Cirurgia Geral, Isquemia Mesentérica Aguda

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Transcrição: Cirurgia Geral
Isquemia Mesentérica Aguda
Dr. José Iran de Medeiros Lacerda
Nonato Junior
Condição mórbida subida, inesperada e manifestada por dor abdominal aguda que requer uma tomada de decisão urgente quando à terapêutica a ser instituído de imediato. Vocês sabem a mortalidade da Isquemia mesentérica? Tem estudos na literatura dizendo que é de 50 a 80% de mortalidade, então é uma patologia aguda grave que mata. O problema da Isquemia mesentérica, é que o diagnóstico, a suspeita clinica é difícil de se fazer. 
Abdome agudo é uma síndrome dolorosa de intensidade variável que vai levar o doente a procurar médico ou serviço de emergência e requer um tratamento imediato clinico ou operatório. Caso não seja tratado ele vai ter uma piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral. Então o aspecto da isquemia mesentérica é uma doença eminentemente vascular, então a base dessa isquemia mesentérica é uma trombose, uma embolia da artéria mesentérica superior, essa artéria é que vai fazer a irrigação do que? Do intestino delgado e intestino grosso. 
Isquemia mesentérica aguda é a oclusão dos vasos mesentérico por um êmbolo, por um trombo ou por uma hipoperfusão do intestino, levando a uma isquemia intestinal, que se não for revestido rapidamente poderá causar necrose intestinal com mortalidade de 60 a 90 %, ou seja, é uma doença que mata e mata muito. Quem aqui já viu uma cirurgia abdominal? Já viu os aspectos das alças intestinais; é rosa, violáceo, já aqui, você vai ver que a asas intestinais estão com um aspecto escurecido, enegrecido, bem caracterizado pela hipoperfusão das alças intestinais.
Quando ocorre hipoperfusão das alças intestinais você vai ter uma isquemia, uma lesão daquela camada protetora da mucosa intestinal, uma translocação bacteriana com sepse, essa isquemia se tiver uma evolução vai levar uma distensão das alças intestinais, porque com essa isquemia, o intestino não vai conseguir fazer seu peristaltismo normal, vai ter perfuração, peritonite, sepse e morte se não agir rapidamente. 
Então é importante a gente saber a vascularização do intestino.
A irrigação do intestino é feita basicamente da artéria mesentérica superior, que ela vai da ramos para: A. cólica media (irriga o cólon transverso), A. cólica direita (irrigar o colo ascendente), A. ileocólica que vai da ramos para ileais e jejunais e essas vão irrigar todo o intestino delgado, (então se eu tiver uma obstrução da artéria mesentérica, logo na base eu vou ter uma isquemia de que? De todo o intestino delgado vai ficar tudo preto, escurecido) irriga parte do colo ascendente, e metade do cólon transverso. 
O colo descendente é irrigado pela artéria mesentérica inferior que vai ter seus ramos na: A. cólica esquerda (irriga colo descendente) A. sigmoides (irriga colo sigmoide). A trombose ou embolia que vai causar a isquemia mesentérica, ela ocorre basicamente quando você tem uma obstrução logo no início da artéria mesentérica superior, porque se estiver obstrução, por exemplo, desses vasos pequenos, geralmente o paciente não evolui para isquemia da artéria mesentérica superior, por causa da ramificação que ela se liga e se fundi muito com o ramo esquerdo, das intercomunicações. Então é difícil você ter uma isquemia mesentérica e um ramo pequeno, existe uma vascularização muito grande e consegui suprir aquele lado, aquele setor que foi isquemiado.
ISQUEMIA INTESTINAL
O intestino delgado é mais acometido, com menor probabilidade de retorno ao normal. Ela causa 1 % de abdome agudo, mais de mortalidade muito grande. Etiologia arterial mais comum, e geralmente vai levar alteração na perfusão, da motilidade com uma translocação bacteriana com sepse, gangrena, perfuração de alça e morte.
COMUNICAÇÃO ENTRE OS TRONCOS
Os três principais troncos viscerais responsáveis pela circulação esplâncnica – tronco celíaco, as artérias mesentéricas superioras e inferiores estão conectados entre si por numerosas anastomoses naturais com grande potencial para desenvolver vias colaterais capazes de manter o fluxo intestinal adequado mesmo com a obstrução destes troncos arteriais que se instala gradualmente.
Essa comunicação entre os troncos, troco celíaco com artéria mesentérica superior que vai levar a arcadas pancreatoduodenais. Artéria mesentérica superior faz intercomunicação com artéria mesentérica inferior e vai formar o arco justa cólico. As anastomoses entre os troncos protegem o tubo digestório, nas oclusões crônicas. E a obstrução de até duas artérias não é suficiente para levar a isquemias. Graças a Deus, feito essa intercomunicação entre os tubos, vai impedir uma isquemia mesentérica de um segmento menor. 
Mais pode ocorre de alguns casos, quando o paciente tem um trombo que oclui parcialmente, por exemplo, a artéria mesentérica superior, que o paciente pode ter uma isquemia mesentérica crônica. A sintomatologia é diferente de uma isquemia mesentérica aguda, que é um quadro aguda que aparece muito rápido.
 Na isquemia mesentérica crônica, aquele paciente por exemplo que refere o que? “Doutor depois que eu como eu sinto uma dor abdominal enorme, e só quando passa a digitação é que eu consigo diminuir essa dor, depois de alguns minutos, algumas horas”. Então o que significa isso, quando o intestino tem um aumento do seu fluxo para digerir aquele alimento, como está ocluído parcialmente, isso é a causa dessa dor crônica desse paciente. É bem característico, paciente que refere dor após alimentação, as vezes o diagnóstico é difícil de se fazer. Como é que eu faço o diagnostico dessa isquemia mesentérica crônica? Se a patologia de base, é uma patologia arterial, se eu tenho, por exemplo, um paciente com isquemia coronariana, como é que eu faço o diagnóstico da isquemia? Arteriografia. Então se tenho uma suspeita de uma isquemia mesentérica aguda ou crônica, o exame de eleição, padrão ouro é uma arteriografia.
ETIOPATOGENIA
Então as principais causas são: Embolia da artéria mesentérica superior; Trombose da artéria mesentérica superior; Trombose venosa mesentérica (é a menos comum das causas de isquemia mesentérica aguda); Isquemia mesentérica aguda não oclusiva. Quando que ocorre a isquemia mesentérica aguda não oclusiva? Naqueles casos de paciente, por exemplo, que está com trauma abdominal, paciente está chocado, então que vai levar uma isquemia por hipoperfusão naquele segmento intestinal. Vou explicar cada uma dessas para vocês:
ETIOPATOGENIA DA EMBOLIA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 40% DOS CASOS.
Na maioria das vezes, dos pacientes que têm embolia mesentérica, esse embolo tem origem no coração. É bem característico da história, se ele tem embolia, vai se pensar em uma dor aguda ou crônica? Aguda, o paciente vai sentir uma dor abdominal aguda, quando você vai conversar com ele tem uma história de uma cardiopatia, de uma arritmia, algum problema no coração. Então o problema tem base no coração, e vai levar à formação do êmbolo que vai obstruir artéria mesentérica superior, esse êmbolo localizam-se a nível da artéria cólica média em 55% dos casos. 
A origem básica da embolia da A. mesentérica superior, seria infarto agudo do miocárdio, arritmias, cardiopatias, doença valvular esquerda, vegetações de uma endocardite que é mais rara e placas aterosclerose na aorta. Então, você sabe maios ou menos o que aquele paciente tem. 
TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 50% DOS CASOS.
Normalmente são pacientes idosos e com aterosclerose, o quadro clínico é insidioso com dor abdominal, vômitos e inapetência. Podem ocorrer episódios de enterorragia. A oclusão trombótica normalmente ocorre junto ao óstio, o que leva a uma isquemia grave
A trombose da artéria mesentérica superior ocorre em 30% dos casos em decorrência de um trombo, sobre uma placa arteriosclerose da aorta, que acometer os 3 cm proximais da mesentérica. Esse trombo aqui ó, vai se infundir aqui, que vai obstruir artéria mesentérica superior, se obstrui totalmente a artéria mesentérica superior o quer que o paciente vai apresentar? Dorabdominal.
Paciente da embolia ele tem uma dor mais aguda, paciente da trombose ele tem uma dor mais um pouquinho característico, por isso, a mortalidade da isquemia artéria mesentérica superior é tão grande porque às vezes é difícil fazer o diagnóstico. Na trombose da artéria mesentérica superior o paciente tem algum desconforto abdominal, as vezes tem dor na descompressão, tem náuseas, tem vômitos, tem queda no estado geral. Então é aquele paciente que chega está com dor abdominal aí você observa no exame de imagem. Aluno pergunta, professor essa dor é uma dor irradiada? Não essa dor é uma dor difusa geralmente. 
TROMBOSE DA VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR 5%
Na trombose da veia mesentérica superior, que é mais rara, pode ser idiopática de 20 a 60% dos casos. E pode ser secundaria, por exemplo, alguns pacientes que tem alguma: Infecções intra-abdominais, alguma Neoplasia, Doença microvascular, condições hematológicas (policitemia, pós-esplenectomia, anticoncepcionais). Tudo isso vai levar o que? A uma congestão do segmento drenado, edema da parede, passagem de líquido para a luz, hipotensão, o sangue vai ficar mais viscoso, redução do aporte sanguíneo. 
ETIOPATOGENIA DA ISQUEMIA ARTÉRIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA 15%
Ocorre por hipoperfusão, e está relacionada a pacientes cardiopatas na maioria das vezes, o quadro clinico é caracterizado por dor abdominal, fezes com sangue e distensão abdominal. A etiopatogenia da isquemia artéria mesentérica aguda não oclusiva é aquilo que falei para vocês. É aquele paciente, por exemplo, que tem choque hipovolêmico, teve IAM, Doença renal, ICC, uso de Drogas. A redução da pressão de perfusão intestinal, a redução do aporte sanguíneo naquele segmento intestinal, pode levar a isquemia intestinal, é mais raro, mais pode acontecer.
 Vocês já ouviram falar, por exemplo, que tem paciente politraumatizado, chocado, que vai ter choque séptico. Aqueles pacientes que foram para UTI para corrigido aquele distúrbio hipovolêmico, depois o paciente evolui com queda da pressão arterial, permanece chocado, e evolui para o choque séptico. Umas das causas seria a translocação bacteriana, a hipoperfusão durante o trauma naquele paciente hipovolêmico, pode causar uma alteração na mucosa intestinal, podem levar as bactérias do trato intestinal a entrar na corrente sanguíneo e o paciente pode cursar com sepse. 
Então eu tenho um choque séptico originado de uma translocação bacteriana, que foi originado de uma um choque hipovolêmico, assim tem dos tipos de choque onde um pode estar interligado com o outro. 
FISIOPATOLOGIA
Já foram feitos estudos experimentais para avaliar a fisiopatogênia da isquemia mesentérica. Em animais, foi feito a ligadura da artéria mesentérica superior - contrações espásticas e inefetivas do intestino. Então a primeira coisa que tem, além do intestino, ficar isquemiado, para-se aquele peristaltismo normal do intestino que o paciente tem. Se eu tenho parada do peristaltismo normal que o paciente tem, o que que vai acontecer com o abdome no exame físico? Fica distendido. A coloração ficar escurecida, edemaciado, acumulo de liquido na luz da cavidade, aí o paciente depois cursa com hipovolemia, maios ou menos 6 horas ocorre necrose, perfuração, peritonite e morte. Se eu não agir rapidamente o paciente vai morrer. 
Então é bem inespecífico, aquele paciente cursa com aumento, distensão abdominal e dor. Uma gastroenterite o paciente não pode ter um aumento do abdômen? Pode. Tem paciente que comeu alguma coisa de mais, que fez mal, pode ter uma diarreia associada e vai ter dor abdominal, aí vai ter um quadro sugestivo de apendicite e depois vai morrer. To dizendo que é difícil às vezes fazer um diagnóstico. E é difícil até de fazer uma arteriografia, tem que ter uma suspeita diagnóstica muito grande. E para fazer uma arteriografia eu tenho que ter um médico especializado em hemodinâmica que vai faz esse exame.
 A maioria dos pacientes que chegam no pronto-socorro acabam na laparotomia exploradora, a grande maioria. Aí vai acabar com o que? Com a retirada de grande parte do intestino delgado, como a ressecção do colo direito, ou ressecção do colo esquerdo, dependendo daquele local que ocorreu a isquemia. Outra coisa, quando o paciente está com isquemia da artéria mesentérica às vezes o intestino está todo isquemiado. Aí eu resseco ele todinho, e o paciente às vezes fica com síndrome do intestino curto.
Na fisiopatologia eu tenho: Necrose da mucosa - ulceração da mucosa - sangramento para a luz - proliferação bacteriana - infecção com trombose dos pequenos vasos - absorção de toxinas bacterianas - choque séptico - necrose intestinal – perfuração - peritonite - estenoses. Então, após 12 horas, o intestino é enegrecido, aperistáltico e necrosado. A uma vasodilatação transitória - hipovolemia – vasoconstricção - piora do quadro clinico.
QUADRO CLÍNICO 
Variável, pois, depende do grau de oclusão, da forma como que se instala e da sua natureza. É inespecífico no início e as diferenças na apresentação clínica persistem até que ocorra gangrena do intestino quando se tornam bastante semelhantes. Ai que geralmente o cirurgião resolve fazer a laparotomia exploratória. O paciente é tratado conservadoramente enquanto o intestino morre, nos casos mais agressivos. Identificação daquele paciente de Risco:
•	Acime de 50 anos
•	Distensão abdominal, ruído hidroaéreo diminuído
•	Vômitos e diarreia
•	Doença valvular ou aterosclerótica
•	ICC de Longa duração-uso de digitálicos(EV)
•	Arritmias cardíacas
•	Hipovolemia ou Hipotensão de qualquer causa
•	IAM recente
•	Confusão mental
•	Sepse
•	História de embolia
Então dependendo do fator etiológico eu vou ter maios ou menos uma noção de que tipo é a isquemia mesentérica, se é uma embolia ou uma trombose.
QUADRO CLÍNICO DA EMBOLIA DA A.M.S
Dor abdominal súbita, paciente diz “Dr começou a doer minha barriga derrepente”, No inicio você vai ter uma aumento do peritaltismo, mais a partir do momento que aquela alça intestinal começa a morrer, a necrosar, depois você vai ter o que ? Aquela redução do peristaltismo. Paciente pode ter uma diarreia sanguinolenta e toque retal com sangue. Já sugerindo o que? A evolução daquela isquemia com a formação de ulceras e sangramento no interior da luz intestinal. 
O Exame físico é pobre, você vai palpar aquele paciente ele vai referir uma dor abdominal difusa, aí será se é uma apendicite? Uma colecistite? È uma dor abdominal difusa que as vezes você não consegue encontra a causa. Paciente pode ter história de uma arritmia ou infarto recente, de um episódio anterior de embolia, acomete muito mais idosos. O êmbolo se localiza distal ao óstio da artéria.
QUADRO CLÍNICO TROMBOSE DA A.M.S
 Paciente pode também ter uma história prévia de angina abdominal. Normalmente são pacientes idosos e com aterosclerose, o quadro clínico é insidioso com dor abdominal, vômitos e inapetência. Podem ocorrer episódios de enterorragia. O Exame físico é pobre. A oclusão trombótica normalmente ocorre junto ao óstio, o que leva a uma isquemia grave. 
QUADRO CLÍNICO VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Ai que é difícil fazer o diagnóstico. Tem uma história de trombose prévia, a evolução é bem insidiosa, suboclusão intestinal. Dor abdominal de longa duração e intermitente. O paciente pode ter náuseas, vómitos e hemorragia digestiva. Sinais precoces de hipovolemia, chegou com um quadro de dor abdominal característico e já está com a pressão arterial sistemática mais reduzida.
QUADRO CLÍNICO ISQUEMIA ARTÉRIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA
Dor abdominal ausente em 25% dos casos. Paciente pode ter uma distensão abdominal inexplicada ou sangramento gastrointestinal. Paciente de CTI por IAM, cirurgia cardíaca, porque cirurgia cardíaca perde muito sangue. Dor de início gradual. Cianose periférica (síndrome dos pés azuis) Angina abdominal, e dor após alimentação.
DIAGNOSTICO: LABORATÓRIO
Naquele paciente que chega no pronto socorro, e está com aquela dor em característica, aí você vai pedir exame né, vai pedir o que? Será seestá com uma peritonite, uma apendicite. Vai pedir um hemograma, um hematócrito elevado. Dependendo do grau de evolução você vai pedir uma leucocitose, se for um quadro inicial da isquemia mesentérica pode não ter leucocitose. Vai pedir uma coagulograma, o paciente pode ter plaquetocitose, uma T.P. elevado.
 Na gasometria, pode ter uma acidose metabólica. Enzimas podem estar elevadas, aquelas inespecíficas — CPK, LDL, AST e ALT, amilase e FA, aí as vezes, isso acaba confundindo o diagnóstico. Se você suspeita de um processo infecioso, você vai fazer uma hemocultura, principalmente se o paciente tiver febre. 
O D-dímero precoce, é uma substancia que já foi pesquisada, é uma sustância que é realizado no plasma sanguíneo, que pode estar elevada em alguns casos, de isquemia mesentérica, mais outros estudos mostrar que ele pode estar normal, então, isso não é tão usado na literatura. Pacientes que tem uma predisposição a alguma doença hematológica que pode levar a uma hipoviscosidade sanguínea; que seria a elevação do Fator V mutado, ou níveis elevados de anticorpo anticardiolipina. 
DIAGNÓSTICO IMAGENEALOGIA: RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME 
Todo paciente que chega no pronto socorro com abdome agudo no cirurgião geral, ele vai pedir o que? Os exames laboratoriais que falei para vocês e um Raio x simples de abdome.
 No Raio x, você solicita com o paciente em pé, deitado e lateral. Umas das funções de fazer em pé, é saber se tem nível de gases intraperitoneal, o que significa isso? Na minha barriga tem gás? Não tem gás dentro do meu peritônio, se eu peço um Raio x e observo gás na cúpula diafragmática, o que que eu vou sugerir? Perfuração da alça intestinal. Só por isso já tem indicação de aborda o paciente. Agora se eu fiz uma cirurgia naquele paciente, depois de uns cinco dias o paciente está com dor, faço o Raio x e tem gás na cúpula diafragmática, será se eu posso pensar que esse gás é por alguma perfuração intestinal? Posso, mais não claramente, porque esse gás do paciente que foi operado recentemente, geralmente é residual da cirurgia que eu fiz. 
No início, o Raio x de abdome está normal, mais depois, eu vou ver o que? Alças intestinais dilatadas, com níveis hidroaéreos, espessamento da parede intestinal, paciente pode ter ascite, pneumoperitônio que falei para vocês quando há uma perfuração da alça intestinal, presença de ar na parede intestinal, alças lisas e carecas. Isso tudo o paciente pode ter no Raio x simples de abdome. Mais ainda sim, eu fecho o diagnóstico de isquemia intestinal com o Raio X do abdome? Não. 
 DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGIA: ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER SCANNER
É utilizada no estudo do fluxo dos vasos esplâncnicos na tentativa de flagrar oclusão arterial ou venosa. Isso é muito operador dependente, assim é muito difícil você conseguir o diagnóstico, as vezes o paciente está com distensão abdominal muito grande e por mais que você tenha um radiologista muito bom de Ultrassom Doppler de alça intestinal, não vai conseguir achar. Quando identifica ar na veia porta fecha o diagnóstico de I.M.A. Então é muito difícil, fazer o diagnóstico por Ultrassom Doppler.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGIA: ANGIOGRAFIA PADRÃO OURO NA PATOLOGIA ARTERIAL
Angiografia padrão ouro na patologia arterial. Mais, é como falei para vocês. Eu tenho que ter uma suspeita muito boa para poder pedir e tem que ter um médico especializado em hemodinâmica para fazer essa angiografia. Então eu faço aortografia e arteriografias das mesentéricas que vai permite o diagnóstico precoce, pode identifica o tipo de isquemia (por exemplo, se é uma trombose ou um embolo). Vai fornece o acesso para infusão de drogas vasodilatadoras ou trombolíticos, no caso que eu tenho um trombo posso fazer o procedimento ou colocar um stents.
 O tempo chave para eu tratar esse tipo de paciente é de 6-12 hs, porque depois de 12 horas o paciente vai cursa com necrose. Com a arteriografia eu vou conseguir avalia a perfusão do leito vascular distal e avalia a perfusão pós-revascularização. Então a gente ver aqui todo o trato arterial:
DIAGNÓSTICO DA TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA: 
A arteriografia proporciona evidência indireta e a fase venosa é que merece estudo por apresentar um atraso ou ausência de enchimento. A TC, a RNM, e o USG podem ser úteis, na suspeita diagnostica, mais o diagnóstico definitivo eu vou fazer só com arteriografia. O tratamento para eu conseguir salvar o intestino daquele paciente é somente com arteriografia. Na laparatomia exploratória, o que que vou fazer para salvar aquele paciente? Enterectomia.
Na Tomografia abdominal eu tenho 64% de sensibilidade e 92% especificidade. É o melhor método de imagem não invasivo. Arteriografia é o melhor, padrão ouro, mais é invasivo. Você faz uma abordagem através de que, quando eu quero fazer uma arteriografia? Artéria femoral.
 Então sempre eu faço a tomografia com a fase de contraste vascular, eu vou conseguir contrastar a fase arterial, para ter uma noção mais ou menos do local onde está obstruído, mais não tão detalhado como a arteriografia. Então vou ver áreas de aterosclerose, posso ver pneumatose, pneumoperitônio e, pneumoretroperitônio, posso ter uma mais ou menos uma noção do ponto de obstrução. Posso ver uma Isquemia radiológica tardia causando uma vasodilatação inicial. Ai se eu tenho uma suspeita pela tomografia de isquemia intestinal, eu vou parti para que? Arteriografia. Posso verificar ascite e derrame pleural.
TRATAMENTO 
Aquele paciente que chega com isquemia da artéria mesentérica ele ta grave ou esta beleza? Ta beleza só no início, mais ele ta grave. Se aquele paciente está grave, ele pode estar cursando com hipovolemia, ta chocado. Vou ter que estabilizar hemodinâmica, com reposição de fluidos e eletrólitos. Fazer antibioticoterapia de amplo espectro (metronidazol e ampicilina), eu to pegando gram + e Gran – e anaeróbias, posso usar também ceftriaxona. Posso fazer angiografia ou fibrinolítico e a laparotomia exploradora no inventario da cavidade com o estudo inicial da viabilidade das alças. Dependendo do resultado eu vou fazer a ressecção das alças, ostomias e anastomoses.
 Sempre que o paciente tem um segmento do intestino, por exemplo, o colo ascendente e o colo transverso isquemiado. Nunca devo fazer te anastomose boca a boca. Eu devo deixar aquele paciente incialmente com ileostomia, ou com uma colostomia, para melhorar o quadro clinico do paciente, melhorar aquele quadro infecioso, depois que ele sobreviver aí vou fazer o fechamento depois de 2 a 3 meses. Por exemplo, tenho um paciente com isquemia, fiz a ressecção de uma parte do intestino, o paciente teve uma evolução arrastada, está com sepse, ta grave. Nunca devo fazer resseção e anastomose boca a boca naquelas alças porque aquele paciente ta grave ainda e pode ter infecção naquela anastomose e deiscência. Se ele tiver deiscência acabou. 
Aluno pergunta: Professor se eu tenho uma isquemia da artéria mesentérica superior, que leva a isquemia do colo ascendente e do transverso, ai eu faço um enterectomia parcial ou total? Parcial ai você deixa uma ileostomia. 
TRATAMENTO EMBOLIA ARTERIAL AGUDA
Se o paciente tem uma Isquemia mesentérica por uma embolia, você vai abrir um cateter na arteriografia. Pelo cateter da angiografia, infusão de papaverina 30 a 60 mg/h, no pré e pós-operatório. Posso localizar esse embolo em qualquer segmento da mesentérica, geralmente após A. cólica média, o que preserva o cólon direito. Arteriotomia você pode fazer, pode fazer uma embolectomia com cateter de Fogarty para a retirada de êmbolos distais. Então, o objetivo do tratamento do paciente que tem um embolo é retirar aquele embolo. Depois que você retira, vai fazer exames de contrates para ver a viabilidade daquele intestino. Nova avaliação da viabilidade das asas intestinais 30 minutos após a reperfusao, e se o segmento estiver inviável vai fazer enterectomia e sempre lembrar de fazer heparinizaçao pós-operatório.
A viabilidade da alça você pode ver através da inspeção direta. USG doppler com injeção de fluoresceínae inspeção da alça sob a luz de Wood. Quando você analisa, essa alça intestinal e acha que está mais ou menos. Você não retira em um primeiro momento, para ver se consegue preservá-la e já programa uma relaparotomia em 24 horas, para você ver a viabilidade intestinal em um segundo momento. 
TRATAMENTO TROMBOSE ARTERIAL
Obstrução no início da artéria com infarto, geralmente de grande extensão. Vocês viram que a chance maior de o paciente sair é na embolia, porque, o infarto é um pouco mais distal do que a trombose que é no início da artéria. Você pode ter uma revascularização como enxerto (bypass ) de safena ou prótese, entre a aorta e o segmento posterior ao trombo, vai chamar o cirurgião vascular. O trombo está aqui, o cirurgião vascular vai fazer bypass. Vai fazer com safena ou prótese. Vai fazer uma anastomose dessa prótese, aqui, com aorta no segmento distal ao trombo. Aí vou fazer com que pule a obstrução e irrigue aquela artéria mesentérica superior adequadamente. Na isquemia arterial a recuperação do intestino é cinco vezes maior que na venosa. 
Então, olha o intestino delgado todo acometido, ta todo escurecido. Isso aqui, vai ter síndrome do intestino curto e é praticamente inviável para o paciente viver.
TRATAMENTO TROMBOSE VENOSA MESENTERICA
Ainda bem que é raro, diagnostico difícil de se fazer. Você faz uma Trombectomia venosa. Tem que fazer uma anticoagulação com heparina. Em suspeita de perfuração, laparotomia e ressecção dos segmentos necrosados. Que tendem a ser de menor extensão, dependendo da extensão que a gente vai fazer a ressecção da quantidade de alças intestinais necessárias.
TRATAMENTO ARTÉRIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA
Primeiramente corrigia a causa básica, se for trauma, tem que corrir com laparatomia exploradora, tem que corrigir aquela causa básica o sangramento. Se for cirurgia cardíaca, ver se se ele está sangrando muito. 
Retirada de drogas vasoconstrictora, porque com elas mais isquemias vou ter. lnfusão de papaverina, 30-60 mg/h pelo cateter arteriografia, na tentativa de causar uma vasodilatação das artérias, para infudir mais sangue e irrigar mais adequadamente o intestino. Se tiver sinais de peritonite fazer laparotomia exploradora.
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO
Eu tenho mais de 70% de intestino delgado tendo válvula 
íleo cecal. Se eu temjo 70% do intestino delgado ressecado é sindrome do intestino curto. No tratamento da Sindrome do Intestino curto, só com transpante de intestinio, que é feito nos Estados unidos. E quando paciente nao responde, tem que fazer as vezes transpante multivisceral. 
SÍNDROME DE REPERFUSÃO
Paciente pode ter a síndrome de reperfusão que são radicais livres, após revascularização e pode causar vasoespasmos e infarto em outros órgãos. 
Dr Eduardo tu falou com tua secretaria. Rapaz nunca chegou os documentos aqui. To muito preocupado cara, porque so tenho até o dia 20 desse mês para entregar esses documentos. Se não fazer isso até esse dia , perco o meu financiamento, e já vou ter que pagar 30 mil para o semestre. Fui no correio mais eles não informam nada sem o rastreador