ECNPI (Paralisia Cerebral) e a Fisioterapia

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Paralisia Cerebral 
Introdução 
A paralisia cerebral é uma lesão neurológica geralmente causada pela falta de oxigênio no cérebro ou isquemia cerebral que pode acontecer durante a gravidez, trabalho de parto ou até a criança completar 2 anos. A criança com paralisia cerebral possui uma forte ESPASTICIDADE muscular, alterações do movimento, da postura, falta de equilíbrio, falta de coordenação e movimentos involuntários, necessitando de cuidados durante toda a vida.
A paralisia cerebral comumente está associada a epilepsia, distúrbios da fala, comprometimento auditivo e visual, e retardo mental e, por isso, ela é grave. Apesar disso, existem muitas crianças que podem realizar exercícios físicos e até mesmo serem atletas paralímpicos, dependendo do tipo de paralisia cerebral que possui.
As pessoas com paralisia cerebral podem ser classificadas, de acordo com a característica clinica mais dominante, em espástico, discinético e atáxico, atetóide e hipotônica.
Paralisia cerebral espástica: É a mais comum, é caracterizada pela presença de rigidez muscular e dificuldade de movimento. Ocasionada por uma lesão no sistema piramidal, a paralisia cerebral espástica é conseqüente do nascimento prematuro;
Paralisia cerebral discinética: Se caracteriza por movimentos atípicos, involuntários. É ocasionada por uma lesão do sistema extrapiramidal;
Paralisia cerebral atáxica: Se caracteriza por uma sensação de desequilíbrio e falta de percepção de profundidade. É ocasionada por uma disfunção no cerebelo;
Paralisia cerebral atetóide: Caracterizada por afetar o movimento e a coordenação motora;
Paralisia cerebral hipotônica: Caracterizada por articulações frouxas e músculos enfraquecidos.
Ao identificar que a criança possui paralisia cerebral o médico também poderá informar os pais que tipo de limitação a criança terá para evitar falsas esperanças e ajudá-los na conscientização de que a criança irá necessitar de cuidados especiais ao longo da vida.
Sintomas da Paralisia Cerebral 
A principal característica da paralisia cerebral é a rigidez muscular que dificulta a movimentação dos braços e das pernas. Mas além disso podem estar presentes:
Epilepsia;
Convulsões;
Dificuldade respiratória;
Atraso no desenvolvimento motor;
Retardo mental;
Surdez;
Atraso na linguagem ou problemas na fala;
Dificuldade na visão, estrabismo ou perda da visão;
Distúrbios do comportamento devido a frustração da criança em relação a sua limitação de movimentos;
Alterações na coluna vertebral como cifose ou escoliose;
Deformidade nos pés.
Incidência 
Não é terapia fácil determinar a incidência da PC, justamente pelas dificuldades em se estabelecer critérios diagnósticos uniformes em vista de não ser uma moléstia de notificação compulsões.
Nos anos 70, quando se introduziu as unidades de terapias intensivas, a mortalidade perinatal continuou a decair, mas a prevalência de PC aumentou. No Brasil, a estimativa provável de incidência de PC deve ser mais elevada em vista das condições de assistência pré e perinatal serem satisfatórias somente a uma pequena parcela da população sendo a maioria mal assistida. A mortalidade infantil é maior e portanto a sobrevivência dos recém nascidos, prematuros e de baixo peso é menor, levando a um decrescimento da população com PC. 
Etiologia 
Pode-se dividido em causas: pré, Peri ou pós-natais.
Causa pré-natais: fatores genéticos ou hereditários, a incidência desses fatores dentre a causa de PC é clássica, a ocorrência de caso de PC numa mesma família deve chamar a atenção para algum tipo de doença hereditária genética.
Fatores maternos: Anemia na gestação, hemorragia durante a gestação. Causando riscos de aborto, eclampsia, hipertensão, desprendimento prematuro da placenta e má posição do cordão umbilical.
Infecções congênitas: Atingem o feto através da circulação placentária sentido destaque para rubéola, toxoplasmose,sífilis e citomegalovirose 
Fatores metabólicos maternos: diabetes millitus e a desnutrição materna.
Transtorno tóxico: Alguns medicamentos, álcool e drogas em abuso podem produzir malformações fetais
Fatores físicos: Uso de raio-x durante o primeiro trimestre de gestação.
Mal formação cerebral congênita: podem ou não estar acompanhada de alterações cromossômicas, sempre associadas a deficiência mental. 
Fatores perinatais: 
- Fenômenos circulatórios-isquêmico : imaturidade e asfixia severa levam a uma anoxia neonatal. 
- Parto distócico 
- Icterícia grave
- Infecção pelo canal do parto
Fatores Pós-Natais:
- Meningite viral e bacteriana
- TCE
- Infecção Pós-Vacinais 
- Processo Vasculares 
- Desnutrição 
- Gindromes Epileticas
Prevalência 
Paralisia cerebral é uma causa comum de deficiência física, e é definida como um grupo não progressivo de desordens do desenvolvimento, movimento e postura. Estudos em países como Austrália, Suécia, reino Unido e USA verificam taxas de PC de 2 a 2,5 por 1000 nascidos vivos. Em países subdesenvolvidos a incidência é maior estimula-se cerca de 7 por 1000 nascidos vivos. 
No Brasil, os dados estimam-se cerca de 30.000 a 40.000 novos casos por ano. As evidencias indicam indicam que em 70% a 80% dos casos sejam de origem pré-natal.
Aos fatores no período pré-natal ou perinatal, uma causa identificável de eventos no período pos-natal equivale a 28dias ou mais após o nascimento.
Considerações finais a pesquisa conclui que crianças, com acometimentos no período pré-natal tem maior prevalência de desenvolver PC.
Diagnóstico 
O diagnóstico do PC usualmente envolve retardo ou atraso no desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos anormais e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores, tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio do corpo sobre os braços. 
É importante:
Historia de comprometimento predominantemente motor não evolutivo;
Exame neurológico capaz de identificar o tipo de PC;
EEG nos casos em que há epilepsia associada;
TAC e RM na demonstração das alterações estruturais cerebrais.
Prognóstico
O prognóstico depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. Entretanto, mesmo que o quadro motor seja considerado de bom prognóstico, existem três outros fatores que interferem decisivamente no futuro desempenho da criança: o grau de deficiência mental, o número de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio de comportamento. É evidente que as crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle ou com atitudes negativistas ou agressivas, não tem condições de responder a reabilitação. 
O prognóstico da doença irá depender também do tipo e da gravidade da lesão. Estima-se que mais de 90% das crianças portadoras de paralisia cerebral sobrevivem até a idade adulta. Salvo aquelas com maior comprometimento neurológico incapazes de realizar qualquer cuidado pessoal, que podem ter a expectativa de vida diminuída (Christofoletti, 2007).
Cirurgias ortopédicas, cirurgia anti-refluxo gastroesofágico, herniorrafia inguinal, extração e restauração dentária, gastrostomia, traqueostomia e procedimentos neurocirúrgicos são comuns na criança com paralisia cerebral, afim de promover melhores condições de saúde (Maranhão, 2005).
O tratamento deve ser baseado em prevenir complicações, estimular as habilidades, restaurar/estabilizar padrões motores adquiridos, promover estímulos cognitivos, proporcionar melhor qualidade de vida e desenvolver a inserção social, tanto a nível educacional, de lazer e profissional.
Tratamento Medicamentoso
O Tratamento medicamentoso limita-se, em geral, ao uso de anticonvulsivantes, quando necessários e mais raramente medicamentos psiquiátricos para tentar o controle dos distúrbios afetivos-emocionais e da agitação psicomotora ligada à deficiência mental. Os medicamentos mais utilizados no tratamento da espasticidadesão o baclofen, o diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e também a morfina. No Centro Cochrane encontra-se uma revisão sistemática de medicamento antiespásticos, que compara a ação de drogas mais usadas como, diazepam, dantrolene e baclofen com outras dogas. O baclofen é agonista do GABA, atuando em nível de receptores GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico de cálcio, que bloqueará a liberação de neurotransmissores excitatórios, na medula espinhal. O baclofen é mais eficaz para reduzir a espasticidade causada por lesões da medula espinhal do que de lesões cerebrais. São utilizadas doses progressivas, de até 80-120 mg ao dia, podendo chegar a 160 mg ao dia.. Os efeitos colaterais são sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusão mental, cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e alucinações. Os benzodiazepínicos atuam nos receptores GABA pré e pós-sinápticos (aumentando a afinidade dos receptores GABA por GABA endógeno), aumentando a inibição sináptica ao nível espinhal e supra-espinhal. Utilizam-se o diazepam e clonazepam. O diazepam em doses de até 60 mg ao dia, enquanto o clonazepam em doses de até 18 mg ao dia. Os efeitos colaterais são muito semelhantes aos do baclofen, principalmente a sedação, sonolência, astenia e agitação paradoxal. O dantrolene sódico é medicamento de ação periférica, em nível muscular, através do bloqueio da liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, com subseqüente inibição da despolarização. As doses preconizadas estão entre 50 a 800 mg ao dia. Os efeitos colaterais são tontura, sonolência, letargia e diarréia. A clonidina é agonista de receptores alfa-2 adrenérgicos, localizados principalmente na substância gelatinosa e nas colunas de células intermédio-laterais da medula espinhal torácica. É uma medicação coadjuvante para o tratamento da espasticidade, principalmente a de origem espinhal. As doses podem chegar até 0,4 mg ao dia. O efeito colateral mais comum é a hipotensão postural. A tizanidina é um agonista alfa-2 adrenérgico que provoca depressão indireta nos reflexos polissináptico, por facilitar a ação da glicina,um neurotransmissor inibitório, e por reduzir pré-sinapticamente a liberação de neurotransmissores excitatórios. As doses devem ser aumentadas de 2 mg ao dia até 36 mg ao dia. Apresenta menos efeitos colaterais do que o baclofen e o diazepam, os efeitos colaterais são: sedação, boca seca, sonolência, astenia, tontura, alucinações visuais e hipotensão. Os fenotiazínicos, tais como a clorpromazina, têm demonstrado eficácia no tratamento da espasticidade, atuando como bloqueador dos receptores alfaadrenérgicos. Os efeitos colaterais comuns como a sedação e a possibilidade de discinesia tardia, contraindicam a sua utilização. A morfina pode ser utilizada por via intratecal para o tratamento da espasticidade. Promove, assim, a inibição dos reflexos polissinápticos da medula espinhal, através da ação em receptores opióides. A possibilidade de provocar o desenvolvimento de tolerância e dependência reduz a sua utilização.
Avaliação fisioterapêutica na Paralisia Cerebral
 A avaliação da criança com PC segue o roteiro básico de qualquer outra avaliação fisioterapêutica: anamnese, com queixa principal, história da doença atual e história da doença pregressa, e exame físico. É importante também investigar aspectos relacionados ao desenvolvimento psicomotor do paciente, especialmente as idades das aquisições motoras: sustentar a cabeça, rolar, sentar, engatinhar, marcha, entre outros
 No histórico da doença pregressa devem-se salientar informações sobre vacinações, traumas, antecedentes convulsivos, déficits motores, movimentos involuntários, distúrbios autonômicos, alterações sensitivas, estados infecciosos, cirurgias e outras.
 O exame físico deve contemplar a avaliação do trofismo, tônus, sensibilidade, reflexos patológicos, a força muscular, amplitude de movimento, equilíbrio (na posição possível seja em pé ou sentada), trocas posturais e marcha.
As escalas TDD, AIMS, BSID, PDMS, MAI, GMFM e PEDI são utilizadas para avaliação do déficit motor originário pela paralisia cerebral atuando como meio padronizado para avaliar e acompanhar o desenvolvimento motor dessas crianças, auxiliando no acompanhamento evolutivo e definição das condutas a serem adotadas no tratamento fisioterapêutico.
Denver Development Screening Test (TSDD) / Denver II
 O Teste de Desenvolvimento de Denver, é utilizado para detecção de atrasos no desenvolvimento em crianças de 0 a 6 anos, desenvolvido por Frankenburg e Dobbs em 1967, inicialmente composto por 240 itens foi adaptado e repadronizado na década de 90 em vários países como Denver II, inclusive no Brasil, objetivando ampliar as observações, principalmente as relacionadas à linguagem, omitir itens com pouco valor clínico ou de difícil realização e adequá-lo a grupos de diferentes etnias, regiões e aos níveis de escolaridade. A adaptação deste instrumento é composta por 125 itens divididos em quatro áreas do desenvolvimento: pessoalsocial, motor fino-adaptativo, motor grosso e linguagem (MAGALHÃES, 1999; TECKLIN, 2002, p.42-43; MASCARENHAS, 2008; MOREIRA et al, 2010). 
 Os itens são avaliados de três formas: é considerado normal se a criança executar corretamente a atividade proposta ou ainda se não a executar, 5 Estação Científica – Edição Especial “Fisioterapia” - Juiz de Fora, nº 01, novembro/2012 considerando que menos de 75% das crianças da mesma faixa etária também não a realizam. Pontuado como cuidado, se a criança não executar ou se recusar a executar a atividade que é realizada por 75 a 90% das crianças da mesma faixa etária. Por outro lado, se a criança não realizar a atividade ou se recusar a executá- la considerando que mais de 90% das crianças na mesma faixa etária a realizam, o item é classificado como atraso (MORAES, 2010).
Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
A AIMS foi desenvolvida por Piper e colaboradores (1994), a fim de medir a maturação motora ampla de bebês desde o nascimento até a aquisição da marcha independente. Esta escala é composta por 58 itens, que são avaliados na seguinte divisão: supino (nove itens), prono (21 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). O teste é realizado de forma espontânea onde o examinador observa em cada item três aspectos do desenvolvimento motor: sustentação de peso, postura e movimentos antigravitacionais. Para cada item observado é atribuído um ponto e 0 ponto para cada item não observado. O escore total é dado pela soma de todos os itens. A escala apresenta ainda, percentis e categorização do desempenho motor em: normal (>25%); suspeito (entre 25 e 5%); anormal (<5%) (TECKLIN, 2002, p.47- 48; SANTOS; ARAUJO; PORTO, 2008; SACCANI; VALENTINI, 2010).
Movement Assessment of Infants (MAI)
A avaliação de movimentos infantis criada em 1980 por Chandler e colaboradores com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor em crianças de até 12 meses de idade que demonstram alto risco para distúrbios motores. O MAI é composto por 65 itens divididos em seções: tônus muscular, reflexos primitivos, reações automáticas e movimentos voluntários, obtidos por estímulos visuais e auditivos ou através da manifestação de marcos motores. Crianças que obtêm mais de 8 pontos de risco no MAI devem ser acompanhadas, em razão do risco 6 Estação Científica – Edição Especial “Fisioterapia” - Juiz de Fora, nº 01, novembro/2012 aumentado para a paralisia cerebral (CHANDLER; ANDREWS; SWANSON, 1980; CARDOSO et al, 2004; LACERDA; MAGALHÃES, 2006).
Gross Motor Function Measure (GMFM)
É um instrumento de observação usado para quantificar a função motora grossa em crianças portadoras de distúrbios neuromotores, em especial aquelas com PC. O teste é composto por 88 itens que mensuram a função em 5 dimensões que contribuem em pesos iguais para a pontuação total, são eles: deitado e rolando; sentado; engatinhando e ajoelhando; ficando em pé; e andando correndo e pulando . A pontuação é dada em uma escala de quatro pontos, 0 (nãopode fazer), 1(inicia a tarefa), 2(parcialmente completa) e 3 (completa a tarefa) (RUSSELL, 2002; TECKLIN, 2002, p.48-49; DIAS et al, 2010).
Bayley Scales of Infant Development (BSID)
escala de Bayley foi publicada em 1969 nos Estados Unidos, e em 1993 foi revisada sendo publicada a segunda edição BSID-II que avalia o desenvolvimento funcional progressivo de crianças de 1 a 42 meses de idade, sendo a escala anterior utilizada para crianças na faixa etária de 2 meses a 3 anos de idade. Esta escala é dividida em três partes: escala mental, escala motora e comportamental. A BSID-II pontua o desempenho da criança de acordo com sua idade em meses, e para cada mês ha um grupo específico de itens a serem avaliados. A parte motora possui 111 itens que avaliam o desenvolvimento motor fino e amplo. O escore bruto é dado pela soma de todos os itens para os quais a criança recebeu crédito, acrescido da soma dos itens dos meses anteriores. O escore bruto é transformado em um índice de desenvolvimento psicomotor (PDI), para classificar o desenvolvimento da criança em: atraso significativo (PDI < 70), atraso moderado (70 ≤ PDI ≤ 84), normal (85 ≤ PDI ≤ 114) e acelerado (PDI ≥ 115). No Brasil, ainda não foi realizada a adaptação transcultural da BSID-II, no entanto essa escala é amplamente utilizada em ambulatórios de seguimento e em pesquisas da área de saúde da criança (UMPHRED, 2004, p. 249; ALMEIDA, et al, 2008)
Peabody Developmental Motor Scales (PDMS)
Criado entre 1969 e 1982 por Folio e Felwell, com a finalidade de avaliar o desenvolvimento motor de crianças de 0 a 7 anos de idade, o PDMS reúne uma sequência de habilidades motoras finas e amplas, com as quais o terapeuta é capaz de definir nível relativo de habilidades desenvolvidas por uma criança e ainda identificar aquelas que não estão completamente desenvolvidas. O teste é dividido em escala motora ampla composta por 170 itens distribuídos em: reflexos, equilíbrio não locomotor e locomotor, recepção e propulsão de objetos, esta seção atende a 7 níveis de idade; e escala motora fina que contém 112 itens e é subdividida em 4 categorias que abrangem preensão, uso das mãos, coordenação olho mão e destreza manual, atende a 6 níveis de idade. A pontuação é dada por: 0 (zero) não pode ou não tenta realizar o item, 1 (um) desempenho da criança mostra uma clara lembrança ao critério do item, mais não preenche completamente e 2 (dois) realiza o item de acordo com o critério especificado (TEKLIN, 2002, p.51-52).
Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)
O PEDI e um instrumento padronizado, utilizado para caracterizar aspectos funcionais de crianças de 6 meses a 7.5 anos de idade meio de uma entrevista realizada com os pais ou cuidadores dos pacientes é avaliado o desempenho funcional na rotina diária de crianças com deficiência. É dividido em três partes distintas que informam sobre três áreas de habilidades funcionais. A primeira parte e dividida em 3 escala: autocuidado (73 itens que corroboram a respeito de alimentação, banho, vestir, higiene pessoal e uso do banheiro), mobilidade (59 itens sobre transferência, locomoção em ambientes internos e externos e uso de escadas) e função social (65 itens sobre compreensão funcional, expressão funcional, resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação temporal, participação em tarefas domésticas, autoproteção, função na comunidade). O escore e pontuado em 1, se a criança for capaz de realizar a atividade, ou 0, se a criança não for capaz de realiza-la. A somatória dos escores da primeira parte de cada escala resulta em um escore total bruto para cada uma das três áreas de desempenho funcional. A 8 Estação Científica – Edição Especial “Fisioterapia” - Juiz de Fora, nº 01, novembro/2012 segunda parte do PEDI quantifica a ajuda do pai ou cuidador para a criança realizar 8 tarefas de autocuidado, 7 de mobilidade e 5 de função social. O escore dessa parte é dado à partir da assistência do cuidador incluindo as seguintes categorias: 0 (assistência total), 1 (assistência máxima), 2 (assistência moderada), 3 (assistência mínima), 4 (supervisão) e 5 (independente). A terceira do teste compõe uma lista de alterações utilizadas pela criança para realizar as tarefas funcionais. A pontuação é dada de forma especifica para cada item, de acordo com o manual do teste. O teste é utilizado para caracterizar aspectos funcionais de crianças de 6 meses a 7.5 anos de idade (CHAGAS et al., 2008; MANCINI et al., 2008)
Tratamento Fisioterapêutico
Não existe apenas um método ou um sistema de tratamento para a criança com paralisia cerebral. Cada paciente tem sua necessidade individual, e o tratamento depende da avaliação do paciente.
O tratamento fisioterapêutico nas alterações musculoesqueléticas em crianças com paralisia cerebral é muito abrangente, pois as causas dessas alterações podem ser diversas (espasticidade, encurtamento muscular, instabilidade articular, fraqueza muscular).
Assim, devemos considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a força associados ao controle central para a realização das atividades funcionais diárias, que envolvem a capacidade para adoção e manutenção das diferentes posturas, assim como para a realização de seus movimentos.
A fisioterapia na criança deve consistir no treinamento específico de atos como: levantar-se, dar passos ou caminhar, sentar-se, pegar e manusear objetos, além de exercícios destinados a aumentar a força muscular e melhorar o controle sobre os movimentos.
 Em resumo, a fisioterapia prepara a criança para uma função, mantém as já existentes ou as aprimora, trabalhando sempre com a finalidade de reduzir a espasticidade.
O tratamento fisioterapêutico se estende, também, à família, possibilitando a conscientização dos entes, fornecendo orientações e ensinando técnicas para facilitar a integração ao ambiente familiar.
Tratando a Paralisia Cerebral: Fisioterapia Bobath
Este conceito foi descoberto há cerca de 30 anos pelo casal Bobath, e sua função é inibir o movimento patológico e facilitar o tônus muscular de modo combinado.
É empregada em bebês, crianças e adultos com desordens neurológicas como a Paralisia Cerebral, traumatismos cranianos e hemiplegias.
O objetivo da técnica é fazer com que haja a compreensão do desenvolvimento normal por parte do paciente, adquirindo experiência sensório-motora normal dos movimentos do dia-dia, diminuindo a espasticidade e introduzindo movimentos automáticos e voluntários, preparando o paciente para os movimentos funcionais.
Os princípios da técnica incluem:
Aproximar do Padrão Muscular Normal
Diminuir Espasticidade
Introdução de Movimentos Automáticos e Voluntários
Posturas de Inibição Reflexa
Inibir Padrões Anormais
Propriocepção e Esterocepção Automática
Tratamento do Paciente como um Todo
O conceito neuroevolutivo Bobath trabalha com pontos chave, que correspondem a partes proximais do corpo, normalmente articulações, onde pode haver a inibição do tônus anormal e a facilitação dos movimentos normais.
Por meio dessa técnica é feito o ajuste automático da postura, produzindo atividade por meio de reações de proteção, endireitamento e equilíbrio (reações de balance).
 Pontos Chaves
Os pontos chave devem ser trabalhados com a palma das mãos, e estão distribuídos pelo corpo da seguinte maneira:
 Ponto Chave mais Proximal à Cabeça
 Ponto Chave do Esterno
 Ponto Chave Ombro e Cotovelo
 Ponto Chave Quadril
Ponto Chave Punho
O material vai além das bolas Bobath.
São utilizados também equipamentos como rolos, andadores, espelhos, rampas, etc. A indicação desses equipamentos vai depender do grau de comprometimento de cada paciente, por isso trata-se de um tratamento personalizado.
Para o desenvolvimento do tratamento podemos utilizar inúmeras técnicas dentre elas as técnicas de tapping, placing e holding, fundamentais para se atingir os princípios do conceito.
Tapping
O método tem como objetivos a regulação do tônus muscular, a melhora da função articular, ativaçãoda circulação sanguínea, assim como a facilitação da drenagem linfática, além de promover a analgesia e melhorar o controle muscular.
Tapping de Inibição
Utilizado para ativar grupos musculares fracos que não conseguem contrair por terem um antagonista espástico, por exemplo, se o paciente tem um bíceps espástico, o tapping de inibição deve ser realizado no tríceps.
Tapping de Pressão
Aumenta a contração muscular para melhorar a manutenção da postura contra a gravidade, gerando uma coaptação muscular e uma co-contração de agonistas e antagonistas da postura.
Tapping Alternado
Sua função é estimular a reação de balance, melhorando a graduação da contração entre agonistas e antagonistas.
Tapping por Deslizamento
Sua utilização é feita quando há como objetivo a ativação da contração muscular, é realizado por meio de deslizamento sobre o músculo, de forma firme.
Placing e Holding
Ambos são importantes mecanismos de controle postural, placing é a capacidade de o paciente interromper o movimento em qualquer momento, automaticamente.
Holding é a capacidade de o paciente manter a posição do membro em que se foi interrompido um movimento.
Objetivos
O objetivo do método é de que o paciente atinja seu melhor desenvolvimento motor, aproximando ao máximo da normalidade, aumentando sua qualidade de vida.
Principais Pontos sobre Paralisia Cerebral: Fisioterapia Aquática
A fisioterapia aquática se destaca no tratamento da encefalopatia crônica não progressiva devido às particularidades que o tratamento em meio liquido é capaz de exercer sobre o paciente.
Uma das vantagens é facilitar aquisição de postura assim como o controle dos movimentos, a normalização do tônus muscular, o aumento da amplitude de movimento articular.
Além da melhora respiratória e da socialização do indivíduo.
Os efeitos físicos do meio também oferecem vantagens ao tratamento, sendo eles:
Densidade relativa, de quem depende a capacidade de flutuação;
Empuxo, força oposta à gravidade;
Tensão superficial, atuando como resistência ao movimento;
Pressão hidrostática que é a pressão de imersão, dependente direta da profundidade da imersão;
Ambiente agradável e lúdico para as crianças e adolescentes.
Esses benefícios ainda estão ligados ao aumento potencial de confiança, motivação e interesse, pelo fato de tornar mais fácil certas tarefas que fora da água são difíceis ou até mesmo impossíveis de ser realizadas.
Método WATSU:
Efeitos terapêuticos: alívio da dor, relaxamento, manutenção ou aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratória, estímulo de movimentos não realizados fora da água, estimulo do equilíbrio, coordenação e integração social.
Atividades: 
– Promover a rotação ativa do tronco, dissociando as cinturas pélvica e escapular;
– Fazer uso de atividades dinâmicas, estimulando reações de balance.
– Treinar transferências de postura;
– Treinar todas as etapas do movimento;
– Treino de marcha, podendo fazer uso de tornozeleiras para aumentar a densidade corporal e ganhar estabilidade.
Na Tetraparesia Espástica:
O tratamento tem várias vertentes, e uma delas é o tratamento aquático, através do método Watsu, que promove uma facilitação de movimentos e posturas que talvez não pudessem ser atingidos no solo.
Outra possibilidade é a injeção de toxina botulínica do tipo A, realizando um bloqueio por intermédio da ação da neurotoxina na junção neuromuscular.
Esse bloqueio possibilita um maior relaxamento da musculatura, proporcionando maior alongamento e amplitude de movimento articular, permitindo um melhora no padrão de marcha.
É interessante que a fisioterapia seja iniciada logo após a injeção da toxina, focando no alongamento das musculaturas, para aproveitar o relaxamento muscular.
Ao tratamento podemos associar várias técnicas fisioterapêuticas como:
Os métodos Bobath e Kabat, que tem a função de inibir movimentos anormais e facilitar padrões normais de movimento;
A termoterapia, que promove o relaxamento muscular, facilitando alongamentos;
A crioterapia, para redução da espasticidade;
A estimulação elétrica funcional (EEF), usada para auxiliar na contração da musculatura em movimentos pré-determinados;
Os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem o aumento da amplitude de movimento, juntamente com a melhora na função, controle muscular, ganho de força, coordenação e propriocepção.
Conclusão:
 A paralisia cerebral é uma lesão neurológica geralmente causada pela falta de oxigênio no cérebro ou isquemia cerebral que pode acontecer durante o período gestacional, na hora do parto ou até os 2 anos de idade. A criança apresenta mudanças decorrentes de seu crescimento e amadurecimento, mas a lesão em si é estacionária, ou seja, não vai piorar e também não vai desaparecer. 
O diagnostico da paralisia cerebral é clinico, o que quer dizer que o medico chega a conclusão de que a criança tem PC através das informações recebidas da família (história) e da avaliação do paciente (exame físico).
O diagnóstico do PC usualmente envolve retardo ou atraso no desenvolvimento motor, atraso no desenvolvimento cognitivo, intelectual, presença de reflexos anormais e o fracasso do desenvolvimento dos reflexos protetores,entre outras.
As manifestações clínicas da Paralisia Cerebral são muito variáveis de criança para criança, pois dependem da gravidade e extensão da lesão e da área neurológica comprometida. O denominador comum entre elas é o distúrbio motor.
A paralisia cerebral não tem cura, pois é conseqüência de uma lesão irreversível no SNC, porém, o tratamento pode ajudar muito no desenvolvimento da criança e assim evitar complicações.
Referências:
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