Slide sobre doenças pleurais (radiologia)

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DOENÇAS PLEURAIS
Saco pleural
Cada pulmão é revestido pelo saco pleural: pleura visceral + pleura parietal
 Pleura visceral: aderida ao pulmão, inclusive à fissuras. Não contém fibras com sensibilidade dolorosa. 
 Pleura parietal: 
reveste as cavidades pulmonares, aderindo à parede torácica, mediastino e diafragma. Contém fibras nervosas sensitivas.
Não são visualizadas na radiografia
Cavidade pleural
 A cavidade pleural é o espaço virtual entre as camadas de pleura parietal e visceral. 
Contém uma camada capilar de líquido pleural, responsável pela lubrificação das pleuras e facilitar o deslizamento entre elas; 
 Espaço extrapleural: espaço potencial entre o arcabouço ósseo e a pleura parietal.
Seio costofrênico
Periferia da base de cada cavidade pleural. Forma uma goteira bastante profunda ao redor do hemidiafragma correspondente. 
O ângulo costofrênico posterior é o mais profundo – pode ser visualizado apenas na radiografia em perfil
Radiografia do tórax normal
Derrame pleural
 Acúmulo de líquido na cavidade pleural; 
 Aumento da entrada ou diminuição da saída de líquido no espaço pleural; 
 Principais causas:
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Pneumonias;
 Neoplasias;
 Tuberculose.
Quadro clínico
 Dor (acometimento da pleura parietal), dispneia e tosse
asaksjaksa
Derrame pleural
Quadro radiológico
 Suspeita de derrame pleural: radiografia de tórax nas incidências PA e perfil;
 Paciente em posição ortostática: sangue, exsudato ou transudato é mais pesado que o ar dos pulmões e se acumula na base. 
Obs.: a radiografia em perfil é mais sensível do que a PA na detecção de pequenos derrames (confiar na perfil em caso de dúvidas).
Derrame pleural
 Curva de Damoiseau ou Sinal do menisco; 
 Ângulos costofrênicos aparecem obliterados ou mal definidos  opacidade homogênea;
 Delineamento da cissura oblíqua do pulmão (sinal secundário);
 Pode haver desvio do mediastino (direção oposta da lesão).
Derrame pleural
Obs.: Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais é mais sensível para a detecção do derrame pleural do que PA e perfil (5ml de coleção pleural). 
Derrame pleural
Derrame pleural
O derrame pleural pode apresentar-se com formas atípicas:
 Derrama infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido se mantêm sob os pulmões, sem se estender para o seio costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural; 
 Derrame loculado: Líquido pleural se mantém encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares;
 Loculação entre as cissuras (tumor fantasma): líquido pleural mantém-se encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua.
Derrame subpulmonar 
Acúmulo de líquido entre a base do pulmão e a margem superior do diafragma
 Há aparente elevação das cúpulas diafragmáticas;
 Cúpula diafragmática muda da posição central 
para a lateral; 
 Ângulo costofrênico
mal definido.
Derrame subpulmonar 
Hemidifragma elevado 
Derrame subpulmonar 
Sinal da 
bolha gástrica
Derrame pleural encapsulado ou loculado
 É atribuído a aderências pleurais preexistentes ou que se desenvolvam após o acúmulo de líquido;
 Não ocorre deslocamento do líquido de acordo com a posição do paciente;
 Pode simular uma doença pulmonar;
Derrame pleural encapsulado ou loculado
Achados radiológicos
 Bordas do derrame são geralmente convexas em relação ao pulmão; 
 A margem forma um ângulo obtuso com a parede torácica quando visto em perfil; 
 Broncograma aéreo ausente. 
 Pode apresentar rápida evolução em 1 ano.
2016
2017
Derrame locular entre as cissuras 
 O líquido pleural mantém-se encapsulado na cissura horizontal ou oblíqua;
 O derrame é limitado pela pleura visceral; 
 Forma uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA;
 Conformação elíptica (lenticular) na projeção lateral; 
 Margens nítidas; 
 São normalmente encontrados na ICC (tumor evanescente ou tumor fantasma)
Derrame locular entre as cissuras 
A: Loculação na cissura horizontal
B e C: Loculação na cissura oblíqua
Pneumotórax
 É a presença de gás ou ar na cavidade pleural de qualquer origem; 
 Leva ao aumento da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar; 
 Altera a relação ventilação perfusão, reduz a capacidade vital e o retorno venoso, levando à hipóxia.
 É identificado quando a pleura visceral se torna visível como uma linha fina separada da superfície interna da parede torácica 
Pneumotórax
 Classificação:
 Quanto à origem: Pneumotórax espontâneo e adquirido
 Quanto à fisiopatologia: hipertensivo, aberto e fechado
 Quanto à etiologia: traumático, espontâneo, iatrogênico, barotrauma; 
 Sintomas comuns de apresentação : dispneia e dor torácica 
 Sinais: timpanismo à percussão, redução do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal, diminuição da expansibilidade torácica, aumento do volume do hemitórax;
Pneumotórax
Achados radiológicos
 No pneumotórax, a pleura visceral aparece como uma fina linha branca entre o ar no pulmão e o ar no espaço pleural. 
 Hipertransparência do espaço pleural;
 A radiografia em decúbito dorsal é menos sensível do que a radiografia na posição ortostática. O lado lesionado deverá estar posicionado para cima;
 A radiografia simples é obtida em inspiração e expiração forçada
Pneumotórax
 
Pneumotórax hipertensivo
Durante a inspiração, o ar entra no espaço pleural, ficando retido e aumentando a pressão intrapleural a níveis acima a da atmosférica. A mudança de pressão: 
 Rebaixa o diafragma;
 Colaba o pulmão;
 Desloca o mediastino na direção oposta do pneumotórax
 Esse desvio do mediastino pode causar uma importante diminuição do débito cardíaco, constituindo um pneumotórax hipertensivo; 
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica. O paciente pode desenvolver dispneia intensa e instabilidade hemodinâmica. Os sinais incluem:
 Início rápido de insuficiência respiratória;
 Sons respiratórios diminuídos;
 Traqueia desviada;
 Distensão venosa da jugular.
Pneumotórax adquirido traumático 
 É secundário, principalmente, à fratura de uma costela, ferimentos por faca, etc.
Hidropneumotórax
É definido pela presença de ar e líquido no espaço pleural
A imagem mostra líquido no espaço pleural inferior, ar no espaço pleural superior e um nível líquido
Lesão extrapleural
 É decorrente de lesões originadas nas estruturas internas ou que margeiam o espaço extrapleural, como costelas, músculos, tecido conjuntivo e etc.
 Podem elevar a pleura parietal e empurrá-la contra o pulmão. 
 A lesão extrapleural é:
 Convexa;
 Interface com o pulmão bem-definida;
 Forma ângulo obtuso com a parede torácica, quando visualizada na tangente ;
 É semelhante ao líquido encapsulado. 
Principais causas: fraturas 
e metástases na costela
Referências
Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico - Geruza A. Silva;
Curso de diagnóstico por imagem do tórax: Capítulo II - Imagenologia da pleura - Arthur Soares de Souza Junior 
 Princípios da Radiologia do Tórax – Lawrence R. Goodman