Resumo: Ruptura prematura de membrana - Referência: Freitas

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Adriel C. C. Campos
Ruptura prematura de membrana
Definição: A ruptura prematura de membrana (rupreme) é a ruptura do âmnio que ocorre antes do início do trabalho de parto, independente da IG. Sua incidência é de aproximadamente 10%, na sua maioria, após a 37a semana na gestação e faz parte do processo fisiológico do final da gestação. Cerca de ⅓ dos partos pré-termo é causado pela ruptura prematura de membranas. Quando ocorre antes da 37 sem. é chamado de ruptura pré-termo, sua incidência é de cerca de 2-3%. 
Fisiopatologia: Na gestação a termo,é um processo fisiológico causado por mudanças bioquímicas da membrana e devido a presença de contrações. Quando ocorre em pré-termos, está frequentemente associado a infecção intra-amniótica, tendo destaque a infecção bacteriana local. 
	Alguns autores defendem que a ruptura é causada pela despolarização enzimática das fibras de colágeno, dessa maneira, tais processos liberariam enzimas proteolíticas capazes de causar dano às membranas, tornados-as mais frágeis. 
	Pesquisadores demonstram que a membrana amniocoriônica também produz citoquinas e que podem ter relação com os trabalhos de partos pré-termo e rupreme. 
	Sabe-se que a rupreme pode ser provocada devido a IL-1, por produzir colagenase e estromelisina em células coriônicas, o que resulta no adelgaçamento das membranas. 
Fatores de Risco: São fatores de risco da ruptura pré-termo;
Baixo nível socioeconômico
Baixo IMC
Sangramento uterino de 3 trimestre
subnutrição
tabagismo
conização
cerclagem
Colo curto no 2 trimestre (< 25mm) 
Parto prematuro anterior
Doenças pulmonares
Superdistenção uterina 
Amniocentese (risco de 1% a 1,2%)
É difícil a prevenção justamente porque em muitos casos não há fator de risco associado a rupreme. 
	Estudos recentes sugerem que a progesterona é um fator de proteção de prematuridade.
Diagnóstico: Pode-se diagnosticar com a história de perda líquida e exame especular. Não se deve realizar toque bimanual por aumentar o risco de infecção e adicionar pouca informação ao exame especular. A visualização de líquido pelo orifício cervical externo confirma o diagnóstico. 
	Nos casos de corioamnionite (Inflamação das membranas fetais), podem-se identificar: Febre, taquicardia, dor no baixo ventre, excitabilidade uterina aumentada e secreção purulenta pelo canal cervical. 
	Para o exame físico, devemos seguir os seguintes passos:
Posição ginecológica;
Inspeção externa;
Limpeza com iodofor aquoso;
Exame especular
Se após o exame físico o diagnóstico for inconclusivo, pode-se realizar os seguintes exames: 
Avaliação do pH do líquido: O Ph do LA é neutro (7 - 7,5), enquanto o meio vaginal é ácido (4,5 - 6), e a urina possui variação de 4,5 - 8. 
Método citológico: Busca-se as células descamadas do feto. 
Método da cristalização: Durante a gravidez, o muco cervical não se cristaliza, portanto, quando houver cristalização do líquido coletado, pode-se fazer diagnóstico de líquido amniótico. 
Ecografia: É um dado adicional para redução do la, mas não é diagnóstico, visto que pode estar reduzido por outras causas. 
Manejo: Em todas as pacientes com diagnóstico de rupreme, a idade gestacional, a apresentação fetal e o bem-estar fetal precisam ser determinados. 
Se houver diagnóstico de infecção intrauterina, descolamento prematura de placenta ou evidências de comprometimento do bem-estar fetal, está indicado a interrupção da gestação. 
Na ausência de indicação para interrupção imediata, devem ser coletados SWAB para pesquisa de Clamídia e Gonorreia da cérvice uterina. Devem coletar SWAB vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B. 
Antes de decidir o manejo clínico da rupreme, é preciso definir algumas alterações:
Deve-se avaliar se a paciente está em trabalho de parto por intermédio da dinâmica uterina e exame especular da cérvice. 
Devem-se excluir a condição não tranquilizadora fetal por meio da ausculta dos BCF, cardiotocografia (CTG) e o perfil biofísico fetal (PBF). O PBF está associado a infecção perinatal e cultura de LA positiva. 
Devem-se excluir infecções por meio do exame físico, controle temperatura axilar, hemograma, CTG, PBF e, em casos especiais, amniocentese. 
As pacientes com IG ≥ 34 semanas, ou com sinais de sofrimento fetal ou infecção, devem ter a via de parto conforme a indicação obstétrica. 
Consideração final: A melhor conduta é a indução imediata. Para < 34 semanas, deve-se manter o tratamento conservador. O aparecimento de contrações uterinas é um sinal de infecção subclínica, desse modo, não se realiza esforços de atraso do parto. 
Referência 
Fernando Freitas, et al., Rotinas em obstetrícia, 6. ed., Porto Alegre: Artmed, 2011. - cap 9.