Resumo - Semiologia Neurologia

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Semiologia – Neuro 
Felipe Franco da Graça 
Turma XLVIII 
 
Motricidade I 
1. Revisão das vias piramidais, extrapiramidais, neurônios 
motores e síndromes dos neurônios motores superiores e 
inferiores 
 
Vias piramidais 
Dentre as regiões corticais responsáveis pelo movimento se destaca o giro pré-central como a 
área motora primária, de onde partem as fibras responsáveis pela formação dos tractos 
piramidais, o tracto cortico-espinhal e o tracto cortico-nuclear. Existe uma representação 
topográfica no córtex do giro pré-central que pode auxiliar na determinação localizatória de 
afecções, como focos, ectópicos, que eventualmente venham a ocorrer nessa região. 
Essa distribuição é demonstrada na figura abaixo, que também revela que certas regiões, 
como movimentos mais finos, possuem uma maior representação cortical. 
 
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a) O tracto córtico-espinhal, como já citado possui o primeiro neurônio (neurônio motor 
superior) localizado na região do córtex do giro pré-central. As fibras aí originadas se 
encaminham pela corona radiada e passam pela perna posterior da capsula interna e 
chegam ao tronco encefálico. Cerca de 80% dessas fibras sofrem decussação na altura 
das pirâmides bulbares e descem como tracto córtico-espinhal lateral (as fibras 
restantes formam o tracto córtico-espinhal anterior, cujas fibras cruzam em níveis 
medulares anteriores). Essas fibras descem e chegam aos motoneurônios do corno 
anterior da medula (neurônios motores inferiores) que inervam diretamente o 
músculo e são responsáveis pelos movimentos. 
b) O tracto córtico-nuclear tem grande semelhança como o tracto córtico-espinhal até a 
decussação nas pirâmides. A partir daí, ao invés de atingir os neurônios dos cornos 
anteriores da medula, os neurônios chegam aos núcleos motores dos nervos cranianos 
(também considerados neurônios motores inferiores). 
Ambas as vias são denominadas vias piramidais devido ao fato de decussarem na altura da 
pirâmide bulbar. Essas vias são essenciais para a movimentação voluntária, além de atuar 
inibitoriamente sobre as vias reflexas (sua secção vai exacerbar os reflexos). 
Vias extrapiramidais 
Vias extrapiramidais, diferentemente das que já foram descritas, não sofrem decussação. 
1. Via Rubro-Espinhal: responsável pelos músculos distais dos membros. 
2. Via Tecto-Espinhal: responsável pelos músculos da cabeça. 
3. Via Retículo-Espinhal: responsável pelo controle (ritmicidade) da marcha. 
a) Bulbar: desce pelo fascículo anterior inibindo os movimentos antigravitários. 
b) Pontina: desce pelo fascículo lateral estimulando os movimentos antigravitários 
4. Via Vestíbulo-Espinhal: atua na manutenção do equilíbrio. 
Como podemos observar, a via córtico-espinhal não é a única responsável pela motricidade de 
tal modo que uma secção desse tracto não vai gerar hemiplegia (paralisia total de um dos 
lados do corpo), mas sim hemiparesia (perda parcial dos movimentos de um dos lados). De 
modo mais geral podemos dizer que a via extrapiramidal tem função de harmonizar os 
movimentos e atuar em movimentos automáticos e involuntários. 
Síndromes dos neurônios motores 
 
Neurônio motor inferior: chama-se de neurônio motor inferior o neurônio motor primário 
(alfa) localizado nos cornos anteriores da medula espinhal ou no tronco encefálico e que 
inerva diretamente o músculo esquelético. 
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Neurônio motor superior: origina-se em regiões superiores do encéfalo como o córtex 
motor primário (M1) e faz sinapse com os neurônios motores primários (neurônios 
motores inferiores) no tronco encefálico e medula espinhal. 
 
Distúrbios do neurônio motor superior: reflexos tendinosos exacerbados, sinal de 
Babinski (reflexo plantar em extensão), espasticidade e diminuição da força. 
 
Distúrbios do neurônio motor inferior: músculos enfraquecidos e atróficos, hiporreflexia, 
fasciculações e diminuição da força. 
 
Choque medular: Vale ressaltar que lesões abruptas (vasculares e traumáticas, por exemplo) 
das vias do neurônio motor superior podem resultar em um período de arreflexia e hipotonia 
(com duração de semanas) que pode dificultar o diagnóstico de localização logo após acorrida 
a lesão. 
2. Tônus muscular 
O tônus muscular é a contração basal da musculatura e, como já visto anteriormente, pode 
estar alterado para mais ou para menos. 
A avaliação do tônus muscular leva em conta a inspeção, palpação e movimentação passiva 
dos músculos avaliados (no caso da movimentação passiva, vale ressaltar que quanto maior o 
número e velocidade dos movimentos, mais fácil é a percepção da alteração). 
Na suspeita de alteração de um dos membros é sempre importante realizar uma comparação 
com o membro contralateral. 
A avaliação é mais fácil nas extremidades dos MMII e MMSS. 
Em casos de hipertonia podemos ter os seguintes quadros, que devem ser interpretados como 
distintos: 
a) Espasticidade (sinal do canivete): Nesse caso a alteração é seletiva e elástica, ou seja, 
quando a força exercida pelo examinador cessa, a tendência do membro é voltar à sua 
posição original. Essa característica é encontrada em lesões dos tratos piramidais. 
b) Rigidez (sinal da roda denteada): Não é eletiva quanto aos músculos acometidos e 
também não é elástica, ou seja, o membro fica parado na posição em que o 
examinador o deixou (diz-se que é mais plástica). 
Alterações de hipotonia indicam lesões do neurônio motor inferior. 
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3. Trofismo muscular 
Esse termo se refere à massa ou volume de determinado músculo. Para essa avaliação é de 
grande importância a inspeção e a palpação. É sempre importante lembrar que se deve 
comparar a mesma região dos dois lados para detectar alterações mais facilmente. 
Locais comuns para avaliação do trofismo são: 
 Escápula 
 Região hipotênar 
 Mm. interósseos das mãos 
Quando o trofismo está reduzido se utiliza os termos hipotrofia e, em graus mais avançados, 
atrofia. 
A hipertrofia muscular raramente é patológica (mais comumente se deve a trabalho muscular 
intenso com hipertrofia fisiológica). 
Há casos, porém, da chamada pseudo-hipertrofia (em que a hipertrofia aparente decorre do 
acúmulo de outros tecidos). A pseudo-hipertrofia ocorre em patologias como a distrofia 
muscular de Duchenne. 
4. Força muscular 
Os testes de força muscular são um aspecto importante da avaliação neurológica e podem 
ser realizados através de: 
I) Movimentação ativa dos membros 
II) Manobras deficitárias: que fornecem uma ideia mais geral do comprometimento. 
III) Manobras de oposição: que permitem definir o grau de comprometimento em 
grupos musculares mais específicos. 
Manobras deficitárias 
MMSS (é importante lembrar que em todas as manobras os dedos das mãos devem ficar 
abduzidos). 
 Manobra de Mingazzini: 
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Paciente com alteração terá padrão de queda, inicialmente com fechamento dos dedos e 
depois queda do punho, do antebraço e, por fim, do braço. 
Manobra de braços estendidos: semelhante à anterior, mas com supinação do antebraço e 
das mãos. É mais sensível que Mingazzini. 
Manobra de Grasset: Braços ao lado do tronco com cotovelos fletidos e palmas das mãos 
viradas para trás. 
 Manobra de Raimiste: é ideal para pacientes acamados: O padrão de queda culmina em 
queda do antebraço sobre o tórax. Queda ao lado do corpo pode indicar cansaço e não déficit 
de força. 
Raimiste 
MMII 
 Manobra de Mingazzini para MMII: Nesse teste é importante evitar que o paciente encosteos joelhos, que devem permanecer afastados. 
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Diferentes padrões de queda indicam 
fraqueza de diferentes grupos 
musculares: 
1- oscilação ou queda isolada da perna 
(insuficiência Extensores da perna , 
quadríceps) 
2- queda isolada da coxa ( insuficiência 
dos flexores da coxa , psoas) 
3- queda simultânea perna e coxa 
(insuficiência Quadríceps e psoas) 
 
 Manobra de Barré: É feita em decúbito ventral e pode ser sensibilizada com maior flexão ou 
extensão das pernas. 
 
  Manobra dos adutores da coxa: Nessa manobra os joelhos do paciente (em decúbito 
dorsal) são fletidos e encostados um ao outro. Quando o examinador soltar ambos ao mesmo 
tempo, um dos membros tende a cair para o lado na insuficiência dos adutores. 
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 Manobra dos pés: Paciente fica em decúbito dorsal, com os MMII em extensão e os pés em 
posição vertical. Em caso de insuficiência dos rotadores internos pode haver desvio para fora 
do lado afetado. 
 
 
 Manobras de oposição de força 
Essas manobras consistem, basicamente, de opor o movimento realizado pelo paciente, 
tomando o cuidado de isolar a articulação mais próxima para evitar outros movimentos que 
possam confundir o examinador. 
São testados: 
Abdução e adução do ombro 
Flexão e extensão do antebraço 
Extensão e flexão do punho 
 Adução e abdução dos dedos 
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Extensão da coxa 
Adução e abdução do quadril 
 Flexão e extensão do joelho 
Dorsiflexão e flexão plantar dos pés 
Dorsiflexão e flexão plantar do hálux 
Os movimentos devem ser testados bilateralmente. 
Quanto à classificação da força, ela é feita em uma escala que varia de 0 a 5: 
 
Classificação da perda de força 
Monoparesia: diminuição da funções motricidade de um só membro 
Monoplegia: Perda total das funções motoras de um único membro 
Paraparesia: Perda parcial das funções motoras dos membros inferiores. 
Paraplegia: Perda total das funções motoras dos MMII 
Hemiparesia: Diminuição da motricidade de um dos lados do corpo 
Hemiplegia proporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo 
Hemiplegia desproporcionada: Perda da motricidade de um dos lados do corpo, mas com 
predomínio braquial (MS) ou crural (MI). 
Tetraparesia: Diminuição da motricidade bilateral em MMII e MMSS 
Tetraplegia: Perda de motricidade bilateral em MMII e MMSS 
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Marcha 
A avaliação da marcha do paciente pode ser um dos fatores mais importantes no 
direcionamento do raciocínio neurológico para certas afecções. Além da observação da 
marcha natural do paciente podemos utilizar certas manobras de sensibilização como pedir 
para que marche na ponta dos pés ou sobre os calcanhares na pesquisa de força, ou ainda 
solicitar que o paciente caminhe em tandem (com um pé em frente ao outro) ou de olhos 
fechados no caso da avaliação do equilíbrio. 
A seguir serão descritas certas marchas muito características de determinadas afecções 
neurológicas. 
 
Marcha ceifante: 
Marcha característica da lesão do primeiro neurônio motor. Nota-se que após a lesão há 
predomínio da ação dos músculos flexores nos MS e da ação dos extensores no MI. Deste o 
indivíduo tem uma perna que não se dobra e que precisa ser balançada para o lado a fim de 
que o indivíduo consiga se mexer. 
Marcha em tesoura: 
Ocorre quando há lesão das fibras do primeiro neurônio na altura da medula (tracto córtico-
espinhal). Observa-se um quadro de fraqueza e hipertonia crural (ou seja, de membros 
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inferiores). A hipertonia ocorre principalmente nos adutores. O paciente anda com os joelhos 
levemente fletidos e rodados internamente como alguém que precisa ir ao banheiro. 
Marcha parkinsoniana (festinante): 
Os primeiros sinais alterados que se nota e um paciente com Parkinson é o tremor assimétrico 
e a não movimentação inicialmente de apenas um dos braços, enquanto caminha (ou seja, 
enquanto um braço balança o outro fica parado junto ao corpo). Com a evolução observamos 
a perda da expressão facial, rigidez, passos mais curtos e que por vezes se aceleram como se o 
paciente buscasse o ponto de equilíbrio à sua frente. Tende, também, a ficar mais pronunciada 
a cifose torácica. O interessante é que quando mudamos o referencial da marcha, fazendo, por 
exemplo, que o paciente chute uma bola de pape enquanto anda, há grande melhora da 
discinesia. 
Marcha do pé caído (Steppage gait) 
Ocorre em lesões de nervos periféricos (diabetes, hanseníase, alcoolismo...) que acometam, 
em especial, o nervo fibular, responsável pela dorsiflexão do pé. Sem a capacidade de realizar 
a dorsiflexão o paciente acaba elevando mais a perna e dá um “chute” para frente a fim de 
evitar que a ponta do pé toque o chão. 
 Marcha anserina 
É característica das miopatias (em que o déficit é mais proximal). Há tendência há haver 
hiperlordose, com apoio nas pontas dos pés e báscula do quadril ao andar. 
Marcha cerebelar 
Também é conhecida como marcha ebriosa, pois 
lembra o andar de bêbado (o álcool tem efeito tóxico 
para as células de Purkinje do cerebelo). O paciente 
tende a alargar a base e ter dificuldade de andar em 
linha reta. A queda, no caso de lesões unilaterais, 
comorre para o mesmo lado da lesão. 
Marcha tabética 
Ocorre em situações em que há perda das 
sensibilidades superficiais como é o caso do tabes 
dorsalis. A falta da propriocepção consciente faz com 
que o paciente fique o tempo todo olhando para o 
chão. Há também tendência a bater com força 
demasiada no chão. As características dessa marcha são 
exacerbadas quando pede-se que o paciente feche os olhos. 
Marcha vestibular 
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Paciente tem tendência a desviar para o lado lesado quando tenta andar em linha reta. Na 
prova de Babinski-Weil (andar para frente e para trás com os olhos fechados) observa-se a 
chamada marcha em estrela. 
 
Marcha claudicante 
Diferente das demais, não ocorre por problemas neurológicos, mas sim por obstrução arterial. 
A dor é tamanha quando ocorre que o paciente não consegue andar. Após episódios 
isquêmicos em que o membro fica branco é comum que se observe a ocorrência de rubor 
paradoxal. 
A pesquisa dos reflexos 
A pesquisa dos reflexos permite avaliar tanto a integridade dos sistemas neurais periféricos 
quanto de certas vias centrais. 
 
I) Os reflexos prufundos 
Se obtém resposta de contração muscular percutindo-se o tendão com o martelo do reflexo 
podendo ou não ser necessária a interposição do dedo do examinador. 
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MMSS 
a)Flexor dos dedos 
O reflexo pode ser obtido da seguinte maneira: 
 Apoiar o dedo médio do paciente com o seu próprio dedo médio e estimular a falange 
distal com uma batida de baixo para cima. 
 Com a mão do paciente apoiada e supinada interpõe-se o 2º e o 3º dedos do 
examinador na falange proximal e percute-se com o martelo. 
É esperada contração de todos os dedos menos do polegar. Contração do polegar indica 
reflexo exaltado. 
b) Estilorradial 
Percutir com a borda do martelo a borda radial do 1/3 distal do antebraço. O ideal é que o 
antebraço do paciente esteja apoiado no braço do examinador. 
Onde procurar área reflexógena aumentada? EPICÔNDILO LATERAL. 
c) Pronador 
 Cubitopronador: É pesquisado sobre o 1/3distal da ulna no dorso do braço. 
 Radiopronador: É pesquisado no terço distal do rádio na face anterior do braço. 
d) Bicipital 
Palpar o tendão do bíceps e deixar o polegar sobre ele. Apoiar o braço do paciente sobre o 
braço do examinador e percutir sobre o polegar do examinador, no tendão do bíceps. 
Onde procurar área reflexógena aumentada? FOSSA SUPRACLAVICULAR. 
MMII 
e) Patelar 
Percute-se sobre o tendão do quadríceps , logo abaixo da patela. Para pesquisar com o 
paciente deitado, deve-se colocar um dos braços sob o joelho que será pesquisado. 
Onde procurar área reflexógena aumentada? CRISTA TIBIAL. 
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f) Aquileu 
Deve-se realizar leve dorsiflexão do pé com uma das mãos e percutir o tendão com o martelo. 
Pode-se fazer, ainda, cm o paciente ajoelhado em uma cadeira ou com o paciente deitado. No 
último caso deve-se apoiar o pé a ser testado sobre a perna contralateral. 
g) Reflexo dos adutores das coxas 
É feito com o paciente em decúbito dorsal. Percute-se, com interposição do dedo do 
examinador, acima do joelho, na face medial da coxa. 
Face 
h) Orbicular dos olhos (glabelar) 
Deve-se primeiro distrair a atenção do paciente para baixo com uma das mãos enquanto que, 
com a outra, percute-se a glabela do paciente com o martelo de reflexos (o martelo deve ser 
segurado como um pêndulo). A via aferente desse reflexo se faz pelo nervo trigêmeo e a 
eferente se faz pelo facial. 
i) Orbicular da boca 
Coloca-se o dedo indicador horizontalmente entre o nariz e a boca do paciente e percute-se, 
com o martelo na outra mão, essa região. A aferência desse reflexo se faz pelo trigêmeo e a 
eferência pelo facial. 
j) Mentoniano 
Coloca-se o dedo da mesma forma que no reflexo anterior, mas agora sobre a região do 
mento. Pede-se que o paciente abra a boca e se percute com o martelo. A resposta esperada é 
a contração do masseter. Como testa um músculo da mastigação tanto a aferência como a 
eferência são feitas pelo trigêmeo. 
II) Os reflexos superficiais 
a) Corneopalpebral 
É testado tocando-se a córnea do paciente com algodão. Se espera que haja fechamento dos 
dois olhos. A via aferente vai pelo trigêmeo ipsilateral e a eferente vai pelo facial 
bilateralmente. 
b) Reflexo cutâneo-abdominal 
É testado com o cabo do martelo ou palito de madeira passando sobre a 
pele nas direções mostradas na figura. Espera-se que o umbigo se desvie 
para o lado testado. Está abolido no lado afetado em casos de lesão 
piramidal. 
c) Cremastérico 
É testado fazendo-se um estímulo semelhante ao feito no reflexo 
anterior, só que nesse caso é realizado na face medial da coxa. A resposta 
esperada é a subida do testículo ipsilateral. 
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d) Reflexo cutâneo-plantar 
Realiza-se estímulo na face plantar do pé como mostrado na figura. Espera-se resposta em 
flexão dos dedos. Em bebês e indivíduos que sofreram lesão piramidal há resposta extensora 
do hálux e abertura em leque dos dedos. Nos casos de lesão piramidal é denominado SINAL DE 
BABINSKI. 
 
Clônus 
São abalos rítmicos e 
repetidos que surgem em 
certos grupos musculares. 
Podem aparecer 
espontaneamente ou serem 
provocados (como por 
dorsiflexão dos pés ou 
elevação da patela). 
 
 
 
 
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Sinais de irritação meníngea 
 Sinal de Kernig: Com o paciente em decúbito 
dorsal flexiona-se a coxa sobre a bacia com a 
perna também fletida. Em seguida se faz 
extensão perna. É positivo se o paciente 
reatar dor na extensão da perna. 
 Rigidez da nuca: Não se consegue realizar 
flexão do pescoço. 
 Sinal de Brudzinski: Com o paciente em 
decúbito dorsal se realiza flexão do pescoço 
que é acompanhada por flexão da coxa 
quando positivo. 
 Sinal de Lasègue: Quando se eleva o MI acima de 30 graus é sentida dor irradiada de 
trajeto ciático. É também positivo nas lombociatalgias. 
Movimentos involuntários 
Movimentos involuntários e sem harmonia são comumente causados por afecções dos núcleos 
da base. 
Pela definição fornecida em aula temos: 
Tremor: 
• O tremor é uma oscilação rítmica de uma determinada parte do corpo decorrente de 
músculos antagonistas, que podem ser sincrônicas ou alternadas. Deve ser distinguido 
entre tremor de repouso, postural (quando afeta uma parte do corpo mantida contra a 
gravidade) e o de ação (quando compromete o movimento voluntário).O tremor 
essencial é tipicamente postural, podendo acometer qualquer parte do corpo, 
principalmente as mãos. Ocorre em qualquer idade, sendo mais freqüente após os 40 
anos. 
Distonia: 
• A distonia é um distúrbio neurológico caracterizado por contrações musculares 
tônicas, involuntárias, lentamente sustentadas e simultâneas de grupos musculares 
agonistas e antagonistas, forçando certas partes do corpo a movimentos ou posturas 
anormais, muitas vezes dolorosas. Podem afetar qualquer parte do corpo, incluindo 
braços, pernas, pescoço, face ou cordas vocais.A distonia pode se expressar de forma 
permanente, com exacerbações, ou de forma paroxística 
Coréia: 
• A coréia, palavra derivada do grego que significa dançar, consiste em movimentos 
involuntários, ora em repouso, ora perturbando o movimento voluntário, arrítmicos, 
assimétricos, bruscos, breves e sem propósito. 
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• A Coréia de Huntington é um exemplo e ocorre por degeneração, geneticamente 
determinada, do núcleo caudado. 
Hemibalismo : 
 São movimentos abruptos, principalmente proximais, que ocorrem de um único lado 
do corpo e decorrem de lesão do núcleo subtalâmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exame da sensibilidade 
1. As vias de sensibilidade 
 
Via do tracto espinotalâmico: Essa é a via relacionada ao envio de informações de dor, 
temperatura e tato protopático(grosseiro). 
Estímulos sentidos na pele são transmitidos por fibras nervosas cujos núcleos se encontram 
nos gânglios dorsais da medula. Estes, por sua vez, enviam prolongamentos que fazem sinapse 
na substância cinzenta da medula e, no mesmo nível cruzam para o lado oposto e ascendem 
até o tálamo pelo tracto espinotalâmico lateral. Do tálamo saem radiações talâmicas que 
chegam à áreas cerebrais, dentre as quais a área somestésica, no giro pós-central. 
Via do funículo posterior/lemnisco medial: Essa via é responsável pelo tato epicrítico (fino), 
sensibilidade vibratória, propriocepção consciente e estereognosia (reconhecimento de 
objetos pelo tato). 
As fibras periféricas também têm os núcleos localizados nos gânglios dorsais da medula, mas 
as semelhanças para por aí. Nessa via as fibras que entram pela raiz posterior ascendem pelo 
funículo posterior da medula do mesmo lado e a segunda sinapse e o cruzamento só ocorrem 
no tronco encefálico. A terceira sinapse também se dirige ao talão e de lá para a área 
somestésica cortical. 
Regra para lesões: Lesão acima do nível de cruzamento de uma via vai gerar perda de 
sensibilidade contralateral abaixo do local de lesão enquanto que as lesões localizadas 
abaixo do local de cruzamento ocasionam perda de sensibilidade ipsilateral (do mesmo 
lado). Desse modo quando temos uma hemissecção 
da medula do lado direito, por exemplo, há perda 
contralateral da dor e temperatura e ipsilateral da 
sensibilidade vibratória, propriocepção consciente e 
estereognosia. Na altura exata dalesão é comum 
que haja alteração de sensibilidade térmica e 
dolorosa ipsilateral por destruição de fibras que 
ainda não cruzaram. O tato dificilmente é perdido 
por completo nessas situações visto que possui 
componentes em ambas as vias. 
 É importante destacar que alterações de fibras 
sensitivas antes que cheguem à medula pode afetar 
os reflexos, visto que neurônios sensitivos compõem 
a via aferente. 
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 Existe uma distribuição topográfica no córtex pós-central de modo que alterações sensitivas 
localizadas podem auxiliar, por exemplo, na determinação do vaso afetado por um AVC, por 
exemplo. 
Uma obstrução da artéria cerebral anterior daria sintomas sensitivos em membro inferior, 
enquanto que obstrução da artéria cerebral média teria mais repercussão em membro 
superior e face. 
2. Os dermátomos 
 Os dermátomos correspondem às projeções de 
inervação das diferentes raízes sensitivas sobre a 
superfície corporal. 
Não é necessário memorizar todos os dermátomos, 
mas é importante que tenhamos alguns pontos de 
referência: 
T4 - Altura dos mamilos 
T10 - Altura do umbigo 
C6 – região tenar e polegar 
C8- região hipotenar 
L4 – porção medial dos pés 
L5 – dorso dos pés 
S1 – porção lateral dos pés e ponta dos dedos 
3. Teste de sensibilidade tátil 
Costuma-se utilizar gaze ou algodão. Deve-se explicar primeiro o procedimento para o 
paciente e deixar que ele sinta o toque ainda com os olhos abertos. Em seguida pede-se para 
que feche os olhos e novamente toca-lo de maneira suave com o algodão ou gaze. O paciente 
deve dizer se está ou não sentindo e localizar o estímulo. É importante comparar os dois lados 
para verificar se há diferenças. 
4. Teste de sensibilidade térmica 
O teste é realizado com dois tubos de vidro contendo água fria e quente. Deve-se mostrar os 
tubos para o paciente e deixar que ele sinta qual é quente e qual é frio. Em seguida pede-se 
que feche os olhos e que diga se, no local testado, o estímulo é quente ou frio e sua 
localização. Um mesmo ponto deve ser testado tanto com a água quente quanto com a fria 
para verificar a capacidade de distinção. 
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5. Teste de sensibilidade dolorosa 
O teste pode ser feito com um palito de madeira (abaixador de língua) quebrado ao meio (não 
se deve usar perfurocortantes). O teste prossegue de maneira semelhante aos anteriores, ou 
seja, verificando-se a localização e a sensibilidade ao estímulo bilateralmente (com o paciente 
de olhos fechados). 
6. Teste da sensibilidade vibratória 
 Esse teste é feito com o uso de um diapasão e é o mais sensível para testar as sensibilidades 
profundas. 
Deve-se iniciar mostrando a vibração do diapasão ao paciente (sempre o colocando sobre uma 
superfície óssea). 
Em seguida o paciente fecha os olhos e deve indicar quando deixar de sentir a vibração (para 
confirmar que ela parou o examinador deve colocar o diapasão sobre um ponto homólogo em 
seu próprio corpo). 
No MI inicia-se a pesquisa pelo hálux e segue-se para o maléolo, crista tibial, EIAS e, então, 
para as mãos no MS. 
Em geral o tempo de sensibilidade vibratória no hálux é de 15 segundos e no índex (indicador) 
é de 25 segundos. 
7. Teste das sensibilidades discriminativas 
Se presentes, essas sensibilidades indicam integridade das vias de 
sensibilidade profunda e da região parietal do córtex. 
 Estereognosia: capacidade de reconhecer um objeto pelo tato. 
Sensibilidade entre dois pontos: determinar a menor distância 
em que dois estímulos são reconhecidos como dois pontos 
distintos (utilizar um compasso). Essa sensibilidade varia muito 
nas diferentes regiões do corpo (quanto maior a região cortical de 
representação, menor a distância reconhecida). 
 Grafestesia: desenhar objetos ou símbolos na mão do paciente 
e pedir que ele os identifique. 
8. Teste da propriocepção consciente 
É feito utilizando-se a falange distal do índex e do hálux. Segura-se a falange em pinça pela 
lateral e, após explicar o exame para o paciente, pede que ele feche os olhos e coloca-se a 
falange em uma posição (para cima, no meio, ou para baixo), e pede que ele indique em qual 
está. 
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9. Padrões de acometimento 
Utiliza-se o termo parestesia para perda parcial da sensibilidade e anestesia para perda total. 
 Perda de todas as sensibilidades de um lado: lesão ocorreu do tálamo para cima do lado 
oposto, pois todas as vias já cruzaram nessa altura. Se a lesão é mais localizada tem mais 
chance de ter ocorrido no córtex motor propriamente dito. 
 Perda de sensibilidade bilateral, com nível: Indica lesão medular bilateral (ex: perda de 
sensibilidade abaixo de T4). Para determinar o nível fazer os testes propostos e pedir que o 
paciente avise quando sentir que houve mudança da sensibilidade. 
Perda de sensibilidade térmica e dolorosa de um lado e da vibratória e propriocepção do 
outro. A lesão ocorreu em uma metade da medula, do lado em que houve perda da 
sensibilidade vibratória. 
 Bota e luva: padrão característico de polineuropatias (diabetes e amiloidose, por ex.). 
Nesses casos o acometimento das mãos só ocorre quando já houve comprometimento da 
perna até quase o joelho (proporcional ao comprimento do nervo que é lesado de distal para 
proximal). 
 Em xale, com perda da sensibilidade de dor e temperatura apenas: característico da 
siringomielia (cavitação no canal central da medula que poupa os funículos posteriores). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação das funções corticais 
superiores 
Nem todas as funções corticais podem ser entendidas de maneira tão simplista como as 
funções motoras e sensitivas básicas, que tem projeções muito bem descritas e definidas no 
córtex cerebral. 
Além das áreas motoras e sensitivas primárias, de onde saem ou chegam as informações 
sensório-motoras, os hemisférios também possuem importantes áreas de associação, 
verdadeiras centrais de processamento de dados. Essas áreas de associação podem ser 
unimodais, ou seja, processam informações de uma única modalidade sensorial, ou 
polimodais, em que há união de várias sensibilidades, para um processamento mais complexo. 
Áreas de associação polimodais ocupam uma proporção especialmente grande do cérebro 
humano. 
Consciência 
Pode ser definida como “estado de perfeito conhecimento de si e do meio”. Sua avaliação 
carece do entendimento de que ela possui dois componentes principais: 
 Nível de consciência 
 Conteúdo da consciência 
Os níveis de consciência 
Entre o estado de alerta (vigil) e o coma existem estágios intermediários. Várias nomenclaturas 
podem ser utilizadas para esses estágios intermediários e alguns autores propõem definições 
que as diferenciam. Sabe-se, porém, que todos esses conceitos são pouco práticos de modo 
que podemos nos referir aos estágios de rebaixamento de alerta genericamente como 
obnubilação (outros termos são estupor, letargia, etc.). 
A escala de Glasgow 
A escala de Glasgow avalia algumas respostas do individuo e, a partir delas, determina o nível 
de consciência do indivíduo. Ela é muito prática, por exemplo, em situações de emergência a 
fim de se determinar, rapidamente se há necessidade de implantação de ventilação mecânica. 
As respostas avaliadas pela escala são: 
 Resposta ocular (1 a 4 pontos). 
 Resposta verbal (1 a 5 pontos). 
 Resposta motora (1 a 6 pontos). 
Como podemos observar a pontuação máxima da escala é 15 e a mínima 3. Em geral, 
considera-se oindivíduo em coma com valores iguais ou menores que 8. 
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Mais do que saber simplesmente se o paciente está ou não com rebaixamento do nível de 
consciência, é essencial saber a origem do rebaixamento haja vista que em muitos casos as 
causas são passíveis de reversão (ex. causas metabólicas). 
Uma aplicação importante da escala é para verificar se houve alguma melhora ao longo do 
tempo. 
A profundidade do coma também pode ser avaliada em graus (de 1 a 4) levando em conta 
outras informações como os achados da eletroencefalografia (EEG). 
 
O conteúdo da consciência 
 Envolve as funções cognitivas e afetivas do ser humano. Áreas importantes referentes ao 
conteúdo da consciência estão distribuídas nos hemisférios de modo que certas alterações 
podem nos dar indícios localizatórios no exame. A seguir serão descritas as funções 
encontradas em cada lobo e a maneira de testá-las 
 
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I) Lobo Frontal 
 Atenção – cálculos de subtração. 
 Julgamento – expõe ao paciente uma solução problema de fácil solução (a casa está 
pegando fogo, o que você faria?). 
 Conhecimento – realiza-se perguntas fáceis. 
 Organização – Pede para que diga os meses ao contrário. 
II) Lobo temporal 
 Emoções – pode ser avaliada durante a anamnese. 
 Memória – diz-se 3 palavras e pede-se que repita logo em seguida e após algum 
tempo. 
Por também estar relacionado à audição e às atividades psicossensoriais distúrbios como 
alucinações auditivas e sensoriais podem indicar problemas no lobo temporal (é 
importante distinguir de quadros psiquiátricos). 
III) Lobo parietal 
É responsável pela percepção e interpretação de informações somatossensoriais. Alterações 
dessa percepção levam às chamadas agnosias (ou seja, déficits de reconhecimento). 
 Agnosia auditiva: não reconhece/diferencia sons. 
 Agnosia visual: deixa de reconhecer objetos e pessoas. Pode ser parcial, como perda 
de reconhecimento de alguns objetos em específico. 
 Estereoagonosia: deixa de reconhecer objetos pela sensação tátil. 
 Somatoagnosia: dificuldade de reconhecer o próprio corpo em relação ao espaço. 
 Prosopoagnosia: perda do reconhecimento de faces. 
 Autoprosopoagnosia: perda do reconhecimento da própria face. 
Pode também haver perda da capacidade de realizar algumas atividades motoras (não por 
alteração na via em si, mas por problema de elaboração central dos comandos), levando às 
apraxias. 
 Apraxia construtiva: não faz desenhos 
 Apraxia ideomotora: dificuldade de realizar gestos simples . 
 Apraxia ideatória: dificuldade de realizar gestos mais complexos. 
 Apraxia ao vestir 
 Apraxia bucolinguofacial: dificuldade para realizar os movimentos voluntários da boca. 
 É essencial ressaltar, mais uma vez, que só se fala em APRAXIA se NÃO HOUVER LESÃO 
MOTORA. 
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IV) Lobo occipital 
O lobo occipital possui a área primária da visão que se lesada leva à chamada cegueira cortical, 
que nem sempre é facilmente diferenciada da agnosia visual, já que em ambas todo o resto do 
aparelho óptico está estruturalmente normal. 
V) Linguagem 
A linguagem possui importantes componentes localizados nos lobos Frontal (área de Broca 
relacionada à expressão) e no lobo parietal (área de Wernicke mais relacionada à 
expressão). 
Uma alteração da linguagem sem que esteja relacionada a problemas motores é denominada 
AFASIA. As afasias podem ser divididas da seguinte forma: 
 Afasia de expressão (problema na área de Broca): Paciente tem vocabulário restrito, 
com dificuldade de se expressar, mas com a compreensão intacta. É possível 
diferenciar da disartria (causa motora), pois na afasia o distúrbio também se estende 
para a escrita. 
 Afasia de compreensão: paciente fala perfeitamente, mas não entende o que é dito ou 
o que está escrito. Diagnóstico diferencial de surdez pode ser difícil em analfabetos. 
 Afasia global: Envolve tanto a compreensão quanto a expressão. 
 Afasia amnéstica: Paciente tem dificuldade de nomear um objeto que lhe é mostrado. 
VI) O Mini teste de estado mental 
É um teste muito utilizado pois sistematiza a avaliação de várias das funções citadas acima. 
Não é muito aprofundado mas pode ser interessante na triagem de indivíduos em suspeita de 
demência. Avalia as seguintes funções: 
 Orientação 
 Meméoria imediata 
 Atenção e cálculo 
 Evocação 
 Expressão 
A análise das pontuações deve levar em conta a escolaridade do paciente. A escala de 
pontuação varia de 0 a 30. 
 
 
 
 
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Pontuação Escolaridade Resultado 
<24 Alta Possível demência 
<18 ginásio Possível demência 
< 14 analfabeto Possível demência 
 
 
 
 
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Memória 
A perda da memória é denominada amnésia e dependendo dos componentes comprometidos 
é dividida em: 
 Amnésia anterógrada: perda da capacidade de memorizar a partir do evento ocorrido. 
(trauma, AVC, etc.) 
 Amnésia retrógrada: perda de memória do que ocorreu antes do evento (sejam horas, 
dias, meses ou anos). 
 Amnésia global transitória: perda de memória relacionada a estresse, sono, etc. (Se 
não souber responder algo na prova é só dizer que teve uma amnésia global 
transitória...). 
 Esquecimento senil benigno: Ocorre vagarosamente com o avançar da idade e não é 
impeditiva ao paciente. 
 Demência: É um quadro patológico que associa distúrbio de memória ao comprometimento 
de ao menos outra função superior (raciocínio lógico, orientação, etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O exame dos nervos cranianos 
Os doze pares de nervos cranianos devem ser testados durante o exame neurológico. 
Apesar de agrupados, os nervos cranianos têm características muito distintas. Enquanto alguns 
nervos tem grande importância na aferência de diversas formas de sensibilidade outros atuam 
com importantes eferentes motores ou vegetativos. Pode ocorrer ainda de um mesmo nervo 
possuir funções aferentes e eferentes, como veremos mais a diante. 
A via córtico-nuclear 
Tendo em vista que muitos dos nervos cranianos têm ação motora é de se esperar uma 
organização similar àquela ocorrida na medula para explicar como se dá o trajeto dos 
estímulos originados no córtex. 
O primeiro neurônio dessa via está localizado na porção lateral do giro pré-central e suas 
fibras seguem pelo joelho posterior da cápsula interna e descem em direção ao tronco 
encefálico ainda em associação com o tracto córtico-espinhal. Essas fibras seguem para a 
formação reticular do tronco, de onde partem fibras que fazem sinapse nos núcleos motores 
dos nervos cranianos. É importante notar que grande parte das fibras desse tracto não são 
cruzadas, diferentemente do tracto córtico-espinhal. É importante ressaltar também que 
algumas fibras em especial podem cruzar parcialmente, de modo que algumas áreas da face 
tem inervação motora originada de ambos os hemisférios cerebrais de tal modo que uma lesão 
desse trato, em um AVC, por exemplo, pode causar perda de força, mas não paralisia dessas 
regiões. Um exemplo clássico são as fibras responsáveis pela inervação da porção superior da 
face que tem origem bilateral. Essa característica leva à distribuição característica do déficit 
motor apenas na metade inferior da hemiface afetada em caso de lesão central(paralisia facial 
central). 
 É importante destacar que os neurônios localizados nos núcleos motores dos nervos cranianos 
no tronco encefálico se comportam como NEURÔNIOS MOTORES INFERIORES. 
De forma geral as fibras dos nervos cranianos não decussam após saírem de seus núcleos de 
modo que desde o início o trajeto do nervo é sempre ipsilateral ao lado inervado (o nervo 
troclear é o único cujas fibras decussam logo que saem de seu núcleo). 
O exame clínico dos nervos cranianos 
Uma vez sabendo-se a função básica de cada um dos nervos cranianos fica fácil determinar 
como testá-lo. 
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O nervo olfatório (I) 
Função: transmitir a sensibilidade olfatória para as regiões corticais correspondentes (úncus e 
giro para-hipocampal). 
Teste: É importante questionar, já na anamnese, se o paciente possui alguma dificuldade em 
sentir cheiros. O teste propriamente dito é feito com o paciente de olhos fechados e pedindo 
que ele identifique os cheiros apresentados (testar uma narina de cada vez e fornecendo 
cheiros como café ou essências de frutas e evitando o isso de substâncias irritantes). 
O nervo óptico (II) 
Função: transmitir estímulos visuais da retina para processamento cortical (a área primária da 
visão se localiza nas bordas do sulco calcarino, no lobo occipital). 
Teste: O teste do nervo óptico compreende quatro avaliações. 
1. Teste de acuidade visual: testa-se um olho de cada vez em geral utilizando-se tabelas 
próprias (como a de Snellen, que contem a letra E em diversas posições ou tabelas 
com desenhos). 
2. Campimetria: Lesões de porções distintas da via óptica podem levar a alterações 
também diferentes no campo visual como observamos na figura abaixo (lesão 1 
corresponde a A, 2 a B e assim por diante): 
 
A perda visual em um tumor de hipófise com compressão do quiasma óptico, por 
exemplo, leva à chamada visão em túnel, com perda dos campos visuais laterais 
bilateralmente (hemianopsia heterônima bitemporal) 
Para avaliar o campo visual, o médico pede que o paciente feche um dos olhos e olhe 
para frente, enquanto o próprio examinador fecha um dos seus olhos (se o paciente 
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fechar o olho esquerdo primeiro o médico deve fechar o olho direito). A seguir o 
médico posiciona os dedos das duas mãos equidistantes de si e do paciente e move os 
dedos até os limites de seu próprio campo visual e verifica se o paciente ainda os 
consegue ver. A seguir o examinador vai aproximando os dedos, sempre perguntando 
se o paciente os continua vendo. 
3. Fundoscopia: é realizado com um equipamento próprio e permite avaliar a condição 
do fundo do olho. Verifica-se, nesse exame, a condição das papilas, da fóvea e dos 
vasos (os mais finos são veias e os mais espessos artérias  descreve-se que em 
hipertensão arterial antiga as artérias encontam-se com aparência de “fios de cobre” 
e nas recentes em “fios de prata”), dentre outros. 
4. Reflexos: Dois reflexos são avaliados 
 Reflexo fotomotor direto : esse reflexo avalia a constrição pupilar que ocorre 
no olho estimulado com a luz de uma lanterna. A aferência desse reflexo se 
faz pelo próprio nervo óptico ipsilateral enquanto que a aferência é feita pelo 
nervo oculomotor (III), também do mesmo lado. 
 Reflexo consensual: Avalia se há constrição da pupila também do olho que 
não está sendo iluminado pela lanterna. A aferência é feita pelo nervo óptico 
contralateral e a eferência pelo oculomotor ipsilateral ao lado observado. 
Uma aplicação interessante desse reflexo é o fato de ele estar abolido em 
pinealomas, visto que, nesses casos, a glândula pineal, aumentada, comprime 
a comissura posterior por onde passam fibras responsáveis por levar as 
informações de um dos olhos para o núcleo do oculomotor contralateral. 
 
Os nervos motores oculares (III, IV, VI) 
Funções: 
 Oculomotor (III): inerva os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo 
inferior. Também atua na constrição da pupila e elevação da pálpebra. 
 Troclear (IV): inerva o músculo oblíquo superior. 
 Abducente (VI): inerva o músculo reto lateral. 
 Os músculos retos movimentam o olho para o próprio lado de onde se originam (ex: 
reto medial desloca o olho para medial) enquanto que os oblíquos deslocam o olho para o 
lado oposto (ex: oblíquo superior roda o olho para baixo). 
Teste: O teste de todos esses nervos é feito conjuntamente tanto avaliando-se a posição 
do olho por simples inspeção como por teste de seus movimentos. Para realizar o teste 
dos movimentos pede-se que o paciente acompanhe com o olhar o movimento do dedo 
indicador do examinador (que faz um círculo no ar) de modo a exigir que os olhos se 
movimentem em todas as direções e observando eventuais alterações e assimetrias. 
Lesões: 
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Oculomotor: por ação desbalanceada do reto lateral e oblíquo superior o olho fica 
deslocado para fora (estrabismo divergente) e para baixo. Também pode haver midríase e 
ptose palpebral. 
Troclear: por ausência de ação do oblíquo superior o olho tem dificuldade para abaixar e a 
tendência é que o paciente incline a cabeça para o lado não lesado.
 
Abducente: há estrabismo convergente. 
O nervo trigêmeo (V) 
O nervo trigêmeo possui três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. 
Funções: Sensibilidade da face (as orelhas, pescoço e porção posterior da cabeça não são 
inervadas pelo trigêmeo), motricidade dos músculos da mastigação ( masseter, pterigoideos 
medial e lateral e temporal) e lacrimejamento. 
O exame do nervo trigêmeo inclui três partes: 
 Teste de sensibilidade nas porções por ele inervadas (é responsável tanto por 
modalidades superficiais quanto por modalidades profundas de sensibilidade). 
 Motricidade: São avaliados os movimentos dos músculos da mastigação. Pede-se para 
paciente abrir a boca e em caso de lesão a mandíbula tende a desviar para o lado 
afetado por ação desbalanceada dos músculos do lado normal. 
 Reflexos: 
1. Corneopalpebral: Consiste em tocar com um algodão a córnea do paciente o que 
leva a fechamento reflexo da pálpebra. A via aferente segue pelo trigêmeo e a 
eferente pelo facial. 
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2. Glabelar: Distrai-se o olhar do paciente com uma das mãos e com a outra percute-
se com martelo a glabela. Em resposta é esperado fechamento dos olhos. A 
aferência se faz pelo trigêmeo e a eferência pelo facial. 
3. Orbicular da boca: Consiste em percutir com o martelo, com interposição do dedo 
indicador, a porção localizada entre o nariz e a boca (a resposta é a contração do 
orbicular da boca). A aferência desse reflexo segue pelo trigêmeo e a eferência 
pelo facial. 
4. Mentoniano: Percute-se, também com interposição de um dedo, a região do 
mento estando a boca ligeiramente aberta. Em resposta há contração do 
masseter. Tanto a aferência quanto a eferência desse reflexo ocorrem pelo nervo 
trigêmeo. 
O nervo facial (VII) 
Funções: É responsável pela inervação motora dos músculos da mímica facial, pela gustação 
nos 2/3 anteriores da língua e pelas eferências dos reflexos glabelar e orbicular da boca. 
Testes: 
 Motor: Pedir para o paciente: enrugar a testa, sorrir e testar o músculo platisma. 
Observar se houve assimetria nesses movimentos. 
 Gustação: Identificar sabores com os 2/3 anteriores da língua. 
 Reflexos: Glabelar e orbicular da boca. 
Paralisia facial 
 Paralisia periférica (de Bell): ocorre por lesão do nervo facial propriamente dito. Nesse caso 
a paralisia de toda a hemiface ipsilateral ao nervo afetado. Paralisia central: há lesão acima do núcleo do nervo facial. Como a porção superior da face 
recebe projeções de ambos os hemisférios ela continua com movimentos (paciente é capaz de 
enrugar a testa de ambos os lados). 
O nervo vestíbulo-coclear (VIII) 
Função: tem funções relacionadas ao equilíbrio e à audição ( leva informações para a área 
primária da audição no córtex, no giro temporal transverso anterior). 
Teste: É feito teste do componente auditivo. É importante destacar que se testa tanto o 
componente ósseo como o aéreo da audição (ondas sonoras se propagam em direção ao 
órgão auditivo pelos dois meios). 
Teste de Weber: coloca-se o diapasão vibrando no ápice da cabeça do paciente e pede-se que 
ele diga se a sensação auditiva é a mesma dos dois lados. 
Teste de Rinne: coloca-se o diapasão vibrando sobre o mastóide e em seguida próximo ao 
pavilhão auricular do paciente. Verifica-se se ele ouve o som tanto com o aparelho em contato 
com o osso como sem o contato. 
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Outra possibilidade é fazer barulhos na altura do ombro do paciente e pedir para ele localizar, 
pela audição, de qual lado está vindo o som. 
O nervo Glossofaríngeo (IX) 
Função: Inerva parte dos músculos da faringe, palato e atua na sensibilidade do 1/3 posterior 
da língua. 
Teste: Pede-se para paciente abrir a boca, e falar “aaaaaaa” prolongadamente. Observa-se 
elevação dos palatos. Na lesão do glossofaríngeo o palato do lado afetado não se eleva, 
originando o chamado “sinal da cortina”. 
O nervo Vago (X) 
Função: O nervo vago é muito importante na divisão parassimpática do sistema nervoso 
autonômico. Além disso, seu nervo laríngeo recorrente atua na movimentação das pregas 
vocais. Também tem outras funções, como a participação no reflexo do vômito. 
Teste: O vago é testado provocando-se o reflexo do vômito utilizando-se um palito abaixador 
de língua. O nervo glossofaríngeo também participa desse reflexo 
O nervo acessório (XI) 
Função: Inervação muscular do trapézio e esternocleidomastoideo. 
Teste: Paciente faz rotação da cabeça contra resistência exercida pela mão do examinador. 
Observa-se contração do esternocleidomastoideo contralateral ao lado de rotação da cabeça. 
O nervo hipoglosso (XII) 
Função: Inervação motora da língua. 
Teste: Pede-se para o paciente protrair a língua e, em caso de lesão, a língua desvia para o lado 
afetado por paralisia dos músculos desse lado (lesão leva a atrofia dos músculos intrínsecos da 
língua ipsilateral à lesão nervosa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Semiologia da Coordenação e do 
equilíbrio 
 
Definições 
• COORDENAÇÃO: Organização adequada no tempo e no espaço da contração dos 
músculos agonistas, antagonistas, sinergistas e fixadores para o desempenho de um 
ato motor voluntário. 
• EQUILÍBRIO: Capacidade de manter a orientação do corpo e suas partes em relação ao 
espaço exterior. 
Tanto a coordenação quanto o equilíbrio dependem de múltiplos sistemas e estruturas 
anatômicas íntegras como o Cerebelo, o sistema vestibular, a propriocepção e a visão. É 
importante notar que na lesão de cada um desses componentes as alterações de coordenação 
e equilíbrio vão manifestar certas peculiaridades que nos permitem definir sua causa e 
localização mais provável. 
A integração, como é possível imaginar, é extremamente complexa. Podemos citar, por 
exemplo, as firas do VIII nervo (vestíbulo-coclear) que passam pelo gânglio vestibular e fazem, 
depois, sinapse nos núcleos vestibulares do tronco encefálico. Fibras partindo desses núcleos 
possuem eferências tanto para o cerebelo, quanto para o córtex quanto para a medula, assim 
como também recebem aferências variadas. 
 ATAXIAS: As ataxias podem ser definidas como distúrbios da coordenação e do 
equilíbrio que NÃO podem ser explicados por fraqueza muscular. 
Pelo exame neurológico conseguimos distinguir: 
 Ataxia cerebelar 
 Ataxia vestibular 
 Ataxia sensitiva 
O exame do equilíbrio 
1. Exame do equilíbrio estático 
I) Posições de prova 
O exame do equilíbrio estático em posições de prova é feito em três etapas de modo a 
estreitar cada vez mais a base do paciente a fim de notar alterações menos grosseiras. O que 
se espera na presença de uma alteração do equilíbrio é a observação de titubeio. 
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a. Paciente deve ficar de pé com as pernas um pouco afastadas. 
b. Paciente estreita a base juntando os dois pés um ao lado do outro. 
c. Por fim o paciente coloca um pé logo à frente do outro (tandem). 
 
É importante notar se, havendo titubeio, existe também um sentido preferencial de 
queda. Se houver podemos desconfiar de ataxias cerebelares ou vestibulares 
periféricas (em ambas o paciente tende a cair para o lado afetado). A principal 
diferença é que, nas vestibulares, ao alterarmos a posição da cabeça alteramos o 
sentido preferencial de queda de acordo com a posição no espaço do aparelho 
vestibular. 
 
II) Romberg 
A observação do sinal de Romberg consiste em uma desproporção excessiva entre o 
equilíbrio de olhos fechados e o equilíbrio de olhos abertos. Para testá-lo o paciente fica 
de pé e com a base estreitada. Verifica-se, então se há diferença no equilíbrio com olhos 
abertos ou fechados. 
É importante verificar que no Romberg “verdadeiro” (em que a origem é a perda das 
sensibilidades profundas, em especial a propriocepção) não há qualquer latência entre o 
fechar de olhos e o início do titubeio. 
 “Falso” sinal de Romberg: Nesse caso existe uma latência entre o fechar de olhos e o 
início do titubeio. Além disso, há uma tendência preferencial de queda que muda com a 
posição da cabeça. Esse caso indica uma lesão vestibular periférica 
 
2. Exames do equilíbrio dinâmico 
I) Marcha em Tandem. 
Inicialmente pesquisa-se o equilíbrio dinâmico pedindo que o paciente ande. Para 
sensibilizar a pesquisa pode ser interessante solicitar que ele ande colocando um pé bem à 
frente do outro, a fim de estreitar a base (marcha em tandem). 
II) Prova de Babinski-Weil 
Solicita-se que o paciente, de olhos fechados, de 4 ou 5 passos para frente e, em seguida, 
faça o mesmo para trás. Pede que repita isso cerca de 5 vezes. É sempre importante 
esclarecer o paciente de suas dúvidas antes do exame e não falar na hora. 
 Alteração vestibular: será observado o padrão de marcha em estrela. 
 Alteração cerebelar: será observado o padrão de marcha em zigue-zague. 
 
III) Marcha do soldado prussiano: Pede-se que o paciente, de olhos fechados, faça 
movimentos de marcha (elevando bem os joelhos) sem sair do lugar. Novamente é 
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importante que o examinador não fale durante a realização da prova. Em 
alterações vestibulares o paciente tende a rodar no próprio eixo enquanto que nas 
alterações cerebelares ele tende a cair. 
O exame da coordenação 
I) Exame dos desvios corporais  Prova da indicação de Barany 
Pede-se que o paciente estique os braços à frente do corpo, de olhos fechados e com o 
indicador apontando para frente. Pede-se, então que o paciente eleve e abaixe ambos os 
braços ao mesmo tempo. 
Um uma alteração cerebelar somente o braço do lado afetado vai se desviar, enquanto que em 
uma alteração vestibular periférica, ambos os braços se desviam (em relação à posição original 
do tronco) para o lado lesado. 
II) Exame da coordenação apendicular 
Para membros superiores utilizamos: 
 Prova índex-naso: Pode ser feita com os olhos abertos ou fechados (para sensibilizar). 
Consisteem afastar os braços do rosto e depois tocar a ponta do nariz com o indicador 
sucessivas vezes. 
 Prova index-index e índex-naso-índex: Consiste em variantes da anterior. Na índex-
índex o paciente toca com seu indicador no indicador do examinador que para 
sensibilizar a prova pode mover a mão no espaço a cada movimento. O examinador 
pode pedir que além de tocar seu dedo o paciente toque, em seguida, o próprio nariz. 
Para membros inferiores: 
 Prova calcâneo-joelho: Com o paciente deitado ou sentado se solicita que eleve a 
perna, coloque o calcanhar sobre o joelho e, em seguida, escorregue o calcanhar 
sobre a crista da tíbia. 
Em casos de lesão cerebelar podemos encontrar: 
 Dismetria: erro em atingir o alvo ou na força com que o atinge. 
 Decomposição: movimento parece “quebrado” em quadros. 
 Tremor intencional: há tremor quando está prestes a atingir o movimento. 
 
III) Prova dos movimentos alternados (diadococinesia) 
Pede-se que o paciente, sentado, realize rapidamente o movimento de, com as duas mãos 
ao mesmo tempo, bater nas coxas, primeiro com a palma e depois com o dorso das mãos. 
Em lesão cerebelar nota-se perda do sincronismo, dando a chamada disdiadococinesia. 
 
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IV) Prova do rechaço (sinal Stewart-Holmes) 
Pede-se para o paciente, de olhos fechados, fletir os braços contra resistência. Sem que ele 
espere interrompe-se a força. Se o braço mantiver a força chegando quase a atingir o 
paciente indica lesão cerebelar (rechaço positivo). Para evitar que o paciente se machuque 
deve-se virar o rosto dele para o lado oposto ao testado. Além disso o examinador pode 
interpor o barco que não está utilizando para opor a força entre a mão e o rosto do 
paciente. 
Uma variante dessa prova é feita na posição de braços estendidos. O examinador empurra 
um dos braços e nota se ele retornou à mesma altura em que esteve anteriormente. Se 
houver alteração ele não volta à mesma altura em que estava (fica acima ou abaixo dela). 
V) Exame da dissinergia tronco-membros (prova de Babinski). 
Pede-se que o paciente, deitado, eleve a cabeça como se fosse realizar um exercício 
abdominal. Em situações normais os músculos posteriores da coxa e os glúteos atuam 
como sinergistas e fixam o MI na cama. Em caso de alteração cerebelar essa fixação não 
ocorre e o movimento da cabeça é acompanhado por elevação das coxas de modo que ele 
não o consegue completar (paciente realiza movimento pendular). 
 
Ataxias 
I) Ataxia sensitiva 
Ocorre por lesão nas vias de sensibilidade profunda (perda de propriocepção consciente, tato 
epicrítico, sensibilidade vibratória e estereognosia). Um exemplo clássico é o que ocorre na 
tabes dorsalis em que há comprometimento do funículo posterior da medula. 
A alteração mais marcante do exame, nesse caso, é a presença de Romberg verdadeiro 
(grande diferença entre equilíbrio de olhos abertos e fechados). Além disso, pode haver 
alterações na marcha, apresentando um andar tabético (paciente anda olhando sempre para 
os pés e com tendência a bater os pés com força excessiva no chão). O impacto excessivo com 
o solo pode gerar, nesses indivíduos, as chamadas artropatias de Charcot. No exame de 
pacientes com ataxia sensitiva não se observa nistagmo ou disartria. 
 
II) Ataxia Vestibular 
Nos deteremos na ataxia vestibular periférica (lesão do VIII nervo ou do ouvido interno) visto 
que lesões vestibulares centrais (no núcleo vestibular) tem alterações muito semelhantes às da 
ataxia cerebelar. 
A ataxia vestibular é caracterizada como uma síndrome harmônica porque a queda ocorre 
sempre para o mesmo lado, ou seja, o paciente tem sempre tendência em cair para o lado 
 Semiologia – Neuro 
Felipe Franco da Graça 
Turma XLVIII 
 
lesado (Romberg vestibular/falso). Isso varia de acordo com a posição da cabeça (por exemplo, 
se virarmos a cabeça de modo que o ouvido interno lesado fique para trás o paciente tende a 
cair para trás). A marcha desses pacientes costuma ser a marcha em estrela na prova de 
Babinski-Weil. É também comum que haja nistagmo horizontal e vertigem objetiva. 
III) Ataxia Cerebelar 
Possui os padrões unilateral (ou hemisférico) e bilateral (vermiano), dependendo da extensão 
e do tipo da lesão. Quadros vasculares ou compressivos tendem a ser mais unilaterais 
enquanto que quadros bilaterais tendem a ter origem tóxica (ex. álcool) ou degenerativa. 
Vale lembrar que, no caso de um quadro unilateral, as alterações vão ocorrer do mesmo lado 
da lesão haja vista que as vias cerebelares cruzam e voltam a descruzar em seu trajeto 
descendente. 
O quadro desses pacientes é muito rico e inclui: 
 Astasia/abasia: necessidade de base alargada e falta de equilíbrio, mesmo de olhos 
abertos. 
 Marcha de padrão ebrioso: com base alargada e dificuldades de conversão 
(instabilidade ao mudar de direção). 
 Dismetria, decomposição e tremor intencional nas provas índex-naso e índex-índex. 
 Disdiadococinesia na prova de movimentos alternados. 
 Dissinergia na prova de dissinergia tronco-membros. 
 Nistagmo com batimento para baixo. 
 Reflexos pendulares: após reflexo o membro balança algumas vezes antes de parar. 
 Hipotonia  é o único quadro de lesão central que cursa com hipotonia.