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Cirurgia Geral, Isquemia Mesentérica Aguda

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abdominal.
Paciente da embolia ele tem uma dor mais aguda, paciente da trombose ele tem uma dor mais um pouquinho característico, por isso, a mortalidade da isquemia artéria mesentérica superior é tão grande porque às vezes é difícil fazer o diagnóstico. Na trombose da artéria mesentérica superior o paciente tem algum desconforto abdominal, as vezes tem dor na descompressão, tem náuseas, tem vômitos, tem queda no estado geral. Então é aquele paciente que chega está com dor abdominal aí você observa no exame de imagem. Aluno pergunta, professor essa dor é uma dor irradiada? Não essa dor é uma dor difusa geralmente. 
TROMBOSE DA VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR 5%
Na trombose da veia mesentérica superior, que é mais rara, pode ser idiopática de 20 a 60% dos casos. E pode ser secundaria, por exemplo, alguns pacientes que tem alguma: Infecções intra-abdominais, alguma Neoplasia, Doença microvascular, condições hematológicas (policitemia, pós-esplenectomia, anticoncepcionais). Tudo isso vai levar o que? A uma congestão do segmento drenado, edema da parede, passagem de líquido para a luz, hipotensão, o sangue vai ficar mais viscoso, redução do aporte sanguíneo. 
ETIOPATOGENIA DA ISQUEMIA ARTÉRIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA 15%
Ocorre por hipoperfusão, e está relacionada a pacientes cardiopatas na maioria das vezes, o quadro clinico é caracterizado por dor abdominal, fezes com sangue e distensão abdominal. A etiopatogenia da isquemia artéria mesentérica aguda não oclusiva é aquilo que falei para vocês. É aquele paciente, por exemplo, que tem choque hipovolêmico, teve IAM, Doença renal, ICC, uso de Drogas. A redução da pressão de perfusão intestinal, a redução do aporte sanguíneo naquele segmento intestinal, pode levar a isquemia intestinal, é mais raro, mais pode acontecer.
 Vocês já ouviram falar, por exemplo, que tem paciente politraumatizado, chocado, que vai ter choque séptico. Aqueles pacientes que foram para UTI para corrigido aquele distúrbio hipovolêmico, depois o paciente evolui com queda da pressão arterial, permanece chocado, e evolui para o choque séptico. Umas das causas seria a translocação bacteriana, a hipoperfusão durante o trauma naquele paciente hipovolêmico, pode causar uma alteração na mucosa intestinal, podem levar as bactérias do trato intestinal a entrar na corrente sanguíneo e o paciente pode cursar com sepse. 
Então eu tenho um choque séptico originado de uma translocação bacteriana, que foi originado de uma um choque hipovolêmico, assim tem dos tipos de choque onde um pode estar interligado com o outro. 
FISIOPATOLOGIA
Já foram feitos estudos experimentais para avaliar a fisiopatogênia da isquemia mesentérica. Em animais, foi feito a ligadura da artéria mesentérica superior - contrações espásticas e inefetivas do intestino. Então a primeira coisa que tem, além do intestino, ficar isquemiado, para-se aquele peristaltismo normal do intestino que o paciente tem. Se eu tenho parada do peristaltismo normal que o paciente tem, o que que vai acontecer com o abdome no exame físico? Fica distendido. A coloração ficar escurecida, edemaciado, acumulo de liquido na luz da cavidade, aí o paciente depois cursa com hipovolemia, maios ou menos 6 horas ocorre necrose, perfuração, peritonite e morte. Se eu não agir rapidamente o paciente vai morrer. 
Então é bem inespecífico, aquele paciente cursa com aumento, distensão abdominal e dor. Uma gastroenterite o paciente não pode ter um aumento do abdômen? Pode. Tem paciente que comeu alguma coisa de mais, que fez mal, pode ter uma diarreia associada e vai ter dor abdominal, aí vai ter um quadro sugestivo de apendicite e depois vai morrer. To dizendo que é difícil às vezes fazer um diagnóstico. E é difícil até de fazer uma arteriografia, tem que ter uma suspeita diagnóstica muito grande. E para fazer uma arteriografia eu tenho que ter um médico especializado em hemodinâmica que vai faz esse exame.
 A maioria dos pacientes que chegam no pronto-socorro acabam na laparotomia exploradora, a grande maioria. Aí vai acabar com o que? Com a retirada de grande parte do intestino delgado, como a ressecção do colo direito, ou ressecção do colo esquerdo, dependendo daquele local que ocorreu a isquemia. Outra coisa, quando o paciente está com isquemia da artéria mesentérica às vezes o intestino está todo isquemiado. Aí eu resseco ele todinho, e o paciente às vezes fica com síndrome do intestino curto.
Na fisiopatologia eu tenho: Necrose da mucosa - ulceração da mucosa - sangramento para a luz - proliferação bacteriana - infecção com trombose dos pequenos vasos - absorção de toxinas bacterianas - choque séptico - necrose intestinal – perfuração - peritonite - estenoses. Então, após 12 horas, o intestino é enegrecido, aperistáltico e necrosado. A uma vasodilatação transitória - hipovolemia – vasoconstricção - piora do quadro clinico.
QUADRO CLÍNICO 
Variável, pois, depende do grau de oclusão, da forma como que se instala e da sua natureza. É inespecífico no início e as diferenças na apresentação clínica persistem até que ocorra gangrena do intestino quando se tornam bastante semelhantes. Ai que geralmente o cirurgião resolve fazer a laparotomia exploratória. O paciente é tratado conservadoramente enquanto o intestino morre, nos casos mais agressivos. Identificação daquele paciente de Risco:
•	Acime de 50 anos
•	Distensão abdominal, ruído hidroaéreo diminuído
•	Vômitos e diarreia
•	Doença valvular ou aterosclerótica
•	ICC de Longa duração-uso de digitálicos(EV)
•	Arritmias cardíacas
•	Hipovolemia ou Hipotensão de qualquer causa
•	IAM recente
•	Confusão mental
•	Sepse
•	História de embolia
Então dependendo do fator etiológico eu vou ter maios ou menos uma noção de que tipo é a isquemia mesentérica, se é uma embolia ou uma trombose.
QUADRO CLÍNICO DA EMBOLIA DA A.M.S
Dor abdominal súbita, paciente diz “Dr começou a doer minha barriga derrepente”, No inicio você vai ter uma aumento do peritaltismo, mais a partir do momento que aquela alça intestinal começa a morrer, a necrosar, depois você vai ter o que ? Aquela redução do peristaltismo. Paciente pode ter uma diarreia sanguinolenta e toque retal com sangue. Já sugerindo o que? A evolução daquela isquemia com a formação de ulceras e sangramento no interior da luz intestinal. 
O Exame físico é pobre, você vai palpar aquele paciente ele vai referir uma dor abdominal difusa, aí será se é uma apendicite? Uma colecistite? È uma dor abdominal difusa que as vezes você não consegue encontra a causa. Paciente pode ter história de uma arritmia ou infarto recente, de um episódio anterior de embolia, acomete muito mais idosos. O êmbolo se localiza distal ao óstio da artéria.
QUADRO CLÍNICO TROMBOSE DA A.M.S
 Paciente pode também ter uma história prévia de angina abdominal. Normalmente são pacientes idosos e com aterosclerose, o quadro clínico é insidioso com dor abdominal, vômitos e inapetência. Podem ocorrer episódios de enterorragia. O Exame físico é pobre. A oclusão trombótica normalmente ocorre junto ao óstio, o que leva a uma isquemia grave. 
QUADRO CLÍNICO VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Ai que é difícil fazer o diagnóstico. Tem uma história de trombose prévia, a evolução é bem insidiosa, suboclusão intestinal. Dor abdominal de longa duração e intermitente. O paciente pode ter náuseas, vómitos e hemorragia digestiva. Sinais precoces de hipovolemia, chegou com um quadro de dor abdominal característico e já está com a pressão arterial sistemática mais reduzida.
QUADRO CLÍNICO ISQUEMIA ARTÉRIA MESENTÉRICA NÃO OCLUSIVA
Dor abdominal ausente em 25% dos casos. Paciente pode ter uma distensão abdominal inexplicada ou sangramento gastrointestinal. Paciente de CTI por IAM, cirurgia cardíaca, porque cirurgia cardíaca perde muito sangue. Dor de início gradual. Cianose periférica (síndrome dos pés azuis) Angina abdominal, e dor após alimentação.
DIAGNOSTICO: LABORATÓRIO
Naquele paciente que chega no pronto socorro, e está com aquela dor em característica, aí você vai pedir exame né, vai pedir o que? Será se