, e de alterações do tônus simpático. Em estados crônicos de alterações do volume vascular efetivos, os barorreceptores podem não responder de maneira eficiente, mesmo assim as respostas neuro-hormonais são observados o que sugerem o controle do volume vascular efetivo por outra forma, como pelo rim. Neste contesto o rim responde de forma adequada promovendo a redução de excreção urinaria de sódio e cloreto.
Teoricamente existem dois modos de alterar o conteudo de salno organismo: modificando a ingestão ou o debito renal de sal. É possível modificar esse debito por meio de fatores físicos e hormonais. Os fatores físicos que influenciam a regulação renal do conteudo de sal alteram a taxa de filtração glomerular, bem como atuam na pressão oncótica dos capilares peritubulares e na pressão hidrostática. Se esses fatores físicos não se alterarem, quanto maior a taxa de filtração glomerular maior será a quantidade de sódio filtrado e excretado. Em geral contudo, a reabsorção tubular de sódio é mais importante do que a filtração glomerular na regulação da excreção renal de sódio.
A reabsorção tubular de sódio é regulada por fatores hormonais e físicos também. As influencias dos fatores físicos sobre a reabsorção de sódio limita-se principalmente ao túbulo proximal renal, onde uma grande quantidade de sódio é passivamente reabsorvida entre as células (via paracelular). O aumento da pressão hidrostática nos capilares peritubulares retarda o processo de reabsorção passiva paracelular, enquanto promove a difusão passiva de líquidos de volta para o interior do lúmen tubular. O aumento da pressão oncótico por outro lado exerce efeitos opostos.
Os fatores humorais que influenciam a reabsorção tubular do sódio incluem a angiotensina II, aldosterona e catecolaminas. A angiotesina II (produzida pelo Rim) aumenta diretamente a reabsorção de sódio nos túbulos proximais, ao atuar sobre o cotransportador de sódio-hidrogênio-3 e também atua indiretamente aumentando a secreção de aldosterona. Esse aumento de aldosterona aumenta a reabsorção de sódio no ducto coletor cortical. Já as catecolaminas influenciam a reabsorção de sódio principalmente ao atuarem sobre o fluxo sanguíneo renal, contudo podem exercer algum efeito tubular sobre o néfron proximal. 
O ADH exerce um papel modesto na regulação do volume extracelular em virtude da notável importância da osmolalidade como principal regulador da secreção de ADH. Por esse motivo o conteudo de sal do organismo é o principal determinante do volume extracelular. Quando o sódio é retido, um volume de agua proporcional também é retido de modo a manter a osmolalidade sérica normal.
Em caso de hiponatremia a secreção de ADH ocorrerá somente se a depleção do volume vascular efetivo for significativamente grande. Diante de tais condições o volume extracelular teoricamente pode aumentar na ausência de retenção de sódio. Todavia a massiva retenção de agua sem retenção de sódio ira causar apenas um modesto aumento do volume extracelular. 
O ganho de líquido (retenção) sem alterações nas concentrações de sódio pode ser proveniente de secreção inadequada de ADH ou em casos de insuficiência renal aguda.
A fonte definitiva para a reabsorção de sódio em vários segmentos do néfron é a ATPase de Na-K que se localiza na membrana basolateral e transporta 3 ions de Na para fora da célula ao mesmo tempo que entram 2 ions de K no meio intracelular. Isto leva a uma redução na concentração intracelular de Na e o potencial eletro celular negativo também é reduzido, isso permite a difusão passiva de Na para dentro da celular através da membrana lumial.
Os quatro sítios principais de reabsorção do sódio existentes no néfron utilizam quatro diferentes mecanismos de entrada de sódio. O controle de água e do equilíbrio-eletrolítico não-renal pode ocorrer por: Perda insensível de agua a partir da pele, por perda respiratório de água ou por perda de água pelo trato gastrointestinal.
Determinação da Função Renal
Conceito de Depuração (clearance): a de depuração renal está relacionada a taxa de excreção urinaria de uma matéria à sua concentração plasmática. É definida como sendo o volume de plasma que teoricamente deveria ser depurado da substancia para se obter a quantidade dessa que foi excretada através da urina em um determinado período. Para calcular a depuração, primeiramente é necessário conhecer a quantidade de substancia excretada via urina, a qual é calculada a partir da concentração e do volume de urina. Em seguida deve ser determinada a concentração plasmática dessa substancia.
Por exemplo: Se um individuo excretou 1.500 mg de creatinina em um único dia e caso a concentração plasmática de creatinina seja de 10 mg/L (1mg/dL), precisará depurar 150 mL de plasma para excretar essa quantidade de creatinina. Assim a depuração de creatinina seria igual a 150mL/dia . Se a concentração de creatinina plasmática fosse de 100mg/L (10mg/dL) somente 15 L de plasma deveriam ser depurados para que as mesmas 1.500 mg de creatinina fossem depuradas. Nesse caso a depuração seria de 15 L/ dia. Em geral a depuração é expressa em mL/min. A depuração expressa em mL/dia ou mL/24h pode ser convertida em mL/min dividindo-se por 1.440, já que 24h equivalem a 1.440 minutos.
Clearance = [Substancia]urina x Volumeurina (mL/min) / [Substância]plasma 
Determinação da Taxa de Filtração Glomerular
Este é o melhor indicador global do nível de função renal. Tem sido utilizadas duas abordagens distintas para determinar a TFG. Uma delas consiste em empregar uma substancia endógena, enquanto a outra utilizada uma substancia exógena. Seja qual for o marcador biológico utilizado é importante que ele seja minimamente reabsorvido e secretado através dos túbulos renais.
Quantificação da TFG com Substâncias Exógenas
A depuração da inulina é amplamente utilizada como padrão ouro para quantificar a TFG. A TFG declina com a idade. O clássico método de da depuração de inulina requer uma infusão endovenosa e coletas periódicas de urina ao longo de varias horas. 
Quantificação da TFG com Substâncias Endógenas
As substancias mais utilizadas são o Nitrogenio Ureico, a Creatinina e a Cistatina C, porém a creatinina é a principal substancia endógena usada.
Creatinina como medida da Função Renal
A creatinina é uma substancia endógena, produzida por células musculares, a partir da cretina e do fosfato de creatina por meio de um processo de desidratação não enzimática. Sua taxa de produção é proporcionada pela massa muscular. Outra fonte adicional de creatinina é a contida na carne ingerida. A creatinina é o marcador para TFG mais amplamente utilizado e tal preferencia decorre por vários motivos: é uma substância endógena cuja a taxa de produção é relativamente constante, não se liga a proteínas plasmáticas, e por isso é livremente filtrada pelos glomérulos, ela ainda não sofre reabsorção nos túbulos renais, sendo apenas uma pequena quantidade secretada ao nível tubular. Por outro lado na depuração da cretinina, a estimação da taxa de excreção pode evitar os inconvenientes de ter que realizar a coleta de urina e da duvida quanto a conclusão da analise. Quando a função renal está normal e estável, a excreção de creatinina é quase igual à sua produção, que depende principalmente da massa muscular. A massa muscular varia conforme o sexo, idade e peso corporal. Normalmente a excreção urinaria de creatinina é discretamente menor que sua produção pois uma parte é quebrada por bactérias intestinais.
O uso de creatinina como medida da TFG também apresenta varias desvantagens. A primeira delas é que, embora a taxa de produção seja razoavelmente constante, é observada uma variação individual considerável, dependendo principalmente da massa muscular. Diante de uma severa debilitação muscular, a produção de creatinina corporal pode estar reduzida. Outra desvantagem consiste no fato de que a creatinina também deriva da carne da dieta, sendo que a quantidade de carne ingerida pode influenciar substancialmente a produção diária total. Em terceiro a quantificação da creatinina é feita mais comumente pelo método do picrato alcalino (Reação de Jaffe), e o numero de cromógenos – endógenos e exógenos – interfere na quantificação realizada por essa técnica. Finalmente a creatinina é parcialmente secretada nos túbulos proximais, através da via orgânica de cátions, mas a secreção tubular é bloqueada por vários fármacos incluindo a cimetidina. Com o intuito de destacar os erros devidos à secreção tubular, a depuraçãoda creatinina também tem sido obtida por meio da administração simultânea de cimetidina que inibe a secreção tubular.
Ureia como Medida da Função Renal
A ureia é o principal resíduo nitrogenado produzido no corpo. Entretanto é costume expressar a concentração de ureia apenas considerando seu conteúdo de nitrogênio. Por esse motivo são bem mais amplamente empregados os temos nitrogênio ureico sérico ou nitrogênio ureico urinário. A ureia sérica é bastante utilizada como medida de disfunção renal, porem não possui grande valor como medida de TFG em razão de diversos fatores, primeiramente a concentração sérica de ureia não depende apenas da função renal, mas também da taxa de produção de ureia a qual é bastante dependente da ingestão proteica. A ureia é livremente filtrada no glomérulo mas também substancialmente reabsorvida no túbulo proximal e no túbulo coletor medular interno. Apesar desses inconvenientes o nitrogênio ureico sérico é amplamente utilizado como medida de disfunção renal. Diante da função renal normal, sem depleção volumétrica, a depuração da ureia equivale a cerca de 50% da depuração da creatininia. À medida que a insuficiência renal progride, a depuração da ureia se aproxima da paridade com a depuração da creatinina.
Essencialmente existem três métodos de quantificação da ureia. O padrão-outro utilizado somente como método referencial por causa de seu custo elevado é a diluição isotópica por espectrometria de massa. Em laboratórios clínicos a ureia é quantificada pelo método colorimétrico, com base na reação da ureia com diacetilmonoxima ou por métodos enzimáticos.
DISTURBIOS ELETROLÍTICOS
Distúrbios de Concentração de Potássio
Controle do Fluxo Transcelular de Potássio
Os gradientes elétricos transmembrana promove a difusão de K e de Na para fora e para dentro respectivamente. Uma vez que a bomba de Na-K, responsável pela reversão desse processo, é estimulada pela insulina e catecolaminas, alterações dos níveis desses hormônios podem afetar o transporte e os níveis séricos de K. As células podem atuar como tampões, na acidose as células capturam ions H+ em troca da expulsam de ions K+, na alcalose ao contrario as células expulsam íons H+ em troca da captação de íons K+.
Em geral a acidose metabólica causa maior efluxo de K+ do que a acidose respiratória. A acidose metabólica causada por ácidos inorgânicos promovem maior efluxo de K+ do que os ácidos orgânicos. Esse efeito se deve ao acumulo substancial de ânions orgânicos na célula, bem como no liquido extracelular, enquanto os ânions inorgânicos se acumulam principalmente no liquido extracelular. A acidose provoca um efluxo de K+ da célula em decorrência da troca desse íon por H+. Um fator modificador parece ser o acumulo de ânions no meio intracelular. Na acidose orgânica grande parte do H+ que entra na celular é equilibrada por ânions orgânicos e assim o efluxo de K+ é impedido. Na acidose respiratória, o bicarbonato é o ânion que se acumula dentro da célula para equilibrar a entrada de H+
A alcalose tende a diminuir os níveis de K+ séricos, uma vez que os íons H+ deixam as células em troca da entrada de K+. Do mesmo modo como ocorre na acidose, o influxo de K+ varia com o tipo de alcalose. Na alcalose respiratória, com a consequente PCO2 mais baixa e o bicarbonato menos compensador, provavelmente por causa de uma queda da concentração celular de bicarbonato, o influxo de K+ não é tão intenso quanto ocorre na alcalose metabólica. Quando o pH se mantém normal, em decorrência de um aumento da concentração de bicarbonato e PCO2, os íons K+ tendem a se mover para dentro das células. O acúmulo intracelular de bicarbonato deve ser acompanhado de N+ e K+. De modo similar, quando o pH permanece normal com uma concentração de bicarbonato proporcionalmente baixa e uma PCO2 baixa, o K+ tende a se mover para fora da célula.
Controle da Excreção Renal de Potássio
Cerca de 90% da ingestão diária de K+ é eliminada na urina e 10%% nas fezes. A maior parte do potássio filtrado no glomérulo (70-80%) é reabsorvida no túbulo proximal, por meio de mecanismo ativos e passivos. Na porção ascendente da alca néfrica o K+ é reabsorvido com Na+ e Cl-. O K+ excretado na urina é em grande parte aquele que foi secretado no ducto coletor cortical por mecanismos mostrados na figura abaixo.
A ATPase de Na-K localizada na face basolateral do ducto coletor cortical, bombeia K+ para dentro da célula ao mesmo tempo em que bombeia o Na+ para fora. O Na+ existente no lúmen entra na célula através dos canais epiteliais de Na+ (ENaC), fornecendo um suprimento continuo deste ion. Essa é a etapa mais critica da reabsorção de Na+, que é indispensável para a secreção de potássio no ducto coletor cortical. A aldosterona é o principal regulador da expressão dos ENaCs na membrana lumial, e por isso também é o principal determinante na excreção renal de potássio. O potencial lumial negativo que se forma como resultado da reabsorção de sódio, promove a reabsorção de cloro via canais paracelulares. Como a reabsorção de Na+ não é acompanhada ion a ion pela reabsorção de cloreto, o desequilíbrio de cargas é corrigido pela secreção de K+ através de um canal de K+ especializado o ROMK. A aldosterona aumenta a secreção de K+ para intensificar a entrada passiva de Na+ a partir do lúmen para dentro da célula, promovendo o aumento da expressão de ENaC na membrana luminal. O consequente aumento da concentração celular de Na+ estimula indiretamente a atividade da ATPase de Na-K e do ROMKs. A concentração peritubular de K+ e o pH também influenciam a secreção de K+ ao exercerem efeitos sobre a atividade da ATPase de Na-K. Níveis séricos de K+ elevados e pH alcalino estimulam a atividade enzimática enquanto baixas concentrações séricas de K+ e pH acídico tem efeito inibitório.
Atividade de Renina Plasmática e Concentração Aldosterona Plasmática e Anormalidades do Metabolismo de Potássio
Tendo em vista que as anormalidades na atividade de renina plasmática e na concentração de aldosterona plasmática são frequentemente causa e consequências de anormalidades do metabolismo de K+ é importante compreender as relações em que estão envolvidos. Os princípios gerais são:
-a supressão da atividade da renina plasmática será causada pela expansão do volume arterial provocada por um aumento primário dos níveis de aldosterona, ou por ação de outros mineralocorticoides.
-um aumento da atividade da renina plasmática sempre acarretará em um aumento da concentração de aldosterona plasmática, ao menos que esse aumento da atividade da renina plasmática seja consequência de um defeito primário na secreção de aldosterona.
A elevação dos níveis séricos de K+ pode estimular diretamente o córtex suprarrenal a liberar aldosterona. Se a deficiência de renina for primaria, os níveis de aldosterona sempre estarão baixos, como se observa no hipoaldosteronismo hiporreninêmico.
Causas e Patogênese de Hipocalemia (↓[K+])
Existem 3 mecanismos pelos quais a hipocalemia se manifesta: manifestação intracelular, redução da ingestão e aumento da perda. 
Movimentação Intracelular - Alcalose, insulina e B-2 agonistas podem causar hipocalemia por meio de uma significativa estimulação da ATPase-Na-K. A movimentação intracelular de potássio é a causa de hipocalemia na paralisia periódica hipocalêmica. No envenenamento com bário, o K+ se acumula dentro da célula e o individuo desenvolve hipocalemia em decorrência da inibição dos canais de K+ por ação do bário. 
Ingestão Insuficiente – uma ingestão insuficiente de K+ raramente causa hipocalemia por si só, pois é sempre acompanhada de uma ingestão hipocalórica, que promove catabolismo e liberação de K+ a partir dos tecidos. Vomito e diarreia são causas comuns de hipocalemia, a diarreia provoca perda direta de K+ através das vezes enquanto que no vomito a hipocalemia resulta principalmente na perda urinaria de K+ e não com o vomito, visto que este provoca alcalose metabólica e a subsequente excreção renal de bicarbonato conduz ao declínio do K+renal.
Perda Renal Excessiva – sem dúvida é a causa mais comum de hipocalemia. Com raras excessoes a hipolacelimia decorrente do aumento do declínio de potássio renal pode ser atribuida a uma maior atividade de aldosterona ou outros mineralocoritcoides. A aldosterona amentada pode representar um distúrbio primário, ou ser consequente a um aumento da secreção de renina. Existem outros causas como o uso de diuréticos, acidose metabólica crônica, e deficiência de magnésio.
Diagnóstico de Hipocalemia
O primeiro passo consiste em medir a excreção urinaria de K+. Se o resultado obtido for baixo, a causa deve ser baixa ingestão, perda extrarrenal (diarreia), ou movimentação intracelular. Uma vez levantada a suspeita da causa renal o próximo passo devera ser a quantificação da atividade da renina plasmática (ARP) e dos níveis plasmáticos de aldosterona (AP). Uma ARP elevada e níveis de aldosterona também elevados sugerem hiperaldosteronismo secundário, já níveis de ARP baixos e níveis de aldosterona elevados são indicativos de hiperaldosteronismo primário. Se ambos estiverem baixo sugere que a causa possa ser a Síndrome de Liddle.
↑ARP ↑AP - hiperaldosteronismo secundário / ↓ARP ↑AP - hiperaldosteronismo primário.
↓ARP ↓AP - Síndrome de Liddle.
Causas e Patogênese de Hipercalemia (↑[K+])
Pode ser causada por três mecanismos distintos: a movimentação de K+ das células para o meio extracelular, o aumento da ingestão de K+ e a redução da excreção renal K+.
Movimentação Extracelular: Administração de Succinilcolina em indivíduos com paralisia, administração de aminoácidos catiônicos como arginina e lisina, radbomiolise (lesão muscular), hemólise e acidose aguda são causadores de hipercalemia que atuam por movimentação de K+ extracelular.
Aumento da Ingestão - 
Redução da Excreção Renal: existem 3 mecanismos principais, redução dos níveis ou da responsividade à aldosterona, insuficiência renal e a diminuição da distribuição distal de Na+.
A pseudo-hipercalemia é definida como um aumento da concentração de K+ somente nos vasos sanguíneos locais, sem consequências fisiológicas. É causado pelo uso prolongado de torniquete acompanhado de exercícios para o punho. Trombocitose e leucocitose severa também causam pseudo-hipercalemia.
Diagnóstico de Hipercalemia
O primeiro passo é a exclusão da hipótese de pseudo-hipercalemia, o passo seguinte consiste em identificar, entre 3 possibilidade, qual a causa da hipercalemia: aumento da ingestão de K+, movimentação de K+ para fora da célula ou comprometimento da excreção renal de K+. Então pelo histórico dietético do paciente pode-se excluir a possibilidade de aumento na ingestão, e em geral a hipercalemia decorrente da movimentação de K+ a partir da célula resulta em uma maior excreção urinaria, mas muitas vezes esse aumento da excreção urinaria não ocorre, visto que o comprometimento dessa função frequentemente contribui para hipercalemia, então isso pode ser um indicativo para a 3 possibilidade que é o comprometimento da excreção renal. Então deve ser avaliado a atividade da renina plasmática, aldosterona plasmático e a excreção de Na e K+, o que pode indicar hipercalemia crônica decorrente de distúrbios renais.
Regulação da Sede e Liberação de ADH
Um aumento da osmolalidade efetiva provoca a retração das células osmorreceptoras hipotalâmicas, que, em seguida, estimulam o centro da sede no córtex cerebral bem como a produção de hormônio antidiurético (ADH) nos núcleos supraótico e paraventriculares. Inversamente um declínio da osmolalidade faz com que as células osmorreceptoras fiquem inchadas, resultando na inibição da produção de ADH. O ADH produzido no hipotálamo é transportado através de longos axônios e secretado a partir da neuro-hipófise. A estimulação e inibição das células osmorreceptoras afeta tanto a produção hipotalâmica quanto a secreção hipofisaria do hormônio. Essa regulação também ocorre por fatores não osmóticos como baixo volume vascular que ativa a liberação de ADH, ou grande volume vascular que inibe. A angiotensina II produzida no rim estimula a sede e a liberação de ADH.
Concentração e Diluição da Urina
Diariamente 180 L de agua são filtrados, desse volume 120 L são reabsorvidos no túbulo proximal e 35L no ramo descendente da alça néfrica. Cerca de 25 L chegam até o ducto coletor. Devido a expressão condicional de aquaporina 2 na membrana lumial dos ductos coletores, que depende da ação de ADH, não ocorre reabsorção de agua nos ductos coletores na ausência desse hormônio. Entretanto uma pequena quantidade de agua (5L) é reabsorvida na porcao terminal do ducto coletor medular interno, mesmo diante da completa ausência de ADH (as aquaporinas são expressas constitutivamente expressas nessa parte do néfron). Durante a máxima diurese hídrica, os efeitos combinadas de reabsorção de sal adicional no ducto coletor e de uma reabsorção de agua adicional no ducto coletor medular interno permitem uma excreção de cerca de 20L de urina diluída. É preciso notar que durante a diurese hídrica, a máxima produção de urina depende em grande parte da ingestão de sal, uma vez que jamais pode exceder a quantidade de urina que chega ao ramo ascendente da alca nefrica. Assim no individuo submetido à restrição de sal, a produção de urina máxima final durante a diurese hídrica pode ser superior a 10 a 12L.
Diante da máxima concentração de ADH, a urina pode ser concentrada, à medida que a água é reabsorvida nos ductos coletores cortical e medular, com produção diária de um volume de 0,5L de urina. No túbulo proximal a reabsorção de agua passiva não é acompanhada da reabsorção de sal, mas ocorre em resposta a reabsorção de sal em que tem lugar no ramo ascendente da alça. A concentração da urina é conseguida por meio da reabsorção de agua no ducto coletor. 
Poliúria: é arbitrariamente definida como volume de urina que excede 2,5 L por dia. Existem dois tipos de poliuria: diurese osmótica e diurese hídrica.
A diurese osmótica é definida como a produção urinaria aumentada em decorrência de uma taxa de excreção de soluto excessiva. Os solutos que normalmente são os responsáveis pela diurese osmótica incluem, glicose, manitol, e NaCl.
A diurese hídrica caracteriza-se pela excreção de um grande volume de urina diluída, causada por uma menor reabsorção de água no ducto coletor. Os motivos que levam a essa redução são a falta de ADH ou a ausência de resposta a esse hormônio (diabetes insipido).
Causas e Patogênse da Hiponatremia (↓[Na+])
É o distúrbio de eletrólitos mais comum, definido como uma redução da concentração plasmática de sódio. Algumas causas em erros de quantificação podem levar a pseudo-hiponatremia, como hemólise, hiperlipidemia e hiperproteinemia. Este erro pode estar associado a diluição da amostra, e em geral ocorre nas analises de fotometria de chama ou método de eletrodo íon-seletivo. Uma hiponatremia verdadeira pode ser causa de hiperglicemia ou presença de álcool, mieloma múltiplo, etc.
Os mecanismos imediatos responsáveis pela redução da concentração de sódio extracelular são: movimentação de água a partir da célula causada pelo acumulo de solutos extracelulares, como glicose; retenção do excesso de agua no corpo (ingestão de agua excessiva, insuficiência renal avançada, tumores, emese, etc); perda de sódio; e movimentação do sódio para dentro das células. 
Na maioria dos casos, a hiponaterimia é mantida porque o rim não consegue produzir diurese hídrica, porem há casos em que a causa é a ingestão de agua em excesso, além dos limites de compensação renal normal. As razoes que fazem com que o rim se torne incapaz de eliminar água são: insuficiência renal, diminuição da distribuição de filtrado glomerular ao néfron distal, e presença inadequada de ADH.
Causas e Patogênese de Hipernatremia (↑[Na+])
A hipernatremia é definida como o aumento da concentração de sódio na água contida no plasma. A hipernatremia esta sempre associada à redução do volume celular, mas o volume extracelular pode estar normal, diminuído ou aumentado. É causada