DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

Prévia do material em texto

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 1/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
1 
 
 
I. AUTOR 
• Jordana Parente Paiva 
• Francisco Edson de Lucena Feitosa 
 
II. INTRODUÇÃO 
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) é a separação da placenta da parede uterina 
antes do trabalho de parto e após a 20ª. semana, podendo provocar sangramento uterino e 
diminuição do aporte de oxigênio e nutrientes para o feto. 
Está presente em 1 a 2% das gestações. Possui alta morbimortalidade materna e perinatal. 
Os riscos maternos incluem maior incidência de hemorragias, coagulopatias, histerectomias de 
emergência, anemia, necessidade de hemotransfusão, falência renal, cesáreas e até mesmo a morte. 
Os riscos fetais estão associados com restrição do crescimento intrauterino, baixo peso ao nascer, 
parto prematuro, asfixia, óbito fetal e neonatal. 
 
III. CLASSIFICAÇÃO 
É classificada em três graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais, de 
acordo com classificação de Sher: 
» Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina 
significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias 
materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário. 
» Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões 
hemodinâmicas na mãe com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão 
arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada. 
» Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina 
importante. Divide-se em: 
• IIIA: Com coagulopatia instalada. 
• IIIB: Sem coagulopatia instalada. 
 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 2/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
2 
 
 
IV. FATORES DE RISCO 
» SOCIODEMOGRÁFICOS E COMPORTAMENTAIS 
• Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos 
• Paridade ≥ 3 
• Raça Negra 
• Mães solteiras 
• Tabagismo, uso de álcool e drogas 
• Infertilidade de causa indeterminada 
 
» FATORES MATERNOS NA GESTAÇÃO ATUAL 
• Síndromes hipertensivas – responsável por até 50% dos casos de DPP não 
traumáticos 
• Hiperhomocisteinemia 
• Trombofilia 
• Diabetes pré-gestacional 
• Hipotireoidismo 
• Anemia 
• Malformações uterinas 
• Rotura Prematura de Membranas 
• Corioamnionite 
• Oligoâmnio/Polidrâmnio 
• Placenta prévia 
• Gestações múltiplas 
• Trauma (Automobilístico, brevidade do cordão, versão externa, torção do útero 
gravídico, retração uterina intensa) 
• Amniocentese/Cordocentese 
 
» FATORES MATERNOS EM GESTAÇÕES ANTERIORES 
• Cesárea anterior 
• Abortamentos 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 3/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
3 
 
 
• Pré-eclâmpsia 
• Natimorto 
• Descolamento Prematuro de Placenta – aumenta o risco em 3 a 15 %. 
OBS.: A ausência de hipertensão no momento da chegada não exclui a etiologia hipertensiva, 
já que a gestante pode estar chocada. Os procedimentos relacionados à estabilização de uma 
gestante com distúrbios hipertensivos devem ser considerados (como por exemplo o sulfato de 
magnésio). 
 
V. APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
» Dor abdominal (de leve desconforto até dor intensa). 
» Dor lombar em caso de placentas de inserção posterior. 
» Aumento do tônus uterino (de taquissistolia a hipertonia). 
» Sangramento, que pode se manifestar como: 
• Sangramento transvaginal exteriorizado 
• Hemoâmnio 
• Sangramento retroplacentário (20% dos sangramentos são ocultos) 
» Coagulopatia. 
» Sofrimento Fetal (categoria II e III). 
» Presença de hipertensão: Muito prevalente em pacientes com DPP. 
» Pode apresentar sinais de choque. 
Paciente pode não apresentar hipertensão por estar chocada! 
 
VI. EXAME FÍSICO 
Medida inicial: 
 ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, padrões de respiração e circulação. 
 
» Sinais vitais: observar taquicardia e alterações posturais da pressão. 
• Palpação uterina observando tônus: contrações tetânicas no quadro clássico. 
• Manobras de Leopold; 
• Medida da altura uterina; 
• Apresentação fetal; 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 4/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
4 
 
 
• Ausculta de batimentos cardíacos fetais; 
• Monitorização contínua: padrão não tranquilizador 
 
No quadro clínico de DPP, é observado frequentemente sinais de choque (hipotensão, 
aumento da frequência cardíaca, confusão), hipertonia uterina, contrações tetânicas e 
comprometimento da vitalidade fetal. 
Útero de Couvelaire (diagnosticado em cesarianas): em DPP graves, pode ocorrer o 
extravasamento sanguíneo para o miométrio, tornando o útero atônico e propenso à hemorragia. 
É necessário um manejo agressivo da atonia para prevenir a coagulação intravascular 
disseminada (CIVD), por se tratar de uma atonia mais difícil de responder ao tratamento padrão 
da hemorragia pós-parto por outras causas de atonia. São pacientes com alto risco para 
histerectomia. 
O DIAGNÓSTICO DE DPP É CLÍNICO! 
 
VII. ULTRASSONOGRAFIA 
» Função limitada no diagnóstico por baixa sensibilidade para DPP. 
» Realizada apenas quando há estabilidade materna e vitalidade fetal preservada. 
» Função principal de esclarecer localização da placenta e afastar diagnóstico de placenta 
prévia, pode ser útil também para obter informações do feto como apresentação e peso. 
» No exame de ultrassom, podem ser evidenciados coágulos retroplacentário em apenas ¼ 
dos casos. Os achados ultrassonográficos, se presentes na DPP são: coágulo retroplacentário, 
espessamento anormal da placenta e bordo sem continuidade. 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 5/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
5 
 
 
VIII. EXAMES LABORATORIAIS 
Tem como objetivo rastrear as complicações de DPP: anemia grave, choque e discrasia 
sanguínea. 
» Hemograma com contagem de plaqueta; 
» Tipagem ABO Rh; 
» Coagulograma; 
» Exames de rotina para doença hipertensiva se suspeita clínica. 
Teste do Coágulo: o estado de coagulação da gestante pode ser avaliado rapidamente com 
a coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco – este deve ser mantido em temperatura 
ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não 
ocorrer, a coagulopatia está instalada. Esse exame é inespecífico, porém tem facilidade de 
realização, baixo custo e resultado rápido. 
 
IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Sangramentos da segunda metade da gestação: 
» Placenta prévia; 
» Rotura uterina; 
» Vasa prévia; 
» Rotura de seio marginal. 
 
X. CONDUTA 
ABC: Vias aéreas pérvias, respiração, circulação (sinais vitais). 
» Aos menores sinais de hipotensão e choque: 
Instituir 2 acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de solução 
cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção 
com 250 ml/h. 
» Manter débito urinário > 30mL/h. 
» Motorização cardíaca fetal contínua desde que o feto esteja em risco de hipoxemia ou 
desenvolver acidose. 
» Monitorização hemodinâmica materna: frequência cardíaca,pressão sanguínea, débito 
urinário, perda sanguínea. Se houver instabilidade hemodinâmica com PAs < 90mmHg e 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 6/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
6 
 
 
sangramento importante, seguir protocolo de transfusão maciça por sangramento periparto 
disponível em http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/1109990/PRO.AGT.004+-
+REV1+TRANSFUS%C3%83O+MACI%C3%87A+POR+SANGRAMENTO+PERIPARTO.pdf/32
0a051e-3271-4be4-8e07-8c567954306d 
» Mãe hemodinamicamente instável: PARTO CESÁREA 
» Feto morto e mãe hemodinamicamente estável: parto vaginal. A amniotomia se faz 
necessária para reduzir hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente da 
mãe. A ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de induzir o parto. 
» Feto vivo com CTG categoria III: se parto vaginal é iminente (próximos 20 minutos) – 
parto vaginal espontâneo ou instrumental. Se parto vaginal não iminente, INDICAR CESÁREA. 
» Feto vivo com CTG categoria II: a via de parto dependerá da idade gestacional, 
dilatação cervical, e se existe instabilidade fetal ou materna. 
» Feto vivo com CTG categoria I: a via de parto dependerá da estabilidade 
hemodinâmica materna e da idade gestacional. 
» Sulfato de Magnésio para a neuroproteção nas gestações < 32 semanas 
 » Profilaxia para Streptococo do grupo B conforme protocolo de trabalho de parto 
prematuro. 
 
 
 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 
 
 
Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.006 Página 7/7 
Título do Documento: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Emissão: 01/03/2015 
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017 
 
 
7 
 
 
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
 
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de Alto Risco. Brasília, DF, 2012. 
2. TIKKANEN, M. Placental Abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta 
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. v. 90, p. 140-149, 2011. 
3. OYELESE, Y.,ANANTH, C.V. Placental Abruption: management. UpToDate, 2017.