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NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
Aula 05 : Recomendações nutricionais 
na gestação
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
Objetivos e tópicos
Objetivos: Relacionar a interação entre os alimentos, especialmente nas fases de crescimento e desenvolvimento, e a gestação, em especial, onde o atendimento as recomendações nutricionais maternas tem grande influência no ganho ponderal e no resultado obstétrico.
Tópicos dessa Aula:
Avaliação do ganho de peso no Pré-natal;
As recomendações energéticas e proteicas segundo a FAO/WHO/ONU na gestação;
 As recomendações de vitaminas e minerais segundo as DRI propostas pelo IOM;
 Os cálculos de calorias e proteínas, a distribuição percentual dos macronutrientes, para elaboração do planejamento dietético, e orientações nutricionais.
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
Atendimento no pré-natal
Grupo de acolhimento
O nutricionista participa do grupo multiprofissional de acolhimento a gestantes. Neste primeiro contato, as gestantes recebem orientações nutricionais gerais para uma alimentação saudável e equilibrada durante a gravidez;
As mulheres são estimuladas a participar com suas dúvidas alimentares e queixas comuns ao início de gestação e lactação;
As gestantes de alto risco ou risco nutricional (diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, baixo peso pré-gestacional, pós-cirurgia bariátrica, gestação múltipla, adolescentes (idade <18 anos), transtorno alimentar, são encaminhadas para consulta individual com nutricionista mediante agendamento.
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Atendimento no pré-natal
Consulta individual
Avaliar: Idade gestacional na data da consulta; idade materna; atividade profissional; pareceres da equipe de saúde; fatores de risco: idade materna <18 anos e > 35 anos, ocupação, situação conjugal insegura, baixa escolaridade (<5 anos);
Condições de saneamento ambiental desfavorável, dependência de drogas lícitas/ilícitas; baixa renda familiar per capita; gestação não planejada; gestação não aceita, menarca há menos de 2 anos;
História reprodutiva anterior desfavorável: (aborto, parto prematuro, baixo peso ao nascer, intervalo intergestacional <24 meses, óbito fetal ou natimorto/neomorto, macrossomia fetal, intercorrências gestacionais — especialmente diabetes mellitus, síndromes hipertensivas da gravidez, carência de micronutrientes. 
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Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Atendimento no pré-natal
Consulta individual
Doença obstétrica atual;
Intercorrências ou morbidade clínicas crônicas na gravidez atual;
Avaliação dos sinais e sintomas digestivos;
Investigar o uso de suplementos vitamínico-minerais ou complemento alimentar;
Avaliação de exames complementares.
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Nutrição materno-infantil
Aula 05 : Recomendações Nutricionais na Gestação
Nutrição materno-infantil
Avaliação do ganho de peso na gestação
Avaliação antropométrica e cálculo do ganho de peso recomendado até o termo
Classificação do estado antropométrico pré-gestacional (adulta e adolescente) ;
Realizar a avaliação do estado nutricional inicial segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional (calculado com o peso pré-gestacional informado, correspondente ao peso até, no máximo, 2 meses ou antes da concepção ou medido até a 13ª semana gestacional); 
Para adolescentes, calcular o IMC pré-gestacional, consultar os pontos de corte específicos segundo a idade materna (em anos e meses), de acordo com as curvas da WHO (World Health Organization) Growth reference data for 5-19 years. BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles). Disponível em: http://www.who.int/growthref/, anexo I).
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Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Avaliação do ganho de peso na gestação
Avaliação antropométrica e cálculo do ganho de peso recomendado até o termo
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Nutrição materno-infantil
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Nutrição materno-infantil
Avaliação do ganho de peso na gestação
Avaliação antropométrica e cálculo do ganho de peso recomendado até o termo
a Os pontos de corte de IMC pré-gestacional propostos no quadro 1, devem ser adotados na classificação do estado nutricional de adultas;
Para avaliação do IMC pré-gestacional e classificação das adolescentes, realizar a avaliação segundo parâmetros para a idade em anos e meses;
b Diante da importância do ganho de peso, no primeiro trimestre e seu impacto comprovado na predição do peso ao nascer e do índice ponderal do recém-nascido, sempre que possível, estimar o ganho de peso para o período.
c Os limites mínimos de ganho de peso semanal propostos para cada categoria de IMC pré-gestacional podem ser adotados como ganho de peso mínimo ou modesto. devem ter um ganho mínimo saudável de 0,44 kg/semana até o parto (40 semanas).
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Nutrição materno-infantil
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Avaliação do ganho de peso na gestação
Classificação do estado nutricional de adolescentes do sexo feminino segundo IMC pré-gestacional
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Avaliação do ganho de peso na gestação
Ganho semanal e total para gestação gemelar adulta e adolescente, segundo IMC pré-gestacional (para gestação de 2 fetos)
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Avaliação do ganho de peso na gestação
Ganho semanal e total para gestação gemelar adulta e adolescente, segundo IMC pré-gestacional (para gestação de 2 fetos)
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Avaliação do ganho de peso na gestação
Avaliação antropométrica gestação gemelar
*1 Para a classificação do IMC pré-gestacional das gestantes adultas e adolescentes, adotar o mesmo procedimento para as gestantes de feto único;
Recomendação provisória do Institute of Medicine (2009) para gestação gemelar (até o termo), de acordo com a classificação pré-gestacional:
Eutrófica: 17-25 kg
Sobrepeso: 14-23 kg
Obesas: 11-19 kg
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Recomendações nutricionais na gestação
Recomendações Energéticas
VET = GE + adicional energético gestacional ; GE = TMB x NAF
 18 – 30 anos: TMB (kcal/dia) = 14,7P (kg) + 496
 30 – 60 anos: TMB (kcal/dia) = 8,7P (kg) + 829
 (FAO/WHO, 1985 em VITOLO, 2008)
 18 – 30 anos: TMB (kcal/dia) = 14,818P (kg) + 486,6
 30 – 60 anos: TMB (kcal/dia) = 8,126P (kg) + 845,6
 (FAO/WHO, 2004 em ACCIOLY, 2009)
RDA, 1989: 36 kcal/kg de peso ideal + adicional energético
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Recomendações nutricionais na gestação
NAF para mulheres adultas (FAO/WHO, 2004)
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Recomendações nutricionais na gestação
Adicional Energia FAO/WHO, 2004
1º trimestre (IG < 14 s)→ 85 kcal/dia
2º trimestre (IG ≥ 14 e < 28 s)→ 285 kcal/dia
3º trimestre (IG ≥ 28 s)→ 475 kcal/dia
Caso comece o pré-natal no 2º trimestre: 85 + 285 kcal/dia = 360 kcal/dia
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Recomendações nutricionais na gestação
Adicional Proteína
FAO/WHO, 2007 : 1g/kg/dia + 1g (1º. T), 9g (2º. T) e 31g/dia (3º. T)
ANVISA (MS, 2005): 1,1g/kg/d ou + 25g/dia : total de 71g/dia
Gestação gemelar FAO (2007): + 50g/dia a partir da 20a. semana gestacional e + 1000kcal, além das recomendações previstas para as mulheres de gestação de feto único.
ADA (1989): < 15 anos: 1,7g/kg/dia de peso ideal
 > 15 anos: 1,5g/kg/dia de peso ideal 
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Recomendações nutricionais na gestação
Distribuição percentual dos macronutrientes em relação ao VET (% kcal, WHO, 2003; IOM, 2005): adultas e adolescentes sem comorbidades
Carboidratos : 55 - 75% do VET
Fibras : > 25 g/dia
Açúcar de adição: < 10% do VET
Proteínas: 10 – 15% do VET
Lipídios: 15 a 30% do VET
Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
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Recomendações nutricionais na gestação
Recomendação de Vitaminas e Minerais
Os valores de ingestão recomendados correspondem às Dietary Reference Intakes (DRI) ou ingestão dietética de referência (IDR) propostas pelo IOM, (1997; 2001), para todas as gestantes;
A suplementação de micronutrientes prevista, obrigatoriamente, no pré-natal da Unidade, segue conforme recomendação do Ministério da Saúde: Ferro e Ácido fólico suplementação de 60mg/dia de ferro elementar + 1mg de ácido fólico a partir da 20ª semana de gestação. 
Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 meses.
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Nutrição materno-infantil
Recomendações nutricionais na gestação
Recomendação de Vitaminas e Minerais
Folato periconcepcional: Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses da gestação. Esta informação deve ser difundida por programas educacionais de saúde; 
Mulheres que tiveram fetos ou neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar folato continuamente se ainda planejarem engravidar;
A necessidade de suplementação de múltiplos micronutrientes tem sido discutida individualmente, assim como a suplementação isolada de outros nutrientes como cálcio e vitamina A, e recentemente vitamina D.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional
Orientação nutricional individualizada e detalhada, adequando as condições socioeconômicas, com ênfase nas porções e na lista de substituição dos alimentos, objetivando o ganho de peso recomendado e a prevenção e o tratamento das carências nutricionais específicas;
Orientar o maior fracionamento da dieta, com menor volume (preferencialmente 5-6 refeições ao dia);
Orientações específicas para sinais e sintomas digestivos, intolerâncias alimentares, se presentes e para correções de práticas alimentares errôneas identificadas na anamnese alimentar;
Orientação específica para as intercorrências, morbidades crônicas e carências nutricionais caso presentes.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional
Desestimular o consumo de alimentos gordurosos, frituras, alimentos processados e o consumo de preparações concentradas em glicídios simples como doces, balas, refrigerante e pastelarias; 
Orientação para que sejam evitados alimentos ultraprocessados (formulações industriais tais como: vários tipos de biscoitos, sorvetes e guloseimas em geral, sopas, macarrão e temperos instantâneos, molhos, salgadinhos de pacote, embutidos, refrigerantes e refrescos, produtos congelados e próprios para aquecimento entre outros; (BRASIL, 2014)
Estimular a atividade física habitual, caso não haja contraindicação obstétrica;
Para prevenção ou tratamento de anemia desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibras (farelos ou integrais) junto às grandes refeições. Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C junto às grandes refeições
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional
No caso de cegueira noturna recomendar o uso de bife de fígado bovino (100g) uma vez por semana e aumentar o consumo de derivados do leite, ovo, folhosos verdes e vegetais alaranjados. O uso do bife de fígado semanalmente também é indicado para prevenir ou tratar anemia (1 bife médio1x /semana no almoço ou jantar);
Orientar a ingestão de, no mínimo, 2 litros água ao dia, no intervalo das refeições;
Consumo moderado de café, chá preto e mate (no máximo 300mg de cafeína/dia);
Evitar o fumo e uso de bebidas alcoólicas;
Investigar tabus, crenças e experiências anteriores relacionadas com o aleitamento materno;
Incentivo ao aleitamento materno e orientações das técnicas de acordo com as diretrizes do MS, 2012.
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Orientações nutricionais na gestação
Edulcorantes
De acordo com a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Food and Drug Administration (FDA), os edulcorantes aprovados podem ser utilizados pela população em geral incluindo as gestantes;
Porém, como cautela, prescrevem-se os adoçantes artificiais, com moderação, apenas em casos de diabetes na gestação. Nos casos de obesidade e pós-cirurgia bariátrica, a avaliação da necessidade do uso dos edulcorantes fica a critério do nutricionista em conjunto com a gestante;
Os edulcorantes recomendados, neste caso, são os aprovados pelo comitê da ADA (adoçantes e produtos à base de sucralose, aspartame, acessulfame K, sacarina sódica e neotame). Atualmente, têm-se discutido o uso da taumatima, xilitol e eritritol.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta nutricional na gestante adolescente
Esclarecer quanto à importância do ganho de peso gestacional adequado, visando melhorar o resultado obstétrico e permitir o crescimento linear materno;
Esclarecer à adolescente os benefícios da alimentação equilibrada para atender às necessidades materno-fetais e contribuir para a lactação;
Desencorajar o consumo regular de fast foods em substituição, principalmente, às grandes refeições;
Estimular o uso de alimentos fortificados.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta nutricional no ganho de peso insuficiente
Investigar possíveis causas, atenção para sinais e sintomas digestivos,infecções e problemas familiares e corrigir erros alimentares;
Na consulta de retorno: conforme a avaliação dietética, caso a alimentação seja adequada (com todos os grupos presentes), recalcular o VET. Investigar se a gestante não aumentou a carga de trabalho ou de suas atividades diárias e analisar a utilização de outros valores de NAF;
Adequar a dieta conforme queixas, situações patológicas e condição socioeconômica;
Avaliar a prescrição de suplementos/complementos nutricionais;
Orientar quanto aos tabus alimentares;
Esclarecer quanto ao ganho de peso recomendado. Em caso de atividade física intensa, orientar a redução.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional no ganho de peso excessivo
Calcular o VET correspondente ao ganho de peso esperado (nunca promover perda de peso);
Investigar possíveis causas, atenção para sinais e sintomas digestivos, infecções e problemas familiares e corrigir erros alimentares;
Na avaliação dietética, atenção ao consumo de alimentos muito calóricos. Corrigir os erros alimentares. Desestimular o consumo de alimentos gordurosos e preparações concentradas em glicídios;
Reforçar a orientação da lista de substituições de alimentos, com ênfase nas quantidades e tamanho das porções;
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional no ganho de peso excessivo
Preferir alimentos em preparações simples, assados, cozidos, ensopados, grelhados;
Aumentar a ingestão de vegetais e frutas, de preferência crus e como entrada;
Atenção para a quantidade de óleo e azeite em saladas; 
O uso de açúcar deve ser restrito para adoçar líquidos, e o valor energético deve ser considerado no valor energético total da dieta.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional 
Hiperêmese: explicar à gestante o que são vômitos persistentes que dificultam a alimentação; alterar a consistência da dieta para líquida cremosa ou gelada ou pastosa de acordo com a tolerância;
Monitorar cuidadosamente a evolução ponderal e avaliar a indicação de suplemento nutricional. Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento psicológico.
Pirose: indicar dieta fracionada (5-6 refeições por dia), com menor volume;
Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após as grandes refeições;
Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, pastelarias, alimentos gordurosos, embutidos e pimenta.
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Orientações nutricionais na gestação
Conduta Nutricional 
Picamalácia: conversar com a gestante, investigando problemas emocionais ou familiares que possam estar associados e tentar convencê-la a substituir essa prática pela ingestão de alimentos de sua preferência;
Esclarecer que as substâncias não alimentares podem contribuir para o agravo da anemia e interferir na absorção de nutrientes ou mesmo acarretar doenças (parasitoses, por exemplo);
Constipação: aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas (mamão, ameixa, laranja entre outras) e as demais com bagaço; vegetais de preferência crus;
Estimular o consumo de produtos integrais (cereais, pães, biscoitos, farinhas);
Estimular o consumo de farelo de trigo ou aveia. Iniciar com 1 colher de chá e aumentar conforme a tolerância, chegando até a 2 colheres de sopa/dia;
Aumentar a ingestão hídrica (2 litros/dia).
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Saiba mais - Bibliografia recomendada 
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Cadernos de atenção básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília, 2012.
BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília, 2014.
SAUNDERS, C.; NEVES, E. Q. C.; ACCIOLY, E. Recomendações nutricionais na gestação. In: ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA E. M. A. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2. ed. 2. reimp. Rio de Janeiro: Cultura Médica/Guanabara Koogan; 2012, p.127-150.
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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?
 
As repercussões do diabetes na gestação e no feto;
O rastreamento e o diagnóstico do DM gestacional;
A avaliação antropométrica avaliação dietética, clínica e revisão dos exames complementares.
AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO.
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