NEUROANATOMIA 02 - Macroscopia da Medula Espinhal - MED RESUMOS 2012

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Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2
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MED RESUMOS 2012
NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA
ANATOMIA MACROSCÓPICA DA MEDULA ESPINHAL E SEUS ENVOLTÓRIOS
(Professor Stênio Abrantes Sarmento)
Etimologicamente, o termo medula significa “miolo”, indicando “o 
que est‚ dentro”. Da mesma forma, temos a medula ƒssea dentro dos 
ossos; medula suprarrenal, dentro da gl„ndula do mesmo nome; e medula 
espinhal dentro do canal vertebral, canal formado entre o corpo e a l„mina 
das v…rtebras quando uma est‚ posta sobre a outra. A medula espinhal, 
juntamente ao enc…falo (conjunto do telenc…falo, dienc…falo, tronco 
encef‚lico e cerebelo), forma o sistema nervoso central ou neuroeixo.
A medula espinhal … uma massa cil†ndrica de tecido nervoso e que 
est‚ situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup‚-lo 
completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45 
cent†metros, sendo um pouco menor na mulher. 
Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente 
em n†vel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem 
uma grande import„ncia cl†nica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao 
n†vel da 2‡ v…rtebra lombar (L2). Nesse n†vel, a medula termina afunilando-
se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado 
filamento men†ngeo, o filamento terminal. Depois desse cone medular, h‚ 
apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a cauda 
equina.
OBS1: O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima 
desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal.
Embriologicamente, a medula … formada a partir da porˆ‰o mais caudal do tubo neural, porˆ‰o esta que n‰o sofre as 
dilataˆŠes que formam as ves†culas prosencef‚licas, primƒrdios do enc…falo. O tubo neural pode n‰o se fechar completamente no 
desenvolvimento fetal (geralmente, por car‹ncia de ‚cido fƒlico durante a gestaˆ‰o) e, uma vez que a ultima porˆ‰o a se fechar … a de 
baixo, gera o quadro conhecido comomielomeningocele, que discutiremos mais adiante.
FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA
A medula apresenta forma aproximadamente cil†ndrica, sendo ligeiramente achatada no 
sentido „ntero-posterior. Seu calibre n‰o … uniforme, pois apresenta duas dilataˆŠes 
denominadas intumescência cervical e intumescência lombar, situadas em n†vel cervical e 
lombar, respectivamente. Essas intumesc‹ncias correspondem Œs ‚reas em que as ra†zes 
nervosas que formam os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervaˆ‰o dos membros 
superiores e inferiores, fazem conex‰o com a medula. A formaˆ‰o dessas intumesc‹ncias se 
deve Œ maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas 
‚reas e que s‰o necess‚rias para a inervaˆ‰o dos membros superiores e inferiores.
OBS2: Esta interpretaˆ‰o encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais 
de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros 
posteriores gigantescos, praticamente n‰o possu†am intumesc‹ncia cervical, enquanto a 
intumesc‹ncia lombar competia com o tamanho do prƒprio enc…falo. J‚ um animal gigantesco 
como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribu†das ao longo do corpo, possui 
medula larga, mas sem dilataˆŠes locais.
A superf†cie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: sulco mediano 
posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior. Na medula 
cervical existe ainda o sulco intermédio posterior, localizado entre o sulco mediano posterior e o 
lateral posterior e que continua em um septo interm…dio posterior no interior do fun†culo posterior 
(porˆ‰o posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conex‰o, 
respectivamente, as ra†zes ventrais e dorsais dos nervos espinhais.
MORFOLOGIA MEDULAR EM SECÇÃO TRANSVERSAL
Na medula, a subst„ncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante
com as da fam†lia Papilionidae) ou de um H. Nela, distinguimos de cada lado tr‹s colunas que aparecem nos cortes como cornos e 
que s‰o as colunas anterior, posterior e lateral (esta existente apenas na medula tor‚cica e parte da alta da medula lombar, por 
estar relacionada com inervaˆ‰o visceral simp‚tica).
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A substância branca é formada por fibras, a maioria mielinizada, que sobem e descem na medula e que podem ser 
agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões medulares:
 Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.
 Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e lateral posterior.
 Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este ultimo ligado à substância cinzenta 
pelo septo mediano posterior. Apenas na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio 
posterior em dois fascículos: o fascículo grácil e fascículo cuneiforme, regiões por onde passarão tratos de mesmo nome 
que carregam estímulos nervosos (relacionados à propriocepção consciente, tato discriminativo ou epicrítico, sensibilidade 
vibratória e estereognosia) a núcleos no bulbo (núcleos grácil e cuneiforme) e destes, ao tálamo, onde serão interpretados.
CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES)
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, 
existem as conexões de pequenos filamentos 
radiculares, que se unem para formar, 
respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos 
nervos espinhais. As duas, por sua vez, se unem para 
formar os nervos espinhais propriamente ditos. É a 
partir dessa conexão com os nervos espinhais que a 
medula é dividida em segmentos. Estes nervos são 
importantes, pois, por conectar o SNC à periferia do 
corpo.
Os nervos espinhais são assim chamados por 
se relacionarem com a medula espinhal, estabelecendo 
uma ponte de conexão SNC-SNP.
Existem 31 pares de nervos espinhais aos 
quais correspondem 31 segmentos medulares assim 
distribuídos: 8 cervicais (existem oito nervos cervicais,
mas apenas sete vértebras, pois o primeiro par cervical 
se origina entre a 1ª vértebra cervical e o osso occipital), 
12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
OBS3: Na realidade, são 33 pares de Nn. Espinhais se 
forem considerados os dois pares de nervos coccígeos 
vestigiais, justapostos ao filamento terminal da medula.
A medula de um adulto tem aproximadamente 45 cm de comprimento. Sabe-se que pela topografia vertebromedular, a 
medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral, sendo explicada pelo desenvolvimento embrionário das vértebras em relação á 
medula. Até o 4º mês de vida embrionária, o crescimento medular se faz concomitantemente com o crescimento vertebral. Porém, ao 
avançar dos meses, pode-se perceber que o crescimento das vértebras é mais avançado do que a medula, explicando o porquê que a 
medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral. Anatomicamente, sabe-se que os nervos espinhais são formados entre os 
forames intervertebrais das vértebras. Como consequência deste crescimento desproporcional entre medula e vértebra, ocorre a 
formação da cauda equina, em que filamentos nervosos formados em segmentos mais caudais da medula descem para alcançar os 
seus respectivos forames intervertebrais e, assim, formar os nervos espinhais baixos. 
A formação da cauda equina se dá no momento em que as últimas grossas raízes dos nervos espinhais lombossacrais são 
arrastadas pelo rápido desenvolvimento longitudinal das vértebras e da coluna como um todo. Devido aos diferentes comprimentos do 
canal vertebral e da medula, os únicos segmentos medulares que são adjacentes aos respectivos corpos vertebrais são os da região 
cervical. Abaixo desse nível, as vértebras deixamda manter uma relação exata com seus respectivos segmentos medulares e suas 
raízes nervosas espinhais, que seguem cursos descendentes, progressivamente obliquo, até atingir seus respectivos forames 
intervertebrais. Este fato é mais acentuado na porção caudal da medula (onde há a formação da cauda equina). Exemplificando tal 
desproporção, uma fratura na vértebra T12 poderia levar a um comprometimento da medula lombar, e não de segmentos torácicos, 
como era de se imaginar. 
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Devido a esta discrep„ncia entre v…rtebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os n†veis das 
v…rtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nŽmero do processo espinhoso da v…rtebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o 
processo espinhoso da v…rtebra C2 est‚ sobre o segmento medular C4 e o da v…rtebra T10 est‚ sobre T12). Os processos 
espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco 
segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos:
 Processo espinhoso de C2 a T10 – Segmentos C4 a T12
 Processos espinhosos de T11 e T12 – Segmentos L1 a L5
 Processo espinhoso de L1 – Segmentos S1 a S5
 V…rtebras L2 a L5 – Cauda equina.
Cortes transversais de determinadas regiŠes da medula 
apresentar‰o caracter†sticas diferentes. Ao n†vel cervical, a 
subst„ncia branca circundante da cinzenta … mais escura, al…m do 
fato de que o corno anterior e posterior da subst„ncia cinzenta … bem 
mais proeminente que em outras regiŠes (exceto a lombar), devido 
ao fato da presenˆa do plexo braquial. O mesmo vale para a regi‰o 
lombar, em que os cornos anterior e posterior s‰o mais robustos, 
mas a subst„ncia branca aparece em menor quantidade do que em 
n†veis mais altos. Na coluna tor‚cica, al…m do afinamento do corno 
posterior e corno anterior, h‚ o aparecimento marcante do corno 
lateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo simp‚tico: 
inervaˆ‰o de v†sceras tor‚cicas e abdominais).
Al…m disso, nota-se um aumento gradativo da subst„ncia 
branca medular com relaˆ‰o Œ cinzenta na medida em que 
observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece 
devido Œ maior presenˆa de fibras brancas na porˆ‰o mais alta da 
medula. 
Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que v‰o para o enc…falo ou que 
descem para seus ƒrg‰os-alvo, justifica o fato de haver mais subst„ncia branca do que cinzenta em tal corte. De modo contr‚rio, em 
cortes lombares mais baixos, observamos mais subst„ncia cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes 
j‚ tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula.
ENVOLT‚RIOS DA MEDULA
Assim como todo o SNC, a medula … envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo tr‹s, os 
envoltƒrios da medula, de fora para dentro, s‰o: dura-máter (que corresponde Œ paquimeninge, sendo ela a mais espessa e a mais 
externa), aracnoide e pia-máter (essas duas Žltimas denominadas, em conjunto, de leptomeninge). 
A dura-m‚ter tem uma rigidez caracter†stica devido Œ espessura que lhe … 
conferida pela abundancia de fibras col‚genas encontradas quando realizada cortes 
histolƒgicos. Uma particularidade da paquimeninge … que esta termina em n†vel de 
S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que 
leva Œ formaˆ‰o do chamado saco dural.
OBS4: Os prolongamentos laterais da prƒpria dura-m‚ter formam o epineuro dos 
nervos espinhais.
A aracnoide-m‚ter se dispŠe entre a dura-m‚ter e a pia-m‚ter. Compreende 
um folheto justaposto Œ dura-m‚ter e um emaranhado de trab…culas, as trabéculas 
aracnóideas, que une este folheto Œ pia-m‚ter. J‚ a pia-m‚ter … a meninge mais 
delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superf†cie da 
membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone 
medular, a pia-m‚ter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiˆado 
denominado filamento terminal, que perfura o fundo do saco dural e continua at… o 
hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe v‚rios 
prolongamentos da dura-m‚ter e o conjunto passa a ser denominado filamento 
terminal da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periƒsteo da superf†cie 
dorsal do cƒccix, constitui o ligamento coccígeo.
Da pia-m‚ter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas ligamentos
denticulados, que se dispŠem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento cocc†geo e os 
ligamentos denticulados constituem os meios de fixaˆ‰o da medula, que t‹m a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura no 
seu repouso subaracnƒideo.
Com relaˆ‰o Œs meninges que envolvem a medula, existem tr‹s cavidades ou espaˆos: epidural (ou extradural, entre a dura-
m‚ter e o periƒsteo do canal vertebral), subdural (espaˆo praticamente virtual entre a dura-m‚ter e a aracnƒide, onde corre uma 
pequena quantidade de l†quor) e subaracnódeo (espaˆo maior entre a aracnƒide e a pia-m‚ter, onde escorre uma quantidade 
razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou líquor). Este Žltimo espaˆo est‚ comunicado com o 4 ventr†culo (no tronco 
encef‚lico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4 ventr†culo.
OBS5: A exploraˆ‰o cl†nica do espaˆo subaracnƒideo em n†vel da medula … facilitada por certas particularidades anatmicas da dura-
m‚ter e da aracnƒide na regi‰o lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnƒide que o acompanha termina em S2, 
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enquanto a medula termina mais acima, em L2. Entre estes dois níveis, o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de 
líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da 
medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito nas seguintes finalidades:
 Retirada de líquor para fins terapêuticos ou diagnósticos de punções lombares (ou raquidianas)
 Medida da pressão do líquor
 Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, como ar, hélio e sais de iodo
 Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas
OBS6: A introdução de anestésicos no espaço meníngeo da medula de modo a bloquear as raízes nervosas que os atravessam 
constitui um procedimento de rotina na pratica medica, especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, da cavidade pélvica e 
em algumas cirurgias abdominais.
 Anestesias raquidianas: o anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no 
espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela celular 
subcutânea, o ligamento interespinhal, o ligamento amarelo (primeira resistência), a dura-máter e a aracnóide (segunda 
resistência). Certifica-se de que a agulha realmente atingiu o espaço subaracnóideo pela presença de líquor que goteja de 
sua extremidade. É comum o paciente relatar dores de cabeça (cefaléia) no pós-operatório com raquianestesia. Esta é 
explicada pelo fato de que, ao perfurar a dura-máter, cria-se um canal de saída que leva a formação de um gradiente de 
pressão, que por sua vez leva à saída do líquor (mesmo que seja em mínima quantidade). Isto desencadeia a dor de cabeça 
no momento em que o líquor puxa junto de si estruturas superiores a favor da gravidade, no momento em que tende a sair 
pelo canal de acesso da anestesia. O paciente relata o desaparecimento da dor quando se deita, diminuindo o efeito da 
gravidade sobre as estruturas cranianas.
 Anestesias epidurais (ou peridurais): são feitas geralmente na região lombar, introduzindo-se o anestésico noespaço 
epidural, onde ele se difunde e atinge os forames intervertebrais, pelos quais passam as raízes dos nervos espinhais. 
Certifica-se de que a ponta da agulha atingiu o espaço epidural quando se observa uma súbita baixa de resistência, 
indicando que ela acabou de perfurar o ligamento amarelo.
CORRELAƒES CL„NICAS
Mielomeningocele: é uma das lesões congênitas mais comuns da 
medula espinhal. É causada pelo fechamento incompleto do canal 
vertebral. Quando isso acontece, o tecido nervoso é induzido a sair por 
este orifício, formando uma protuberância mole, na qual a medula 
espinhal fica sem proteção (espinha bífida). Embora possa ocorrer em 
qualquer nível da coluna vertebral, é mais comum na região 
lombossacral. A exposição da medula espinhal causada pela espinha 
bífida resulta em deficiências neurológicas, com distúrbios sensitivos e 
ortopédicos (malformações ósseas), geralmente nos membros inferiores. 
A falta de controle das funções intestinal e urinária e a hidrocefalia estão 
presentes em 80% dos casos de mielomeningocele.
A criança com mielomeningocele pode apresentar graus variáveis de paralisia e ausência de sensibilidade abaixo do nível da 
lesão medular, com preservação da parte superior do abdome, tórax e membros superiores. Torna-se importante a 
assistência precoce em reabilitação para prevenção das deformidades ortopédicas: pé torto, deslocamento do quadril, 
diminuição das amplitudes articulares, deformidades no tronco (cifoscoliose), etc.
O tratamento da hidrocefalia é uma emergência neurocirúrgica e inclui a monitorização das cavidades cerebrais (ventrículos) 
através de ultrassom, tomografia ou ressonância magnética e a derivação ventricular. Uma das condutas iniciais para um 
recém-nascido com mielomeningocele é o fechamento cirúrgico da lesão com pele. A avaliação da hidrocefalia é uma 
emergência na assistência ao recém-nascido.