MODELO DE CONSULTAS DE ENFERMAGEM ATENÇÃO BÁSICA

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Consultas 
COLETA DE PREVENTIVO:
Primeira menstruação: Primeira sexarca:
G: P: A: C: DUM: 
COMPARECE A US PARA COLETA DE EXAME DE PAPANICOLAU.
QUEIXAS:
AO EXAME FISICO: Comunicativa, interagindo ao exame físico. Normocorada, hidratada, eupneica. 
Exame das mamas: (REALIZAR APENAS: MULHERES COM 40 ANOS: ANUAL, COM FATORES DE RISCO: A PARTIR DOS 35 ANOS ) Mamas simétricas, sem abaulamento e retração de pele. Mamilos protusos, planos ou invertidos, sem fissuras. Á palpação: não detectada presença de nódulos. Ou detectado presença de nódulos fixos ou móveis com presença de dor em região tal. Expressão mamilar negativa (APENAS SE QUEIXA DE PERDA DE SECREÇÃO). 
Abdomen flácido, indolor á palpação. Região ano vulvar íntegra (ou com eritema) sem presença de lesões ou fissuras. Exame especular: colo visualizado, íntegro, pontiforme com/sem presença de leucorreia. MMII sem edema ou alterações. Eliminações fisiológicas sem alterações de acordo com paciente. Orientada quanto ao uso de preservativos, métodos contraceptivos, comparecer as consultas de rotina, ao programa de planejamento familiar e hábitos de vida saudáveis. Orientada a vir buscar o resultado do exame na recepção após 40 dias. 
ORIENTAÇÕES MATERNAS
Dez passos para alimentação saudável:
Passo 1: Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos.
Passo 2: A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o aleitamento materno até os dois anos.
Passo 3: A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno e cinco vezes ao dia, se não estiver em aleitamento materno.
Passo 4: A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
Passo 5: A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas e purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar na alimentação da família.
Passo 6: Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. “Uma alimentação variada é uma alimentação colorida”.
Passo 7: Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
Passo 8: Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir seu armazenamento e conservação adequados.
Passo 10: Estimular a criança doente convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando sua aceitação.
* Alimentação: caso haja necessidade, seja por motivos maternos ou do recém nascido, podemos utilizar fórmulas infantis para crianças menores de 1 ano de idade: fórmulas de partida (nascimento até 6 meses de idade) -NAN 1, ENFAMIL 1, APTAMIL 1 NESTOGENO 1 MILUPA 1 ,SIMILAC 1 ou fórmulas de seguimento ( a partir dos 6 meses de idade) - NAN 2, ENFAMIL 2, APTAMIL 2, NESTOGENO 2, MILUPA 2 , SIMILAC 2. 
PUERICULTURA COMPLETA
PESO AO NASCER: KG PESO NA ALTA: KG COMPRIMENTO: CM PC: CM 
APGAR: 1º 5º
#AO EXAME FISICO: Criança em bom estado geral, agitada, comunicativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril. Fontanelas hidratadas e sem abaulamento. Pele íntegra sem lesões ou sinais de inflamação. Traços fisionômicos normais, face simétrica. Olhos, ouvidos e nariz simétricos. 
Reflexos: 
MORO: POSITIVO
SUCÇÃO: POSITIVO
PRESSÃO PALMAR E PLANTAR: POSITIVO
MARCHA: POSITIVO
BABINSKI: POSITIVO
Ausculta pulmonar: MV + em bases e ápices bilateralmente, sem ruídos adventícios. Ausência de desconforto respiratório. Ausculta cardíaca: batimentos cardíacos nítidos e claros nos quatro focos de ausculta. Perfusão sanguínea periférica presente, boas condições dos vasos sanguíneos. Abdomen flácido, simétrico, pele uniformemente esticada e sem pregas, umbigo plano ou ligeiramente protuso, cicatriz umbilical seca, epitelizada, sem sinais de infecção aparente. Presença RHA normoativos.Genitália: MASCULINA: órgão genital compatível com a idade, meato urinário centralizado na glande, testículos no interior da bolsa escrotal ou não (EM CASO DE PREMATURIDADE, ESPERAR ALGUNS MESES). FEMININA: formação anatômica normal. Orifício anal presente e íntegro. MMII sem alterações. Eliminações fisiológicas sem alterações de acordo com acompanhante. Sono preservado. Aleitamento materno complementado. 
Orientada quanto alimentação saudável (com pouca introdução de sal e açúcar), fervura da água, importância da vacinação e de posicionar o bebê em decúbito dorsal para dormir, evitando morte súbita. 
D.N.P.M
1º mês: ( )observa um rosto ( )reage ao som ( )eleva a cabeça
2º mês: ( )sorri ( )abre as mãos ( )movimenta os membros
3º mês: ( )segura objetos ( )sustenta a cabeça de bruços ( )emite sons
4/5º mês: ( )busca ativa objetos ( ) leva objetos a boca ( )rola
6/8º mês: ( ) brinca esconde achou ( )transfere objetos entre as mãos
 ( ) senta sem apoio ( )duplica silabas
 9/12º mês: ( ) imita gestos ( ) faz movimento pinça ( ) anda com apoio
ORIENTADA QUANTO AO MANUSEIO DE ALIMENTOS, A FERVURA DA AGUA OFERTADA A CRIANÇA, MANTER A CARTEIRINHA EM DIA CONFORME O CALENDÁRIO VACINAL.
Pos parto puerpera 
PÓS PARTO VAGINAL / CESAREO HÁ ..... DIAS 
G: P: C: A: 
PUERPERA COMUNICATIVA, INTERAGINDO AO EXAME, HIDRATADA, NORMOCORADA, ANICTERICA, ACIÁNOTICA, AFEBRIL, EUPNÉICA . SEM QUEIXAS ALGICAS. MAMAS TURGIDAS COM EXPRESSÃO MAMILAR POSITIVA, MAMILOS PLANOS/PROTUSOS/ INVERTIDOS, SEM FISSURAS. ABDOMEN FLÁCIDO, ALTURA UTERINA ABAIXO DA CICATRIZ UMBILICAL, INCISAO CIRURGICA DA CESAREA/ EPISIOTOMIA LIMPA SEM SINAIS FLOGISTICOS, LOQUIOS PRESENTES COMPATIVEL COM O PERIODO DO PUERPÉRIO, COM ODOR CARCTERISTICO. MMII SEM ALTERAÇÕES OU EDEMA.
ORIENTADA QUANTO AOS CUIDADOS COM A INCISÃO CIRURGICA, 
COM O RECEM NASCIDO, COM O ALEITAMENTO MATERNO EM LIVRE DEMANDA, HIGIENE INTIMA E HÁBITOS DE VIDA SAUDÁVEIS. 
ALTA DO PROGRAMA MÃE CURITIBANA.
VINCULAÇÃO DO PRÉ NATAL 
USUÁRIA VEM A US COM EXAME LABORATORIAL BETA POSITIVO. RESULTADO DO EXAME DATA: 
G: P: A: C: 
DUM: 
A gravidez era planejada? 
Estudante, casada há 2 anos, mora com o marido e os dois filhos em uma casa de alvenaria com 4 cômodos e um banheiro. Possui saneamento básico, coleta de lixo. Seu marido trabalha com construção. Sua renda familiar é de aproximadamente 3 salários mínimos. 
AO EXAME FISICO: Corada, hidratada, afebril, comunicativa. Sem lesões na pele. Tórax simétrico, ritmo respiratório regular, expansibilidade e amplitude adequada. Ausculta pulmonar: Movimentos vesiculares positivos em ápice e bases bilateralmente sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: BCRNF sem sopro. Abdome plano, com RHA presentes e normoativos sem massas palpáveis, indolor à palpação. MMII sem presença de edema. Nega corrimento, nega perda de líquido pela vagina, relata náusea, vômito e dores nas mamas. Confirmo endereço e telefone. 
Orientada a retornar às consultas de pré-natal, orientada para que na próxima consulta o companheiro compareça para realizar os exames do programa pai presente. Realizado pedido de exames. Encaminhada para a odontologia, sala de vacinação e recepção para agendar exames. Realizo orientações sobre hábitos alimentares adequados, oriento sobre sexualidade na gravidez. Prescrevo Ácido Fólico 5 mg – tomar um comprimido no meio da manhã. Agendo consulta de retorno com médico da área. 
CONSULTA DE DEMANDA DIÁRIA ADULTO
Paciente eupneico, comunicativo, afebril, mucosas coradas. Comparece à U.S por: -----------------. SE NECESSÁRIO: EXAME ´FÍSICO COMPLETO. 
Orientado quanto: