CIRURGIA GERAL

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p. 1 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
PACIENTE IDOSO 
Alterações fisiológicas do envelhecimento: 
 ACV: diminuição da distensibilidade arterial, aumento da PAS, hipertrofia 
miocárdica, menor resposta às catecolaminas, maiores chances de arritmias e 
doença coronariana. 
 AR: maior rigidez da parede torácica, menor mobilidade do diafragma, 
estreitamento das vias aéreas, menor área de superfície alveolar e função ciliar 
(risco de óbito por pneumonia). 
 AGU: perda gradativa do parênquima, menor TFG, menor capacidade tubular de 
absorver e secretar eletrólitos, menor depuração de drogas, maior risco de 
retenção urinária. Há maior chance de fazer cetoacidose. 
 Sistema endócrino: maior secreção de insulina, ACTH inalterado, menor secreção 
de cortisol, renina e aldosterona, atrofia de tireoide com TSH normal. 
 SN: muitos possuem demência. 
 Sistema imunológico: involução tímica. 
Pré-Operatório: 
Avaliações clínica, nutricional, funcional e cognitiva. Pesquisar comorbidades com rigor 
no preparo pré-operatório, principalmente em cirurgias eletivas. Intervenção cirúrgica 
desnecessária (inoportuna ou de excessiva gravidade) deve-se visar a qualidade de 
sobrevida e não a quantidade. O cirurgião deve simplificar, primeiro retirando o 
paciente do estado de gravidade e operando posteriormente. 
Pós-operatório: 
 Suporte nutricional. 
 Fisioterapia motora e respiratória. 
 Profilaxia de doença tromboembolítica. 
 Retenção urinária e constipação intestinal. 
 Medicamentos em uso e comorbidades. 
 Manifestações clínicas de complicações. 
 
PACIENTE EM USO DE MEDICAMENTOS 
 
 25-50% dos pacientes cirúrgicos fazem uso de medicamentos. 
 Complicações: 2,5 vezes mais frequentes entre os pacientes em uso de drogas 
não relacionadas a operação; (anti-hipertensivos) e a cicatrização 
(corticosteroides) ou causadas por interações com anestésicos, no pré-
operatório, ou analgésicos e anti-inflamatório no pós-operatório. 
 É fundamental perguntar na anamnese os medicamentos em uso, inclusive os 
homeopáticos ou naturais, e sobre aqueles medicamentos que não estão mais 
em uso, mas foram administrados nos meses anteriores à cirurgia como 
corticoide. 
 
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o Quanto maior o número de drogas utilizadas, maior o risco de 
complicações. 
o Epidemia de depressão: grande número de pacientes cirúrgicos fazendo 
uso de antidepressivos (inclusive pacientes jovens). 
o É importante saber se o paciente tem alergia a medicamentos e se 
também possui alergia ou complicação a intubação oro-traqueal. 
 Importância: 
 Interferir diretamente na operação (anticoagulantes); 
 Alterar a resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma (beta-
bloqueadores); 
 Alterar a cicatrização (corticoides); 
 Causar interação (anestésicos); 
 Alterar a resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma (glicose, K, 
albumina): 
o Albumina: resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma 
diminui albumina, o que fará com que medicamentos estejam na sua 
forma livre, propiciando maior ação e maior risco de toxicidade. 
o K+: resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma aumenta K+. 
Pacientes em uso de diuréticos poupadores de K+, acarretam em um 
aumento muito grande de K+, gerando maior toxicidade. 
Obs: deve-se pensar nas consequências da resposta endócrino metabólica e 
imunológica ao trauma. São elas: ativação do sistema nervoso simpático e alterações 
endócrinas, com secreção aumentada de aldosterona, vasopressina, 
adrenocortocotrópicos, corticosteroides e GH, diminuição dos hormônios tireoidianos, 
aumento da resistência periférica à insulina, alterações na homeostase, função renal, 
perfusão e oxigenação teciduais, concentração das proteínas plasmáticas e equilíbrio 
hidroeletrolítico e ácido-básico. 
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA 
Absorção: 
 Atropina e codeína: gastroparesia (inibem a motilidade gástrica), retardando a 
passagem para o intestino delgado e consequentemente diminuindo a absorção. 
 Metoclopramida e bromoprida: aceleram o esvaziamento gástrico, rapidamente 
absorvido com concentração plasmática maior, acarretando maior toxicidade. 
 Operação do estômago: trânsito mais rápido, o que aumenta a absorção. 
 Íleo adinâmico: trânsito mais lento, o que diminui absorção. 
 Antiácidos, bloqueadores de H2 e inibidores da bomba de prótons: alcalinizam o 
suco gástrico, diminuindo a absorção do cetoconazol. 
Distribuição: 
 Medicamentos se ligam às proteínas plasmáticas e em cirurgia de grande porte 
albumina baixa e alta administração de medicamentos faz com que poucas 
 
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proteínas se unam aos medicamentos, acarretando maior concentração de 
medicamento livre. 
 AINES: usados no perioperatório, se ligam às proteínas, deixando os outros 
medicamentos na forma livre, desta forma determinando maior ação e 
toxicidade. 
 Desnutridos: menor concentração de albumina, e consequentemente mais 
medicamentos livres no plasma. 
Metabolismo: 
 Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína e rifampicina: indutores de enzimas 
hepáticas, levam ao aumento do metabolismo e diminuição do T1/2 do warfarim 
e de outras drogas. 
 Cimetidina, alopurinol e dissulfiram: inibe proteínas de metabolismo (citocromo 
P450), o que causa diminuição do metabolismo hepático do warfarim, teofilina, 
BZD e fenitoína. 
 Doença Hepática: aumenta o tempo de ½ vida do medicamento, principalmente 
do warfarim. 
 Cirurgia hepática: maior risco. 
 Etilistas: menor metabolização, principalmente com cirrose instalada. 
Eliminação: 
 Ocorre por via renal. 
o Paciente pode desenvolver insuficiência pré-renal no pós-operatório, 
sendo necessário adequar a dose da medicação. 
 Efeito sinérgico: um potencializa a ação do outro (ocorre entre medicamentos 
de efeito farmacológico semelhante. p.ex. AAS (antiplaquetário) e Warfarim 
(anticoagulante) aumentando a possibilidade de ocorrência de hemorragias. 
 Efeito antagônico. 
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA – ANESTESIA 
 A anestesia é o momento em que se administra o maior número de drogas no 
paciente em um curto período de tempo, merecendo muita atenção. 
 As principais interações são o aumento do efeito sedativo dos anestésicos, 
potencialização do bloqueio neuromuscular ou instabilidade cardiovascular. 
 
 Aumenta efeito sedativo-depressor no SNC (anti-
histamínicos/BZD/fenotiazina). Conduta: diminuir dose do anestésico. 
 Potencialização do bloqueio neuromuscular (aminoglicosídeos; 
clindamicina; citrato - politransfusão sanguínea)  paciente fica muito 
tempo no tubo por não conseguir metabolizar os relaxantes musculares, 
potencializando seu efeito. Portanto deve-se avaliar o uso destes 
fármacos juntos, sendo perigoso o uso associado, mas se fizer necessário 
deve manter o paciente em ventilação mecânica e fazer o controle 
rigoroso da respiração no pós-operatório imediato. 
 
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 Instabilidade cardiovascular (anti-hipertensivos e ADT): às vezes é 
necessário suspender 24-48 h antes da anestesia, porque pode 
potencializar o efeito hipotensor, que numa complicação pode levar ao 
choque hipovolêmico. No entanto na maioria das vezes a recomendação 
é que se mantenha os anti-hipertensivos pelo risco de efeito rebote. A 
hipotensão e a bradicardia devem ser controladas com a expansão 
volumétrica, uso de vasopressores ou de atropina. 
MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS 
Anti-hipertensivos: 
Uso da maioria dos anti-hipertensivos deve ser mantido até a manhã do dia da operação, 
reiniciando no pós-operatório.O controle da pressão no perioperatório não deve ser tão 
rígido, sendo permitidas elevações moderadas da PA, devido ao controle estar associado 
a instabilidade autonômica, depleção de volume e risco de queda acentuada dos níveis 
pressóricos. 
Diuréticos (leva a DHE): 
 Hipovolemia (considerar uma reposição hídrica mais criteriosa pós-operatória e 
reposição transoperatória): ocorre principalmente em pacientes que se 
submetem a cirurgias de grande porte. 
 Hipocalemia – relaxantes (potencializar a ação inotrópica negativa dos 
relaxantes musculares) e íleo (principal causa de íleo prolongado no pós-
operatório com consequências: dificuldade de nutrir, vômitos, maior risco de 
hérnia incisional; TVP; maior risco de aspiração; e diminuição da absorção de 
drogas administradas por VO). 
 Hipercalemia (REM ao trauma, devido a lesão celular). 
 Conduta: mantêm e monitora os íons, principalmente de Na, K e Cl (ionograma), 
exame clínico apurado para averiguar se o paciente está ou não hipovolêmico. 
Se o paciente estiver com algum distúrbio deve ser controlado no pré-operatório 
em cirurgias eletivas e no transoperatório em cirurgias de urgência. 
Beta-bloqueadores (atenolol e propanolol): 
 Conduta: manter e em hipótese nenhuma suspende, devido ao efeito rebote. 
o Efeito rebote (taquicardia, cefaleia, náuseas, isquemia e IAM, hipertermia 
maligna e morte súbita) alterações: aumento da agregação plaquetária, 
desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina, aumento 
rebote da atividade de renina plasmática, mudança do metabolismo dos 
hormônios tireoidianos e aumento da atividade do SNS. Efeito rebote 
ocorre com início dos sintomas 72 h após interrupção do uso, com 
resolução rápida, após a reintrodução dos beta-bloqueadores. 
o Foi comprovado que o beta-bloqueador previne a ocorrência 
perioperatória de IAM em hipertensos sem tratamento e em pacientes 
de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular, mesmo 
quando administrado em dose única pré-operatória. 
 
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o Urgência (HAS e risco aumentado): deve ser administrado o beta-
bloqueador devido ao seu efeito de revascularização do miocárdio, sendo 
muito importante, caso não se tenha tempo de corrigir. 
Bloqueadores de canais de cálcio (anlodipina – Norvasc e Monocordil): 
 Conduta: manter (controverso)  alguns médicos acham que pode potencializar 
os efeitos hipotensores anestésicos, porém o que mais comum é manter pelo 
fato do risco de uma crise hipertensiva durante a cirurgia. 
o Acredita-se que eles aumentem o índice cardíaco em pacientes com 
função ventricular preservada, se a pressão de enchimento for mantida. 
o Cuidado em FE < 40%: em pacientes em uso de bloqueadores de canais 
de cálcio e que aparenta ter risco aumentado cardiovascular, deve-se 
fazer ecocardiograma e, se FE < 40% deve-se suspender este fármaco. 
Inibidores da angiotensina – IECA (captopril e enalapril) e inibidor do receptor da angio 
2 (Losartan): 
 Hipotensão na indução e no pós: no pós-operatório deve perceber se o paciente 
está com hipotensão resistente a volume e desse modo deve-se administrar 
amina. Ocorre normalmente em pacientes em que houve a manutenção do 
medicamento. 
 Conduta: manutenção controvérsia (dar um pouco mais de volume no 
transoperatório para evitar a hipotensão prolongada no pós-operatório) x 
suspender (mais comum: 24-48 h antes da cirurgia porque dá hipotensão com a 
indução anestésica)  controlar o paciente para o caso de crise hipertensiva no 
pós-operatório. 
Agonistas alfa-adrenérgicos (clonidina): 
 Estão associados, em maior ou menor grau, com hipertensão rebote após 
interrupção abrupta do uso. Devem ser substituídos por drogas EV. 
Antiarrítmicos: 
O uso de antiarrítmicos é associado com toxicidade e interações medicamentosas, no 
entanto na maioria das vezes são mantidos. Sua interrupção pode levar a arritmias 
graves e às vezes fatais. Manutenção até o dia da operação e reiniciados o mais cedo 
possível no pós-operatório. 
Amiodarona: 
 T½ vida longa – 36 dias: efeitos inotrópicos e cronotrópicos, vasodilatação 
periférica, bradicardia sinusal resistente a catecolamina (atropina) e 
diminuição da RVP não responsiva a alfa-adrenérgicos, podendo levar ao 
choque. 
 Antigamente suspendia durante 36 dias antes da cirurgia, mas o que 
acontecia com esses pacientes era que eles descompensavam e vinham a 
morte súbita. 
 
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 Optou-se por manter o medicamento, e para evitar as consequências 
descritas no transoperatório, deixa um marca-passo temporário para o caso 
de complicações, porém são raros os casos em que há a necessidade. 
 Conduta: manutenção com uso de marca-passo temporário. 
 Uso crônico da amiodarona pode provocar fibrose pulmonar que pode ser 
agravada com a anestesia geral, nesses casos, se possível, optar por anestesia 
regional. 
Digitálicos (Digoxina): 
 Têm efeito inotrópico +. 
 Conduta: manutenção. Os anestésicos gerais têm ação cronotrópica negativa 
e por isso deve-se manter para evitar complicações. 
 T1/2 longo, podendo ser interrompidos no pré-operatório imediato e 
reiniciados no pós-operatório. 
 Atentar porque diversos medicamentos utilizados pelo paciente cirúrgico 
pode diminuir a absorção, alterar a distribuição ou diminuir a excreção da 
digoxina. 
Anticoagulantes Orais (varfarina, marevan, coumadim) – vitamina K: 
Maior risco de hemorragia per e pós-operatório. Manuseio depende do tipo de droga, 
do tipo de procedimento cirúrgico e anestésico e dos fatores de risco para 
tromboembolismo. 
 Tipo de procedimento: classificado em baixo, médio ou alto de acordo com o 
risco de sangramento. 
 Anestesia geral: menor risco de complicações hemorrágicas do que a regional. 
 Fatores de risco: idade; imobilização prolongada; HP de AVE ou TVP; câncer; 
operação de grande porte; trauma; obesidade; varizes de MMII; disfunção 
cardíaca; presença de cateter venoso central; doença inflamatória intestinal; 
síndrome nefrótica; gravidez e uso de estrógenos. 
 Indicações no perioperatório de anticoagulantes: arritmias, TVP, embolia 
pulmonar, pacientes com válvula cardíaca mecânica – controle é feito pelo RNI 
(deve ser mantido entre 2-3). 
 Cirurgia eletiva: tem que suspender em pacientes que podem ficar sem o 
medicamento. Suspende de 5-7 dias e no dia da cirurgia deve-se fazer o RNI e se 
estiver normal pode-se dar prosseguimento a cirurgia. Se o RNI não estiver 
normal, administra-se vitamina K, para realização do ato cirúrgico, devendo no 
pós-operatório iniciar uso de HBPM molecular e no 1ºDPO reiniciar a varfarina. 
 Para pacientes com o risco aumentado de TVP: no pré-operatório inicia a 
heparina de baixo peso molecular e interrompe 12 h antes da cirurgia (terapia 
de ponte) x urgência  o RNI > 3 administra-se plasma fresco, crio ou o complexo 
protrombolítico (fatores específicos da vitamina K, usado em pacientes com RNI 
incalculável). 
 
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 No pós-operatório, no 1º DPO se tiver alto risco de TVP administra-se dose 
terapêutica de HBPM e reiniciar o marevan junto até 3 dias, quando será feito o 
RNI, no 5º dia se estiver tudo dentro do esperado suspende a HBPM. 
Heparinas não fracionada: 
 Droga de eleição para anticoagulação pré-operatória devido ao T1/2 curto. 
Indicações para pacientes com embolia pulmonar, disfunção da arritmia ou TVP 
aguda. Em pacientes com terapia de ponte (urgência) iniciada em dose 
terapêutica no dia seguinte ao da interrupcção do Warfarin, EV. Requer 
hospitalização e monitorização contínua por PPTa (deve sermantido 1,5-2,5 
vezes o valor do controle) com interrupção do uso 6 h antes da cirurgia. Porém 
se não puder esperar este tempo deve-se neutralizar os efeitos da heparina com 
sulfato de protamina EV (lentamente), muito usado também em cirurgias 
vasculares. 
 Quando o paciente for de alto risco para tromboembolismo, deve-se reiniciar a 
heparina não-fracionada por via EV no mínimo 12 h após o procedimento 
cirúrgico, se não houver sinal de sangramento, por infusão contínua. 
Heparina de Baixo Peso Molecular – HBPM: 
Alternativa à heparina não fracionada. Vantagens: facilidade de administração (SC) e 
possibilidade de uso domiciliar. Desvantagem: muito mais cara. 
 Cirurgia eletiva: suspender por 12 h (uso profilático) e 24 h (uso terapêutico) 
antes da cirurgia. 
 Emergência: efeito pode ser parcialmente neutralizado com sulfato de 
protamina. 
 Terapêutica de ponte: são iniciadas em dose terapêutica no dia seguinte ao da 
interrupção do uso de warfarin, por via SC até a véspera da operação. Uso 
interrompido 24 h antes da cirurgia e reiniciado 12 h – 24 h após o procedimento 
junto com o warfarin oral na dose habitual. HBPM mantida até o warfarin atingir 
nível anticoagulante terapêutico (RNI 2-3), geralmente no 5º DPO. 
 Geral (em pacientes com alto risco de TVP deve-se interromper 2h – 
controverso) x bloqueio (pode fazer após 6 h de interrupção, mas controverso, 
normalmente aguardam 12 h, e não retira o cateter rapidamente para evitar o 
hematoma subdural e complicações). 
o HBPM estão associadas com o aumento da incidência de hematoma 
espinhal após anestesia raqui e peridural. É um evento raro e de 
consequências graves como paraplegia. Para evitar deve ser tratado por 
laminectomia descompressiva precoce, seguida de evacuação do 
hematoma. 
Antiagregantes plaquetários: 
AAS: 
 Hipoglicemia em pacientes euglicêmicos, hiperventilação em pacientes que não 
tem acidose metabólica e nem doenças psiquiátricas e diminuição de corticoide. 
 
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 Conduta: suspender de 7-10 dias antes da cirurgia (devido ao tempo de 
renovação das plaquetas). 
 Em pacientes com alto risco de trombose por stent e angioplastia, cirurgias 
média e de grande portes sem risco de sangramento, não suspende mais, porém 
deve-se reservar plaquetas para o paciente. 
 Clopidogrel: suspender 10-14 dias antes da cirurgia eletiva. Se for de urgência 
deve-se reservar plaquetas. 
AINES: 
 Pode suspender de 3-5 dias antes. 
 Os inibidores COX-2 tem pouca ação antiagregante e por isso não precisa ser 
suspenso, porém ficar atento aos efeitos deletérios sobre a função renal. 
 Muito usado na analgesia e alguns anestesistas os administram 2 horas antes da 
cirurgia. 
Antidepressivos: 
 Conduta: mantém a maioria deles, com diminuição, normalmente, da dose. 
 ADT: aumentam a concentração sináptica de NE e/ou serotonina: efeitos 
colaterais anticolinérgicos e cardíacos. Além de interação medicamentosa com 
anestésicos, raramente desencadeando arritmias cardíacas. Uso deve ser 
mantido, deixando reservado NE para o tratamento de possível hipotensão 
arterial perioperatória. 
 ISRS: fluoxetina, sertralina, citalopram: se suspender pode levar a crise da 
serotonina no pós-operatório (náuseas, vômitos, fadiga, irritabilidade, 
ansiedade, agitação, letargia, mialgia e diminuição da memória)  são seguras 
e deve ser mantidas, porém ficar atento aos DHE porque seu uso crônico pode 
levar a hiponatremia que deve ser corrigida antes dos procedimentos eletivos. 
 IMAO: interações medicamentosas graves e potencialmente fatais, devendo 
suspender 2 semanas antes, pois pode levar a hipertermia maligna (hipertensão 
ou hipotensão + hipertermia + hiperreflexia + convulsões + hepatotoxicidade). 
Corticoide: 
 Condição normal: organismo produz 25-30 mg de cortisol; na REM ao trauma há 
aumento da produção para 200-500 mg/dia, que retorna aos níveis pré-
operatório após o 3º DPO, se não houver nenhuma condição que perpetue o 
estresse. 
 Risco: insuficiência da suprarrenal aguda no pós-operatório porque pode ter 
ocorrido supressão desta pela administração de corticoide oral, gerando acidose 
grave e hipotensão não responsiva à volume. 
 Dose acima de 10 mg/dia (no último ano): associada a supressão do eixo 
hipotalâmico-hipofisário-adrenal. 
 Reposição com dose maior no trans e pós-operatório: 100 mg de 8/8 h no dia da 
cirurgia de hidrocortisona e no pós-operatório imediato, a cada dia, vai 
diminuindo a dose pela metade até chegar na dose habitual do paciente, mas se 
 
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neste tempo ocorrer alguma descompensação volta a reposição inicial e reinicia 
o processo. 
 Doses menores de 5 mg/dia (menor risco). 
Estrógenos: 
 Contracepção e reposição. 
 Risco: baixo risco para TVP e cirurgia de média complexidade  mantém. 
 Cirurgias de grande porte ou ortopédicas de MMII e para tratamento de 
neoplasias  suspende 4 semanas antes da cirurgia e reinicia no pós-operatório 
quando o risco de TVP for menor (deambulação livre). 
Tireoidianos: 
 Mantém a dose usual até o dia da operação e reiniciá-la junto com a 
realimentação (pode ficar alguns dias sem, porque o tempo de meia vida da 
levotiroxina é de 7 dias). 
 Hipotireoidismo grave necessita de correção. 
 Em cirurgias de emergência: usar bolus de infusão de l-tiroxina EV, seguida de 
infusão nos dias seguintes da L-tiroxina + hidrocortisona (prevenção de 
insuficiência da adrenal). 
 Hipertireoidismo não controlado: evitar crise tireotóxica  uso de 
betabloqueadores, propiltiouracil e metimazol, iodo inorgânico e corticoides. 
 Evitar uso de pancurônio, efedrina, norepinefrina, epinefrina ou atropina. 
Insulina e Hipoglicemiantes orais: 
 Hipoglicemiantes orais: suspende de 48h a 72h, pois pode dar uma acidose 
metabólica grave. 
 Insulina: mantém até o dia anterior ao da operação. 
Naturais: 
 Gihgko biloba: usado para melhorar a memória porque aumenta perfusão capilar 
cerebral, mas pode alterar a perfusão sanguínea e deve ser suspenso por 7-10 
dias antes da cirurgia. 
Drogas ilícitas – cocaína: 
 Uso esporádico: afeta o ACV, convulsões, íleo prolongado no pós-operatório, 
hipertermia maligna. 
 Uso crônico: maior risco de complicações cardiovasculares = IAM. 
PACIENTE HIPERTENSO 
 Hiperatividade simpática ao trauma  hipertensão arterial aguda, cursando com 
taquicardia, arritmias cardíacas e isquemia miocárdica secundária a estímulos 
como larigoscopia/intubação traqueal e incisão cirúrgica. Tem duração de 
aproximada de 5 a 10 segundos. 
 Auto regulação do fluxo sanguíneo cerebral  paciente apresenta pressões 
arteriais médias, dentro das quais o fluxo sanguíneo cerebral se mantém 
 
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constante, em consequência da regulação vasomotora. Em pacientes normais 
este valor está entre 150/60mmHg. Abaixo de 60mmHg: manifestações ligadas 
a hipóxia. Acima de 150mmHg: vasos contraídos, dilatam-se subitamente 
levando a hiperfusão sobre pressão elevada, necrose fibrinoide, micro-
hemorragias, microinfartos e edema cerebral. Nos hipertensos crônicos a média 
da PA se eleva, de modo que se tornam mais propensos às quedas de PA e 
toleram melhor a sua elevação. 
 Não é fator independente de complicação (180/110  podem ser operados, na 
ausência de lesão de órgãos-alvo, sem o aumento do risco de complicações 
cardiovasculares). 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 Avaliação clínica pré-operatória (órgão-alvo). 
o Paciente não controlado: evitar controle agudo – suspender eletivas; 
o Paciente não controlado em cirurgia de urgência: administrarbeta-
bloqueadores (pode estar associado ou não ao nitropussiato – podem 
reduzir o risco de isquemia miocárdica perioperatória, atenuar a 
flutuação da PA e diminuir o risco de FA pós-operatória); 
o Bem controlados em uso de IECA, ARAII e diuréticos. 
Obs: IECA e ARAII: existe grande controvérsia na suspensão dessas medicações, ficando 
a cargo do cardiologista e do anestesista na consulta pré-anestésica. Caso a opinião de 
ambos não sejam coincidentes, segue-se a opinião do anestesista. Os demais anti-
hipertensivos não suspende e os mesmos são administrados na manhã da cirurgia. 
TRANSOPERATÓRIO 
 Laringoscopia/Intubação: usa-se analgésico potente para superventilar o 
paciente, e após o procedimento a PA dos pacientes sobem exponencialmente 
por um pico de catecolaminas, merecendo extremo cuidado nos pacientes que 
são hipertensos não controlados em razão de crise hipertensivas. 
o Importante perguntar ao paciente sobre a dificuldade de ser intubado em 
outras ocasiões. Dependendo da abertura laringotraqueal é possível 
classificá-lo em MALAMPAT que define a dificuldade de realizar a 
intubação. 
 Evitar “anestesia alpina”: evitar oscilações de pressão (hipotensão e 
hipertensão), não alterando o fluxo cerebral e o fluxo nas coronárias, podendo 
levar a consequências gravíssimas como AVE e IAM. Descontrole do anestesista. 
o Não é comum de acontecer. 
 Anestesia regional: hipotensão súbita grave, cursando com bradicardia. Para se 
evitar pode-se usar uma droga vasoativa, principalmente nos pacientes 
cardiopatas mais graves. 
 Hipertensão induzida por torniquete: não se sabe o motivo ao certo, comum em 
cirurgias ortopédicas demoradas. A associação de anestesia regional à geral, 
inalatória, atenua o efeito hipertensivo do torniquete. 
 
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 Hipotensão deliberada peroperatória: manter a pressão baixa durante o 
transoperatório com o objetivo de evitar crises hipertensivas. Deve-se atentar 
para a presença de edemas e principalmente edema cerebral, por isso tenta-se 
manter o paciente hipotenso. 
o Situação perigosa: em cirurgias plásticas pede-se esta situação para 
manter o conforto na operação, favorecendo o melhor resultado 
estético. 
o Situação que é mantida com certa responsabilidade. 
 Feocromocitoma: controlar com administração de alfa e beta. Em cirurgias de 
suprarrenal esquerda deve-se ligar as veias suprarrenais para evitar aumento da 
PA (as custas principalmente de sistólica), além de ser uma estrutura de mais 
difícil acesso, merecendo mais cuidado durante o ato operatório. A suprarrenal 
direita tem acesso mais fácil, facilitando a ligação das veias. 
PÓS-OPERATÓRIO 
 Hipertensão aguda (dor, aspiração de secreções, hipotermia, distensão vesical, 
hipoxemia, hipervolemia): mesmo o doente estando com a pressão controlada. 
Deve-se então realizar uma analgesia efetiva, evitar bexigoma através de sonda 
vesical de alívio. 
 Síndrome de descontinuação: iatrogenia. Não foram reintroduzidos os 
medicamentos anti-hipertensivo (reconciliação medicamentosa), levando o 
paciente a uma crise hipertensiva. 
 Redução espontânea: normalmente no pós-operatório o paciente fica 
normotenso, porém de forma passageira, devendo-se ficar atento ao 
reintroduzir o medicamento para não levar o paciente a hipotensão. 
PACIENTE CARDIOPATA 
 27 milhões de operações cardíacas (EUA); 
 8 milhões doença coronariana ou fatores de risco; 
 50000 IAM e 1000000 complicações cardíacas; 
 Resposta ao trauma maléfica e benéfica (benefício da circulação 
subendocárdica, melhorando a circulação coronariana). 
 
 Anamnese (AE CV e órgãos – alvo, drogas em uso e HP). 
 Exame físico. 
 Capacidade funcional: equivalente metabólico (MET). 
 Indicadores de risco cardiovascular: 
o Maiores: DAC instável, IAM recente (até 30 dias), angina instável ou 
estável grave, ICC descompensada, arritmias graves, BAV de alto grau; 
o Intermediários: angina estável leve, HP de IAM antigo ou de ondas Q 
patológicas, ICC compensada, DM – pior quanto maior o tempo da 
doença, IR – considerar grau e tempo de evolução; 
 
 p. 12 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
o Menores: idosos, alterações no ECG, ritmo não-sinusal, capacidade 
funcional ruim, HP de AVE, HAS sem controle. 
Deve ser pensado no porte da operação e qual o tipo (urgência ou eletiva): 
 Alto risco cardiovascular (>5%): procedimentos maiores em situações de 
emergência, principalmente em idosos; procedimentos vasculares maiores, 
principalmente da aorta ou de seus grandes ramos; procedimentos cirúrgicos de 
longa duração, associados a considerável translocação de fluidos e/ou 
sangramentos. 
 Intermediário risco cardiovascular (1-5%): endarterectoma de carótida, 
operação de cabeça e pescoço, operação intraperitoneal e intratorácica, 
operação ortopédica, operação prostática. 
 Baixo risco cardiovascular (<1%): procedimentos cirúrgicos endoscópicos, 
procedimentos superficiais, facectomia (tratamento de catarata), 
procedimentos cirúrgico das mamas. 
Risco cirúrgico e propedêutica (cardiologista e anestesista): 
É bom para identificar pacientes que não sabiam da sua afecção. O risco é feito pelo ASA 
e pelo Goldman. Devendo-se avaliar a atividade metabólica. 
Doença Coronariana: 
 Avaliar CRVM (revascularização) como prioridade à cirurgia não cardíaca: 
pacientes submetidos a revascularização devem aguardar 30 dias antes de uma 
nova cirurgia. 
 Angioplastia: stent convencional – o ideal fazer a cirurgia não cardíaca entre 4-8 
semanas da colocação do stent, com suspensão de clopidogrel. Stent 
farmacológico – após 8 semanas pode fazer cirurgia, porque é necessário mais 
tempo do uso do clopidogrel e este só poderá ser suspenso após os 2 meses de 
uso. 
 IAM: após 4 meses pode fazer uma cirurgia eletiva: Após 30-40 dias pode fazer 
uma cirurgia, em pacientes que precisam ser operados de emergência e que 
tiveram IAM recente com a administração betabloqueador (revascularização). 
 Fração de ejeção: paciente cirúrgico precisa de bomba, ou seja, do coração 
funcionando bem. O paciente com FE < 30% tem risco alto de óbito e não deve 
ser operado. 
Doença valvular: 
 Estenose aórtica: situação mais preocupante = complicação grave. Estenose 
mitral situação menos grave. Controle com uso de antibioticoprofilaxia e 
anticoagulante oral: pacientes já operados com válvula mecânica deve ser 
administrado ATB profilático e atentar para o anticoagulante oral com esquema 
de ponte (suspensão do anticoagulante oral cinco dias antes e substituição pela 
heparina – não fracionada, a mantendo até 4-6 h antes da cirurgia ou HBPM – 
até 12 h antes). 
ICC: 
 
 p. 13 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 A ICC deve ser classificada e quantificada de acordo com a disfunção miocárdica. 
 ICC compensada: paciente deve estar euvolêmico e os medicamentos devem ser 
mantidos no período pré-operatório. 
 ICC descompensada: NÃO OPERA. 
Arritmias: 
 Arritmias graves: NÃO OPERA, devendo ser tratadas no pré-operatório. 
 Arritmias crônicas: manter resposta ventricular controlada. As drogas 
antiarrítmicas devem ser mantidas, controlando-se os possíveis fatores 
precipitantes ou agravantes dos fenômenos arrítmicos, como hipocalemia, 
hipoxemia e aumento do intervalo QT. 
Portadores de desfibrilador e marcapasso cardíaco: 
 Cuidado com o uso de cautério, pois o mesmo pode interferir no marcapasso ou 
desfibrilador. 
 Evitar o eletrocautério monopolar. 
 Sendo necessário manter alguns cuidados como: evitar cauterizações 
prolongadas, evitar colocar a placa e a ponta do eletrocautério perto. 
Tabagismo: Muitos desses pacientes são ou foram tabagistas por muito tempo, merecendo 
cuidado ventilatório. O ideal é suspender 4 semanas antes da cirurgia. 
Outras considerações: 
 Pneumoperitôneo: condição para cirurgia laparoscópica  insuflação de CO2 no 
abdome  acarretando hipertensão intra-abdominal  comprimindo a v.cava, 
com diminuição do retorno venoso  reduzindo o DC  levando a hipotensão 
e parada. Para evitar esses efeitos, deve-se insuflar de forma lenta e calibrar o 
aparelho para que mantenha uma pressão muito menor. 
PACIENTE NEFROPATA 
Avaliação da função renal: 
 Clerance de creatinina – UV/P – 70 a 140ml/min por 1,73m² (estágio I a V < 15 
min). 
Morbidade e mortalidade cirúrgicas: 
 Grau de IR: 
o Reserva reduzida: conduta igual ao do paciente com preservação da 
função renal. 
o IR moderada: pode ter comprometimento de outros órgãos, comum em 
pacientes diabéticos. Administrar pouco volume para estimular o rim. 
o Falência renal (muito grave): Falência renal com terapêutica substitutiva 
(diálise) é um problema bem grave e que possivelmente terá muitas 
complicações pós-operatórias. 
o Dependendo do grau  alta morbimortalidade associada. 
 
 p. 14 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 Idade – anemia. 
 Comorbidades associadas (coronariopatas, disfunção miocárdica e diabetes). 
 Agressão renal pelo trauma (catecolaminas, hipotensão - induzida por 
anestésico, hipovolemia). 
 DHE (hiponatremia e hipercalemia): paciente que tende a estar hipovolêmico, 
piorando a função glomerular e consequentemente a função renal (com ascite 
ou edema). 
 Tendência aumentada à hemorragias (disfunção plaquetária). 
Controle clínico pré-operatório: 
 Testes laboratoriais; 
o Clearance de creatinina: melhor exame para determinar a classificação 
renal em normal, reduzida, moderada, ou em falência; 
o Ureia, creatinina e UR: relativo, pode estar elevada em outros casos como 
paciente desnutrido, em uso de diurético; 
o Eritrograma – anemia (8-9 g/dl); 
o Ionograma; 
o Gasometria: tendência a acidose; 
o Albumina: hemodiluição das proteínas: albumina baixa  piora no pós-
operatório  edema acentuado; 
o Coagulograma e plaquetas: tendência a ter distúrbio de coagulação – a 
IR tende a uma antiagregação plaquetária, ainda mais em diálise. Fazer 
teste de Ivy. 
 Avaliação nutricional: avaliação subjetiva global. 
 Controle hidroeletrolítico. 
 Controle pressórico e glicêmico: 
o Glicemia: intolerância à glicose ou DM instalada em uso de medicação. 
 Avaliação cardiovascular extensa: 50% em hemodiálise. 
 Acesso endovenoso: evitar acesso central/periférico e mensuração da PA do lado 
da fístula AV (evitar trombosar). 
o Preservar as veias do paciente, para que não afete tardiamente o 
procedimento de diálise em casos de insuficiência renal aguda. 
Anestesia geral: 
 Evitar drogas nefrotóxicas. 
 Ajuste de doses (anestésicos e analgésicos opióides): evitar superdosagem, 
usando anestésicos de preferência de metabolização hepática. 
 Ajustar dose de antibióticos. 
 Evitar hipotensão arterial prolongada. 
 Evitar relaxantes neuromusculares de eliminação renal. 
 AINE (muito utilizado para analgesia compartilhada): paciente com IR reduzida 
ou moderada não pode-se administrar AINE, pois pode-se leva-lo a falência renal 
e hemodiálise. 
 Nefropata em condição cirúrgica ideal = terapia substitutiva ou diálise. 
 
 p. 15 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 IR pós-terapia substitutiva precoce. 
 Falência renal e IR moderada: inadaptação aos mecanismos de melhora a 
filtração glomerular, respondendo muito menos ao sistema renina-angiotensina-
aldosterona e ao ADH renal, desta forma sofrendo diminuição da função renal e 
não respondem adequadamente a REM ao trauma. 
Nefropata em condição ideal: 
Euvolêmico, normonatrêmico, normocalêmico não-acidótico, normotenso, glicemia 
controlada, anemia corrigida e sem distúrbio de coagulação - terapia substitutiva ou 
diálise (importante lembrar do pós-operatório porque muitos entravam no pós em IRA 
em cirurgias de grande porte ou operações que evoluíram para infecção, daí a 
importância da diálise, como “profilaxia”, com isso a recuperação renal em IRA é em 
torno de 80%). 
CÂNCER DE ESÔFAGO 
 O esôfago é um tubo muscular de aproximadamente 25cm que se estende da 
faringe até a cardia (T11). 
 Ele passa por três espaços anatômicos: pescoço, tórax e abdome. 
 Possui três constrições: cervical (junção faringoesofágica, causada pela 
cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe), broncoaórtica (arco 
aórtico e brônquio principal esquerdo) e diafragmática (hiato esofágico). 
 Divide-se em 4 partes: 
o Faringoesofágica: transição faringe-esôfago. 
o Cervical: mede de 5-6 cm  C6 a T1. Encontra-se lateralizado para a 
esquerda em relação à traqueia (fazer cervicotomia a esquerda). 
Importante lembrar que se relaciona com os nervos laríngeos recorrentes 
e com a artéria carótida comum. 
o Torácico: de T1 a T11; desloca-se para a direita por causa do arco aórtico 
até T5. A partir de T7, desvia-se para a esquerda; anteriormente a aorta 
descendente. 
o Abdominal: do hiato esofágico à cárdia, anterior e medialmente à aorta 
abdominal. Quando atravessa o diafragma sofre uma curva brusca para 
a direita. Importante lembrar que aqui relaciona-se com os nervos vagos 
direito e esquerdo. 
 Vascularização: 
o Arterial: realizada pelas artérias tireoideas inferiores, artéria intercostal 
superior direita e outros ramos intercostais (parte proximal), artéria 
gástrica esquerda (mais representativa), ramo do tronco celíaco, artéria 
frênica inferior esquerda. 
o Venosa: dividida em esôfago cervical – veias subclávias; esôfago torácico 
– veias ázigos, hemiázigos (pontos importantes de reparo para a cirurgia 
esofagiana), gástrica esquerda (sistema porta); esôfago abdominal – veia 
gástrica esquerda (se estase há o aumento da pressão venosa levando às 
 
 p. 16 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
varizes de esôfago que pode se manifestar como hemorragia digestiva 
alta). É importante saber sobre a irrigação para averiguar a presença de 
metástase. A drenagem da submucosa se faz para o sistema porta, 
através das veias gástricas esquerdas e para o sistema venoso sistêmico 
através das veias esofágicas que entram na veia ázigo. 
o Deve haver cuidados durante a ligadura dos vasos, porque caso ligue 
acidentalmente a artéria mesentérica superior, pode levar a necrose 
intestinal, considerando que esta não apresenta anastomoses. O mesmo 
ocorre com a ligadura inadvertida da veia mesentérica superior, gerando 
estase e congestão venosa, causando diminuição do sangue no sistema 
porta, o que é gravíssimo. Deve estar atento às veias ázigo e hemiázigos 
que são ligadas, pois são pontos de referência na cirurgia. A drenagem 
linfática acompanha as veias e é importante o conhecimento porque 
pode levar a metástases e faz parte do estadiamento. 
 Histologia: Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado. E na junção 
esôfago-gástrica pode ser colunar. É importante conhecer a histologia porque o 
câncer terá uma histologia diferente, dependente ainda do lugar em que este 
está. Esôfago de Barrett ou metaplasia intestinal é fator predisponente de 
neoplasia. 
INTRODUÇÃO 
Tipos: 
 Carcinoma epidermoide escamoso (que pode ser diferenciado, moderadamente 
diferenciado ou indiferenciado). 
 Adenocarcinoma (esôfago de Barrett). 
 Quanto ao padrão, pode ser intestinal (túbulo papilífero – tubular bem 
diferenciado ou moderadamente diferenciado) ou gástrico (túbulo-papilífero 
fiveolar – microtubular, mucinosomucocelular, mucinoso muconodular). 
 Quanto à localização: cervical, torácico ou abdominal. 
 Quanto à profundidade: superficiais, restritos às camadas mucosa e submucosa, 
avançado (invasão da muscular, adventícia e de estruturas adjacentes). 
Classificação: 
 Benignos: 
o Raros: 0,5 – 0,8% neoplasias do esôfago; 
o 60% leiomiomas/20% cistos/5% pólipos; 
o 20 a 50 anos. H=M; 
o Algumas vezes múltiplos: 3 a 10%; 
o Mais de 80% terço médio e inferior; 
o Sintomas quando de grande volume; 
o Massa localizada. Superfície regular; 
o Excisão indicada em sintomáticos e tumores > 5cm. 
 Maligno: 
 
 p. 17 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
o 90% dos cânceres de esôfago são adenocarcinoma ou carcinoma de 
células escamosas; 
o Incidência: 4,8/100000 pessoas; 
o Mortalidade: 4,4/100000 pessoas; 
o O CCE (carcinoma de células escamosas) ocorre geralmente no esôfago 
médio. Surge na mucosa, e o tipo histológico é vegetante, ulcerado ou 
infiltrado (15% em 5 anos sobrevivem), polipoide (70% em 5 anos 
sobrevivem). Está relacionado com baixo nível socioeconômico. 
o O adenocarcinoma ocorre no esôfago distal, e 40% tem DRGE. Surge da 
glândula do esôfago, ilhas de epitélio colunar, degeneração de Barrett. O 
prognóstico depende do tamanho do tumor (> 5 cm – prognóstico pior). 
Características Patológicas: 
 ¾ dos adenocarcinomas estão no esôfago distal. 
 Carcinomas de células escamosas, 60% estão no terço médio e 30% no terço 
distal. 
 O esôfago cervical (proximal) é o sitio mais incomum de malignidade. 
 Fisiopatologia ainda indeterminada, questiona-se dano tecidual. 
 Após instalado desenvolve-se rapidamente: 
o 14-21% câncer da submucosa (T1); 
o 38-60% câncer invasivo muscular (T2) e linfonodo +; 
o Ao diagnóstico: 50 – 75% tumores são irressecáveis ou há metástases 
visíveis radiologicamente. 
Epidemiologia: os tumores malignos são mais comum do que os benignos, como o 
leiomioma. O carcinoma de células escamosas tem maior incidência em negros, e o 
adenocarcinoma em brancos. É mais comum em homens, e em idade mais avançada. 
No brasil, está entre os dez cânceres mais incidentes. No ano de 2000 foi o 6º câncer 
mais mortal. É um câncer de prognóstico ruim. 
Fatores de Risco: 
Carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma: 
 Idade acima de 67 anos; 
 Sexo masculino; 
 Raça; 
 Tabagismo. 
Carcinoma de células escamosas: 
 Etilismo (70g/semana – 5x); 
 Deita (pobre em fibras e vitamina A e C); 
 Cáusticos; 
 Radiação; 
 Bebidas quentes; 
 Acalásia; 
 Divertículo de Zenker; 
 
 p. 18 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 Vírus HPV 16-18. 
 Prevenção: fazer uma dieta rica em frutas, evitar o consumo frequente de 
bebidas quentes, evitar alimentos defumados, evitar bebidas alcoólicas, evitar 
produtos derivados do tabaco. 
Adenocarcinoma: 
 Esôfago de Barrett (x30/40); 
 0,5% ano  adenocarcinoma; 
 Displasia grave: 30% adenocarcinoma; 
 DRGE; 
 Obesidade; 
 Genética (alterações cromossômicas). 
 Dois fatores vêm sendo relacionados ao aumento da incidência do 
adenocarcinoma de esôfago: a obesidade e o esôfago de Barrett, sendo mais 
frequente no homem (3:1), especialmente naqueles com sintomas de DRGE por 
mais de 10 anos e hérnia de hiato maior que 4 cm. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A fase inicial é assintomática. Porém, pode apresentar disfagia progressiva 
(alimentos sólidos inicialmente, podendo chegar até aos líquidos). Dor constante 
e penetrante (odinofagia), cursando com perda do apetite, perda de peso 
progressiva (até 10% do peso corporal), com subnutrição importantes e inanição. 
A dor é retroesternal constritiva, com sensação de obstrução à passagem do 
alimento, náuseas e vômitos (relacionados ao tamanho do tumor); podendo 
também ser em queimação se houver uma úlcera associada. 
 Progressão dos sintomas: tosse ligada à deglutição (lesão alta ou presença de 
fístula traqueoesofágica); rouquidão (compressão do nervo laríngeo recorrente); 
infecção respiratória; alteração de voz; regurgitação acompanhada ou não por 
aspiração (à noite)  sintomas já associados a um câncer grave: odinofagia, 
disfagia e emagrecimento. Hematêmese, melena ou anemia são decorrentes do 
sangramento da lesão sendo raras no câncer espinocelular e um pouco mais 
frequente nos adenocarcinomas. 
DIAGNÓSTICO 
O paciente apresenta disfagia progressiva e contornos radiográficos clássicos: padrão de 
mucosa irregular com estreitamento, com a borda superior semelhante à de prateleira 
ou luz esofágica concentricamente estreitada. Se o diagnóstico for precoce, as chances 
de cura são de 98%. O diagnóstico definitivo é feito com biópsia endoscópica ou 
citologia. Outras opções são a radiografia com contraste (RET), US (serve para 
estadiamento e se há presença de metástase), US endoscópico (pode mostrar a 
profundidade da lesão, auxiliando no estadiamento). A radiografia de tórax serve para 
avaliar metástases. 
 
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CIRURGIA - GERALDO 
 Endoscopia: estabelecer diagnóstico histológico (biópsia e citologia em escova); 
extensão longitudinal; screeening (quando localizado); restrição de tumores 
precoces (T1m): risco cirúrgico proibitivo ou recusa a esofagectomia. < 5% há 
comprometimento linfonodal. 
 Ultrassom endoscópico: avalia a extensão da doença e é dificultado por cânceres 
obstrutivos que quando completos podem dificultar a entrada do endoscópio e 
mesmo da biopsia. Método eficaz para definir a profundidade da lesão (T), sendo 
útil para as lesões restritas à parede do órgão. Avalia linfonodos periesofágicos. 
Guia a biópsia por PAAF - estudos citológicos: na presença de linfonodos 
supraclaviculares ou cervicais. 
 Esofagograma: atualmente as impressões radiológicas não são mais sozinhas 
suficientes para a indicação cirúrgica. 
 Tomografia de tórax e de abdome: deve ser realizada para afastar doença 
metastática e avaliar o comprometimento linfonodal. Avaliação da lesão e suas 
correlações com estruturas adjacentes. Avaliação do contato ou invasão da 
árvore brônquica, sinais de invasão da aorta, do pericárdio e linfonodal. Detecta 
lesões metastáticas nos principais órgãos de disseminação (fígado, pulmão e 
suprarrenais). 
 Tomografia por emissão de pósitrons (PET): não é feito rotineiramente, mas 
avalia metástases. 
 Ressonância magnética (RNM): mais caro e com os mesmos resultados da TC. 
 Toracoscopia e laparoscopia: ajudam no estadiamento de linfonodos torácicos e 
pode-se fazer a esofagectomia. Especificidade de 100% e sensibilidade de 80%. 
 
 
 
 
 
 p. 20 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
Classificação TNM: 
 
 O câncer pode ser disseminado por via sanguínea ou linfática. 
 Metástases para linfonodos no pescoço, mediastino ou área celíaca do abdome: 
presentes no momento do diagnóstico em 80% dos 
casos, independente do sítio da lesão primária. 
 A possibilidade de disseminação por metástases 
intramural submucosa pode ter forte implicação na 
decisão cirúrgica, especialmente quanto à margem de 
segurança nas esofagectomias. 
 Extensão extramural: traqueia, brônquio esquerdo e 
aorta. 
 Metástases à distância: pulmão, osso, fígado, glândulas 
suprarrenais. 
 
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CIRURGIA - GERALDO 
 O estadiamento pré-operatório se faz para verificar se o paciente deve ou não 
ser operado. Avalia-se o pescoço, mediastino e área celíaca. Os métodos 
empregados para o estadiamento buscam verificar a profundidade do tumor (T), 
disseminação linfonodal (N) e a ocorrênciade metástase (M). 
PRÉ-OPERATÓRIO 
 Dilatação pré-operatória: não deve ser realizada nos pacientes candidatos a 
cirurgia pois pode disseminar o tumor. 
 Nutrição: pode ser feita nutrição parenteral no pré-operatório, 1-2 semanas 
antes, em desnutridos graves e por jejunostomia ou SNE no pós-operatório. 
TRATAMENTO 
 Relacionado com o estadiamento: 
o Paliativo: 
 Dilatação  saliva/nutrição/6 meses; 
 Colocação de próteses  saliva/nutrição/6 meses; 
 Radioterapia; 
 Terapia com laser (múltiplas – pouca resposta/necrose tumoral); 
 Paliação cirúrgica (interposição cólon – mortalidade operatória de 
11 a 40% com disfagia em 75% em 3 a 6 meses). 
o Curativo 
 Cirurgia; 
 Cirurgia + quimioterapia e radioterapia; 
 Radioterapia + quimioterapia. 
 Extensão da doença: importante em função do prognóstico. O esôfago não 
possui serosa, e com isto, pode haver infiltração local das estruturas adjacentes. 
Os pacientes não devem receber alimentação imediata via oral no pós-
operatório porque pode piorar a fístula. É necessário parar de fumar e fazer 
terapia respiratória para otimizar a função pulmonar. 
 Se há comprometimento traqueobrônquico, com ou sem fístula: não fazer 
terapia inicial com radioterapia ou quimioterapia, pois pacientes sem fístula 
frequentemente desenvolvem uma após o tratamento. 
 Expectativa de vida maior que alguns meses: ressecção, independente da 
possibilidade de cura, pois propicia alívio. 
Tratamento Paliativo – Dilatação e Próteses 
 
 
 
 
 
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CIRURGIA - GERALDO 
Determinar possibilidade de ressecção primária: 
 Falta de ressecabilidade: quando há disseminação direta pela árvore 
traqueobrônquica (broncoscopia, TC), fístula traqueobrônquica, rouquidão 
associada a paralisia da corda vocal. Tumores primários maiores que 10 cm 
raramente são ressecáveis. Nesses casos, temos o seguinte: disfagia aliviada por 
terapia endoscópica com laser (núcleo do tumor é vaporizado, abrindo a luz sem 
perfurar o esôfago, repetindo a cada 6-8 semanas; deglutição geralmente mais 
de líquidos e dietas semi-sólidas). Quando clinicamente apropriado, essa terapia 
é preferível à intubação com sonda de Celestin; Prótese endoscópica 
autoinvasiva (o paciente poderá comer); radio e quimioterapia que podem levar 
a citorredução. 
Radioterapia e Quimioterapia: 
 Se for feita pré-operatória pode converter tumor irressecável em ressecável! 
Geralmente é feito nas lesões do 1/3 superior do esôfago e do 1/3 médio. O 
adenocarcinoma até responde à radioterapia, porém não são tão radiossensíveis 
quanto os carcinomas de células escamosas. 
 Radioterapia combinada à quimioterapia: controle do tumor local e destruição 
simultânea de micrometástases sistêmicas. Quimioterapia com combinações 
que contenham cisplastina promove resposta tumoral objetiva. 
Tratamento cirúrgico: 
 Esofagectomia transiatal. 
 Esofagetomia transtorácica. 
 Esofagectomia em bloco (mortalidade operatória). 
 Esofagectomia toracoscópica + laparoscópica. 
 Cirurgia + quimioterapia/radioterapia: 
o Diminuir tumor e suas extensões; 
o Tratamento padrão. Sobrevida de 16 meses; 
o Até 60% (5 anos) sem doença residual. 
 
 Tumores no terço superior: não opera! Tratamento com radioterapia e 
quimioterapia. 
 Tumores do terço inferior do esôfago: laparotomia + toracotomia direita + 
cervicotomia esquerda + piloroplastia + esofagogastrostomia. 
o Pilorosplastia é o alargamento do piloro devido a íntima relação do 
esôfago com o vago, que estará lesado e por isso deve ser dilatado. 
o Esofagogastrostomia é a junção do esôfago com o estômago após este 
ter seu sítio de secção fechado e ter sido puxado para dentro do tórax. 
Deve-se evitar anastomose dentro do tórax porque pode levar a fístula – 
pode complicar com epiema pleural e mediastinite. Já a anastomose 
cervical não tem uma complicação tão grave e, por isso, é a mais feita. A 
ressecção deve incluir os linfonodos celíacos, os vasos gástricos 
 
 p. 23 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
esquerdos, o estômago proximal à artéria gástrica esquerda e o esôfago 
inferior. O baço só é removido nos pacientes com adenocarcinoma. 
 Tumores no terço médio: esofagogastrostomia, gastroesofagoplastia ou 
duodenoesofagoplastia. Se estiver no terço médio e também no superior, 
realiza-se esofagectomia. Menor parte do estômago precisa ser ressecada, mas 
a esofagectomia deve estender-se até o esôfago cervical e a anastomose deve 
ser realizada no pescoço. 
o A esofagectomia consiste na retirada do esôfago e no restabelecimento 
do trânsito alimentar. Normalmente é subtotal: preserva o esôfago 
cervical realizando a anastomose para reconstituição do trânsito no coto 
esofágico. Pode ser acompanhada ou não por uma toracotomia. 
Esofagectomia subtotal com toracotomia: indicada nas neoplasias 
malignas do esôfago torácico supracaríneo. Consiste em três tempos: 
abdominal, torácico e cervical (só quando tiver certeza que vale a pena). 
Técnicas de reconstrução do trânsito: 
 Esofagogastroplastia transmediastinal com anastomose cervical. 
 Esofagocoloplastia: utiliza o colo em substituição ao esôfago retirado ou com 
derivação (bypass) esofagogástrica. 
 Anastomose esofagojejunal em Y de Roux: utiliza-se uma alça jejunal proximal. 
Todo o paciente sujeito a cirurgia deve fazer o preparo de cólon, na 
impossibilidade de usar o estômago. 
 
 
 p. 24 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
 
 
 
 
 p. 25 GABRIELA CARVALHO ABREU 
CIRURGIA - GERALDO 
PÓS-OPERATÓRIO 
 Medidas inespecíficas: manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, combate à 
dor e profilaxia de fenômenos tromboembólicos e das infecções pós-
operatórias. 
 Medidas específicas: fisioterapia respiratória, tratamento da desnutrição 
associada, diagnóstico e tratamento precoce das possíveis complicações. 
COMPLICAÇÕES 
 A taxa de complicação pós-operatória é alta, chegando a 50%. O maior temor é 
a fístula, e por isso deve-se fazer sempre uma jejunostomia! A mortalidade 
cirúrgica não é desprezível e está diretamente relacionada aos critérios de 
seleção dos pacientes. 
 Complicações precoces são hemorragia, complicação respiratória ou 
cardiovascular, fístula, gastroparesia, quilotórax, disfonia. E tardias são estenose 
da anastomose (fístula cicatrizada), desnutrição, colelitíases, recidiva da doença 
de base. 
 Prognóstico: depende do estadiamento! Taxa de mortalidade após ressecção 
cirúrgica ou derivação.