Amebíase: Protozoose Intestinal

Prévia do material em texto

Amebíase (Entamoeba histolytica/E.dispar)
Introdução
Apesar da alta mortalidade, muitos casos são assitomáticos. Protozoose.
Classificação
Família: Entamoebidae
Gênero: Entamoeba – vivem no intestino grosso de humanos ou animais. Núcleo esférico ou arredondado e vesiculoso, com cromatina periférica formada por pequenos grânulos justapostos e distribuídos regularmente dentro da membrana nuclear (roda de carroça). Cariossoma é pequeno, central ou excêntrico. As espécies diferem por No de núcleos nos cistos: - 8 núcleos (ex. E.coli) - 4 núcleos (ex. E.histolytica). 
Morfologia
Trofozoítos – intestino, úlceras, fezes diarréicas
Cistos – bi ou tetranucleados – fezes normais
E. coli 
Trofozoíto – citoplasma não diferenciado em endo e ectoplasma, núcleo com cromatina grosseira e irregular, cariossoma grande e excêntrico. 
Cisto – pequena esfera contendo até 8 núcleos, com corpos cromatóides finos, semelhantes a feixes ou agulhas
E. histolytica - patogênica
Trofozoíto (forma vegetativa) – invasivo: um núcleo, pleomórfico, ativo, alongado, com emissão de pseudópodes, grossos e hialinos. / não invasivo: apresenta bactérias, amido, detritos. Citoplasma em ectoplasma (claro e hialino) e endoplasma (granuloso), com vacúolos, núcleos e restos. Ausência de mitocôndria, CG, RE, centríolos e microtúbulos. 
	Quando fixado, tem núcleo visível, esférico, com membrana nuclear delgada e cromatina justaposta. Na parte central, o cariossoma (endossoma) é pequeno, podendo ser formado de grânulos centrais (roda de carroça)
Pré-cisto – fase intermediária, entre o trofozoíto e o cisto. Oval ou arredondado, menor que o trofozoíto, com núcleo semelhante. Os corpos cromatóides têm forma de bastão com pontas arredondadas. 
Metacisto – multinucleado, emerge do cisto no intestino e sofre divisões originando trofozoítos.
Cisto (forma de resistência) – esféricos ou ovais. Núcleos pouco visíveis, variando de 1 a 4. Membrana nuclear mais escura, cariossoma central e pequeno. Corpos cromatóides, quando presentes, tem forma de charuto, com ponta arredondada. Há vacúolos de glicogênio. 
Biologia e Ciclo Biológico
Trofozoítos da E. histolytica vivem na luz do intestino podendo penetrar na mucosa e produzir ulcerações intestinais, ou em outra regiões (fígado, pulmão, rim e cérebro). Eles são anaeróbicos, mas são hábeis a consumir O2. O catabolismo da glicose difere pois não possuem mitocôndrias, citrossomos e ciclo do ácido cítrico. Produzem etanol, CO2 e ATP por meio de enzimas não-usuais. Locomoção ocorre por pseudópodes e ingestão por fagocitose e pinocitose. A reprodução é por divisão binária.
Ciclo biológico
Monoxênico. Começa com a ingestão de cistos maduros (alimentos e água contaminados). Passam pelo estômago, resistem ao ácido, chegam ao final do intestino delgado, e ocorre o desencistamento (saída do metacisto). Ele sofre divisões formando trofozoítas metacísticos. Eles migram para o intestino grosso onde colonizam. Ficam aderidos à mucosa, alimentando-se. Podem se desprender, desidratam, eliminam subtâncias nutritivas e tranformam-se em pré-cistos. Secretam membrana cística e viram cistos (mononucleados) que, por divisões nucleares, viram tetranucleados e são eliminados nas fezes normais. 
Ciclo patogênico
Equilíbrio parasito-hospedeiro é rompido e trofozoítas invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se nas úlceras e, pela circulação porta, podem atingir outros órgãos, causando embíase extra-intestinal. O trofozoíta é de forma invasiva e nos tecidos não forma cistos e são hematófagos. 
Transmissão
 Ingestão de cistos maduros, com alimentos. Água contaminada com dejetos humanos, alimentos contaminados (também pelas patas de baratas e moscas), falta de higiene domiciliar (portadores assintomáticos que manipulam alimentos). 
Patogenia e Virulência
Amebíase é a infecção do homem causada pela E.histolytica, com ou sem manifestação clínica. Varia quanto ao potencial da doença e diferença de virulência. 
Fatores ligados ao hospedeiro: localização, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, alcoolismo, clima, hábitos sexuais e dieta. 
Fatores ligados ao meio das amebas: bactérias (anaeróbicas) potencializam a virulência de cepas de E.hist, além de colesterol, passagens sucessivas em hospedeiros, ou reinfecções sucessivas. 
Fatores ligados ao parasito: a E. histolytica tem efeito letal direto sobre a célula, mas precisa de uma forte adesão com essa antes. Ela é mediada por lectinas na superfície das amebas, formações filopódicas e fagocitose. Após vencer a barreira epitelial, movimentos amebóides e liberação de enzimas proteolíticas favorecem a destruição. 
Quando invadem a mucosa, se multiplicam, com escassa reação inflamatória. Na submucosa podem ir para qq direção, iniciando a ulceração “botão de camisa”. As lesões são mais freqüentes no ceco e região retossigmoideana. Podem induzir resposta inflamatória, com formação de massa granulosa (ameboma), como penetrar nos vasos e pela circulação porta atingir o fígado, formando abscessos (necrose coliquativa), o pulmão, raramente o cérebro, pele, região anal e vaginal. 
manifestações clínicas
Formas sintomáticas/assintomáticas; amebíase intestinal e /extra-intestinal; amebíase hepática/cutânea/outros órgãos; complicações do abscesso hepático (ruptura, infecção bacteriana e propagação para outros órgãos).
período de incubação – 7 dias a 4 meses
amebíase intestinal
Formas assintomáticas
Maioria por E.histolytica. 80-90%. Detectada por cistos nas fezes. Centro-Sul do país. (E.dispar)
Formas sintomáticas
Colites não-disentéricas
Mais freqüente. 2 ou 4 evacuações, diarréicas ou não, fezes moles ou pastosas, com sangue ou muco (as vezes). Desconforto abdominal, cólicas e raramente há febre. Caracterizada pela alternância entre manifestação clínica e períodos silenciosos. (E.dispar)
Forma disentérica (colites amebianas)
Modo agudo, cólicas intestinais, diarréia, muco e sangue, cólicas intensas, de tenesmo ou tremores de frio. 8 ou 10 evacuações/dia. Agudos e fulminantes acometendo o cólon todo são disenteria aguda (inúmeras evacuações mucossanguinolentas, prostrações, desidratação e perfurações no intestino). Complicações: perfuração, peritonites, hemorragia, invaginação, colites pós-disentéricas e, mais raras, estenoses, apendicite e ameboma.
amebíase extra-intestinal
Raro. Aparece na região amazônica (Pará e Amazonas). A forma mais comum é abscesso amebiano no fígado. Encontrado em todas as idades, mais entre 20 e 60 anos. Mais freqüente em homens e tem alta prevalência no México, África do Sul, Tailândia e Egito. Principais manifestações clínicas: tríade – dor (quadrante superior), febre (intermitente e irregular, de 38-40ºC, com calafrios, anorexia e perda de peso) e hepatomegalia (90%). 
Normalmente é uma única lesão, maioria no lobo direito. A invasão bacteriana, incomum, agrava o quadro. 
Complicações torácicas causam amebíase pleuropulmonar e pericardites. Os abscessos pulmonares e cerebrais são raros e acontecem após rompimento do abscesso hepático. Exacerbada em indivíduos imunossuprimidos. 
Diagnóstico
Clínico 
Pode ser errôneo devido a superposição de sintomas comuns às doenças intestinais. Fase aguda pode ser confundida com disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado, esquistossomose. Só é definitivo com parasitos nas fezes. Retossimoidoscopia tem bons resultados. No abscesso hepático há a tríade, raios X, cintilografia, ultra-sonografia e tomografia computadorizada – mostram localização, número e evolução do abscesso. Só 9% dos pacientes têm abscesso hepático e retocolites com amebas nas fezes = difícil associação de diagnóstico
Laboratorial
Fezes (mais usado – identificar parasitos), soros e exsudatos. A coleta de fezes deve ser sem urina e sem contaminação, por meio de conservadores. Devem ser colocadas no fixador logo que emitidas, e homogeneizadas. Deve-se ver se é disentérica, contém muco ou sangue, se foi feitaapós o uso de purgativos. 
Na disenteria bacilar há tenesmo (dor na região anal) intenso e muitos piócitos e hemácias intactas, o que não ocorre na amebiana. 
O diagnóstico para encontrar trofozoítos é diferencial, pois baseia-se no movimento, diferenciação citoplasmática e presença de hemácias. Ele é utilizado como valor de orientação ou triagem, exceto quando há ativa movimentação e hemácias fagocitadas – disenteria amebiana. Qnd o direto não é possível, elas devem ser colocadas em fixadores. 
Fezes formadas – encontro dos cistos por meio de técnicas de concentração, exame direto (diluídas com salina e coradas). Esse ultimo deve ser triagem, seguido de métodos de MIF, Formol-éter ou Faust. Se necessário, colora com H.F. Exame dez dias após administração de substâncias como: tetraciclinas, óleos minerais, antidiarréicos, contraste radiológico e hidróxido de magnésio. 
Eliminação de cistos intermitente e irregular = coleta fezes em dias alternados, dia sim dia não por uma semana.
Imunológico
Métodos sorológicos (ELISA – pode achar coproantígenos -, Imunofluorecência indireta, hemaglutinação indireta, contra imunoeletroforese, imunodifusão em gel de ágar e radioimunoensaio), principalmente na extra-intestinal, abscesso hepático – exames de fezes podem ser negativos. As limitações são: dificuldade de preparo e obtenção de antígenos, persistência dos títulos durante meses/anos após tratamento. Geralmente dão negativo em assintomáticos, mas distinguem a amebíase invasiva e a não-invasiva. 
Outros exames – retossigmoidoscopia, radiografias, tomografias, ultra-sonografias, ressonância magnética localizam e distinguem abscessos. A punção do abscesso hepático ajuda na etiologia da doença, mas encontrar trofozoítos no líquido é difícil. Ela só é recomendada após tratamento sem regressão, por ter alto risco. 
Diagnóstico diferencial entre E.histolytica e E.dispar
A maioria dos diagnósticos são para detecção de cistos ou trofozoítos, mas não da morfologia. A diferenciação é possível pelo perfil eletroforético de enzimas da via glicolítica, precisando cultivar as amebas. O ELISA tem sido usado para E.histolytica, além do PCR, sensível e específico. 
Epidemiologia
480 milhões no mundo são infectadas com E.histolytica. 10% têm formas invasoras. Prevalência maior nas regiões tropicais e subtropicais, mas se deve mais às condições precárias de higiene, educação sanitária e alimentação dos povos subdesenvolvidos dessas regiões, do que ao clima. A patogenicidade apresenta-se diferente nas várias regiões do globo. 
Brasil: Sul e Sudeste (2,5-11% infectados) / Região Amazônica (19%) / Outras regiões (10%). Predominam aqui as formas de colites não-disentéricas e casos assintomáticos, diferente da gravidade do México, África e Ásia. Na Amazônia, aparecem abscessos hepáticos e formas disentéricas. 
Aspectos comuns: transmissão oral (cisto no alimento e água), E.histolytica é endêmica (não causa epidemia), é mais freqüente nos adultos, profissões mais atingidas (trabalhadores de esgoto, etc), animais sensíveis à E.hist. (coelhos, gatos, cães, porcos e primatas) podem funcionar como fontes de infecção, embora os assintomáticos sejam os principais contaminadores de alimentos e água, cistos viáveis por 20 dias (abrigo da luz).
Profilaxia
Exame freqüente de manipuladores de alimentos – detecção e tratamento dos assintomáticos. 
Campanha de educação sanitária – todo o pessoal da área de saúde pública orientando a população, em especial professoras primárias (divulgadores)
Combate às moscas (M. domestica) – freqüentam lixos, dejetos humanos e alimentos nas casas
Lavar e tratar alimentos crus – verduras mergulhadas por 15 minutos em solução – 3 gotas de iodo por litro d´água – e depois lavadas em água corrente. Isso mata os cistos.
Medidas de saneamento básico
Vacinas estão sendo tentadas