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BIOSSEGURANÇA NA ODONTOLOGIA CONTROLE DA INFECÇÃO AUTORES Sérgio Luiz Guandalini Prof. Adjunto do Departamento de Estomatologia da Universidade Federal do Paraná Ex-Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Universidade Federal do Paraná e da Associação Brasileira de Odontologia - Secção Paraná Ex-Diretor do Centro de Ensino e Aperfeiçoamento Profissional do Sindicato dos Odontologistas no Estado do Paraná Especialista em Periodontia pela Associação Odontológica Norte do Paraná Norma Suely Falcão de Oliveira Melo Profª.Adjunto do Departamento de Estomatologia da Universidade Federal do Paraná Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Universidade Federal do Paraná Mestre em Odontopediatria Eduardo Carlos de Peixoto Santos Prof. Adjunto Aposentado da Universidade Estadual de Londrina Ex-Prof. de Odontologia da Faculdade Tuiuti de Curitiba Ex-Vice Presidente da Comissão de Controle de Infecção Odontológica da Associação Brasileira da Odontologia -Secção Paraná. Especialista em Saúde Publica pela Escola de Saúde Publica /Universidade Federal do Paraná/ FIOCRUZ SUMÁRIO PREFÁCIO............................................................................................................................... AGRADECIMENTOS.............................................................................................................. INTRODUÇÃO........................................................................................................................ COMO CONTROLAR A INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA....................................................... 1) MEDIDAS PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA.................. 1.1ANAMNESE................................................................................................... 2.EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL....................................... 2.1GORRO.............................................................................................. 2.2 AVENTAL.......................................................................................... 2.2.1.AVENTAL NÃO CIRÚRGICO E CALÇA.............................. 2.2.2.AVENTAL CIRÚRGICO ESTÉRIL........................................ 2.2.3.COMO VESTIR O AVENTAL CIRÚRGICO.......................... 2.2.4.COMO RETIRAR O AVENTAL............................................. 2.3 MÁSCARA.......................................................................................... 2.3.1. EFICIÊNCIA DA FILTRAÇÃO DAS MÁSCARAS............... 2.4 ÓCULOS DE PROTEÇÃO............................................................ 2.5 SAPATILHAS..................................................................................... 2.6 LUVAS............................................................................................... 2.6.1 LUVAS COMERCIAIS......................................................... 2.6.2 LUVAS PARA EXAME CLÍNICO........................................ 2.6.3 LUVAS DE LÁTEX NÃO ESTÉREIS PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS.............................. 2.6.4 LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS....................................... 2.7 ROUPAS COMPLEMENTARES...................................................... 2.7.1 CAMPOS CIRÚRGICOS DE MESA..................................... 2.7.2 CAMPOS PARA O PACIENTE............................................ 2.7.3CAMPOS PARA O EQUIPAMENTO................................... 3.PROCEDIMENTO DE LAVAGEM DAS MÃOS 3.1 TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS......................... 3.2 TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS SEM ÁGUA E SABÃO................................................................ 3.3 TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO CIRÚRGICAS DAS MÃOS 4.CALÇAMENTO DAS LUVAS............................................................ 4.1 – REMOÇÃO DAS LUVAS APÓS PROCEDIMENTO........... 5. PREPARO DO PACIENTE....................................................................... 5.1.EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO PACIENTE............... 5.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE.............................................. 5.2.1.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS.............................................................. 5.2.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS............................ 5.2.2.1.PREPARO DA BOCA............................ 5.2.2.2.PREPARO EXTRABUCAL................................ 6.ESTERILIZAÇÃO ............................................................................. 6.1 PRÉ-LAVAGEM..................................................................................... 6.1.1.PRÉ-LAVAGEM COM CUBA DE ULTRASOM............................. 6.1.2.PRÉ-LAVAGEM POR PROCESSO MANUAL................................ 6.2 SECAGEM.............................................................................................. 6.3 EMBALAGEM...................................................................................... 6.4 MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO....................................................... 6.4.1.PROCESSOS FÍSICOS 6.4.1.1.MICROESFERAS DE VIDRO....................... 6.4.1.2 FILTRAÇÃO..................................................................... 6.4.1.3 RADIAÇÕES ESTERILIZANTES POR RAIO GAMA COBALTO 60 ............................................................... 6.4.1.4.RADIAÇÕES ESTERILIZANTES POR RAIOS ULTRAVIOLETA............................................................... 6.4.1.4 CALOR SECO-ESTUFA OU FORNO DE PASTEUR............. 6.4.1.5 CALOR ÚMIDO-AUTOCLAVE...................................... 6.4.2.PROCESSOS QUÍMICOS.................................................................. 6.4.2.1.ÓXIDO DE ETILENO............................................................ 6.4.2.2 PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO.................... 6.4.2.3 SOLUÇÕES QUÍMICAS..................................................... 6.4.2.4 PASTILHAS DE FORMOL................................................ 7.MONITORAÇÃO DA ESTERILIZAÇÃO..................................................... 7.1 . MONITORAÇÃO QUÍMICA 7.2. MONITORAÇÃO BIOLÓGICA....................................................... 8.DESINFECÇÃO EM ODONTOLOGIA ................................................................... 8.1DESINFECÇÃO QUÍMICA DO INSTRUMENTAL............................. 8.2DESINFECÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO................. 8.2.1DESINFECÇÃO DO PISO........................................................ 8.2.2DESINFECÇÃO DAS PAREDES DA SALA CLÍNICA............. 8.2.3DESINFECÇÃO DO EQUIPAMENTO........................................ 8.2.3.1.REFLETOR............................................................................. 8.2.3.2.CUSPIDEIRA......................................................................... 8.2.3.3.CADEIRA.............................................................................. 8.2.3.4.SUCTORES............................................................................. 8.2.3.5.EQUIPO ODONTOLÓGICO................................................ 8.2.3.6.MANGUEIRAS DE ALTA-ROTAÇÃO, MICROMOTOR E SERINGA TRIPLICE.............................................................. 8.2.3.7.CAIXA DE COMANDO DO EQUIPO................................ 8.2.3.8.MICROMOTOR E ALTA-ROTAÇÃO................................. 8.2.4.DESINFECÇÃO DO RESERVATÓRIO DE ÁGUA DO CONSULTÓRIO.................................................................8.2.5.DESINFECÇÃO DO SISTEMA DA ÁGUA DAS PEÇAS DE MÃO...... 8.2.6 .DESINFECÇÃO DE ARMÁRIOS E BANCADAS.......................... 8.2.7.DESINFECÇÃO INTERNA DOS SUCTORES E PONTAS DE SUCÇÃO............................................................................................... 8.2.7.1SUCTOR DE ALTA POTÊNCIA...................................... 8.2.7.2SUCTOR COM RESERVATÓRIO OU DEPÓSITO............. 8.2.7.3SUCTOR DE AR DO PRÓPRIO EQUIPAMENTO.............. 9.REQUISITOS PARA INSTALAÇÃO DO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO............... 10.OUTROS PROCEDIMENTOS 10.1. BROCAS 10.1.1BROCAS PARA PROCEDIMENTOS SEMICRÍTICOS........... 10.1.2.BROCAS PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS.................. 10.1.3..BROCAS ENDODÔNTICAS...................................... 10.1.4. BROCAS DE LABORATÓRIO DE PROTESE.................. 10.2.ANESTUBES....................................................................................... 10.3. LIXO 10.3.1.LIXO GERAL....................................................................... 10.3.2.LIXO COM RESÍDUOS DE AMÁLGAMA......................... 10.3.3.LIXO PATOLÓGICO............................................................ 10.3.4.LIXO QUÍMICO.................................................................... 10.3.5.LIXO INFECCIOSO.............................................................. 10.3.6.LIXO INFECCIOSO CONTUDENTE............................. 10.3.7.LIXO FARMACÊUTICO...................................................... 10.4.LAVAGEM CAMPOS OPERATÓRIOS............................................. 10.5.LAVAGEM DAS ROUPAS DO CONSULTÓRIO............................. 10.6.DESINFECÇÃO DO ISOLAMENTO ABSOLUTO.......................... 10.7.CONTROLE DA INFECÇÃO NA IMAGINOLOGIA 11.CONTROLE DA INFECÇÃO NAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS.............. 1.EXAME CLÍNICO...................................................................................... 2.CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL............................................................ 2.1.ATENDIMENTO EM CENTRO CIRÚRGICO................................. 2.2.ATENDIMENTO EM AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO............. 3 PERIODONTIA ...................................................................................... 4 IMPLANTODONTIA....................................................................................... 5 ENDODONTIA................................................................................................. 6 DENTISTICA RESTAURADOURA............................................................. 7 ODONTOPEDIATRIA..................................................................................... 8 ORTODONTIA............................................................................................... 9 PRÓTESE DENTÁRIA............................................................................ 10 OUTROS MATERIAIS E PRODUTOS.......................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................ PREFÁCIO A segunda edição deste livro significa para mim a certeza da aceitação dos trabalhos realizados anteriormente, por professores, colegas e estudantes de nossa área de atuação. É fato, que todo trabalho é incompleto e portanto apresenta sempre necessidade de aprimoramento, renovação, e, maior abrangência da matéria, de modo a dar uma visão dinâmica e atual das informações contidas, e esta edição o faz brilhantemente. Como estudante do tema devo dizer que, a 2ª edição amplia, permite maior clareza de entendimento e aprendizado. O desenvolvimento do trabalho é objetivo e muito didático, com qualidade científica ímpar; o desprendimento dos autores, cedendo para utilização didático-pedagógica nas escolas, especialmente a parte prática, demonstra de maneira indelével sua preocupação constante com a saúde de todos nós : Profissionais, Estudantes e Paciente. Finalmente, estou honrado e grato, por tomar parte nesta contextualização. Prof. Pedro Carlos Ferreira Tonani Setembro de 2003 AGRADECIMENTOS As esposas Marilize e Lacy e ao esposo Daniel, pelo incentivo e compreensão. Aos filhos Andrei, Barbara e Felipe, pelos momentos ausentes. A Gnatus pela nova oportunidade e pela divulgação deste trabalho. INTRODUÇÃO Na Odontologia o profissional e equipe são expostos diariamente a uma grande variedade de microorganismos da microflora bucal do paciente, principalmente pelos aerossóis produzidos pela alta-rotação e seringa tríplice. Eles podem ser patogênicos e transmitir doenças infecto-contagiosas tais como: resfriado comum, pneumonia, tuberculose, AIDS, hepatite B, hepatite C, entre outras. O emprego de medidas de controle da infecção como os equipamentos de proteção individual (EPIs), esterilização do instrumental, desinfecção do equipamento e ambiente, antissepsia da boca do paciente e outras medidas, podem prevenir a transmissão destas doenças na Odontologia. A American Dental Association (ADA) há mais de seis décadas vem recomendando o emprego desta medidas, mesmo antes do surgimento de doenças infecto- contagiosas como a AIDS, que ainda não tem tratamento adequado. No Brasil, a preocupação com esse controle na clínica odontológica somente teve início na década de 80. Hoje em alguns estados o controle se tornou lei e algumas Universidades o introduziram em seu currículo como disciplina, tornando-se uma realidade. Também as industrias de equipamentos odontológicos tem participado e investem na qualidade dos equipamentos quanto ao controle da infecção. Isto tem sido observado e aprovado pela classe, que as vê como uma proteção adicional para toda a equipe e os pacientes. Apesar de todos este progresso ainda estamos no começo e devemos também somar a exigência dos pacientes na realização destas ações pelo profissional e equipe. Este trabalho tem por objetivo colaborar e ajudar com mais uma fonte de consulta rápida e prática, para que num futuro bem próximo possamos realizar na Odontologia um efetivo controle da infecção. COMO ? PORQUÊ ? QUANDO ? COM O QUÊ ? CONTROLAR A INFECÇÃO Para que o dentista mantenha efetivo controle de infecção odontológica durante a realização dos procedimentos clínicos, é necessária a criação de uma classificação dos instrumentos e dos procedimentos clínicos quanto ao risco de transmitirem infecção exógena. Uma adaptação a classificação de Spaulding para materiais e equipamentos hospitalares em: críticos, semi críticos e não-críticos pode ser adotada para os instrumentos odontológicos. E a Portaria no 930/9216 classifica as cirurgias médicas e odontológicas segundo o seu risco de contaminação em: limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas. Nesta classificação as cirurgias odontológicas são consideradas contaminadas, por serem realizadas em tecidos ricos em flora residente, de difícil descontaminação. São classificadas como infectadas quando existe a presença de supuração no local da cirurgia ou em feridas traumáticas sujas e que tenham ocorrido mais de seis horas antes da intervenção. Os instrumentos são classificados em: A) Instrumentos Críticos: são aqueles que penetram nos tecidos sub-epiteliais, atingindo o sistema vascular. Ex.: afastadores, pinças, instrumentos de corte ou ponta e outros. Estes instrumentosdevem ser obrigatoriamente esterilizados. B) Instrumentos Semi-críticos: são aqueles instrumentos que entram em contato com a mucosa ou pele íntegra, como: moldeiras e espelhos extrabucais, instrumentais para amálgama. Estes instrumentos são desinfetados e quando possível, esterilizados. C) Instrumentos Não-Críticos: são aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra ou não entram em contato com o paciente. Ex. muflo, pinça perfuradora, arco de Young,: etc.; estes podem ser desinfetados ou esterilizadas, quando posível. Na Odontologia, são muito poucos os instrumentos que não são enquadrados como críticos e semi-críticos devido serem os procedimentos sempre em ambiente com presença de secreções orgânicas (saliva, sangue, etc). Os procedimentos odontológicos clínicos e cirúrgicos são também classificados segundo o risco de contaminação em: A) Procedimentos críticos: são aqueles em que há penetração no sistema vascular. Ex.: Cirurgias em tecidos moles e duros, Cirurgias Periodontais, Exodontias, Raspagens Subgengival ou Curetagens Periodontais, etc. Nestes procedimentos os cuidados com a esterilização do instrumental, a desinfecção do consultório, preparo do paciente e da equipe odontológica devem ser máximos. B) Procedimentos Semi-críticos: são aqueles que entram em contato com secreções orgânicas (saliva) sem invadir o sistema vascular. Ex.: entulhamento de material restaurador, terapia endodôntica conservadora, colocação de aparelho ortodôntico, etc. O instrumental deve estar previamente esterilizado ou desin fectado, o consultório limpo e desinfectado, o paciente preparado com bochecho prévio com solução antisséptica e a equipe preparada, para evitar infecções cruzadas pela presença das secreções orgânicas sobre o equipamento, bancada, instrumental. C) Procedimentos Não Críticos: são aqueles quando não há penetração no sistema vascular e não entram em contato com as secreções orgânicas. Em Odontologia não existe procedimento que possa ser classificado dentro desta categoria. 1. MEDIDAS PARA O CONTROLE DA INFECÇÃO NA ODONTOLOGIA. Para a realização de controle de infecção efetivo, durante o atendimento do paciente, o dentista e sua equipe devem seguir a uma série de medidas básicas. Estas medidas, que serão discutidas a seguir, têm como principais objetivos a prevenção e a proteção na transmissão de doenças infecto-contagiosas como a Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D, AIDS/SIDA, Tuberculose, Herpes Simples, Resfriado Comum, Cárie e outras. 1.1) ANAMNESE É a primeira e uma das mais importantes medidas de proteção para o Cirurgião-Dentista, pessoal auxiliar e paciente, já que através da anamnese é possível coletar dados a respeito da história pessoal, médica passada e presente do paciente. Deve-se dar real importância a esta etapa, pois somente pela anamnese será possível averiguar se o paciente fez transfusões de sangue ou se contaminou com algum agente patogênico, se é usuário de drogas etc. Devem considerar-se questões específicas sobre a história médica atual e pregressa, de medicamentos que o paciente esteja tomando, de doenças sistêmicas (diabete, hepatite, cardiopatias, tumores, epilepsia, prótese ortopédicas), transfusões sangüíneas, pacientes transplantados, condições fisiológicas (lactação e gestação) e outras112, na sua primeira avaliação clínica com o profissional e nas reconsultas. FICHA DE ANAMNESE Esta ficha é de uso exclusivo do profissional, e todas as informações aqui prestadas são sigilosas e importantes para o sucesso do tratamento a ser realizado, responda corretamente, obrigado. Nome completo:_________________________________________________ Profissão:_____________________ Data de Nascimento ___/___/___ Sexo:____________________ Estado Civil:__________________ RG:_________________CPF:______________________________________ Nome do Pai:___________________________________________________ Nome da Mãe:__________________________________________________ End. Residencial:________________________________________________ Cidade:______________ UF:________ CEP:________/_____ End. Comercial:_________________________________________________ Cidade:______________ UF:________ CEP:________/_____ Fone Res.:______________ Com:_______________ Celular:_____________ Indicado por:___________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ RESPONDA S (PARA SIM) E N (PARA NÃO) E PRENCHA OS ESPAÇOS HISTÓRIA MÉDICA Esta ficha é de uso profissional, todas as informações aqui prestadas são sigilosas e importantes para o sucesso do tratamento a ser realizado, responda corretamente, obrigado. Responda sim ou não e quando houver espaço complete 1. Você se sente nervoso durante o tratamento odontológico? 2. Você já teve alguma experiência ruim em consultório odontológico? 3. Está em tratamento médico? Caso afirmativo, que doença(s):__________________________________________ Nome do médico:____________________________________Fone:____________ 4. Você foi hospitalizado nos últimos dois anos? Motivo:_____________________________________________________________ 5. Já fez alguma cirurgia odontológica em hospital? 6. Você tomou ou está tomando algum medicamento sob receita médica ou por conta própria? Caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Você é alérgico? (poeira, pólen, renite, alimentos, animais,....) Caso afirmativo, que tipo de alergia:______________________________________ 8. Você é alérgico a algum tipo de medicamento? (penicilina, sulfa, aspirina, ...) Caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ 9. Você já teve algum tipo de sangramento que necessitou tratamento hospitalar? 10. Quando caminha ou sobe escadas tem que parar por dor no peito? 11. Suas articulações incham durante o dia? 12. Você ganhou ou perdeu peso nos últimos anos, sem regime alimentar ou medicamentoso? 13. Você acorda durante a noite com falta de ar? 14. Você está em alguma dieta especial? 15. Alguma vez seu médico lhe disse que tinha algum tumor? 16. Somente Mulheres: Está grávida? Está tomando anticoncepcional? Você está planejando gravidez em breve? 17. Você fuma? Caso afirmativo, quantos cigarros por dia? ____________ 18. Você bebe? Com que freqüência?______________________________ 19. Você tem tendência em desmaiar? 20. Você tem náuseas ou vômitos com freqüência? 21. Você tem com freqüência dor de cabeça ou enxaqueca? Com que freqüência?___________________ 22. Abaixo existe uma lista de doenças, por favor assinale as que já teve ou as que tem no momento: A- De origem geral Aids Anemia Derrame cerebral Diabetes Epilepsia Glaucoma Hemofilia Hepatite A, B, C, D Herpes Hipertireoidismo Problema renal Ulcera Gastrite B – Referente ao coração Angina do peito Ataque cardíaco Doença cardíaca congênita Febre reumática Infarto Pressão alta Problema cardíaco Prolapso de válvula mitral Sopro cardíaco 3C - Referente a pulmão e à respiração Asma Bronquite crônica Enfizema Sinusite Tuberculose D – Você já fez ? Cirurgia cardíaca Colocação de marcapasso Colocação de válvula cardíaca Prótese ortopédica Quimioterapia Radioterapia Transfusão de sangue Uso de drogas Uso de cortisona/corticóide 23. Você tem algum problema ou doença que não foi relacionada acima ? Em caso afirmativo, qual(is):_______________________________________________ ______________________________________________________________________Por ser verdade, dou fé. Curitiba, _____de _____________________de ________ ____________________________________________ Paciente ou responsável quando menor AVALIAÇÃO DO PACIENTE Comentário:____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Classificação Médica quanto ao ASA:______________________________ Classificação quanto a medicação atual:_____________________________ Pressão arterial: __________________/________________ Pulso:______________ Peso:______________ Temperatura:_______________ Freqüência respiratória:___________________________ MODIFICAÇÕES SUGERIDAS AO PACIENTE ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO QUANTO A FOBIA/DENTISTA:____________________________ 2. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL(EPI) O equipamento de proteção individual é um uniforme para os trabalhos clínicos. Este uniforme constitui-se de gorro descartável ou reutilizável, avental clínico, avental cirúrgico, calça, sapatilhas ou sapato próprio do consultório, máscara descartável, óculos de proteção e luvas. Profissional paramentado para procedimento crítico Profissional paramentado para procedimento semi-crítico Profissional preparado incorretamente, note que a roupa sob o avental está passível de contaminação 2.1. GORRO O gorro é de uso obrigatório para o Cirurgião-Dentista, pessoal auxiliar e paciente durante a realização de trabalhos com alta rotação, micro-motor e peças de mão por produzirem aerossóis contendo sangue e outros fluidos corpóreos. Estes aerossóis são constituídos de microrganismos, alergênicos, substâncias tóxicas etc., que atingem os cabelos da equipe odontológica e do paciente. O uso de gorro impede que o profissional e pessoal auxiliar levem para casa ou outros locais os microorganismos que colonizaram seus cabelos, as orelhas e também evita uma contaminação direta, por exemplo, paciente/profissional.(por microrganismos ou insetos - piolho). RECOMENDAÇÕES: 1) prender o cabelo sem deixar mechas pendentes; 2) colocar o gorro recobrindo todo o cabelo e orelhas; 3) ao retirar o gorro, puxe-o pela parte superior central e descarte-o no lixo contaminado; 4) o gorro deve ser trocado a cada atendimento. Gorro utilizado incorretamente, repare que o cabelo e as orelhas permanece exposta. Gorro utilizado corretamente, sem cabelos e orelhas expostas. Como remover o gorro sem contaminação 2.2 .AVENTAL 2.2.1. AVENTAL NÃO CIRÚRGICO E CALÇA O avental não cirúrgico e a calça, elementos do uniforme para procedimentos semi-críticos, não devem ter obrigatoriamente a cor branca, apesar de possibilitar a visualização de sujidade. Estes devem ser trocados diariamente ou quando apresentarem contaminação visível por sangue ou outros fluidos corpóreos. Após o dia de trabalho este uniforme deve ser descartado em saco plástico para roupa suja.. O profissional deve lembrar que a calça e o avental não estéril são de uso exclusivo do consultório e não devem ser usados fora deste local. O avental não cirúrgico, de preferência, deve ter gola alta do tipo “gola de padre", com mangas longas e comprimento de 3/4 com punhos em elásticos ou ribanas. Ele pode ser confeccionado em algodão ou polipropileno. Avental para procedimentos semi-críticos 2.2.2 AVENTAL CIRÚRGICO ESTÉRIL: O avental estéril é parte do uniforme empregados para realização de procedimentos críticos.. Sua gola também é do tipo "gola de padre", com comprimento de 3/4 cobrindo os joelhos e mangas longas com punho em elástico ou ribana e com abertura nas costas. Os materiais para sua confecção são os mesmos empregados para o avental não cirúrgico. O avental estéril é vestido após o profissional estar devidamente paramentado e realizado a degermação cirúrgica das mãos. Avental para procedimentos críticos 2.2.3 COMO VESTIR O AVENTAL CIRÚRGICO Segurar o avental pela parte superior de tal modo que este se desdobre pela ação da gravidade tendo o lado interno voltado para quem o veste. A seguir, deve-se introduzir o braço na manga do lado correspondente. Não toque na face externa do avental. Quando há necessidade de ajuste faça com a outra mão coberta com a manga do avental. Após o ajuste das mangas as tiras do pescoço devem ser amarradas com ou sem auxílio de assistente. As bordas do avental são unidas através do ajuste do avental ao corpo e amarram-se as tiras da cintura. Calçar as luvas estéreis somente após o ajuste total do avental. Profissional ao se vestir para procedimento crítico, segura o avental estendido sem tocar o corpo, pelo lado avesso. Profissional colocando o avental, introduz os braços. Auxiliar acaba de vestir o avental e amarra o avental, por trás. 2.2.4. COMO RETIRAR O AVENTAL: Terminada a cirurgia as luvas contaminadas devem ser removidas. O primeiro passo, com a mão oposta pegar a luva pela parte externa, remove-la e segurar com os dedos. Após com a mão sem luva pegar a outra e remove-la colocando a luva anterior no interior e descartar as luvas cirúrgicas no lixo contaminado. Lavar as mãos, retirar a máscara e/ou óculos de proteção. Em seguida a assistente, desata as alças(tiras) do pescoço e da cintura, tendo-se o cuidado de não tocar a face externa do avental. O avental deve deslizar pelo corpo sendo seguro pela parte interna e dobrado com o lado avesso. Depositá- lo em saco de roupa suja (contaminada), juntamente com os campos, protetores de cadeira, mangueira e outros. RECOMENDAÇÕES: 1) colocar o avental somente na sala clinica ou cirúrgica; 2) efetuar antes de vesti-lo a lavagem cirúrgica das mãos e a secagem das mesmas; 3) calçar as luvas cirúrgicas estéreis após o vestimento do avental estéril; 4) o avental, quando não for descartável, depositá-lo em saco de roupa contaminada evitando excessiva manipulação. Estas roupas devem ser desinfetadas, lavadas e esterilizadas, mesmo que não tenham sujidade visível. 5) ao embalar, após a lavagem, dobre de tal forma que ao segurá-lo para vestir, ele se desdobra por ação da gravidade. A auxiliar circulante desata os laços nas costas do cirurgião ou auxiliar estéril, deslocando o avental cirúrgico até os ombros. Após, pelo lado interno da manga o cirurgião ou auxiliar estéril puxa o avental cirúrgico. Sempre sem tocar no lado de fora do avental. Descartar o avental em recipiente(ramper) apropriado 2.3.MÁSCARA A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra os microorganismos presentes nas partículas de aerossóis produzidas durante os procedimentos clínicos ou durante um acesso de tosse, espirro ou fala. Estes aerossóis são considerados uma fonte de infecção de doenças respiratórias crônicas ou agudascomo o resfriado comum, tuberculose, parotidite, coqueluche e outras. 2.3.1.EFICIÊNCIA DE FILTRAÇÃO DAS MÁSCARAS: Ao comprar máscara o profissional deve considerar as características da máscara ideal. que são: ser confortável; ter boa adaptação aos contornos faciais; não tocar lábios e ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar embaçamento do óculos; não ter odor; ser descartável , barata e avaliar a sua capacidade de filtrar partículas de aerossóis As máscaras são confeccionadas com diferente tipos de material e cada um apresenta uma capacidade de filtração diferente.. As máscaras de tecido (pano), espuma e papel, embora confortáveis, têm baixa capacidade de filtração dos aerossóis bacterianos. Micick e cols92 em seu estudo sobre a eficiência da máscara como medida de proteção mostra o seguinte resultado: MATERIAL UTILIZADO CAPACIDADE DE FILTRAÇÃO fibra de vidro 99% fibra sintética 99% algodão(pano) 18 a 50% papel 32% espuma 14% As máscaras com maior capacidade de filtração foram capazes de filtrar partículas de aerossóis bacterianos com diâmetro médio de 5mm. Ranali e cols119 em um estudo realizado, demonstraram a capacidade de filtração das máscaras encontradas no comércio nacional. Os aerossóis avaliados neste trabalho foram produzidos pela turbina de alta-rotação durante a remoção de tecido cariado de dentes com cárie profunda. Tendo como resultado o seguinte:. MÁSCARAS EFICIÊNCIA DE FILTRAÇÃO (%) filtrosan 90 celutex simples 50 filtradora automotiva 50 celutex dupla 30 anatômica 20 algodão(pano) 20 controle 10 RECOMENDAÇÕES: 01) solicitar ao fabricante o potencial de filtração da máscara; 02) diminuir a produção de aerossóis e respingos durante os procedimentos empregando uma sucção efetiva (suctor de alta potência) e uso de isolamento absoluto; 03) instruir o paciente para escovar os dentes ou bochechar uma solução anti- séptica com solução a base de clorexidina 0,12% antes do atendimento; 04) certificar-se, antes do início dos trabalhos, que a máscara está bem adaptada; 05) não puxar a máscara para a região do pescoço (a máscara é considerada material contaminado); 06) não reutilizar as máscaras descartáveis; 07) trocar a máscara quando esta ficar úmida e no intervalo de cada paciente. (as máscaras molhadas perdem o poder de filtração e facilita a penetração dos aerossóis bacterianos); 08) falar o mínimo possível enquanto estiver usando máscara; 09) não tocar na máscara após sua colocação; 10) retirar a máscara somente após a retirada das luvas e lavagem das mãos; 11) jogar a máscara em saco plástico para lixo contaminado ou saco plástico para roupa suja; 12) trocar a máscara quando espirrar ou tossir. 2.4. ÓCULOS DE PROTEÇÃO Os óculos de proteção são óculos especiais que devem ser usados para evitar que respingos de sangue ou secreções corpóreas produzidos durante o atendimento atinjam os olhos do paciente, do profissional ou do pessoal auxiliar. Apesar dos olhos serem susceptíveis a infecção cruzada, a epidemiologia de doenças transmitida através da conjuntiva é desconhecida. No entanto, a literatura pesquisada relata um caso de uma enfermeira que desenvolveu hepatite em 101 dias após uma gota de sangue de um paciente contaminado pelo vírus, ter acidentalmente atingido seus olhos75 . Em Odontologia os vetores das infecções causadas na conjuntiva são principalmente as grandes partículas projetadas da boca do paciente durante os procedimentos de remoção de restaurações de amálgama, remoção de cárie, raspagens periodontais, profilaxia dentária, etc,. Como também a ejeção de grandes partículas aquosas, produzidas principalmente pelo uso da seringa tríplice. Este fato se confirma quando o cirurgião-dentista que usa óculos de correção apresenta após uma profilaxia com jato de bicarbonato de sódio, suas lentes muito sujas dificultando, muitas vezes, a visualização do campo operatório. Por estas razões, o uso de óculos de proteção torna-se necessário e obrigatório, principalmente quando o profissional realiza uma intervenção odontológica com o uso de aparelhos que produzam aerossóis. É necessário também o uso de óculos de proteção para o paciente, esses tem a finalidade de proteger seus olhos a produtos irritantes, contaminados e pérfuro-cortantes. RECOMENDAÇÕES: 1) quando os óculos de proteção apresentarem sujidades sem a presença de secreções orgânicas devem ser lavados no aparelho de ultra-som com solução enzimática; 2) quando os óculos de proteção apresentam contaminação por secreções orgânicas, além da lavagem com sabão enzimático, em aparelho de ultra-som, eles devem ser desinfetados com glutaraldeído a 2% por 30 minutos ou ácido peracético 0,2% por 10 minutos, sob imersão (o glutaraldeído pode danificar partes metálicas dos óculos); 3) o profissional e/ou pessoal auxiliar devem ter mais de um par de óculos de proteção para as suas atividades diárias; 4) os óculos embassam com facilidade, use antiembassante e adapte bem a máscara. Pode usar fita para prender a máscara ao nariz, diminuindo este efeito. 5) use óculos “tipo motoqueiro” que lhe dá melhor proteção e maior conforto no uso. Óculos de proteção ideal, veda bem a união com a face e permite que o profissional trabalhe com seu óculos de correção. Profissional que utiliza lente de correção, o óculos de proteção deve adaptar-se sobre as mesmas Paciente também deve usar óculos de proteção durante procedimentos odontológicos. Evita acidentes com partículas sólidas, 2.5. SAPATILHAS As sapatilhas se constituem em uma das medidas mais apropriadas para o controle da transmissão de microrganismos entre os diferentes ambientes do consultório. Entretanto, quando usadas de maneira incorreta podem intensificar a transferência de microrganismos para os mais diferentes locais do consultório como a sala de recepção e escritório. Isto se deve ao fato de que durante os procedimentos cirúrgicos as secreções orgânicas podem ser lançadas ao chão acidentalmente e serem pisoteadas favorecendo a disseminação de microorganismos. As sapatilhas são de uso facultativo em procedimentos semi-críticos sendo, neste caso, substituídas por sapatos de uso exclusivo do consultório.. Trabalhos mais recentes mostram que o chão é um fator insignificante na transmissão do agente infeccioso, sendo o seu uso facultativo também nos procedimentos críticos e mais para o controle da sujidade. As sapatilhas podem ser confeccionadas em plástico, algodão, ou polipropileno com ou sem solado de brim ou outro material resistente. Sapatilhas com solado de lona ou vinil Sapatilhas descartável Maneira correta de remover a sapatilha para não contaminar RECOMENDAÇÕES: 1) as sapatilhas podem ser de qualquer cor; 2) deve-se lavar as mãos após a colocação e retirada das sapatilhas; 3) as sapatilhas podem ser confeccionadas em tecido de algodão com solado duplo; em malha toda dupla; pano de brim ou plástico (polipropileno) com solado de korino ou couro ou descartáveis. 4) quando não houver contaminação com sangue ou secreções deve-se lavar as sapatilhas com água e sabão; 5) as sapatilhas em procedimentos semi-críticos são utilizadas no controle da sujidade ou marketing. 2.6. LUVAS As luvas são consideradas como uma "segunda pele" e se constitui na melhor barreira mecânica para as mãos como medida deproteção do profissional, pessoal auxiliar e do paciente. Sua prática é indispensável durante os procedimentos odontológicos clínicos, cirúrgicos e laboratoriais em função destes procedimentos levarem ao contato direto ou indireto com sangue e saliva. Apesar da importância da luva como medida de proteção muitos profissionais não as utilizam rotineiramente. O argumento destes profissionais é de que as luvas provocam perda da agilidade manual, da sensibilidade táctil, tem um custo elevado e que algumas marcas não apresentarem tamanho adequado, além disso, estes profissionais relatam que as luvas deixam um odor desagradável em suas mãos após a sua retirada. Entretanto, estudos tem demonstrados que não há diferença significativa, em termos de tempo e qualidade de trabalho final, com ou sem o uso de luvas. A isto se soma a possibilidade do acúmulo de sangue embaixo das unhas por um período superior a 05 dias quando se realiza um procedimento invasivo e não se utilizam luvas FOTO 9 Tipos de luvas, cirúrgicas, procedimentos, ginecológicas ou exame e comercial Uma de cada em atividade TIPOS DE LUVAS 2.6.1. LUVAS COMERCIAIS São luvas de látex, grossas, em tamanho pequeno, médio e grande, em várias cores, comercializadas em supermercados ou lojas de departamento. Devem ser usadas pelo profissional ou pessoal auxiliar quando manipularem material e instrumental contaminado e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório. Devendo estes profissionais empregar um par de luvas de cor diferente para cada procedimento acima citado. Na aquisição destas luvas o dentista dá preferência ás luvas forradas por serem mais resistentes aos danos físicos. RECOMENDAÇÕES: 1) as luvas empregadas para manipulação de material e instrumental contaminado, devem ser destinadas somente para este fim. Após o uso desinfete-as, lave-as e deixe secar de ponta à cabeça; 2) as luvas para limpeza e desinfecção do consultório deverão ser lavadas com água e sabão e secadas ao ar de ponta à cabeça; 3) para facilitar a identificação das luvas para limpeza e desinfecção cores diferentes devem ser adotadas. Luvas Comerciais, forradas para maior proteção 2.6.2. SOBRE LUVAS São luvas de plástico(vinil), também conhecidas como "ginecológicas", são luvas esterilizadas , descartáveis, de baixo custo e encontradas em casas de artigos médico-hospitalares. Estas luvas são usadas na odontologia como uma “sobre luva” para evitar a contaminação da luva principal quando do uso de equipamentos acessórios como, por exemplo, o aparelho fotopolimerizador ou o aparelho de raio X durante o atendimento clínico. Após o procedimento, descarte-as no lixo contaminado. RECOMENDAÇÕES: 1) se em ato semi-crítico deve ser calçada ao atender a porta, telefone, assinar documentos,.... 2) se em ato crítico (cirurgia) devem ser dispensadas previamente sobre a mesa cirúrgica estéril; 3) após o uso, descarte-as no lixo contaminado. Sobre Luvas ou luvas genicológicas embalada individualmente esterilizadas 2.6.3. LUVAS DE LATÉX NÃO ESTÉRIES PARA PROCEDIMENTOS SEMI-CRÍTICOS São luvas ambidestras, de tamanho variado de acordo com a marca. São indicadas para procedimentos semicríticos, como em restaurações, alguns procedimentos endodônticos , colocação de aparelho ortodôntico, prótese e outros procedimentos em que não haja invasão do sistema vascular. RECOMENDAÇÕES: 1) lavar as mãos com água e sabão líquido antes de se calçar as luvas; 2) após calçar as luvas para procedimentos faça uma desinfecção prévia com substância química (álcool 70 em forme de gel) ou água e sabão; 3) não reutilize as luvas; 4) descarte-as após o uso no lixo contaminado. Luvas de procedimento, ambidestras não estéreis 2.6.4. LUVAS CIRURGÍCAS ESTÉREIS São luvas esterilizadas por meio de óxido de etileno ou raios gama-cobalto 60 com período de validade de esterilização variados. As luvas estéreis são embaladas em envelopes duplos individualmente (mão direita e esquerda) e apresentam tamanhos que variam desde 5,5 a 9,0 dependendo do fabricante. Seu uso é indicado para todos os procedimentos críticos, todos aqueles em que haja invasão do sistema vascular, como cirurgias buco-maxilo-facial, exodontias, biópsia, cirurgias periodontais, implantodontia, raspagem periodontal e demais procedimentos que incluam sangue, pus ou qualquer outra secreção corpórea. RECOMENDAÇÕES: 1) é proibido reprocessar ou reutilizar essas luvas; 2) descarte-as após o uso no lixo contaminado; 3) em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas, recomenda-se a troca das luvas durante o procedimento101; 4) lavar as mãos antes e após a retirada das luvas. Luvas cirúrgicas esterilizadas com raio Gama ou óxido de Etileno de uso único POR QUE NÃO REPROCESSAR OU REUTILIZAR LUVAS ? As luvas não devem ser reutilizadas porque perdem a qualidade, como barreira de proteção, após 03 horas de uso contínuo em presença de umidade. Estudos de Otis e Cottone mostraram que durante um tratamento dentário de rotina os danos as luvas variam entre 38 a 44%, sendo que somente 5% destes danos são diagnosticados a olho nu. Outros estudos revelam que cirurgiões hábeis e experientes produzem 14,5% de danos nas suas luvas durante procedimentos e esse número aumenta substancialmente quando comparado a acadêmicos no inicio da atividade clínica. Por estas razões recomenda-se a troca de luvas, em procedimentos longos, a intervalos de 02 horas. Outro fato é que as luvas podem apresentar perfurações de fábrica, que variam de 0,7 a 41,3%. Em pacientes sabidamente de risco o profissional e/ou pessoal auxiliar deve usar luvas duplas. Vale salientar o fato de alguns profissionais, apesar de detectarem danos visíveis em suas luvas, continuam o procedimento mesmo sabendo que a efetiva barreira produzida pela luva foi perdida. A relação custo e benefício do reprocessamento de luvas ser em geral alta, sendo desaconselhada a sua realização. Segundo Douglas e col.45, mesmo sendo a descontaminação das luvas, pela lavagem com sabão desinfetante, que são usadas como uma "segunda pele" ser mais efetiva que a descontaminação das mãos, as luvas perdem a sua capacidade como barreira mecânica após 2 horas de uso contínuo em ambiente úmido. A umidade aumenta a permeabilidade das luvas possibilitando a passagem de microrganismos. 2.6.5.ROUPAS COMPLEMENTARES As roupas complementares são consideradas barreiras mecânicas no controle da infecção odontológica. São roupas complementares o campo cirúrgico de mesa, o campo fenestrado e/ou campo do paciente, e os revestimentos para o equipamento( cadeira, mangueiras, refletor, mochos,...) 2.6.5.1. CAMPOS CIRURGICOS DE MESA O campo cirúrgico de mesa é um pedaço de tecidos geralmente em algodão ou polipropileno de tamanho e formas variáveis. Geralmente o campo cirúrgico de mesa excede em 30 centímetros o tamanho da mesa auxiliar nas laterais. Aconselha-se confeccionar esse campo em duplo tecido, como exemplo: de algodão para o lado da mesa e brim para o instrumental ou duplo dos dois lados em polipropileno. Este cuidado evita que os instrumentos perfuro-cortantes acidentalmente perfurem o campo e se contaminem ao tocar a mesa cirúrgica. 2.6.5.2. CAMPOS PARA O PACIENTE: O campo fenestrado ou o campo do paciente também é feito em algodão ou polipropileno de tamanho que cubra a cabeça do paciente excedendo em 30 centímetros a lateral da cadeira odontológica . Este campo apresenta aproximadamente 1 metro de largura por 1,5 metro de comprimento. 2.6.5.3.REVESTIMENTOS PARA O EQUIPAMENTO: Os revestimentos para os equipamentos (cadeira,braços da cadeira, encosto da cabeça da cadeira, alça do refletor, alça do equipo, mangueira e seringa tríplice, mangueira do micro-motor, mangueira da alta rotação, mangueira do sugador e outros) confeccionados em brim ou polipropileno de cor clara e com um desenho que facilite o manuseio para evitar contaminação no momento da sua colocação. Este tipo de revestimento deve ser empregado sempre que for realizado um procedimento crítico. Os revestimentos empregados para procedimentos semi-críticos podem ser os acima citados ou em seu lugar pode-se usar um filme plástico de PVC.( para uso doméstico) empregado também na proteção de aparelho de Rx, o fotopolimerizador, o amalgamador e outros. Equipamento preparado para um procedimento crítico RECOMENDAÇÕES: 1) após o uso dos campos descarte-os em saco plástico para roupa contaminada; 2) a desinfecção, lavagem e esterilização das roupas complementares é a mesma preconizada para o avental estéril; 3) os campos cirúrgicos descartáveis não podem ser reprocessados ou reutilizados para reutilização. 4) após o uso dos revestimentos descarte-os em saco plástico para roupa contaminada; 5) a embalagem para esterilização, deve ser feito de maneira ordenada para facilitar a colocação e evitar a contaminação. 6) os filmes plásticos de PVC devem ser trocados entre pacientes. Aqueles que não foram efetivamente utilizados não necessitam ser trocados, a menos que, apresentem sujidade visível pela contaminação com aerossóis produzidos durante o tratamento; 7) o material recomendado para confecção é o brim ou o polipropileno, esse tem maior grau de impermeabilidade do que o tecido de algodão. 3. PROCEDIMENTO DE LAVAGEM DAS MÃOS A lavagem das mãos é uma das principais medidas para o controle da infecção cruzada no consultório e deve ser realizada antes e após o contato com o paciente, instrumental e artigos contaminados. A simples prática de lavagem das mãos com água e sabão líquido é capaz de reduzir em até 80% as infecções cruzadas. A degermação das mãos é capaz de remover boa parte da sua microflora transitória. 3.1. TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS A técnica básica de lavagem das mãos é realizada com o emprego de sabão comum, na forma líquida, e visa reduzir os microorganismos transitórios e alguns residentes, como também células descamativas, pelos, sujidade e oleosidade. Esta técnica deve ser realizada antes e após os procedimentos semi-críticos. O processo deve ser realizado na seguinte seqüência19: 01) retirar anéis, pulseiras, relógio das mãos e antebraços; 02) ficar em posição confortável, sem dobrar a coluna; 03) não tocar na pia com o corpo; 04) abrir a torneira com a mão não dominante, ou cotovelo, ou acionar a torneira no comando de pé ou colocar as mãos sob a torneira com sensor elétrico que a aciona; 05) umedecer as mãos em água corrente com a temperatura em torno de 24 ºC; 06) colocar 3ml de sabão comum líquido na palma da mão e espalhar pelas duas mãos e antebraços; 07) friccionar as palmas das mãos uma contra a outra e o dorso das mãos; 08) abrir os dedos e friccionar as regiões interdigitais, primeiro de uma e após a outra; 09) friccionar as pontas dos dedos e as unhas na palma da mão oposta; 10) dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da mão oposta; 11) friccionar a região lateral da mão contra a mão oposta; 12) finalmente friccionar o polegar e sua região interdigital; 13) enxaguar as mãos em água corrente, e repetir o procedimento; 14) enxugar as mãos com papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano de uso individual; 15 fechar a torneira com auxílio de papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano em caso de torneiras convencionais; Primeira etapa : molhar as mãos e antebraços com água Segunda etapa : dispensar sabão líquido e espalhar pelas mãos e antebraços Terceira etapa : friccionar antebraços no sentido das mãos, palma e dorso das mãos Quarta etapa : friccionar região interdigital, lateral das mãos, polegares e linhas das mãos Quinta etapa : enxágüe das mãos até o cotovelo e secagem com papel toalhadescartável RECOMENDAÇÕES: 01) ao término das atividades clínicas do dia usar um creme hidratante a base de uréia a 10% para evitar o ressecamento da pele e rachaduras. Estes danos à pele possibilitam a adesão de microorganismos e dificultam a sua remoção; 02) lavar as mãos antes e depois do atendimento ao paciente; 03) o uso de sabão ou sabonete em barra (sólido) não é permitido, pois eles se transformam em fonte de infecção cruzada por propiciar o crescimento de microrganismos. 04) caso seja utilizada uma toalha de pano ou compressa, elas devem ser de uso individual para cada paciente; 05) quando houver ferimentos nas mãos, antes da lavagem, eles devem ser protegidos com curativos impermeáveis e uso de luvas duplas para sua proteção. Nestes casos, o melhor é o profissional não trabalhar enquanto o ferimento não cicatrizar. 06) a colocação de porta-toalhas na sala clínica e/ou cirúrgica deve ser evitada porque se torna depósito de microorganismos facilitando o aparecimento de infecção cruzada; 07) as toalhas de pano e compressas após o uso devem ser imersas em solução de hipoclorito ou fervidas em água e sabão por 30 minutos; 08) o tempo de fricção das mãos não deve ser menor que 30 segundos. 3.1.1. TÉCNICA BÁSICA DE LAVAGEM DAS MÃOS SEM ÁGUA E SABÃO. Utilização de álcool para a higiene das mãos,inclusive sem utilizar água. Técnica proposta pela CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em 2002. O Guideline da CDC recomenda a utilização de gel alcoólico quando as mãos não estão visivelmente sujas para todas as oportunidades de higienização, entre elas: antes de atendimento direto com pacientes, antes da calçar luvas estéreis para inserção de cateters ou outro dispositivo invasivo que não exija procedimento cirúrgico, após contato com a pele integra do paciente, após contato com fluídos corporais ou excreções, secreções de membrana mucosa, pele não integra ou troca de vestimenta, durante a mudança de manipulação de um sítio contaminado para outro sítio limpo ao cuidar de paciente, ao contato com objetos inanimados ao redor do paciente. Esta técnica foi proposta devido a falta de adesão, de tempo entre um atendimento e outro, principalmente em ambulatório, em casos de emergência e os resultados obtidos nos estudos, foram os principais fatores da introdução desta técnica. Os produtos testados quanto a sua eficácia nesta técnica foram o gel alcoólico para higienização da mãos (propanol e etanol), Pittet et al, 2000, Lancet constataram que o propanol foi significativamente melhor que o etanol para a redução da contaminação das mãos. Porém a concentração de álcool deve ser de 70 a 80% e a sua aplicação deve durar no mínimo de 30 segundos com 03 ml da solução. Outro trabalho realizado foi em 2004 no Hospital Israelita Albert Einsten na tese de doutorado de Julia Yaeko Kawagoe, sobre a higiene das mãos: comparação da eficácia antimicrobiana do álcool – formulação gel e líquida – nas mãos com matéria orgânica. A técnica utilizada era a lavagem das mãos com água e sabão, imersão em caldo de cultura com o Streptococus marcescens e a lavagem das mãos sem água com os seguintes produtos: A – álcool etílico – gel a 62% (p/p) B – álcool etílico – gel a 70%(p/p) C- álcool etílico – líquido 70% glicerinado D – álcool 2-propanalol 60%(padrão) Após foi feita cultura das mãos e obteve como redução acima de 99,9% no numero da bactérias. Hoje temos no comercio vários produtos com diferentes composição para o uso desta técnica, mas o mais barato e acessívelé o item B usado no trabalho acima – álcool etílico gel a 70%(p/p), inclusive da desinfecção das luvas de procedimento. 3.2. TÉCNICA DE DEGERMAÇÃO DAS MÃOS PARA CIRURGIAS Esta técnica tem a mesma seqüência da técnica básica de lavagem das mãos, mas no lugar do sabão comum líquido são empregadas somente soluções degermante ou a associação destas soluções com escovação das mãos. O tempo necessário para uma escovação das mãos efetiva ainda não foi estabelecido, porém este tempo não deve ser inferior a 5 (cinco) minutos. No entanto, Coelho e col33 em 1983 avaliando o tempo de escovação pré-operatória das mãos, e concluiu que quando uma solução anti-séptica de ação rápida é associada à escovação das mãos, verificou que não havia diferença entre os tempos de escovação de 03, 05 e 10 minutos em relação à eficiência na redução do número de bactérias da pele das mãos e antebraços. Recomendamos utilizar fricção com solução degermante por 3 a 5 minutos escovando somente a parte das unhas e reentrâncias da mão Após a degermação cirúrgica das mãos devemos realizar a secagem com compressa , toalha de mão estéril ou toalhas de papel descartável estéreis. TECNICA 1) retirar anéis, pulseiras, relógio das mãos e antebraços; 2) ficar em posição confortável, sem dobrar a coluna; 3) não tocar na pia com o corpo; 4) abrir a torneira com a mão não dominante, ou acionar a torneira no comando de pé ou colocar as mãos sob a torneira com sensor elétrico que a aciona; 5) umedecer as mãos e antebraços em água corrente com a temperatura em torno de 24 ºC; 6) colocar 3ml de sabão na antisséptico degermante na palma da mão e espalhar pelas duas mãos e antebraços; 7) friccionar as palmas das mãos uma contra a outra, o dorso das mãos e antebraços; 8) abrir os dedos e friccionar as regiões interdigitais, primeiro de uma mão e após a outra; 9) friccionar as pontas dos dedos e as unhas na palma da mão oposta; 10) dobrar os dedos e friccionar a região articular contra a palma da mão oposta; 11) friccionar a região lateral da mão contra a mão oposta; 12) finalmente friccionar o polegar e sua região interdigital; 13) enxaguar as mãos em água corrente, sempre no sentido das pontas dos dedos para o cotovelo, sem retorno; 14) repetir os procedimentos 6, 7, 8, 9, 10, 11 e 12 15) com auxílio de uma escova estéril ou estéril descartável friccionar as partes mais retentivas da mão ( unhas, articulações, linhas das mãos, regiões interdigitais,...). Desprezar a escova na pia. 16) enxaguar as mãos em água corrente, sempre no sentido das pontas dos dedos para o cotovelo, sem retorno 17) enxugar as mãos com papel toalha descartável ou compressa ou toalha de pano de uso individual; 18) fechar a torneira com auxílio de compressa estéril ou toalha de pano estéril em caso de torneiras convencionais. Pia com produtos para lavagem das mãos Profissional umedecendo as mãos Auxiliar colocando sabão Espalhando o sabão pelas mãos e antebraços Friccionando as palmas das mãos Friccionando o dorso das mãos Friccionando as regiões interdigitais Friccionando lateral das mãos Friccionado os polegares Friccionando pontas dos dedos, unhas e linhas da palma da mão Enxaguando as mão e antebraços Repetir todos os passos acima novamente Uso de escova descartável com PVPI nas regiões de difícil lavagem Enxágüe das mãos e antebraços Profissional mantendo as mãos mais altas que o cotovelo pegando a compressa estéril Secagem das mãos e antebraços utilizando compressas estéreis. A seqüência evita a contaminação durante a secagem, a parte que seca o cotovelo é virada para dentro após enxugar o lado direito. Observe sempre a seqüência, primeiro as mãos, apóso braço somente em um sentido até o cotovelo, vire a compressa e faça a mesma seqüência do lado oposto. PRODUTOS USADOS NA DEGERMAÇÃO CIRURGICA DAS MÃOS Os produtos químicos (sabões ou degermantes), que recomendamos para a degermação cirúrgica das mãos são os seguintes32: 1 Polivinilpirolidona - Iodo degermante a 10% 2 Clorexidina degermante a 4% 3 Sabão líquido comum + álcool glicerinado 4 Sabão liquido comum + álcool 70 ou 77 4. CALÇAMENTO DAS LUVAS A técnica descrita a seguir deverá ser empregada quando as luvas esterilizadas forem usadas em procedimentos críticos. O calçamento das luvas estéreis deve ser feito após a degermação cirúrgica das mãos e colocação do avental estéril. Este procedimento pode ser realizado da seguinte maneira: 1)abrir a embalagem pelas abas e dispensar o envelope sobre a mesa que deve estar coberta com campo estéril ou o auxiliar estéril abre o pacote e o mantém aberto; 2) desembalar as luvas cuidadosamente para não tocar sua face externa; 3) pega-se uma das luvas pelo punho, aba dobrada no lado externo, que é calçada pela mão oposta com a palma voltada para cima, não adapte sobre a manga do avental; 4) em seguida, pega-se a outra luva, aba dobrada no lado interno, com a mão já com a luva(quatro dedos no interior da dobra) e calça a outra mão; 5) após calçar, ajuste as luvas sobre o punho do avental estéril; 6) introduza os dedos na aba dobrada da primeira mão e ajusta sobre o avental; 7) ajuste a luva as mãos, iniciando-se pelos dedos; 8) mantém as mãos elevadas e sem tocar em nada que não seja estéril. Obs: caso haja erro de algum dedo durante o calçamento das luvas, somente o ajuste após calçar a outra luva. Auxiliar abrindo o pacote das luvas Luvas sobre a mesa estéril, profissional abrindo o envolucro protetor Profissional pegando a luva esquerda, pelo lado externo Colocando a luva esquerda, segurando pelo lado externo do colarinho Luva esquerda solta na mão esquerda, detalhe do colarinho ainda dobrado Pegando a luva com a mão esquerda a luva direita, quatro dedos pelo lado interno do colarinho Calçando a luva direita, detalhe dos dedos por dentro do colarinho e sem tocar o polegar Luva direita colocada sobre o avental estéril e mão esquerda com o colarinho ainda dobrado Pegando por dentro do colarinho da luva esquerda Duas luvas colocadas sobre o avental cirúrgico Outra maneira é a auxiliar estéril calçar a luva diretamente no cirurgião Recomendações O ajuste de óculos, máscara, gorro ou mesmo o gesto de coçar constitui-se em contaminação da luva estéril, e requer a sua troca imediata. Estes procedimentos devem ser feitos pela auxiliar não estéril ou circulante. 4.1 – Remoção das luvas após procedimento Ao Término do procedimento crítico as luvas devem ser removidas de maneira a não contaminar as mãos do cirurgião e pessoal auxiliar. A seqüência é mostrada nas fotos abaixo. 5. PREPARO DO PACIENTE O preparo do paciente compreende a colocação dos equipamentos para proteção do paciente e do preparo da pele e da boca pelos processos de antissepsia e profilaxia e uso de isolamento absoluto. 5.1.EQUIPAMENTO PARA PROTEÇÃO DO PACIENTE O equipamento para proteção do paciente pode ser dividido de acordo com o procedimento a ser realizado. Para procedimentos semi-críticos o equipamento para o paciente constitui-se de óculos de proteção, campos limpos para proteção das vestes e gorro descartável. Os óculos de proteção evitam acidentes com instrumentos perfurantes ou partículas de aerossóis sólidas ou líquidas ouácidos restauradores, que são projetadas da boca durante os procedimentos clínicos atinjam o globo ocular. O gorro descartável protege o cabelo do paciente dos aerossóis produzidos pelos instrumentos rotatórios e seringa tríplice. Nos procedimentos críticos é obrigatório o emprego para proteção do paciente o gorro, roupa cirúrgica (campo para proteção das vestes e campo fenestrado) e sapatilha. 5.2. ANTISSEPSIA DO PACIENTE Antissepsia do paciente também será dividida de acordo com o procedimento a ser realizado. Para procedimentos semi-críticos a antissepsia dos pacientes consta basicamente do preparo da boca para redução da sua carga microbiana67. 5.2.1.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS SEMI- CRÍTICOS. Após a colocação do equipamento de proteção um preparo da boca do paciente deve ser feito. Este preparo quando da realização de qualquer procedimento semi- crítico, se constitui de um bochecho ou embrocação ou escovação dos dentes. Este procedimento, preferencialmente, fazer com uma solução antisséptica a base de polivinilpirolidona – iodo a 10% ou clorexidina 0,12% e na sua falta, com água. O preparo da boca tem por objetivo reduzir a carga microbiana dos aerossóis produzidos durante o uso de instrumentos odontológicos que produzem aerossóis. Esta redução será ainda maior se for associada a uma escovação dos dentes ou a uma escavação do tecido cariado, principalmente em caso de dentes com cáries profundas, com instrumentos manuais. 5.2.2.ANTISSEPSIA DO PACIENTE PARA PROCEDIMENTOS CRÍTICOS Antes de adentrar a sala clínica e/ou cirúrgica, paramente o paciente; este passo constitui-se de troca de roupa (quando houver vestiário), retirar ornamentos, maquiagem pela lavagem do rosto com água e sabão, colocar de gorro e sapatilha. 5.2.2.1. PREPARO EXTRABUCAL A antissepsia da pele do paciente deve ser feita com produtos antissépticos degermantes a base de polivinilpirolidona - iodo (PVPI) a 10% com veículo à base de éterlaurilsulfato de sódio ou solução degermante à base de clorexidina a 4%, com auxílio de compressas estéreis ou escovas esponjas estéreis. O objetivo desta degermação é reduzir a população microbiana e com isto, diminuir a probabilidade de invasão destes microorganismos na ferida cirúrgica. O procedimento de degermação pode ser realizado da seguinte maneira: A primeira etapa é a remoção de resíduos e cosméticos através da lavagem do rosto com água e sabão. Após a auxiliar deve preparar 03 pincéis com gazes, previamente esterilizadas presa com uma pinça longa. Gaze, na mão oposta, presa entre os dedos da mão oposta para facilitar a coleta de possíveis gotas da solução que possam escorrer pela face. Na segunda etapa o pincel de gaze é embebido com solução anti-séptica. Em seguida delimita-se o campo para degermação. Em cirurgia oral o limite é abaixo dos olhos e vai até a altura da clavícula. Com movimentos de cima para baixo na região de pescoço e abaixo dos olhos e movimentos circulares na região peri-bucal sem voltar com o mesmo pincel nas porções já pintadas. Isto feito, despreza-se tal pincel e coloca-se um novo pincel de gaze na pinça. Procede-se com a mesma manobra até a completa cobertura da área. Após a terceira aplicação da solução degermante, com outro pincel de gaze úmida em solução de soro fisiológico ou água destilada estéril faz a remoção da solução degermante para evitar coceira ou reação alérgica local. Paciente antes de procedimentos críticos deve lavar o rosto com água e sabão para remover maquiagem e sujidade. Paciente na cadeira com campos auxiliares, profissional paramentado para procedimento crítico, com pinça com boneca de gaze, frasco com substância degermante (PVPI) Profissional aplicando a substância degermante, iniciando pela região peri-bucal. Observe a extensão da degermação, vai até o pescoço. Após a aplicação com gaze estéril com água destilada ou soro fisiológico estéreis se faz a remoção do PVPI aplicado. Terminado a degermação da face instalamos o campo fenestrado. 5.2.2.2. . PREPARO DA BOCA O preparo da boca deve ser feita através de bochecho por 01 minuto ou embrocação com o uso de uma solução antisséptica aquosa de polivinilpirolidona (PVPI) a 10 % ou de clorexidina a 0,12%.. Após este passo, o paciente é coberto com as roupas complementares esterilizadas. Auxiliar depositando PVPI tópico Paciente cuspindo a solução na boca da paciente para bochecho na cuspideira RECOMENDAÇÕES: 1) os produtos a base de mertiolate e mercurio-cromo não devem ser utilizados na boca como antissépticos, pois não apresentam ação na presença de sangue, pus, saliva, conforme Portaria 930/92 do Ministério da Saúde; 2) quando necessitar fazer a degermação da face do paciente por mais de uma vez, o profissional e/ou pessoal auxiliar deverá trocar os pincéis de gaze e fazer outro para nova aplicação; 3) após o ato operatório deve-se remover a solução anti-séptica da face do paciente. Este procedimento é realizado com bonecas de gaze umedecidas com água estéril ou soro fisiológico. Os movimentos devem ser leves e de cima para baixo. Para realização deste procedimento o profissional deve estar usando luvas estéreis; 4) após a terceira aplicação, remover o excesso com gaze estéril úmida em soro fisiológico ou água destilada estéril. 6. ESTERILIZAÇÃO Os processos de esterilização constitui-se, sem dúvida, numa das mais importantes etapas de um programa de controle de infecção. Não existe instrumental “ quase estéril “, ou ele está ou não está esterilizado. Definimos esterilização como um processo capaz de destruir a maioria das formas de vida microbiana como bactérias, fungos e vírus, inclusive na sua forma vegetativa e esporulada. Porém, devemos lembrar que a eficiência da esterilização depende de preparo prévio do instrumental, a saber: 6.1. PRÉ-LAVAGEM Procedimento que visa a facilitar a remoção de partículas impregnadas na superfície do instrumental. 5.1.1. Pré-lavagem com cuba de ultra-som : Estes aparelhos são constituídos por osciladores piezoeléctricos situados no envolucro de aço inoxidável e por uma cuba para imersão do instrumental em solução desencrostante ou enzimática. Foto 41- Aparelho de ultra-som com instrumental no seu interior e tampa que deve ser mantida fechada durante o procedimento de limpeza do instrumental. Fig 42- Parte interna do aparelho de ultrasom, mostrando as placas piezoelétricas. Notem que a placa está trincada na foto do meio e quebrada na da direita. Em ambos os casos não tem mais ação e o fato ocorre principalmente por instrumental em contato com o fundo da cuba O volume de água com sabão enzimático a ser colocado na cuba deve seguir as recomendações do fabricante do aparelho e do sabão enzimático. Um dos efeitos básicos do ultra-som é a cavitação, fenômeno que se caracteriza pela capacidade de liberar gazes, de produzir ressonância linear das bolhas de gaz. e pelo rompimento destas bolhas vaporizadas. Estas características melhoram a limpeza de pequenas e delicadas superfícies, praticamente inacessíveis na técnica de escovação manual, aspecto este de suma importância, considerando as dimensões e conformação dos instrumentos utilizados em endodontia, periodontia, implantodontia,..... Naqueles aparelhos que não possuem o ciclo de lavagem, ao término do tempo de trabalho, que varia de 02 a 10 minutos, após lavar o instrumental em água corrente. Entre as vantagens do emprego do ultra-som podemos ressaltar: 1. maior eficiência na limpeza; 2. redução na formação de aerossol de partículas infectadas, principalmente quando do fechamento do aparelho durante a sua utilização; 3. incidência reduzida de lesões perfuro-cortantes; 4. redução do tempo de trabalho; 5. nãonecessita escovação manual. 5.1.2. Pré-lavagem por processo manual : Neste processo o instrumental fica mergulhado por um período de 02 a 20 minutos em uma cuba plástica contendo sabão enzimática . Para a preparação da solução enzimática adicionamos 4 a 10 ml do produto em um litro de água( conforme recomendação do fabricante) e fica de molho de 02 a 10 minutos Ao final do tempo de imersão o instrumental é removido com uma pinça e lavado em água corrente sob escovação intensa. Foto 42 . Remoção do instrumental contaminado com luva comercial, usando pinça de Colins 2S sem contato manual com o instrumental, colocados na cuba tipo “tapeware” perfurada Foto 43- Instrumental sujo de matéria orgânica de molho dentro da cuba maior em solução enzimática. Notamos a ação da substância sobre a matéria orgânica. Foto 44- Enxágüe do instrumental em água corrente na parte perfurada das cubas Foto 45- Escovação do instrumental em água corrente, segurando o instrumento com pinça Recomendações para a pré-lavagem 1. o instrumental destinado à pré-lavagem encontra-se contaminado, portanto requer equipamento de proteção individual adequado (gorro, máscara, óculos de proteção, avental, luvas grossas “tipo doméstico”); 2. aquele instrumental que apresenta articulações e ou conexões deve ser desarticulado ou desconectado antes da pré-lavagem; 3. não se recomenda o uso de detergentes comerciais de uso doméstico(aniônicos) ; 4. O processo de pré-lavagem das canetas de alta rotação e micro-motores autoclaváveis deve ser realizado com o aparelho de ultra-som e tem por objetivo a remoção de partículas aderidas de graxas, óleo, resíduos metálicos ou resinosos, fragmentos de dente e matéria orgânica(sangue, saliva); 5. as brocas e pontas montadas de alta e baixa rotação devem ser pré-lavadas no aparelho de ultra-som em cuba pequena, tipo backer, para não ficar em contato com o fundo do aparelho; 6. a escova empregada para a limpeza manual do instrumental deve ser de uso exclusivo. Sua desinfecção é feita pela imersão em solução de glutaraldeído a 2% por 30 minutos ou ácido peracético 0,2% por 10 minutos; 7. a pré-lavagem não esteriliza o material, sendo portanto necessário cuidados com o seu manuseio bem como a utilização de equipamento de proteção individual adequado; 8. o instrumental, broca, grampos ou qualquer outro material em contacto com o fundo do aparelho de ultrasom em uso, danifica o aparelho. 6.2. SECAGEM A secagem do instrumental pode ser realizada das seguintes maneiras21: 1. pano limpo e seco(toalha); 2. secadora de ar quente ou frio; 3. estufa(regulada em torno de 50 graus para este fim); 4. ar comprimido medicinal. Pela facilidade e baixo custo, recomenda-se a utilização do pano claro atoalhado , limpo e seco, que deve ser trocado quando apresentar sujidade visível. Secagem do instrumental com toalha de cor clara, dupla, por palpação É importante que sejam tomadas precauções no sentido de evitar lesões causadas por instrumentos perfuro-cortantes, lembrando que o instrumental ainda se encontra contaminado. 6.3. EMBALAGEM Após a secagem o instrumental realiza-se a embalagem para a esterilização. Algumas normas devem ser seguidas: 1. na autoclave(calor úmido) pode se utilizar como embalagem: tecido de algodão cru, tecido sintético a base de polipropileno, caixa metálicas perfuradas próprias para autoclave, caixas plásticas perfuradas, papel grau cirúrgico, papel crepado, papel kraft , pequenos vidros , tubos de ensaio ou envelopes em nylon; 2. algodão ou similar permeável ao vapor, podem ser utilizadas para esterilização em autoclave(calor úmido), mas devem ser lavadas entre uma esterilização e outra; 3. o tecido sintético a base de polipropileno é uma medida econômica para a esterilização, pois após lavado pode ser reutilizado para nova esterilização, desde que não haja rompimentos no tecido; 4. caixas plásticas e metálicas perfuradas podem ser utilizadas em instrumentais de uso seqüencial, tipo material de exame clínico, que são utilizados no prazo menor que 24 horas. Não podem ser armazenados; 5. papel grau cirúrgico ou rolo gral é hoje o mais indicado para a esterilização em autoclave. O papel não apresenta amido e nem corante, mantendo a esterilização por mais tempo permitindo o armazenamento.Pode ser autovedante ou a vedação pode ser feita com seladora; 6. papel crepado, de auto custo e solta resíduos durante a esterilização danificando a autoclave; 7. papel kraft contém amido e corantes. O amido pode funcionar como um caldo de cultura e invalidar a esterilização e o corante desprende-se durante o ciclo de esterilização causando danos a autoclave e a estufa. 8. tubos de vidro ou de ensaio, devem ser vedados na tampa com gaze ou algodão permeável ao vapor e estes vidros ou tubos de ensaio devem ser posicionados com a abertura voltada para baixo para evitar a condensação de vapor no seu interior; 9. nylon permite a esterilização em autoclave e estufa e também podem ser vedados com seladora. Apresentam como desvantagem o custo e a dificuldade de abertura das embalagens durante o preparo da mesa cirúrgica; 10.na estufa(calor seco) pode-se utilizar como embalagem o papel Kraft n.º 80 monolúcido83, tubos de ensaio, pequenos vidros, envelopes em nylon ou caixas metálicas; 11.as caixas metálicas favorecem o contacto entre metais possibilitando a formação de correntes galvânicas39. A má adaptação da tampa da caixa favorece a contaminação devendo ser vedada com fita adesiva que suporte as altas temperaturas da estufa; 12.para esterilização em estufa(calor seco) do instrumental clínico e outros recomenda-se a embalagem com caixas metálicas, nylon ou papel alumínio. As limas, alargadores, brocas e outros instrumentos ou materiais esterilizáveis de tamanho pequeno devem ser embaladas em tubos de ensaio ou pequenos vidros revestidos por papel alumínio. A utilização do vidro proporciona maior validação da esterilização por impedir a perfuração da embalagem; 13.todas as embalagens devem ser identificadas com seu conteúdo. Embalar o instrumental separadamente para evitar a formação de correntes galvânicas80,83 que favorecem a perda do corte e alteração da tempera do aço; 14.embalar o instrumental segundo a necessidade de uso para que se evite esterilizações desnecessárias. Por exemplo, não devemos esterilizar vários jogos de limas endodônticas em uma mesma embalagem pois estaríamos reesterilizando jogos de limas não utilizados; 15.quando uma embalagem é aberta, todo o instrumental aí contido será contaminado, necessitando nova esterilização; Diversos tipos de embalagens para esterilização em autoclave disponíveis no comércio 6.4. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO A esterilização pode ser realizada através de vários métodos: 5.4.1. PROCESSOS FÍSICOS: 5.4.1.1.microesferas de vidro; 5.4.1.2.filtração; 5.4.1.3.radiações esterilizantes por raios gama cobalto 60; 5.4.1.4.radiações esterilizantes por raios ultravioleta; 5.4.1.5.calor seco - estufa ou forno de Pasteur; 5.4.1.6.calor úmido - autoclave 5.4.2. PROCESSOS QUÍMICOS: 5.4.2.1. óxido de etileno 5.4.2.2. plasma de peróxido de hidrogênio 5.4.2.3. soluções químicas 5.4.2.4. pastilhas de formol 6.4.1. PROCESSOS FÍSICOS 6.4.1.1.MICROESFERAS DE VIDRO O aparelho contém um recipiente com microesferas de vidro, que são aquecidas eletricamente até uma temperatura de aproximadamente 230 ºC01. Os instrumentos endodônticos, cones de papel absorvente ou bolinhas de algodão são introduzidos no compartimento permanecendo de 3 a 8 segundos sob aquecimento. Alguns autores preconizam a substituição das microesferas de vidro por sal de cozinha. Estes aparelhos têm sido questionados principalmente pela dificuldade em se controlar a temperatura da resistência e pela possibilidade da aderência de resíduos
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