AIDS - HIV

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HIV
Vírus da imunodeficiência humana
Retrovírus – caminho inverso – invasor dos TCD4+ (Thelper) maestro do sistema imunológico. Ele ativa o linfócito B e acaba interferindo no CD8+. O Vírus driba o sistema imunológica por atacar o CD4+. Poucos vírus tem essa capacidade. Hoje em dia está mais controlado em alguns países. Ele é prevenível, dominável, mas não é curado definitivamente.
Anos 80: doença acometia americano e europeu branco, homossexual. Nos anos 90 começou a ficar africanizado, heterossexual, mulher começou a ser acometido. Classes mais altas. Depois invertou
Descoberto em 1984 – cancer gay.
AZT e 1990 apareceu muitas drogas, coquetel. Evolui e hoje pode tratar com um comprimido só.
Doença cheia de estigma, hoje dominada. Não causa tanto pânico na população como causava.
Epidemiologia: 30 a 40 milhões; grande parte está na Africa Subsariana; Ásia 5 milhões; Europa: 900 mil casos – perto da Rùssia (nova epidemia no Leste Europeu).
Grande parte no Brasil (um milhão e pouco de casos) Sudeste – grandes metrópoles e sul e hoje interiorizou: nordeste, minas. Processo de heterossexualização, interiorização e ...
Embora tenha havido mudança no padrão de comportamento: hoje ainda é grande maioria homossexual. Outras parcelas: transfusão hemofílicos (erradicados, muitas mortes). Via parenteral diminuiu muito.
Diferença de HIV e AIDS: 33 milhões HIV; AIDS diminuindo (SIDA – estágio avançado do HIV).
Com início dos antirretrovirais – parou de progredir a progressão do CD4+
Aumenta AIDS, aumenta morte.
Prevalência não diminuiu.
Vírus RNA, pertence a família dos lentevírus, vírus que usa da imunodeficiência pela depleção de CD4+. Ele é um vírus RNA, eles tem um capsídeo mais frágil, não sobrevívem muito no ambiente externo. Fita dupla do material genético. No HIV-1 e HIV-2 três aréas de genoma: área gag, pol e env.
Gag: sintetiza estrutura, nucleocapsídeo.
Pol: sintetiza componenetes vitais para o vírus – transcriptase reversa, protease e integrase.
Env: sintetiza glicoproteinas, GP41, GP120
Ciclo do HIV: pecularidade incrível. Cobra muito em prova
Vírus com os dois RNA, glicoproteinas (GP41 e GP120 – são as âncoras). GP120 vai se ligar no receptor chamado CD4+ (está no linfócito Thelper). Esse CD4+ está também nos macrófagos e células dendríticas. GP41 vai ligar em co-receptores: CCR5 e CXCR4. Até agora isso é a fase adesão.
Quando ele adere funde a membrana do vírus com a da célula. O que entra RNA (material genético). Objetivo colocar material genético no núcleo da célula hospedeira e manda três enzimas inimigas: transcriptase reversa – vai pegar RNA do vírus vai fazer o caminho de síntese de RNA em DNA. A segunda enzima inimiga é a integrase – vai pegar DNA e vai integrar ao DNA humano. Nessa fusão vai começar a produzir RNAs virais e junto proteínas. Essa proteína vai ficando grande. A terceira enzima é a protease, vai clivar essa proteína grande. Com esse material proteico vai haver formação do vírion. Filhote do virus. Esse material vai ser especilido e aproveitar membrana humana para reconstruir um novo vírus. Isso acontece o tempo inteiro. E esses vírus um e outro tem mutação. Isso é importante para entender a ação dos anti-retrovirais.
Revisão: vírus HIV – CD4+ liga o GP120; co-receptor: CCR5 e CXCR4 – GP41. O objetivo do vírus é mandar o RNA para dentro da célula. Ele manda RNA para dentro da célula, mas na célula entra é DNA, ai entra a transcriptase reversa. Integração: integrase. DNA acoplado ao material genético humano. Agora vai ter síntese de RNA, proteína. Se for grande não cabe na célula, cliva – protease: forma novos vírus.
HIV origina do chipanzé. Chegou ao homem por várias hipóteses.
Tem dois tipos: HIV-1 – global; HIV-2 mais africano. HIV-2 é mais resistente a não análogos.
Infecção: basicamente relação sexual ou exposição sanguínea em laboratório.
Vagina, mucosa anal – basicamente um epitélio que vai separar a corrente sanguínea do meio externo. O que separa o sêmen infectado da corrente sanguínea na vagina é pequena e na via retal é mais fina ainda, uma única camada. Via retal muita célula de Langerhans – captam o vírus com pseudopodos e levam para as placas de Payer que é tecido linfoide. No caso do HIV chama-se de santuário imunológico. Por meio das células de Langerhans o vírus vai ser transmistido a todo tecido linfoide: placa de Payer (principal), mas também baço e linfonodos. Naõ vai para esses locais no mesmo dia, por isso faz profilaxia. O vírus demora 1 dia para célula de langerhans captar, uns 3 dias para chegar no sistema linfoide e 5 dias cair na corrente sanguínea. Contato por via sexual, abuso, transfudido, da tempo de usar profilaxia. Quando cai na corrente sanguínea não tem mais jeito.
Quando alguém for exposto por transfusão sanguínea de 10.000 exposições, 8200 vai ser infectado.
Transmissão materno fetal: de 10.000 exposições verticais, 2400 vai ser infectado.
Compartilhamento de droga: 80 para 10000.
Agulha: orifício 23 em 10.000
Relação sexual: 10000 anal receptivo – 30 a 80 infectado; insertivo – 6; vaginal receptivo 8 a 10. (0,3% no HIV – mas tem que lembrar que é cumulativa, mas se você pegar é 100% - loteria do mal).
Se não usar terapia anti-retroviral a transmissão vertical é 24%.
Quanto maior carga viral, maior chance de transmitir HIV.
Carga viral menor que 400; homem passa quase que zero; aumenta carga viral masculina, aumenta a transmissão.
Mulher passa menos para o homem em qualquer circustância.
Quando negativa a carga viral quase quebra a transmissão
Regra 90,90,90: a ideia da OMS, diagosticar 90% de HIV do mundo e tratar 90% desses 90 e suprimir a carga de 90 dos 90, teremos 77% de controle mais ou menos. Até o ano de 2030 negativaria a epidemia pelo HIV. Na teoria faz sentido. Além disso, a proteção combinada: sexo seguro e testagem regular de HIV, testagem pré-natal para acabar com transmissão vertical, adesão, redução de danos com medicamentos com menos efeitos colaterais, PEP e PREP e diagnóstico e tratamento das DST’s (quebra de barreira).
Diagnóstico: presença de anticorpos específicos, também menos usado, antígenos do HIV, RNA (usado para controle – carga viral).
SIDA: definida com condições clínicas que indicam AIDS ou CD4+ < 200.
Doenças que definem AIDS:
Candidíase disseminada
Cancer cervical – queda de CD4+, expressão de neoplasia – oncovírus.
Paracoco
Criptococose
Esporidíase
Encefalopatia do HIV
Diagnóstico do HIV: pode fazer por teste de triagem – Elisa – alta sensibilidade – pegar quem tem HIV. Sensibilidade quase 100%. Mede anticorpos. Espectometria. Teste sorológico. Anticorpo do vírus. Sensibilidade alta e especificidade baixa. Falsos positivos.
Teste especificidade: análise de antígenos – 2 positivos GP24, GP41 e GP120 – é por eletroforese (mais leve proteina, mais ele sobe). Um positivo, é indeterminado. 
Na prática os testes rápidos tem valor diagnóstico. Disponível na saúde da família. Dois teste rápido positivo com técnicas diferentes fecha o diagnóstico.
Se dois der negativo, é negativo. Tem que ter dois positivos.
Carga viral: janela imunológica. Em 10 dias pode fazer carga viral.
Elisa demora 3 a 4 semanas para positivar.
No dia a dia a carga viral vai ser usado para fazer controle para ver se o antiretroviral está efetivo.
Teste muito especifco: genotipagem e fenotipagem – teste para conhecer o genoma e serva para dizer se o vírus tem mutações. Quando passa um antiretroviral e é um vírus mutante, tem falha terapêutica. Resistência alta, faz genotipagem. Tem que usar corretamente, e carga viral sempre positiva, pede genotipagem. Na prática sobe carga viral com o não tratamento.
O CD4+ vamos medir se ele se enquadra em AIDS (<200); CD4+ acima de 350 não precisa ficar medindo sempre com carga viral negativa.
Maior carga viral, menor CD4+. Em média, se for infectado por HIV, a cada ano HIV abaixa 50 células de CD4+. Para ter AIDS demora de 2 a 10 anos. Alguns pacientes com 20 a 30 anos não evoluem com AIDS, são progressores lentos. LinfócitoTCD8+ está dando conta do recado.
Não é o antiretroviral que aumenta o CD4+ e sim tirar o agressor, no caso HIV indetectável. Pode acontecer na restituição, uma doença oportunista não tratável, vê o inimigo, ataca agressivamente o inimigo não tratado (toxoplasmose, tuberculose, pneumocistose) ai teremos uma clínica exuberante – isso é chamado de síndrome da recostituição imune ou paradoxal. Forma atípica de oportunista na vigência de reconstituição imune.
Infectou com HIV – sintomas de mononucleose: linfonodomegalia, febre, perda de peso, úlcera. Carga viral sobe muito: acima de 100.000; CD4 nos primeiros dias cai e depois naturalmente sobe (isso chama NADIR – menor CD4+ que chegou). Quando fica menor que 200 é SIDA. Inicalmente queda abrupta e depois sobe e vai caindo aos poucos. Síndrome Retroviral Aguda abre o quadro com AIDS, depois recupera. Faringite, exantema, igual mononucleose.
Quadro pode ser arrastado. NADIR muito baixo, já prediz como será o quadro do paciente.
Obrigação entender que não pode vacinar com vírus vivo. Febre amarela > 200 de CD4+ pode vacinar. Mais seguro é 350 pra cima.
Vacina pneumocócica: acima de 200.
Influenza é inativo: pode vacinar.
Hepatite B: partícula – pode vacinar. 4 doses; não HIV 3 se não sorocoverter 4.
Triplice viral: não pode
Catapora: acima de 200.
Proteção contra oportunistas: Hb<13; e linfócito menor que 1000 30% é CD4+. CD4+ quase sempre menor que 200. Dar Bactrin – profilaxia. Menor que 50; profilaxia para MAC – claritromicina ou azitromicina; toxoplasmose < 100 – profllaxia com bactrin. Toxo todo dia, pneumocistose 3 vezes na semana. Tuberculose – PPD: reagente – profilaxia com isoniasida.
Antiretrovirais
Inibidores de fusão: impede a fusão T20 e maraviroc – não são muito usados. T20: ação local e maraviroc taquifilaxia (perde a sensibilidade com o tempo).
Análogos de nucleotídeo e nucleosídeo: agente na transcriptase reversa – AZT: liga no nucleotídeo timina – zidobudina (era primeira escolha – causa anemia; citopenia geral – mas anemia chama mais atenção; lipodistrofia – processo metabólico que deforma paciente – tira gordura do rosto e coloca na nuca, tira dos membros também – perde controle de membros e rosto, giba – raro hoje em dia); 3TC: lamivudina (muito tolerável – problema é a barreira genética muito baixa, se não tiver com outras duas drogas para segurar as pontas, faz muita ação, uma droga segura a outra); ABC: Abacavir (segunda escolha – reação alérgica grave e pancreatite); DDI – Didanosina (polineuropatia), TEF: tenofovir (nefrotoxicidade – clearease menor que 30 não usa).
Não análogos de nucleotídeo: liapina (pouco usada – steven johnson); efaverens (tinha história de teratogenicidade, hoje não é mais, escolha na gravidez, impedia o fechamento do tubo neural – rash cutâneo). Comportamento psiquiátrico não usar efaverens – ideação suicida.
Inibidores de integrase: mais novos – raltegravir, dobutegravir (nova droga). 
Inibidores de protease: mais potentes, mas em desuso. Neofinavir, indinavir, saquinavir – curta meia vida, atenavir, atazanavir (hiperbilirrubinemia - ictericia por bilirrubina indireta – doença que faz isso é gilbert: doença enzimática, homens branco; droga de escolha para acidente ocupacional; não pode suspender devido ictericia pois não é no fígado o problema); lopinavir (hipertrigliricidemia e diarreia, muito metabólico).
Tem HIV, trata.
Esperar CD4+ ficar menor que 500; número absoluto. Saúde pública: qualquer paciente. Se AIDS, óbvio que tem que tratar.
Paciente sintomático, CD4+ maior que 500; não vai transmitir. Acima de 500 com câncer não ligado ao HIV, trata para fazer o tratamento do câncer. Preditor de doença coronariana, hepatite B e C, tem que tratar hiv para tratar as outras doenças e carga viral muito alta, pois CD4+ vai cair rápido.
Começar com: tenofovir, lamivudina – inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo; e um não análogo de nucleotídeo – efarerenz. Dobutegravir também entra hoje, novo, inibidor de integrase.
Clearense menor que 30; tira tenofovir – continua lamivudina, dobutegravir, entra AZT. HB < 8 não pode deixar AZT (anemia) – entrar com abacavir. Praticamente é impossível não tolerar abacavir, mas fez pancreatite e reação alérgica grave, usa didanozina. No caso do tegravir – uso de anticonvulsivante e tratamento da tuberculose (não usa) – usa efaverens. Se não deu certo usa drogas que atua no metabolismo, inibidores de protease.
Se tem HIV e hepatite b: mantém tenofovir e lamivudina: trata hepatite b
Dobutegravi e inibidor de protease no tuberculoso não pode: só efaverens.
Interações: HIV é risco para doença coronariana aguda – tratar dislipidemia com artovastatina ou pravastatina.
Negativar o vírus ao máximo, evitar escape e mutação que pode driblar o esquema
12 a 24 semanas negativa o vírus com início do tratamento.