Entubação traqueal

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
A entuba€o/intuba€o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias 
a‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em 
todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€o consiste na 
coloca€o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias a‚reas esto entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas. 
Uma vez interrompida a ventila€o e a oxigena€o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer leso cerebral ou 
morte. Por esta razo, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer 
a t‚cnica da entuba€o para garantir, ao menos, uma ventila€o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque 
muitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade de 
pacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes em 
anestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.
HISTRICO
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas 
com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo 
estetosc‰pio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.
 1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€o endotraqual ao balonete.
AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS
A avalia€o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois a 
falha na identifica€o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que no se pode nem intubar, 
nem ventilar um paciente.
ANAMNESE
O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚rea 
dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€o. Informa€‡es trazidas 
pelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico no se 
destaque nenhuma altera€o.
O m‚dico deve dar a devida aten€o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de uma 
crian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias so diferentes: embora no aparente, o 
conduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote so maiores, relativamente). 
Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos de 
idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.
EXAME FÍSICO
 Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
 Avalia€o da morbidade: em condi€‡es normais, a flexo do mento ao esterno ‚ 
de 45o, e a extenso de 55o, com redu€o de 20% em indiv…duos com mais de 
70 anos.
 Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e 
o osso hi‰ide);
 Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima 
extenso, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno 
(man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚ 
considerada sugestiva de um intuba€o dif…cil. Distancia entre o mento e a 
proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.
 Cavidade oral: macroglossia, avalia€o de Mallampatti (exames 
complementares), capacidade de movimenta€o da l…ngua.
 Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades 
t‚cnicas no processo da entuba€o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o 
dente acesse a via a‚rea. 
 Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca 
seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.
 Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€o?);
 Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
 Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2
EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as 
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de 
laringoscopia.
 Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, 
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada 
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta 
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do 
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. 
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.
 Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A 
classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, 
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
 Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o 
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É 
constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. 
Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão 
disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade 
técnica, assim como menor trauma e menores 
exigências quanto ao posicionamento do paciente.
o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos 
os dentes, dá maior espaço para a passagem 
do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa 
menos a epiglote, provoca menos tosse e 
laringoespasmo do que a lâmina reta.
o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe 
melhor a abertura glótica quando a laringe é 
muito anterior, havendo menor necessidade do 
uso de guia.
 Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a 
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas 
pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou 
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a 
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter 
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos 
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da 
posição do tubo. 
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
3
o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendidocom ar, o balonete cria um fechamento contra a 
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€o dos 
pulm‡es com presso positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚ 
elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. 
Essa presso ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto, 
a presso dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€o, permitindo o fluxo 
sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€o traqueal, o balonete ‚ 
insuflado e a intensidade da insufla€o ‚ testada pela compresso da bolsa de reserva do sistema 
simultaneamente Š audi€o de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2 
anos so estas;
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em 
v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€o nasotraqueal possuem angula€o mais aguda do 
que os usados para intuba€o orotraqueal.
T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
A defini€o de intuba€o endotraqueal ‚ a coloca€o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do 
nariz ou da boca. So indica€‡es de intuba€o traqueal:
 Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€o;
 Dificuldade na manuten€o da via a‚rea na ventila€o por m†scara facial;
 Per…odos prolongados de ventila€o controlada;
 Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;
 Oxigena€o inadequada;
 Defici„ncia dos mecanismos de prote€o da laringe;
 Trauma das vias a‚reas.
A t‚cnica de intuba€o traqueal ser† escolhida em fun€o das respostas a essas quest‡es: “Este paciente 
precisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€o em sua via a‚rea? Faz uso 
de anticoagulante?”
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intuba€o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas 
so as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie 
r…gida, no s‰ para facilitar o procedimento da intuba€o, mas para permitir uma condi€o adequada caso seja 
necess†ria uma reanima€o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando 
um coxim e adotando a posi€o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral 
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe ou 
laringofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entre 
as estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€o, evidenciando as estruturas da 
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€o da regio do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm) 
com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextenso da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma 
retifica€o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€o ao eixo oral.
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
4
OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, no ser† necess†rio aplicar o coxim 
de apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento 
(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).
OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰pio 
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para o 
adulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglote 
por cima, e no por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.
 Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida 
pelo ƒngulo direito da boca, com a mo esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a 
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o 
existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe so ento levantados por 
movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa viso da orofaringe. O 
laringosc‰pio no deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito 
‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do 
tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€o do tubo no deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o 
balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€o, ele deve evitar 
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua 
introdu€o. Infla-se o balonete at‚ no haver mais escape de gases Š compresso da bolsa respirat‰ria.
 Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da 
superf…cie lar…ngea da epiglote (e no na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a 
epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depresso ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente, 
com a mo direita, podem facilitar a exposi€o.  o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos, 
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e 
da epiglote.
OBS³: Pacientes que no apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡em 
dificuldades no movimento da manobra de intuba€o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes, 
a utiliza€o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚ 
encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
OBS4: Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, no ‚ barreira para a intuba€o. Diferentemente da 
mand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€o adversa da intuba€o por diminuir a distancia esternomentoniana.
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indica€‡es da intuba€o orotraqueal, sendo particularmente 
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens 
a menor necessidade de manipula€o cervical e o maior conforto para o paciente em 
ventila€o mecƒnica prolongada.
Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o osso 
etm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e 
polipose nasal (contra-indica€o relativa).
Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico, 
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre que 
poss…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos.
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
5
Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal, 
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:
 Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, 
a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a 
passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringeanterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua 
curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a 
extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se 
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 
graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na 
carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do 
tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada 
para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta 
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As 
indicações absolutas para a separação dos pulmões são:
 Isolamento de um pulmão para evitar inundação 
ou contaminação
 Infecção de um pulmão
 Hemorragia maciça
 Controle de disfribilação da ventilação
 Fístula barogênica 
 Fístula broncopleural cutânea
 Abertura cirúrgica da via aérea
 Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
 Ruptura da árvore traqueobrônquica
 Hipoxemia com risco de infecção causada por 
doença pulmonar unilateral
 Lavagem pulmonal unilateral
 Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:
o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.
o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva 
direita e esquerda)
o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito
 Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada 
quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação; 
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo 
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe 
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, 
preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo 
laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico 
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, 
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após 
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a 
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.
CONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os 
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais 
fidedignos):
 Ausculta ruídos respiratórios
 Movimento simétrico do tórax
 Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico
 Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração
 Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais
 Ausência de distensão abdominal
 Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
6
 Iluminação transtraqueal 
 Laringoscopia com fibroscopia* 
 Oximetria
 Detecção de cor exalado por capnografia*
 Raio X de tórax 
RESPOSTAS FISIOLGICAS E FISIOPATOLGICAS … INTUBA‚ƒO
A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia 
respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar 
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente 
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos 
superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N. 
vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote 
para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele 
visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse 
também pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicada 
a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada 
pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como 
também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser 
por uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadores 
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.
Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e 
respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequente 
em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um resposta 
monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardia 
e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática. 
Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes 
coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.
Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o 
próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além 
disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a 
história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos 
da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.
As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a 
seguir.
CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar 
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover 
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. 
Os principais fármacos são:
 Agentes específicos: 
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a 
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. 
Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial 
mais do que o tiopental.
 Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.
o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 
mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.
o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos.O tempo para início de ação e de 1 a 2 
minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em 
sedação prolongada.
 Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários 
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em 
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
7
o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é 
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação 
intermediária.
 Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação 
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com 
sedativos.
o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação 
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para 
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.
 Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da 
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para 
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada 
narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.
 β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São 
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente 
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à 
anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por 
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.
 Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não 
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro 
cardiovascular.
EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado. 
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver 
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do 
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação 
incluem:
 Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante
 Ausência de instabilidade cardiopulmonar
 Ausência de curarização residual
 Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração
 Ausência de distensão abdominal
COMPLICA‚†ES 
 Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:
 Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
 Deslocamento de mandíbula.
 Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.
 Hipoxemia e hipercabia.
 Trauma de coluna cervical.
 Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
 Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à 
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
 Regurgitação e aspiração.
 Presença de corpos estranhos na via aérea.
 Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:
 Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.
 Intubação endobronquica.
 Extubação acidental.
 Isquemia da mucosa traqueal.
 Broncoespamos.
 Ruptura do balonete.
Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
8
 Complicações após a extubação:
 Laringoespasmo
 Aspiração
 Faringite
 Laringite
 Edema laríngeo e subglótico
 Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal
 Pneumonia
 Paralisia das pregas vocais
 Luxação da cartilagem aritenóide
LARINGOSCOPIA TIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão 
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são 
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing). 
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à 
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
 Operador com experiência maior que dois anos;
 Bom relaxamento muscular;
 Sniffing position;
 Ótima manipulação externa da laringe;
 Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
 Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.