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Cirurgia Geral, Isquemia Mesentérica Aguda

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Transcrição: Cirurgia Geral
Isquemia Mesentérica Aguda
Dr. José Iran de Medeiros Lacerda
Nonato Junior
Condição mórbida subida, inesperada e manifestada por dor abdominal aguda que requer uma tomada de decisão urgente quando à terapêutica a ser instituído de imediato. Vocês sabem a mortalidade da Isquemia mesentérica? Tem estudos na literatura dizendo que é de 50 a 80% de mortalidade, então é uma patologia aguda grave que mata. O problema da Isquemia mesentérica, é que o diagnóstico, a suspeita clinica é difícil de se fazer. 
Abdome agudo é uma síndrome dolorosa de intensidade variável que vai levar o doente a procurar médico ou serviço de emergência e requer um tratamento imediato clinico ou operatório. Caso não seja tratado ele vai ter uma piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral. Então o aspecto da isquemia mesentérica é uma doença eminentemente vascular, então a base dessa isquemia mesentérica é uma trombose, uma embolia da artéria mesentérica superior, essa artéria é que vai fazer a irrigação do que? Do intestino delgado e intestino grosso. 
Isquemia mesentérica aguda é a oclusão dos vasos mesentérico por um êmbolo, por um trombo ou por uma hipoperfusão do intestino, levando a uma isquemia intestinal, que se não for revestido rapidamente poderá causar necrose intestinal com mortalidade de 60 a 90 %, ou seja, é uma doença que mata e mata muito. Quem aqui já viu uma cirurgia abdominal? Já viu os aspectos das alças intestinais; é rosa, violáceo, já aqui, você vai ver que a asas intestinais estão com um aspecto escurecido, enegrecido, bem caracterizado pela hipoperfusão das alças intestinais.
Quando ocorre hipoperfusão das alças intestinais você vai ter uma isquemia, uma lesão daquela camada protetora da mucosa intestinal, uma translocação bacteriana com sepse, essa isquemia se tiver uma evolução vai levar uma distensão das alças intestinais, porque com essa isquemia, o intestino não vai conseguir fazer seu peristaltismo normal, vai ter perfuração, peritonite, sepse e morte se não agir rapidamente. 
Então é importante a gente saber a vascularização do intestino.
A irrigação do intestino é feita basicamente da artéria mesentérica superior, que ela vai da ramos para: A. cólica media (irriga o cólon transverso), A. cólica direita (irrigar o colo ascendente), A. ileocólica que vai da ramos para ileais e jejunais e essas vão irrigar todo o intestino delgado, (então se eu tiver uma obstrução da artéria mesentérica, logo na base eu vou ter uma isquemia de que? De todo o intestino delgado vai ficar tudo preto, escurecido) irriga parte do colo ascendente, e metade do cólon transverso. 
O colo descendente é irrigado pela artéria mesentérica inferior que vai ter seus ramos na: A. cólica esquerda (irriga colo descendente) A. sigmoides (irriga colo sigmoide). A trombose ou embolia que vai causar a isquemia mesentérica, ela ocorre basicamente quando você tem uma obstrução logo no início da artéria mesentérica superior, porque se estiver obstrução, por exemplo, desses vasos pequenos, geralmente o paciente não evolui para isquemia da artéria mesentérica superior, por causa da ramificação que ela se liga e se fundi muito com o ramo esquerdo, das intercomunicações. Então é difícil você ter uma isquemia mesentérica e um ramo pequeno, existe uma vascularização muito grande e consegui suprir aquele lado, aquele setor que foi isquemiado.
ISQUEMIA INTESTINAL
O intestino delgado é mais acometido, com menor probabilidade de retorno ao normal. Ela causa 1 % de abdome agudo, mais de mortalidade muito grande. Etiologia arterial mais comum, e geralmente vai levar alteração na perfusão, da motilidade com uma translocação bacteriana com sepse, gangrena, perfuração de alça e morte.
COMUNICAÇÃO ENTRE OS TRONCOS
Os três principais troncos viscerais responsáveis pela circulação esplâncnica – tronco celíaco, as artérias mesentéricas superioras e inferiores estão conectados entre si por numerosas anastomoses naturais com grande potencial para desenvolver vias colaterais capazes de manter o fluxo intestinal adequado mesmo com a obstrução destes troncos arteriais que se instala gradualmente.
Essa comunicação entre os troncos, troco celíaco com artéria mesentérica superior que vai levar a arcadas pancreatoduodenais. Artéria mesentérica superior faz intercomunicação com artéria mesentérica inferior e vai formar o arco justa cólico. As anastomoses entre os troncos protegem o tubo digestório, nas oclusões crônicas. E a obstrução de até duas artérias não é suficiente para levar a isquemias. Graças a Deus, feito essa intercomunicação entre os tubos, vai impedir uma isquemia mesentérica de um segmento menor. 
Mais pode ocorre de alguns casos, quando o paciente tem um trombo que oclui parcialmente, por exemplo, a artéria mesentérica superior, que o paciente pode ter uma isquemia mesentérica crônica. A sintomatologia é diferente de uma isquemia mesentérica aguda, que é um quadro aguda que aparece muito rápido.
 Na isquemia mesentérica crônica, aquele paciente por exemplo que refere o que? “Doutor depois que eu como eu sinto uma dor abdominal enorme, e só quando passa a digitação é que eu consigo diminuir essa dor, depois de alguns minutos, algumas horas”. Então o que significa isso, quando o intestino tem um aumento do seu fluxo para digerir aquele alimento, como está ocluído parcialmente, isso é a causa dessa dor crônica desse paciente. É bem característico, paciente que refere dor após alimentação, as vezes o diagnóstico é difícil de se fazer. Como é que eu faço o diagnostico dessa isquemia mesentérica crônica? Se a patologia de base, é uma patologia arterial, se eu tenho, por exemplo, um paciente com isquemia coronariana, como é que eu faço o diagnóstico da isquemia? Arteriografia. Então se tenho uma suspeita de uma isquemia mesentérica aguda ou crônica, o exame de eleição, padrão ouro é uma arteriografia.
ETIOPATOGENIA
Então as principais causas são: Embolia da artéria mesentérica superior; Trombose da artéria mesentérica superior; Trombose venosa mesentérica (é a menos comum das causas de isquemia mesentérica aguda); Isquemia mesentérica aguda não oclusiva. Quando que ocorre a isquemia mesentérica aguda não oclusiva? Naqueles casos de paciente, por exemplo, que está com trauma abdominal, paciente está chocado, então que vai levar uma isquemia por hipoperfusão naquele segmento intestinal. Vou explicar cada uma dessas para vocês:
ETIOPATOGENIA DA EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 40% DOS CASOS.
Na maioria das vezes, dos pacientes que têm embolia mesentérica, esse embolo tem origem no coração. É bem característico da história, se ele tem embolia, vai se pensar em uma dor aguda ou crônica? Aguda, o paciente vai sentir uma dor abdominal aguda, quando você vai conversar com ele tem uma história de uma cardiopatia, de uma arritmia, algum problema no coração. Então o problema tem base no coração, e vai levar à formação do êmbolo que vai obstruir artéria mesentérica superior, esse êmbolo localizam-se a nível da artéria cólica média em 55% dos casos. 
A origem básica da embolia da A. mesentérica superior, seria infarto agudo do miocárdio, arritmias, cardiopatias, doença valvular esquerda, vegetações de uma endocardite que é mais rara e placas aterosclerose na aorta. Então, você sabe maios ou menos o que aquele paciente tem. 
TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 50% DOS CASOS.
Normalmente são pacientes idosos e com aterosclerose, o quadro clínico é insidioso com dor abdominal, vômitos e inapetência. Podem ocorrer episódios de enterorragia. A oclusão trombótica normalmente ocorre junto ao óstio, o que leva a uma isquemia grave
A trombose da artéria mesentérica superior ocorre em 30% dos casos em decorrência de um trombo, sobre uma placa arteriosclerose da aorta, que acometer os 3 cm proximais da mesentérica. Esse trombo aqui ó, vai se infundir aqui, que vai obstruir artéria mesentérica superior, se obstrui totalmente a artéria mesentérica superior o quer que o paciente vai apresentar? Dor