Marcadores Tumorais em Análises Clínicas

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MARCADORES TUMORAIS 
 
● O câncer atinge diferentes idades e diferentes locais do corpo. O nº de casos tem 
aumentado significativamente na população. Quanto mais idoso, menor a 
eficiência dos mecanismos de reparo celular! Já se a pessoa for mais jovem, o 
câncer está mais relacionado a uma disposição genética. 
 
● Os marcadores tumorais ajudam pacientes desde o diagnóstico até a confirmação 
da eliminação do câncer. 
 
● Há vários fatores que podem incitar o surgimento de um câncer. 
○ Ação de agentes ​químicos (reagentes como brometo de etídeo - intercalante 
de DNA), físicos ​(radiações) e virais (HIV, HPV) → levam a ativação de 
oncogenes e a perda de função de genes supressores nas células normais. 
 
● Células neoplásicas tem como grandes características: 
● Crescimento não-controlado → precisam de muito sangue → angiogênese → 
por isso tumores são muito associados a sangramento. 
● Perda de diferenciação 
● Capacidade de invasão → destrói células, tecidos para entrar; 
● Metastização → migração para outros tecidos; 
 
★ PROGRESSÃO DO CÂNCER 
 
Quando se precisa analisar uma suspeita de câncer, por exemplo, faz-se a retirada de 
amostras do tecido do local de suspeita (biópsia). Muitas vezes é um processo 
demorado e progressivo, em que se retira mais pedaços aos poucos. 
início:​ “pinta” no local 
1a vez: ​retirada do entorno da pinta 
2a vez:​ retirada da borda do que foi tirado anteriormente e com maior profundidade. 
 
Porém, a biópsia é vista como algo invasivo e prejudicial, se feito sempre → 
necessidade de se desenvolver técnicas ou do uso de marcadores tumorais efetivos → 
ainda não existe um IDEAL e existem muitas pesquisas na área. 
 
O mais perto que conseguimos chegar de “marcadores” ideais são os ​genéticos​. Ou 
seja, já sabemos quais são os genes que normalmente se alteram/sofrem mutação e 
estão ligados a tumores, ligados às fases de progressão do câncer. 
 
1. Proliferação: ​mutação do ciclo celular e dos genes de reparo do DNA → p53, 
BRCA1, ciclinas. 
2. Transformação: 
a. perda de genes supressores tumorais → pRb, APC 
b. desregulação de fatores de crescimento → EGF, HEF2 
3. Invasão: ​ativação de oncogenes → proteínas Ras 
4. Metástase​: regulação de proteases → MMP 
 
 
5. Vascularização: 
a. Desativação de moléculas de adesão → E-caderinas 
b. Estimulação de genes de angiogênese → VEGF 
 
É importante ressaltar que, independente do momento que se fizer um exame 
genético, o gene ou estará ou não estará mutado. O tempo não afeta a análise. 
 
 
★ OS ​MARCADORES TUMORAIS 
 
Marcadores Tumorais (MTs) são substâncias (proteínas, enzimas, hormônios, etc) 
presentes nos fluidos corporais ou tecidos e cuja dosagem fornece informações sobre 
a​ presença, progressão ou remissão de tumores. 
↪ Podem ser ​derivados do tumor ou ​associados ao tumor (produzidos na 
presença do tumor). 
 
● Alguns fatores devem ser levados em consideração ao usá-los: 
 
○ utilidade clínica​ (é capaz de diferenciar as pessoas sadias das doentes?); 
○ magnitude do benefício ​(poupa o indivíduo de se submeter a exames invasivos 
como alguns exames como colonoscopia e biópsia); 
○ confiabilidade 
○ estatística. 
○ Devem ser investigados no contexto de todas as informações disponíveis 
(achados clinicos, exames de imagem, outros exames lab - US e RMs) 
 
● TMUGS = Tumor Marker Utility Grading System → avaliar a relevância dos MTs 
para determinada população e tumor. 
 
HISTÓRICO: j​á se usavam algumas técnicas como marcadores tumorais: 
● cálcio sérico (normalmente aumento em todos os cânceres); eletroforese de 
proteínas (saber quais ptns estão no plasma e comparar com um padrão. Grande 
pico de albumina e demais menores); fosfatase alcalina (para ossos), etc 
 
 
➔ Por que buscar biomarcadores não-invasivos? 
 
• Maior aceitação → não se usam sedativos, biópsias, sem “entrar” no corpo. 
• Mais prático (mão-de-obra, execução e análise) 
• Menor custo, etc. 
 
Podem ser usados nas condições de: 
 
● rastreamento → não procura nada específico; só é um rastreamento (papanicolau 
- HPV, cancer de prostata - PSA) 
 
 
● diagnóstico → associado a exames de imagem; diferenciar indivíduos saudáveis 
e doentes; interessante ter MTs alterados para cada tipo de câncer 
especificamente. 
● prognóstico → associado a exames de imagem, é possível ver como o câncer 
está se desenvolvendo. 
● indicação do melhor tratamento → se é retirada, quimioterapia, radioterapia... 
● monitoramento 
○ câncer estabelecido → detecção da progressão → os MTs que forem mais 
significativamente alterados com o câncer são os melhores para analisar a 
progressão do tratamento. 
○ já tratado → análise para ver se há rescisão/recidiva. 
 
 
 
➔ Qual seria o marcador ideal? 
 
● Ausente nos indivíduos sadios (100% especificidade) → garantia de quem está 
sadio não tem nada; 
● Concentrações elevadas em todos os pacientes (100% sensibilidade) 
● A concentração sérica deveria refletir o tamanho do tumor 
 
✓ NÃO HÁ MARCADOR IDEAL! 
 
➔ Dosagens seriadas dos marcadores 
 
• Avaliar​ taxa de mudança ​na concentração → o ↑↑ [ ] dos marcadores ao longo do 
tempo é que interessam os médicos. 
 
• Importante no monitoramento do paciente após o tratamento - essencial para 
comparação se tratamento está fazendo efeito ao longo do tempo. 
 
• Aumentos na concentração devem indicar doença progressiva. 
● Nem sempre tem benefícios ao se usar os MTs, caso não haja alternativa de 
tratamento → se já tenho um câncer estabelecido, sabendo quais são os 
tratamentos possíveis, etc → pode não ser tão benéfico ficar fazendo a 
dosagem (a menos para fins de pesquisa → se pacientes aceitam entrar em 
protocolos) 
● Benefícios quando há tratamento alternativo → se há possibilidade de 
mudança de abordagem, é interessante saber se um está fazendo efeito. 
 
• Programas de vigilância ativa quando há baixa possibilidade de progressão 
 
exemplo:​ indivíduo com pequeno câncer de próstata, que não está evoluindo. 
Se o paciente tem outros problemas ou complicações que podem ser derivadas 
de alguma intervenção, pode-se ter só a vigilância ativa com MTs → é bem 
complexo; cada caso é um caso. 
 
 
 
• O aumento na concentração não necessariamente indica malignidade; pode indicar 
mais de um tipo de tumor → médico presta atenção se o aumento foi muito grande em 
pouco tempo entre dosagens ou entre medida e valor basal. Também depende muito 
do paciente. 
 
• Aumento de 30% ou 2 aumentos seriados de 20-25% são frequentemente 
considerados significativos 
 
 
★ SOLICITAÇÃO DOS MTs: 
 
• Pré-analíticas: ​cuidar com determinadas condições e procedimentos que os 
pacientes passaram. ​É o momento correto de solicitar? 
- Momentos em que o MT não vai estar alto; se a pessoa passou por algum 
tratamento… O médico tem que ter essa noção. Senão podem haver falsos 
indícios da condição do paciente. 
- Importante pedir antes de se iniciar uma nova linha de tratamento, para que se 
possa comparar com o resultado posterior ao tratamento. 
 
• ​Analíticas: 
● reagentes de referência; 
● cuidar com utilização de métodos diferentes para dosagens seriadas: usar um 
VRs ou kits diferentes. O médico tem que ver o aumento relativo entre as 
dosagens, contando com essas mudanças de métodos ou laboratório. Se tudo 
é feito no mesmo laboratório, é melhor. 
● interferências (reação cruzada) → MTs e condições externas alteram nas 
dosagens 
● amostrasadicionais para confirmação 
 
 
★ METODOLOGIA: 
 
As amostras podem ser sangue, urina, tecido, fezes, etc. → urina e fezes pode ser 
mais fácil, mas o tipo de amostra que iremos usar depende muito do nosso objetivo de 
análise 
 
● Imunoensaios (Ag-Ac) 
➢ ELISA (enzima – leitor de ELISA) 
➢ Imunofluorescência (fluoróforo – fluorescência é quantificada - fluorímetro) 
➢ Radioimunoensaio (muito sensível e detecta quantidades minimas) 
➢ Quimioluminescência, etc... 
 
Podemos ter equipamentos que fazem tudo; podemos ter detectores que 
façam a leitura de todos as amostras. 
 
 
 
● Ensaios enzimáticos 
● HPLC ou imunocromatografia 
● Imunohistoquímica (tecidos): Ag-Ac 
 
 
➔ Detecção de mutações: 
 
● PCR em tempo real 
● Sequenciamento por Sanger 
● Sequenciamento de última geração: diferentes plataformas 
● Hibridização fluorescente in situ ​(FISH) ​(tecidos) 
 
○ Tecido tumoral é fixado em lâmina. Tenho que saber o que eu tenho que 
procurar 
○ O DNA é desnaturado → sondas marcadas (de diferentes tipos) com 
fluorescência se ligam nas sequências complementares e sondas excedentes 
que não se ligaram são lavadas. 
○ Resultado visto em microscopia de fluorescência → visualização física do gene 
estudado. 
○ Bom para visualizar e mapear o material genetico em uma célula, incluindo genes 
ou porções de genes específicos. Isso pode ser usado para entender uma 
variedade de anormalidades cromossômicas e outras mutações genéticas. Posso 
ver se eu tenho um gene híbrido! → ver se está associado às mutações. 
○ Não é comum em qualquer laboratório, porque é muito custoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
● MLPA: Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (Amplificação 
Multiplex de Sondas Dependente de Ligação) → detecção simultanea de 
varios alvos, com vários fluoróforos diferentes, estes com leituras em 
comprimentos de onda diferentes. 
 
As sondas, de tamanhos diferentes, são especificamente posicionadas nos genes, 
de forma uniforme, permitindo a amplificação somente das sondas que se ligaram 
às regiões alvo. Como o processo de amplificação é exponencial, perdas ou 
ganhos de material genético serão suficientes para gerar um sinal diferente 
daqueles obtidos em amostras controle. 
 
● Cariótipo → consegue-se ver se houve uma troca de partes entre os 
cromossomos e assim saber se houve mutação. 
 
 
 
 
★ OS MARCADORES TUMORAIS inespecíficos 
 
 
● Proteínas oncofetais - são antígenos de diferenciação presentes durante o 
desenvolvimento fetal, mas que normalmente não são expressos na vida 
adulta. Esses antígenos, no entanto, são expressos por células tumorais. 
 
➔ CEA – ​antígeno carcinoembrionário​. Proteína ​produzida pelas células que 
revestem o TGI do feto (molécula de adesão​). Níveis elevados no soro foram 
detectados em indivíduos com ​cânceres do TGI​, mama, pulmão, ovário, fígado 
e pâncreas. ​Outras causas de ↑:​ cirrose, tabagismo, IRC, etc 
 
➔ AFP - Alfafeto proteína. Antígeno oncofetal. Glicoproteína do ​início da vida fetal 
(banda α1 na eletroforese de proteínas plasmáticas) 
➔ CA (Antígenos de câncer) – mucinas (↑ PM, fortemente glicosiladas) 
 
➔ CA e CEA normalmente são os mais pedidos pelo médico, com alto peso 
molecular, e que tem uma nomenclatura bem diferente, com numerações, etc. 
 
 
★ TIPOS DE CÂNCER e MTs: 
 
1) CÂNCER DE BEXIGA: 
 
● Hematúria intermitente (80-85% dos casos): pode ter outras causas 
● Citologia urinária (amostra de urina: células tumorais?) – ruim para tumores 
com baixo potencial maligno; citoscopia (endoscopia, biópsia das lesões) 
● FDA aprovou na urina: 
 
 
○ Ag associado ao tumor de bexiga ​(BTA) (fragmentos de colágeno, 
glicoptn e proteoglicanos liberados na presença do tumor); 
○ Proteína de matriz nuclear 22 (NMP22) (aparelho mitótico nuclear). 
Menos específicos. Não para rastreio. 
 
● FDA aprovou – Hibridização in situ com fluorescência ​UroVysion Bladder 
Cancer Kit (urina): detecta aneuploidia dos cromossomos (número 
cromossômico diferente) 
 
 
 
● 1ª triagem: mais sensível e melhor para detectar possíveis doentes → NMP-22 
● Confirmação e maior especificidade → citologia 
 
2) CÂNCER DE MAMA: 
 
● 1 milhão de novos casos diagnosticados/ano no mundo 
● Nódulo, com ou sem secreção no mamilo e alterações no contorno e pele da 
mama 
● História familiar 
 
● TRIAGEM 
- Mamografia (exame radiológico) – compressão – início: 35-40 anos 
- BRCA1, BRCA2 e TP53 – detecção de mutações gênicas 
- Acompanhamento anual; exame clínico das mamas pelo médico 
- Auto-exame: inspeção visual e palpação sistemática de cada mama 
- US mamas: não é rastreamento, é adjuvante – mamas densas, composição de 
nódulo, orientação na punção de nódulos 
 
● DIAGNÓSTICO DEFINITIVO 
- Biópsia e histopatologia 
 
● PROGNÓSTICO 
- Dosagem receptores de estrógeno (ER) e progesterona (PR) em tecido de 
biópsia tumoral – probabilidade de resposta à terapia endócrina 
(hormonioterapia)? 
- Dosagem tecidual da HER-2 – glicoproteína que controla crescimento 
celular. ​Pacientes com HER-2 negativo se beneficiam da terapia com anticorpo 
monoclonal. 
 
 
 
● MONITORAMENTO 
- CA 15-3:​ mucina de alto peso molecular. Monitoramento e detecção de 
recidivas. Metástase? ​Ex.​: dor óssea 
- CA 27.29 
- CEA 
 
 
 
3) CÂNCER COLORRETAL (CCR): 
 
● Causa comum de morte por câncer em todo o mundo; mortalidade vem caindo 
nos países com programas de rastreio 
● Dieta ocidental: fator 
 
● RASTREAMENTO 
- Avaliação de risco e triagem endoscópica 
- Mutações em genes de reparo de DNA – MLH1, MSH2 – também 
endométrio, ovário, geniturinário, vias biliares 
- Sangue oculto nas fezes (> 60 anos) (detecta Hb) – baixa sensibilidade e 
especificidade para CCR. Acompanhar com colonoscopia 
- Mutações gene BRAF​ (quinase) ​(proto-oncogene) 
 
● DIAGNÓSTICO 
- CEA​: elevado em 30-50% dos casos. ​Pouco específico.​ Bom quando não 
recomendado exame invasivo. Sugere metástase. 
 
 
● PROGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
- Avaliação histopatológica – sistema de estadiamento padronizado 
- Perfil de expressão gênica 
 
● MONITORAMENTO 
- CEA: medir no início e a cada 2-3 meses por pelo menos 3 anos após 
diagnóstico; e a cada 6 meses por 5 anos. ​Sensível para metástases hepáticas. 
 
Se exames de imagem normal com CEA aumentado – tomografia 
computadorizada e ​CA 19-9. 
Usar dosagens durante o tratamento quimioterápico. 
 
- Mutações associadas ao tratamento com anticorpos – melhor 
direcionamento terapêutico. 
 
 
 
 
 
 
4) CÂNCER GÁSTRICO: 
 
● Diagnosticado em​ estágio avançado 
 
● Alfafetoproteína (20-25% pacientes com doença avançada) 
● Menos de 20% em fase inicial da doença 
 
● Pouca sensibilidade ou especificidade para diagnóstico e monitoramento 
 
● Ultrassonografia (US) abdominal e pélvico 
● Tomografia do abdômen total e tórax 
 
5) CÂNCER PRIMÁRIO DE FÍGADO: 
 
● Lesão hepática ​– diferentes etiologias (esteatose, vírus das hepatites, 
auto-imune, medicamentosa, cirrose biliar primária, álcool, etc.) 
● Hepatite – Fibrose – Cirrose – Câncer de fígado - o tempo de evolução varia 
consideravelmente. Avaliação caso-a-caso. As etapas podem ser “puladas”. 
● Carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais comum 
 
Exames: 
• Ultrassom abdominal 
• Ressonância magnética nuclear 
• Alfafeto proteína​(AFP)​ – dosagem plasmática - monitoramento 
 
 
 
 
 
6) CÂNCER DE PULMÃO: 
 
● Maior incidência (mundo e Brasil)​ e maior número de mortes no mundo 
 
● Carcinoma de pulmão de células pequenas (small cell lung cancer, SCLC) e 
células não pequenas (non-small cell lung cancer, SCLC) (mais frequente -75 a 
80% dos casos) 
 
● Utilização de ​diferentes marcadores para identificação de resposta ao 
tratamento pois há diferentes tipos celulares 
 
● Rastreamento sem marcadores tumorais (ex. Raio X tórax, broncoscopia, etc). 
Útil para ​diagnóstico diferencial, prognóstico e monitoramento 
 
 
 
7) CÂNCER DE PRÓSTATA (CaP): 
 
● Tipo de câncer não cutâneo mais comumente diagnosticado em homens 
● O câncer de pele não-melanoma é o câncer mais comum no Brasil, entre 
homens e mulheres; seguido de próstata e mama 
 
● O campo dos biomarcadores está em rápida expansão (oncologia molecular) 
→ por ser um cancer que requer exames invasivos, MTs são demanda! 
 
● RASTREAMENTO 
- 50-60 anos 
- Antígeno específico da próstata (PSA): ​específico do órgão e não específico 
do CaP. ​Glicoproteína ​produzida tanto no tecido normal quanto neoplásico 
 
 
 
 
 
 
➔ PSA ultrassensível 
 
 % PSA livre/total 
 
Relação PSA Livre/Total: 
Abaixo de 20%: Maior correlação com Adenocarcinoma de Próstata (A.C.P.) 
Acima de 20%: Maior correlação com outras patologias diversas de A.C.P. 
 
● Causas de aumento PSA: ​CaP, realização da biópsia da próstata recente, 
prostatite, etc. 
 
● Diagnóstico é histopatológico, a partir de biópsias ou mesmo prostatectomia 
● US de próstata com biópsia 
● Ressonância Magnética multiparamétrica da próstata. 
 
 
➔ CaP: novos marcadores sanguíneos 
 
● Isoformas do PSA-livre: proPSA, BPH-PSA associado (BPSA), PSA-livre 
intacto. Normalmente em concentrações semelhantes no soro. 
 
• ProPSA: precursores inativos de PSA. ​Aumento: CaP, hiperplasia prostática 
benigna; 
• BPSA: relacionado com o ​volume da próstata​, não parece ter capacidade 
prognóstica ou de distinguir doença indolente e agressiva; 
• Antígeno prostático específico de membrana (PSMA) 
 
● Calicreína humana tipo2 (HK2) 
 
● Endoglina 
● Células tumorais circulantes 
● Resposta autoimune 
 
➔ CaP: novos marcadores urinários 
 
• Antígeno do câncer prostático 3 (PCA3) 
• Metabólitos 
• Anexina A3 
• Micro-RNA 
 
➔ CaP: novos marcadores teciduais 
 
• Gene AMACR 
• Modificações epigenéticas 
 
 
• Perfis de expressão gênica 
 
8) HPV - papilomavírus humano 
 
 
● HPV tem um DNA dupla-fita, protegido por capsídeo 
● HPV16 e 18 causam 70% de todos os cânceres cervicais. 
● HPV infecta células epiteliais na mucosa cervical. 
○ ~ 90% se curam em 2 anos. 
○ Se deixar evoluir, sem monitoramento, de 10-30 anos, 0,8% 
desenvolvem câncer. 
● O DNA do HPV se integra no genoma celular gerando neoplasia intraepitelial 
cervical - cancer de colo do útero 
● Tem vacina disponível 
● É o terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do cancer de 
mama e do colorretal. 
 
● Exame de rastreamento: papanicolau - anualmente ou a cada 3 anos. 
● Brasil avançou na capacidade de realizar diagnóstico precoce: 
○ Década de 90: 70% dos casos diagnosticados eram doença invasiva; 
atualmente: 44% dos casos são de lesão precursora do câncer, 
chamada in situ (localizada) 
 
9) Câncer de ovário: 
 
● 90% dos casos: neoplasia de origem epitelial 
● 70% diagnóstico em estágio avançado 
● A incidência aumenta com a idade; mais comum entre 60 e 70 anos 
 
● CA 125 (também câncer de endométrio e endometriose) 
● Antígeno HE-4 
● CA 72-4 ​(em estudo) 
 
10) Câncer de pâncreas:  
 
● CA19-9:​ único marcador, mas não para rastreio 
○ Prognóstico em associação com outras informações clínicas 
○ Dosar a cada 1-3 meses, independente da fase, em tratamento – 
monitoramento. Recidiva? 
 
● Exames de imagem 
 
11) Outros tipos de câncer: 
 
● Tumores de células germinativas – gônadas, testiculares (betaHCG) 
 
 
● Neoplasia trofoblástica gestacional 
● Tumores neonatais e pediátricos 
● Melanoma 
 
★ BIÓPSIA LÍQUIDA 
 
● É o nome que se dá a possibilidade de biopsiar um tumor sólido, sem 
necessidade de um fragmento do tecido neoplásico. 
● Células tumorais circulantes (CTCs) ​podem ser encontradas em baixíssima 
● quantidade no sangue e outros fluidos corporais 
○ Dificuldade: separar as CTCs de outras células em maior quantidade 
 
● Anticorpos contra moléculas de adesão, presentes apenas nas CTCs, se 
mostraram capazes de recuperar CTCs (aprovação FDA) 
 
● Técnicas moleculares mais sensíveis – PCR digital: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
★ IMPORTANTE RESSALTAR: 
 
• Se as decisões de fazer cirurgia ou quimioterapia dependerem de um resultado de 
um único marcador, o resultado deve ser confirmado -- devido a inespecificidade. 
• Resultados que não estiverem de acordo com o quadro clínico devem ser 
investigados, e, se necessário, repetir com outro método; 
• Os marcadores tumorais são raramente específicos a tecido e a terapia pode 
resultar em aumento transitório da concentração sérica por causa da liberação de 
marcador tumoral a partir de tecido normal;