Infecções Virais Vírus da Imunodeficiência Humano HIV

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Infecções Virais: Vírus da
Imunodeficiência Humano (HIV)
O OBJETIVO É DESCREVER OS PRINCIPAIS MÉTODOS UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DO HIV, SABER
INTERPRETAR OS RESULTADOS OBTIDOS E CONHECER MÉTODOS UTILIZADOS PARA DEFINIÇÃO DE
TRATAMENTO E MONITORAMENTO.
AUTOR(A): PROF. WALTER KINDRO ANDREOLI
AUTOR(A): PROF. WALTER KINDRO ANDREOLI
O HIV é um RNA vírus da família Retroviridae e gênero  Lentivirius  (vírus lentos), os quais são vírus com
longo período de incubação. Atualmente conhecemos 2 variantes do vírus: HIV-1, amplamente distribuído
no mundo, e HIV-2, endêmica da África Ocidental. Ambos possuem 40% de homologia em seus genomas.
ESTRUTURA DO HIV-1
O HIV-1 apresenta duas cópias de RNA de cadeia simples e enzimas associadas como transcriptase reversa,
integrase e protease. Todos estes componentes apresentam-se encapsulados por um núcleo-capsídeo
composto pela proteína p24. Ao redor do núcleo-capsídeo há uma matriz ou capsídeo composto da proteína
p17 e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica, originada da célula hospedeiro,
conforme pode ser observado na figura abaixo.
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Legenda: ESTRUTURA DO VíRUS DO HIV-1
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GENOMA DO HIV
Constituído de genes estruturais e os reguladores:  
Genes estruturais responsáveis por síntese de proteínas e glicoproteínas que dão ao vírus suas
características físicas:
env: proteínas do envoltório
gag: do “core” (nucleocapsídeo)
pol: enzimas (polimerase, protease e endonuclease) 
Genes reguladores: estimulam a produção de proteínas que atuam sobre os gens estruturais e sobre as
atividades de outros componentes virais, aumentando ou diminuindo a replicação e a função do vírus. São
eles: tat (transativador),   rev (regulador de expressão de proteínas) e nef ( regula negativamente a
transcrição).
 
Os principais componentes virais com utilidade diagnóstica incluem as proteínas do:
envelope viral (gp160, gp120 e gp41)
proteínas codificadas pelo gene gag (p55, p24 e p17)
proteínas codificadas pelo gene pol (p66, p51, p31).
As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior homologia entre os diferentes tipos virais;
ao contrário da região env, que apresenta diferenças significativas no HIV-1 e HIV-2, o que faz-se
necessário imunensaios desenvolvidos especialmente para a detecção de cada um dos tipos.
Modo de transmissão
via sexual;
via parenteral;
via hematogênica e através da amamentação.
Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com
maior concentração do HIV transmitem com maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e
inflamatórios favorecem a transmissão do HIV, a exemplo de outras doenças sexualmente transmissíveis
(DST). 
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Evolução Clinica:
O HIV é um retrovírus que infecta células que possuem receptores CD4+ como monócitos e células
dendríticas, mas em especial os linfócitos T CD4+. No início da infecção, durante aproximadamente dois
meses, o indivíduo apresenta elevados títulos de vírus no sangue e queda dos linfócitos T CD4+,
caracterizando a fase aguda da doença. Nesta fase, surgem sintomas inespecíficos de fase aguda. Indivíduos
infectados pelo vírus evoluem para imunodeficiência à medida que vão sendo destruídos estes linfócitos,
aumentando a vulnerabilidade do paciente, que ao longo dos anos evolui para a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS).
A carga viral corresponde ao número de partículas virais por milílitro de plasma e atinge altos níveis no
início da infecção, quando o vírus se replica rapidamente na corrente sanguínea, apresentando depois uma
queda significativa. Com a queda dos linfócitos TCD4+ começa a haver aumento da replicação do vírus que é
refletido na carga viral plasmática. O gráfico abaixo mostra a alteração de linfócitos T CD4+ e carga viral em
pacientes soropositivos para HIV.
Fases Clínicas
Infecção aguda:- pode ser assintomática ou podem apresentar sintomas inespecíficos de infecção viral,
como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia,
perda de peso, diarreia, náuseas, vômitos, rash cutâneo maculopapular eritematoso e ulcerações muco-
cutâneas. Sintomas duram em média 14 dias e geralmente com quadro clínico autolimitado.
 
Fase assintomática (latência clínica/ doença crônica)- Pode durar de meses a anos, e os sintomas clínicos
são mínimos ou inexistentes.
 
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Fase sintomática inicial - Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas
inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade como
Candidíase oral; testes de hipersensibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintes
sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e
a contagem de linfócitos T CD4+ já pode se encontrar abaixo de 500 cel/mm .
 
AIDS/doenças oportunistas - Uma vez agravada a imunodeficiência, o portador da infecção pelo HIV
apresenta infecções oportunistas e células TCD4+ menor que 200cél/mm . As doenças oportunistas
associadas à AIDS são várias, podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas
neoplasias.
 
CLASSIFICAÇÃO ALGUMAS DOENÇAS MARCADORAS DE AIDS
VIRUS Citomegalovirose, Herpes Simples
PROTOZOÁRIOS Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase
FUNGOS Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose;
BACTÉRIAS Micobacteriose (Tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare),
pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose
NEOPLASIA
Sarcoma de Kaposi, Linfomas não Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
Câncer de colo do útero é doença indicativa de AIDS no sexo feminino.
MANIFESTAÇÃO
NEUROLÓGICA
Neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demência
progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no tecido
nervoso central e periférico.
 
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de HIV acima de 18 meses:
Para a realização do diagnóstico de HIV, atualmente é possível utilizar diversos tipos de amostras e a
combinação de vários testes que podem ser verificados no Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção
pelo HIV, lançado em 2013 pelo ministério da saúde.
Amostras Biológicas utilizadas:saliva, soro, plasma, sangue total e sangue seco (papel de filtro).
Ensaios Laboratoriais:
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O diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV é realizado com pelo menos dois testes, um para triagem
com máxima sensibilidade e um segundo, teste complementar com máxima especificidade, para confirmar o
resultado da triagem.Embora os testes rápidos e os imunoenzimáticos (IE) sejam sensíveis e específicos,
resultados falso-positivos podemocorrer; por essa razão, os testes complementares foram desenvolvidos.
Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Dois ou mais testes combinados,
formando um fluxograma, têm o objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de um resultado
reagente no teste inicial. 
ETAPA DE TRIAGEM – Métodos com alta sensibilidade. São métodos recomendados pelo Ministério da
Saúde:
Ensaio imunoenzimático (ELISA);
Ensaio imunoenzimático de micropartículas (MEIA);
Ensaio imunológico quimioluminescente (QL);
Ensaio imunológico com revelação eletroquimioluminescente (EQL);
Ensaio imunológico fluorescente ligado a enzima (ELFA); Ensaio imunológico quimioluminescente
magnético (CMIA);
Testes rápidos: imunocromatografia, aglutinação de partículas em látex ou imunoconcentração.
 
ETAPA COMPLEMENTAR – Métodos com alta espeificidade  que podem ser utilizados nesta etapa são:
Imunoblot (IB);
Western Blot (WB);
Imunoblot rápido (IBR)
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois
testes, um para triagem (mais sensível) e um segundo teste  para confirmar (mais específico) o resultado da
triagem, quando este é reagente.
O emprego de dois ou mais testes combinados, formando um fluxograma que têm o objetivo de aumentar o
valor preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente no teste inicial. O fluxograma consiste no emprego
de testes em série.  Um  teste de triagem com resultado reagente será sempre confirmado com um segundo
teste diferente.
Abaixo estão citados os cinco fluxogramas de diagnóstico, sendo que dois deles incluem o uso de testes
rápido com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnóstico e permitir a antecipação do início do tratamento. 
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Fluxograma I: Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostras de sangue.
Fluxograma II: Um teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por um teste rápido utilizando
sangue (TR). [teste inicial menos invasivo].
Fluxograma III: Triagem com Imunoensaio de 4ª Geração e Teste Molecular como Teste
Complementar/Confirmatório. [menor janela sorológica].
Fluxograma IV: Triagem com Imunoensaio de 3a Geração e Teste Molecular como Teste
Complementar/Confirmatório.
Fluxograma V: Triagem com Imunoensaio de 3a Geração e Western blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido
como Teste Complementar/Confirmatório.
A combinação mais utilizada, habitualmente denominada de padrão- ouro, era realizada por meio de um
imunoenzimático de triagem seguido pelo Western blot (WB), como teste confirmatório. Na figura abaixo
veremos a sequencia dos testes do fluxograma convencional para o diagnóstico do HIV, o qual corresponde
ao fluxograma V. Esse fluxograma oferece a opção de utilizar um imunoensaio de 3 geração como teste de
triagem e um teste sorológico complementar/confirmatório do tipo WB/IB/IBR para amostras reativas na
triagem. Cabe ressaltar que o imunoenzimático de triagem é mais sensível do que os testes
complementares (WB/IB/IBR), que são mais específicos. Quando a confirmação do resultado não é possivel
através dos testes sorológicos é realizado um teste de biologia molecular que pesquisa RNA do HIV.
Na figura abaixo é possivel identificar todas as etapas do fluxograma convencional.
Todos os indivíduos recém-diagnosticados devem realizar o exame de quantificação da Carga Viral - CV que,
na realidade, compõe um terceiro teste e cujo resultado ratifica a presença da infecção no indivíduo.
Na figura abaixo está demonstrado o período de janela imunológica em cada teste. A análise da
soroconversão de cada teste possibilita compreender a interpretação e recomendações quando os
resultados são discordantes.
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TESTE DE MONITORAMENTO DE PACIENTE COM
INFECÇÃO POR HIV
O monitoramento da doença deve ser feito pela dosagem da carga viral e das células T CD4+/TCD8+,
presentes no sangue do indivíduo.
 
CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4+/CD8+
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Reflete o grau de comprometimento do sistema imunológico do paciente.  É um importante marcador da
evolução da doença e é utilizada tanto para estimar o prognóstico, avaliar a indicação de início de terapia
antirretroviral (TARV) e para definição de casos de AIDS, com fins epidemiológicos. Sabe-se que um sistema
imunológico saudável tem de 600 a 1.200 cél/mm de linfócitos T CD4+. Considera-se que o paciente tem
AIDS quando esse número se torna inferior a 200 cél/mm .
Método: Citometria de Fluxo
 
TESTE DE CARGA VIRAL (CV) PLASMÁTICA
Expressa o grau de viremia presente em um indivíduo. Excelente valor prognóstico e esta correlacionada ao
estágio da infecção.
Atenção: teste não deve ser empregado nos 30 dias subseqüentes a vacinação, quadro gripal ou qualquer
infecção aguda, pois a ativação do sistema imune pode gerar alteração transitoria da quantidade de vírus
circulante.
Métodos:
PCR Quantitativo: amplificação do DNA.
Outros: Nuclisens-NASBA (Nucleic Acid Sequence Basede Amplification) com amplificação isotérmica de
múltiplas cópias de RNA e b-DNA (branched-DNA) que consiste na amplificação de sinais.
Resultado pode ser expresso em números absolutos (cópias de genoma viral por/ml de plasma) e/ou em
logaritmo. Variações iguais ou superiores a 0,5 log são significativas.
Recomenda-se que os exames sejam realizados pelo mesmo método ao longo do tempo.
Importante no monitoramento do HIV
Os testes de monitoramento possibilitam definir o melhor momento para início da terapia anti-retroviral e
avaliação da eficácia do esquema terapêutico.
O tratamento atual é baseado em uma combinação de antirretrovirais, denominada Highly Active Anti-
Retroviral Therapy (HART). Estas drogas possuem a capacidade de inibir etapas do ciclo de replicação do
vírus, como fusão, transcrição reversa, integração e protease. Os pacientes, quando submetidos a este
tratamento, devem ter redução da carga viral plasmática e mantem níveis de células T CD4+ adequados.
Consequentemente, as infecções oportunistas ocorrem de forma menos frequente.
Falha no tratamento pode ser refletida pelo aumento da carga viral, redução do número de linfócitos TCD4+
e/ou progressão clínica da doença.
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Havendo suspeita de resistência do vírus deve-se realizar exame de genotipagem.
 
GENOTIPAGEM DO HIV
Realizado em pacientes com suspeita de resistência a antiretrovirais, possibilita detectar a resistência
genotípica (mutações do HIV) em pacientes que estão em tratamento. Este teste auxilia o médico na
orientação de novo tratamento e seleção de uma terapia de resgate. Neste teste há possibilidade de
identificação do subtipo do vírus que constará no mesmo laudo.
Método: Sequenciamento.
O teste é realizado a partir do sequenciamento dos genes da protease e da transcripitase reversa. A
sequencia obtida é comparada com a cepa selvagem para análise de mutações associadas com resistência
aos medicamentos.
ATIVIDADE FINAL
Um paciente que acaba de ter diagnóstico confirmado de HIV é
encaminhado ao programa de DST/AIDS para realização dos testes de
monitoramento. Os testes de monitoramento da doença realizados
serão:A. ELISA de 3ª geração, carga viral plasmática e Western Blot.
B. Carga viral plasmática e contagem de linfócitos T CD4+/ TCD8+.
C. Genotipagem de HIV e Western Blot
D. ELISA de 3ª geração, carga viral plasmática e genotipagem 
REFERÊNCIA
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 

Doenças infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV. Brasília, dez de 2013. Diponível em
http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/manual-tecnico-para-diagnostico-da-infeccao-pelo-hiv
(http://www.aids.gov.br/publicacao/2013/manual-tecnico-para-diagnostico-da-infeccao-pelo-hiv) . Acesso
em: 20/10/2014.
MOLINARO, Etelcia Moraes; CAPUTO Luzia Fátima Gonçalves. Conceitos e métodos para a formação de
profissionais em laboratórios de saúde: vol. 1, Rio de Janeiro: EPSJV IOC, 2009.
VAZ, Adelaide J.; TAKEI, Kioko; BUENO, Ednéia Casagranda.  Imunoensaios: fundamentos e aplicações. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2007.
 
 
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