(20171008210031)diabetes OBESIDADE E CARDIO

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Diabetes
ASSIST.NUTRIC. EM OBESIDADE
 E CARDIOVASCULAR
SABRINA B. A. FARIA
Diabetes mellitus
A ocorrência de Diabetes mellitus em um grupo populacional está ligada, principalmente, a fatores socioeconômicos e culturais, tais como: 
 Urbanização, 
 hábitos alimentares
 estilo de vida sedentário
 estresse 
 predisposição familiar
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Os percentuais de prevalência da doença por faixa etária são: 
 0,6% entre 18 a 29 anos
 5% de 30 a 59 anos
 14,5% entre 60 e 64 anos 19,9% entre 65 e 74 anos
 19,6% 75 anos ou mais de idade
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Prevenção
As modificações positivas do estilo de vida podem ter papel decisivo na prevenção do diabetes, conforme demonstram estudos de grande porte, conduzidos em diferentes partes do mundo.
Provaram que hábitos de vida mais saudáveis (dieta balanceada, rica em fibras, visando peso corporal realisticamente adequado, associada à atividade física de, pelo menos, 150 minutos semanais/30 minutos dia) são capazes de reduzir risco
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(Diretrizes brasileiras, 2011)
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Hb A
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HbA e risco de complicações microvasculares
Diabetes mellitus
Diagnóstico:
Glicemia de jejum > 126 mg/dl
Glicemia casual > 200 mg/dl
TOTG (teste oral de tolerancia glicose)– 75g
Jejum – > 95 mg/dl
1h - > 180 mg/dl
2h - > 155 mg/dl
Obs: 2 ou mais valores devem estar dentro desses limites. Não restringir CHO nos 3 dias anteriores ao exame.
ADA, 2006
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Sociedade brasileira de diabetes
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Glicemia de jejum-100 a 126
Para a realização do teste de tolerância à glicose oral, algumas considerações devem ser levadas em conta:
 • Período de jejum entre 10 e 16 h 
• Ingestão de pelo menos 150 g de glicídios nos 3 dias anteriores à realização do teste
 • Atividade física normal 
• Comunicação da presença de infecções, ingestão de medicamentos ou inatividade 
• Utilização de 1,75 g de glicose/KgPC até o máximo de 75 g 
• Não usar as fitas com reagentes para o diagnóstico, pois não são tão precisas quanto as dosagens plasmáticas.
Sociedade Brasileira de Diabetes
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(MCG)
Homeostase Glicose:
Jejum:
↓ Glicemia
↓ Insulina
↑ Glucagon
↑ Produção hepática de Glicose
↑ Gliconeogênese pela glicogenólise
↓ Captação Glicose (músculo e tecido adiposo)
↑ Mobilização de precursores de Glicose estocados;
↑ lipólise, proteólise e glicogenólise.
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Homeostase Glicose:
Pós-prandial:
 Glicemia
↑ Insulina
↓ Glucagon
↓ Produção hepática de Glicose
↓ Gliconeogênese e glicogenólise
↑ Captação Glicose (músculo e tecido adiposo)
↓ Mobilização de precursores de Glicose estocados;
↑ lipogênese, síntese proteica e glicogênese.
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A glicemia é a medida da concentração de glicose no plasma sanguíneo, varia de acordo com as alterações metabólicas.
A dosagem glicêmica normal em jejum está entre 70 e 99 mg/dl .
A glicemia em condições normais é mantida por vários mecanismos regulatórios do ser humano e interações de diversos hormônios.
A hiperglicemia ocorre com frequência nos pacientes críticos diabéticos e não diabéticos.
Admite-se que seja causada por aumento da gliconeogênese e por resistência periférica à ação da insulina em resposta à secreção de hormônios contra-regulatórios e de citocinas inflamatórias.
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olhos
cérebro
Rins
Circulação
periférica
Nervos
periféricos
Pés
Complicações da Diabetes
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OS SEGUINTES SINAIS E SINTOMAS DEVEM ALERTAR PARA A POSSIBILIDADE
DE DIABETES MELLITUS:
 Poliúria / Nictúria;
 Polidipsia / boca seca;
 Emagrecimento rápido /Fraqueza / astenia / letargia;
 Prurido vulvar ou balanopostite (infecção glande);
 Diminuição brusca da acuidade visual;
 Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina;
Sinais ou sintomas relacionados às complicações de DM:
proteinúria, neuropatia periférica, retinopatia, ulcerações crônicas 
 nos pés, doença vascular aterosclerótica,
impotência sexual, paralisia oculomotora (músculo extraocular), 
infecções urinárias 
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Classificação
-Diabetes Mellitus tipo 1
-Diabetes Mellitus tipo 2
-Diabetes Mellitus Gestacional
-Outros tipos de Diabetes Mellitus(decorrente de defeitos genéticos, associados 
a outras doenças ou desencadeado pelo uso de fármacos) 
Diabetes por defeitos genéticos da função da célula beta
Por defeitos genéticos na ação da insulina
Diabetes por doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia etc.)
Diabetes por defeitos induzidos por drogas ou produtos químicos (diuréticos, corticoides, betabloqueadores, contraceptivos etc.).
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Diabetes Mellitus tipo 1
Destruição autoimune das células 
Presença de marcadores imunológicos em 85-90% dos casos
Geralmente leva a deficiência absoluta de insulina 
Necessidade de administração de insulina
Responsável por 5-10% do DM
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Diabetes Mellitus tipo 1
Geralmente diagnosticado na infância ou adolescência, porém pode aparecer em qualquer idade.
Doença crônica mais comum em crianças de países desenvolvidos.
Primeira manifestação pode ser a cetoacidose.
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Diabetes Mellitus tipo 1
Pacientes também estão propensos a outras doenças autoimunes.
Previamente chamado tambem de:
Diabetes insulino-dependente
Diabetes juvenil
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Diabetes Mellitus tipo 1
Resulta de efeitos sinérgicos de fatores:
Genéticos
Ambientais
Imunológicos
 Diabetes idiopático
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Tipos específicos de Insulina:
Existem 4 tipos de insulina e as misturas:
• Insulinas de Ação Intermediária – NPH
• Insulinas de Ação Rápida – Regular
• Insulinas de Ação Ultra-Rápida 
• Insulinas Longa
• Misturas de Insulinas – Insulina Rápida com outra de ação mais lenta.
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intermediária
Longa Duração
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Relação Insulina/CHO com peso corpóreo
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Fonte:SBD
Diabetes Mellitus tipo 2
Caracterizado por resistência à insulina, com deficiência relativa de insulina (e não absoluta)
Responsável por 90-95% dos casos de DM
Não necessita de tratamento com insulina, pelo menos no início da doença e provavelmente durante toda a vida
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Tipo 2
Previamente chamada tambem de:
Diabetes não insulino-dependente
Diabetes do adulto
 Principal fator de risco é a obesidade (em especial a abdominal)
A perda ponderal é capaz de prevenir ou retardar o aparecimento do DM2 
(melhora a resistência à insulina, hipertensão arterial e dislipidemia).
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Balanço energético corporal
http://www.scienceinschool.org/print/368
Acúmulo de gordura
Ato de comer, é voluntário?
Complexo sistema biológico
É comandado pelo SNC, polulações específicas de neurônios
AGRP Grelina
⬆ apetite
POMC e CART
⬇ apetite
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Leptina
Sua função é avisar ao hipotálamo que ja comemos o suficiente,↓ o apetite ativando neurônios da familia POMC;
Sua concentração varia de acordo com a quantidade de tecido adiposo (↑ peso ↑ leptina); 
Na obesidade, os níveis de leptina estão aumentados, porem não atua adequadamente;
Efeito ↓sobre o controle do apetite;
 (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/3: 205-14)
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OBESIDADE
EXCESSOS ALIMENTARES 
↑Fator de risco para DM 2, doença isquêmica do coração, acidente vascular cerebral e câncer
O peso corporal é regulado por uma interação entre:
Hormônios e Neuropeptídeos
 sob o controle dos núcleos hipotalâmicos
Genética
Sedentarismo
 
Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(6):341-50
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Obesidade
Existe associação entre morbimortalidade e distribuição da gordura corpórea;
Estando o maior riscorelacionado a obesidade andróide, considerada fator de risco para doenças como DCV e DM2.
Tecido adiposo subcutâneo
Tecido adiposo visceral
Mais ativo 
 Citocinas
inflamatórias
Pouco ativo
Depósito 
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↑ Tecido adiposo
↑da captação de AGL
↑Ativação macrófagos (M2) 
Hipertrofia adipócitos
↑ Recrutamento de macrófagos
↑ Polaridade Macrófago
↑ da produção de citocinas
↑ da lipólise
 RE estresse 
Esteatose
Ativação de células de Kupffer
↑ da produção de citocinas
 estresse
Resistencia insulina
Resistencia insulina
Resistencia insulina
↑ Dispersão de glicose do músculo esquelético
↑ Produção de glicose hepática
↑ Ácidos graxos livres (↑ glicose circulante ↑VLDL, LDL e TG)
Obesidade induz alterações no músculo esqueletico, no tecido adiposo e fígado que resultam na Resistência à insulina e na Inflamação Sistémica.
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Tipo 2
Nos Jovens
É um fenômeno global que está em crescimento;
Relacionado ao  prevalência de obesidade em crianças e adolescentes;
A prevalência crescente pode ser interrompida pelo aumento da atividade física e modificação nos hábitos alimentares.
Existem relatos em crianças com apenas 8 anos de idade;
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Avaliação Nutricional
Tem como objetivo primário determinar o estado nutricional do indivíduo, que é uma condição que cada ser possui para responder às necessidades energéticas exigidas pelo seu metabolismo. 
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Planejamento Alimentar:
Considerando que a dieta do diabético é um dos fatores fundamentais para manter os níveis glicêmicos dentro de limites desejáveis.
O planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com ênfase na individualização.
Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hábitos alimentares, nível socioeconômico, tipo de Diabetes e a medicação prescrita.
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Diabetes tipo 2
Para diabéticos não insulino dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientação é a restrição da ingestão calórica total a fim de alcançar o peso adequado.
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Objetivos do Planejamento Alimentar
Manter os níveis glicêmicos, o peso e lipídios entre bom e aceitável, adaptando a ingestão alimentar à medicação (se estiver usando) e à rotina de vida do diabético.
Fornecer energia e nutrientes para a manutenção, recuperação de peso e para atender às necessidades metabólicas aumentadas durante a gestação e a lactação.
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Objetivos do Planejamento 
Alimentar
Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes.
Promover o ajuste dietético para prevenção e tratamento das complicações agudas e crônicas do Diabetes.
Fornecer calorias para atender às demandas energéticas decorrentes de atividades físicas.
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Necessidades Energéticas 
(Valor Energético Total = VET)
Indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo 2) devem ser orientados para seguirem uma dieta com moderada restrição calórica, associada com exercícios físicos, a fim de reduzirem o peso, gradativamente.
Geralmente, uma perda razoável de peso, 5 a 10 kg em grandes obesos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mesmo que o peso ideal ainda não tenha sido alcançado.
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VET
Diabéticos com baixo peso, particularmente do Tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal, requerem ingestão calórica ajustada para recuperação do peso e do bom estado nutricional;
Educação Nutricional
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Recomendações Nutricionais:
Desde 1994, a Associação Americana de Diabetes, considerando a importância da individualização da dieta de cada diabético, passou a recomendar:
Proteínas: 15 a 25% do VET (renal?).
Carboidratos e Lipídios: baseados na avaliação nutricional e nas estratégias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manutenção do peso; controle dos lipídios sanguíneos). 
Gordura saturada menos de 10% do VET.
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Carboidratros:
Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); 
leite e frutas - Estes alimentos devem ser distribuídos em quantidades equilibradas ao longo do dia.
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Índice Glicêmico
Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeições, e seus efeitos sobre a concentração de glicose plasmática pós-prandial, alguns pesquisadores têm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicêmica.
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ADOÇANTES
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Sacarose (açúcar):
Alguns estudos têm mostrado que o uso de sacarose como parte do plano alimentar não prejudicaria o controle glicêmico dos diabéticos, mas esta ingestão estaria condicionada ao bom controle metabólico e ao peso adequado.
Alguns estudos estabelecem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabéticos compensados.
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Frutose
Menor elevação da glicemia comparado à sacarose e maioria dos amidos
20% ou mais podem aumentar CT e LDL 
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Sorbitol, manitol e xilitol
Açúcares de alcoois (polióis) – resposta glicemica menor que sacarose e outros CHOs
Média do valor energetico do açúcar de alcool é 2kcal/g comparado aos demais CHOs que apresentam 4kcal/g
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Proteínas:
Assim como para a população em geral, o teor de proteínas da dieta do diabético deve ser baseado nas recomendações de ingestão protéica por faixa etária, sexo e por kg de peso desejado/dia.
Para adultos, geralmente, é recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET.
As proteínas da dieta deverão ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas).
Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia, para os quais a ingestão protéica seguirá recomendações apropriadas.
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Lipídios:
As recomendações devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando- se o tipo de gordura e restringindo-se a ingestão de gordura saturada para menos de 10% do VET.
Poliinsaturada, monoinsaturada, omega 3
Em diabéticos obesos, um menor consumo de gordura contribuirá para reduzir a ingestão calórica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade física.
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Colesterol:
Considerando que o diabetes por si só representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada é portanto recomendável, a fim de prevenir a ocorrência de macro angiopatia, que atinge principalmente as artérias coronárias, cerebral e das extremidades inferiores.
A ingestão de colesterol dietético deve estar limitada a 200 mg/dia;
Exemplo: um gema de ovo , CARNES
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Fracionamento das refeições
Para o diabético insulino dependente recomenda-se fracionar a alimentação diária em 6 refeições (3 grandes - café da manhã, almoço e jantar - e 3 lanches intermediários) com horários e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ação da insulina usada e à prática de exercícios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia.
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Diabetes tipo 2
Para o diabético não insulino dependente, o número de refeições pode ser menos rígido. Normalmente, propõe-se quatro/dia, (café da manhã - almoço – lanche – jantar);
objetivando-se uma distribuição harmônica dos alimentos nas refeições e evitando-se grande concentração de carboidratos.
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Sódio:
As recomendações de ingestão de sódio para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético (Sódio 2,4g/dia). 
No entanto, especial atenção deve ser dada ao teor de sódio na dieta dos hipertensose com problemas cardíacos e/ou renais, onde uma maior restrição se faz necessária.
O controle da ingestão de sódio é melhor alcançado quando o diabético passa a ingerir alimentos naturais. 
Alimentos industrializados geralmente têm um teor de sódio elevado, tanto pela adição de sal como pela presença de sódio na composição da maioria dos conservantes utilizados pela indústria.
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Álcool:
Os diabéticos devem evitar o consumo de bebidas alcoólicas, considerando:
 -a importância do controle metabólico, uma vez que bebidas alcoólicas também contêm calorias;
-A presença e/ou possibilidade de surgimento de complicações diabéticas que podem estar relacionadas com o alcoolismo.
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Fibras:
A fibra alimentar ou dietética é a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistência à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas.
As fibras são classificadas, segundo sua solubilidade em água, em: 
Fibras insolúveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses.
Principais fontes: verduras e grãos de cereais.
Efeitos fisiológicos : 
aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trânsito intestinal, fator importante na prevenção do câncer de cólon e da constipação intestinal.
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Fibras:
Fibras solúveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissacarídeos.
Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes.
Efeitos fisiológicos : 
Retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade.
Grandes quantidades de fibras solúveis têm um efeito positivo no controle dos lipídios sanguíneos.
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Fibras:
Um consumo diário de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a população em geral. 
Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e não refinados. 
As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus
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Vitaminas e Minerais
Quando a dieta é balanceada, geralmente não é necessário suplementação de vitaminas e minerais. 
As recomendações diárias destes elementos são as mesmas que as da população em geral.
Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos, observando-se a possível perda de potássio, que pode ser reposto através da própria alimentação.
SABRINA B. A. FARIA
Ou hipercalemia ou IR
Cromo – pode ter deficiencia – uso prolongado de NPT
 CONTROLE GLICÊMICO ??
Magnésio – melhora resistencia a insulina 
 
SABRINA B. A. FARIA
Tabus:
Orientação individual e educação continuada, é o efeito de certos tabus alimentares relacionados ou não com o Diabetes, como por exemplo:
Diabético não pode comer beterraba,cenoura, abóbora, banana, caqui ou mesmo macarrão;
Restrição acentuada de carboidratos com aumento no consumo de proteínas e gorduras.
Esta conduta pode ter sido orientada por profissionais de saúde não treinados, por leigos e, também, pode ter sido gerada pela falta de informações adequadas;
Exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes (proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos “dispensáveis”.
SABRINA B. A. FARIA
Atenção:
É importante verificar o edulcorante utilizado, pois alguns deles têm como base o sódio, o que deve ser considerado, por exemplo, no controle da hipertensão arterial.
Finalizando, devemos ressaltar que a família do diabético deve ser orientada igualmente, pois atuará de forma decisiva sobre a aderência ou não do diabético à dieta.
SABRINA B. A. FARIA
Exercícios e Diabetes Mellitus Tipo 2
Dieta, exercícios físicos regulares e educação em saúde são os princípios básicos para o tratamento do Diabetes mellitus Tipo 2. 
Este tipo de diabetes é caracterizado por sobrepeso ou obesidade, resistência à insulina e hiper insulinismo sobretudo na sua fase inicial.
A prática regular de exercícios físicos faz com que haja uma melhora da sensibilidade à ação da insulina. 
Com isso, a captação de glicose periférica torna-se maior do que a produção hepática e assim os níveis de glicose tendem a diminuir.
Observou-se que os níveis de insulina caem e o risco de hipoglicemia induzida pelos exercícios, nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 2, é pequeno, mesmo durante os exercícios prolongados. 
Ocasionalmente, pode-se observar hipoglicemias naqueles que estão em uso de sulfoniluréias (estimula produção insulina).
SABRINA B. A. FARIA
Atividade Física Regular e a Prevenção e o
Controle do Diabetes Mellitus
No Diabetes mellitus Tipo 1, a atividade física regular também é indicada, mas, em função das alterações funcionais que ocorrem no organismo devido aos exercícios físicos, vários aspectos devem ser conhecidos e considerados antes de se recomendar esta prática. 
Isto se deve ao fato de que, neste tipo de Diabetes, são comuns as hipoglicemias decorrentes da atividade física, assim como podem ocorrer hiperglicemias e até cetose.
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Atividade física x Diabetes 1
Tem-se demonstrado, ainda, que exercícios vigorosos em diabéticos podem causar elevação da glicemia, mesmo sem hipo insulinemia, pois a ação excessiva dos hormônios contra-reguladores estimularia a produção de glicose além da capacidade de utilização periférica. 
Estes mesmos hormônios promovem também a mobilização dos lipídios e a cetogênese no fígado.
Esta mobilização também pode ser maior do que os músculos conseguem utilizar e isto ocasionará uma elevação de corpos cetônicos no sangue.
SABRINA B. A. FARIA
Dieta X Exercícios 
Prevenindo as Hipoglicemias
No caso de glicemia < 100mg/dl, fazer lanche extra. O valor calórico desta alimentação dependerá da intensidade, da duração do exercício e da resposta individual.
Exemplos:
Caminhar ou andar de bicicleta por mais ou menos 30 minutos: Ingerir 10 a 20 gramas de carboidratos (uma fruta ou meio pão francês);
Nadar ou correr por uma hora: ingerir 50 g de carboidratos (1 pão francês + 200ml de refresco de fruta natural ou leite).
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Dieta X Exercícios - Prevenindo as Hipoglicemias
Se os exercícios forem vigorosos e durarem mais de uma hora, por exemplo, jogar futebol, basquete, tênis, etc., o diabético poderá precisar fazer lanche de 30 em 30 minutos, contendo cerca de 50 gramas de carboidratos.
Por outro lado, para evitar hipoglicemias durante os exercícios, o ideal seria praticá-los uma ou duas horas após uma das três principais refeições. Nesta situação, geralmente não há necessidade de lanche extra.
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DIAGNÓSTICO DE HIPOGLICEMIA E DIABETES
Normalmente, em pacientes com diabetes tipo 2, a glicemia de jejum e a hemoglobina A1c deve ser determinadas a critério médico. 
Medidas pré-prandiais, pós-prandiais após 90 minutos da glicose capilar no ambiente doméstico podem ser solicitados a critério médico e se ocorrerem sintomas de hipoglicemia. Hoje, a avaliação do paciente através da medição contínua ambulatorial de sistemas de glicose no fluido intersticial parece ser mais sensível na detecção de hipoglicemia, hiperglicemia, para o diagnóstico de diabetes, diabetes recidiva, a variabilidade excessiva de glucose, e também de diabetes mellitus gestacional, através de CGMS ou de aparelhos de sensores de glicemia de 14 dias.
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CIRURGIA BARIÁTRICA EM DIABÉTICOS COM IMC : OBESIDADE 
Deve ser reconhecida como tratamento possível e eficaz ? para o diabetes tipo 2 em pacientes com IMC maior ou igual a 35 kg/m², havendo evidências robustas, e isso está de acordo com o conceito de que a melhor maneira de prevenir e tratar o DM 2 é através da perda de peso (embora possam existir outros mecanismos de melhora da homeostase da glicose além da perda de peso.
SABRINA B. A. FARIA
Tratamento do diabetes com cirurgia bariátrica vs. tratamento clínico, com dados em tese, organizados por IMC médio inicial crescente com uma linha tracejada que separa ECR de coortes com IMC médio inicial acima ou abaixo de 35 kg/m². A heterogeneidadeé de quase 70%, repetem-se estudos dos mesmos pacientes em diferentes tempos, com um n final de 624 pacientes operados. Na realidade, menos que 150 pacientes diabéticos com IMC menor do que 35 kg/m2 foram de fato estudados. No estudo SOS, o grau de perda de peso foi associado com a melhora da glicemia e a taxa de remissão de diabetes.
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Bolus de refeição 
O bolus alimentar ou de refeição é liberado no momento das refeições, pelo paciente, de acordo com a quantidade de carboidratos que será ingerida, substitui a contagem de carboidratos muito utilizada para esse fim. Em média, usamos uma unidade de insulina para cada 15 g de carboidrato ingerido em adultos e uma unidade de insulina para 20 a 30 g de carboidrato em crianças e adultos magros mais sensíveis à substância.
SABRINA B. A. FARIA
 DTID = dose total de insulina diária no início da terapia com bomba de infusão Bolus adicionais de insulina podem ser liberados durante as refeições ou após seu término, o que é muito vantajoso quando se trata de crianças, de pacientes com gastroparesia ou após o consumo de alimentos com grande quantidade de gordura, como pizza ou massas com queijo . As bombas mais modernas em uso no Brasil possibilitam alterar o modo e a duração do bolus que é usado para as refeições
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3 a 4 dias
Calibrar 3 x ao dia antes refeição - glicemia
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Dietoterapia
VET 
Obesos -hipo 
Eutróficos- normo
PTN 0,8g a 1g/kg peso
CHO -Normo 
Fibras- Hiper
LIP –hipo
Colesterol-até 200mg
Vitaminas (antioxidantes Hiper)
Minerais - sódio hipo (2,4g)
Fracionamento aumentado e liquido 1,2ml/Kcal
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