enfermagem

Prévia do material em texto

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
▪ Nome da mãe: 
▪ Idade: 
▪ Ocupação 
▪ Escolaridade 
▪ Estado civil 
▪ Onde reside (cidade) 
▪ Antecedentes de doenças 
▪ Fumante? 
▪ Faz uso de bebidas alcóolicas? 
▪ Tem alergias (medicamentos, produtos) 
▪ Quantas gestações 
▪ Quantos partos 
▪ Aborto? 
▪ Teve complicações em gestações e partos 
anteriores? 
▪ Fez pré natal? Quantas consultas? 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (PUÉRPERA) 
▪ Hora 
▪ Data 
▪ Em que dia está do pós operatório (PO): 
✓ 1º POI 
✓ 2º PO 
✓ 3º PO 
▪ Tipo de parto: (PC OU PN) 
▪ Número de gestações: ( III G) 
▪ Número de partos: (I P) 
▪ Número de abortos: ( II A) 
▪ Consciente? 
▪ Orientada em tempo espaço? 
▪ Comunicativa? 
▪ Corada? 
▪ Hidratada? 
▪ Deambula? 
▪ Couro cabeludo: (integro) 
▪ Crânio: (simétrico) 
▪ Pupilas: (isocóricas e fotorreagentes) 
▪ Mucosas: (mucosas integras e rosada) (pele e 
mucosa normocoradas) 
▪ Gânglios: (ausência de gânglios palpáveis em região 
cervical) 
▪ Tórax: (tórax simétrico com boa expansibilidade) 
▪ Ausculta pulmonar (AP): (AP MV+ SRA) - ausculta 
pulmonar com murmúrio vesicular presente sem 
ruídos adventícios. 
▪ Ausculta cardíaca (AC): (AC BRNF 2T SSA) - bulhas 
rítmicas normo fonéticas em 2 tempos. 
▪ Mamas: (turgidas/ flácidas/ ingurgitadas) 
▪ Mamilos: (protusos com presença de colostro) 
(invertido sem presença de colostro) 
(plano/invertido/protusos) 
▪ Amamentação: (amamenta em livre demanda) 
▪ Abdome: (arredondado/ globoso/plano/ flácido) 
(normotenso ou doloroso a palpação) com... 
▪ Involução uterina: (involução uterina 1cm abaixo da 
cicatriz umbilical) 
▪ Ruídos hidroaéreos: (RHA + ou -) 
▪ Ferida operatória: (ferida operatória na região supra 
púbica sem sinais flogísticos) 
▪ Períneo: (incomodo/ dor/ suturas/ hematomas) 
(episiorrafia sem sinais flogísticos) 
▪ Lóquios: *quantidade * cor * odor (lóquios em 
quantidade moderada vermelho rubro) Rubro- 3 
dias, fusca- 4º ao 10º dia, flava- após 10 dias. 
(lóquios rubros fisiológicos com odor característico 
(inodor/fétido) 
▪ Edema: (edema em MMII) ou (ausência de edema 
em MMII) 
▪ Eliminações: (eliminações fisiológicas preservadas) 
(diurese presente e evacuação presente) 
(constipação) 
▪ Queixas: 
▪ Vínculo com o bebê: 
SINAIS VITAIS (PUÉRPERA) 
▪ PA 
▪ FC 
▪ FR 
▪ Sat O2 
▪ Temperatura 
▪ Peso 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM RN 
▪ Hora 
▪ Data 
▪ Nome do RN: 
▪ Sexo: 
▪ Possui pulseira de identificação? 
▪ Ativo? reativo? 
▪ Corado? 
▪ Hidratado? 
▪ Icterícia? (Anictérico) 
▪ Crânio: (crânio simétrico) 
▪ Fontanelas: (fontanelas normotensas) (fontanelas 
levemente deprimidas) 
▪ Rosto: (rosto simétrico) 
▪ Olhos: (olhos sem secreção) 
▪ Orelha: (orelha com implantação normal sem 
sujidade) 
▪ Mucosas: (mucosas integras e rosada) (mucosa oral 
úmida e rosada) 
▪ Palato: (palato integro e sem anormalidades) 
▪ Gânglios: (ausência de gânglios palpáveis em região 
cervical) 
▪ Clavícula: (clavícula sem crepitações) 
▪ Tórax: (tórax simétrico, respiração de predominância 
abdominal) 
▪ Ausculta pulmonar (AP): (AP MV+ SRA) - ausculta 
pulmonar com murmúrio vesicular presente sem 
ruídos adventícios. 
▪ Ausculta cardíaca (AC): (AC BRNF 2T SSA) - bulhas 
rítmicas normo fonéticas em 2 tempos. 
▪ Abdome: (arredondado/ globoso/plano/ flácido) 
(arredondado sem presença de massas palpáveis) 
▪ Ruídos hidroaéreos: (RHA + ou -) 
▪ Coto umbilical: (coto umbilical de aspecto 
gelatinoso) ou (coto umbilical em processo de 
mumificação) 
▪ Mecônio: (mecônio presente em média quantidade) 
▪ Diurese: (diurese presente ou ausente) 
▪ Reflexo de sucção: (sucção +) 
▪ Reflexo de Babinsk: (Babinsk +) 
▪ Reflexo de Moro: (Moro +) 
▪ Reflexo de preensão palmar e plantar: (preensão +) 
▪ Reflexo de Ortolani: (Ortolani -) 
▪ Reflexo da marcha: (Marcha +) 
SINAIS VITAIS RN 
▪ Peso de nascimento 
▪ Peso atual 
▪ Altura 
▪ FC: (120-160) 
▪ FR: (40-45) 
▪ Temperatura 
▪ Perímetro cefálico: (meninas- 31,5-36,2) (meninos- 
31,9- 37) 
▪ Perímetro torácico 
▪ Perímetro abdominal 
▪ Glicemia- (mínimo 45)