Avaliação Nutricional Clinica Hospitalar

Prévia do material em texto

Avaliação Nutricional Clinica Hospitalar
Nome do Paciente:___________________________________________
Idade: ______________ Sexo: ______ Estado Civil: ________________
Clinica______________________ Enfermaria/Leito: _________________
Queixa Principal: ____________________________________________
_________________________________________________________
Anamnese Antropométricos: 
Peso Habitual: _______kg
Peso Atual: _________kg
Perda Parcial de Peso:_______kg
Altura:__________cm
IMC:____________
Exames Bioquímicos:
	
	Valor de Referência
	Data ___/___/___
	Data ___/___/___
	Data
 ___/___/___
	GLI 
	
	
	
	
	Hg 
	
	
	
	
	TG
	
	
	
	
Exame Físico: 
Sinais: 
 Cabelos ________________________________
 Unhas _________________________________
 Pele___________________________________
 Cirúrgicos_______________________________
Estilo de Vida:
Estilismo: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo: ________________________
 Frequência: ________________ Quantidade: ____________
 Tabagismo: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo: ______________________
 Frequência: ________________ Quantidade: ____________
 Pratica de Esporte: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo: _________________
 Frequência Semanal: ________________________________
Estado Físico Psicológico:
Descanso e Pernoite: Dorme bem? SIM ( ) NÃO ( )
Quantas horas de sono em média? _____________________
Trabalha? SIM ( ) NÃ0 ( ) 
Quantas horas/dia? __________________________
Posição: Sentado ( ) Em pé ( ) __________________
Patologia Clinica:
 Problemas cardíacos ( ) Problemas pulmonares ( )
 Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Colesterol ( )
 Outras:____________________________________
 Existe alguma relação de hereditariedade das doenças?
 __________________________________________
 Faz uso de medicamentos? SIM ( ) NÃO ( )
 Quais? ____________________________________________
 ________________________________________________
Regulação Intestinal:
Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais de 15 dias ( ) Outros: _________
Diurese:
Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais de 3 dias ( )
Quantidade/coloração: _____________________________
Histórico Alimentar:
Como é geralmente a aceitação alimentar (apetite)? ____________
____________________________________________________
 Alguma dificuldade para ingestão de alimentos ou líquidos?
 Prótese Dentaria ( ) Disfagia ( ) Outras?______________________
Quem geralmente faz as compras dos alimentos? _______________
Como são feitas as compras?
Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente ( )
Faz quantas refeições por dia?
1 ( ) 3 ( ) 5 ( ) 6 ( ) _____________________
Qual a preferência do gosto alimentar? Doce ( ) Salgado ( )
Em casa segue alguma dieta especial? SIM ( ) NÃO ( )
____________________________________________________
Sofreu alguma(s) alteração(oes) do Apetite: ( ) Sim ( ) Não 
Desde quando? ________________________________________
Intolerância Alimentar:_____________________________________________
Preferência Alimentar:____________________________________________
Quanto à ingestão de líquidos, como classifica o consumo de água?
Pouca ( ) Moderado ( ) Muita ( ) Aproximadamente quantos copos/dia? ______________________ml.
Consumo de suco?
Pouco ( ) Moderado ( ) Muito ( ) Aproximadamente quantos copos/dia? ______________________ml.
Outros líquidos (chás, água de coco, refrigerantes)? _____________
____________________________________________________
Consumo de sal? ___________ Consumo de óleo? _____________
Breve Recordatório Alimentar:
Desjejum- _______ horas :_____________Humor:_____________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Colação - _______ horas :_____________Humor:_____________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Almoço- _______ horas :_____________Humor:______________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Lanche - _______ horas :_____________Humor:______________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
______________________________________________________
Jantar- _______ horas :_____________Humor:_______________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
Ceia - _______ horas :_____________Humor:________________
Alimentos/Quantidade:__________________________________
____________________________________________________
Diagnostico Nutricional: ___________________________________
____________________________________________________
Conduta Dietoterápica:__________________________________
____________________________________________________
Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução:____________
____________________________________________________
____________________________________________________
______________________________________________________